CC BY
30
УДК:616.127-005.8
Е.В. Хоролец, Л.А. Хаишева, С.В. Шлык
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ -МАРКЕР ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра внутренних болезней № 4 ФПК и ППС Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29. E-mail: [email protected]
Цель: изучение влияния ЧСС на клинические особенности течения и показатели пуринового обмена у больных ИМ^Т.
Материалы и методы: 91 пациент, средний возраст 60,86±1,2 лет, с диагнозом Им^Г Учитывая ЧСС менее и более 70 уд./мин. все больные ИМпST были разделены на две группы. Оценивали объективные данные и показатели пуринового обмена (активность 5'-нуклеотидазы, аденозиндезаминазы, ксантиноксидазы и уровень мочевой кислоты).
Результаты: повышение ЧСС у пациентов ИМпST коррелирует с более выраженными нарушениями гемодинамики и данных липидограммы, что усугубляет тяжесть течения заболевания. ЧСС является маркером интенсивности метаболизма пуринового обмена, что отражает более выраженный дефицит энергии у больных Им^Х
Выводы: Увеличение ЧСС отражает интенсивность метаболизма пуринового обмена и более выраженный дефицит энергии у больных ИМ^Х Повышение ЧСС усугубляет тяжесть течения Им^Х
Ключевые слова: инфаркт миокарда, частота сердечных сокращений.
E.V. Khorolets, L.A. Khaisheva, S.V. Schlyk
FREQUENCY OF WARM REDUCTIONS - THE MARKER OF WEIGHT OF THE CURRENT IN ST EVALUTION ACUTE MYOCARIAL INFARCTION
Rostov State Medical University, Department of Internal Medicine №4 29Nakhichevansky st, Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: [email protected]
Purpose: Studying of influence frequency of warm reductions (FWR) on clinical features of a current and indicators of purine an exchange at patients ST evalution acute myocarde infarction (AMI).
Materials and Methods: 91 patient, middle age 60,86±1,2 years, with the diagnosis of ImpST. Considering FWR less and more than 70 ud./minutes all patients AMI have been divided on two groups. Estimated the objective data and indicators of purine an exchange (activity 5-nukleotidazy, adenosine deaminase, xanthine oxidase and level of uric acid).
Results: Increase FWR at patients AMI correlates with more expressed infringements of haemodynamics and the data of lipidogramma that aggravates weight of a current of disease. FWR is a marker of intensity of a metabolism purine an exchange that reflects more expressed deficiency of energy at sick AMI.
Summary: Increase FWR reflects intensity of a metabolism пурннового an exchange and more expressed deficiency of energy at patients AMI. Increase FWR aggravates weight of a current of (HAMslS^.
Keywords: a heart attack of a myocardium, frequency of cordial reductions.
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности населения во всем мире, в том числе и в России. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКС^^ с последующим формированием инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ^^ яв-
ляется основной причиной смерти на стационарном этапе лечения [1]. Несмотря на изученные факторы риска развития заболевания, современные возможности диагностики и лечения, сохраняются высокие показатели осложненного течения и летальных исходов ИМпST [2].
К концу XX века стало очевидно, что для улучшения прогноза пациентов, страдающих ССЗ, необходимо до-
биваться устойчивой стабилизации ряда физиологических параметров на целевых уровнях: цифр артериального давления (АД), уровня глюкозы крови, гликелированного гемоглобина, данных липидограммы, индекса массы тела (ИМТ). В начале XXI века внимание кардиологов привлек такой показатель, как частота сердечных сокращений (ЧСС) [3].
По результатам исследования ВЕиТ^иЬ (2008) ЧСС > 70 уд./мин. у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) является независимым предиктором острого инфаркта миокарда (ОИМ) и других сердечно-сосудистых осложнений. ЧСС провоцирует усугубление ишемии за счет увеличение потребности миокарда в кислороде у пациентов с ОИМ [4].
По данным А. И'а1шаг80п при госпитализации пациентов с ОИМ повышение ЧСС более 90 уд./мин. при сравнению с ЧСС менее 70 уд./мин. является независимым предиктором внутригоспитальной смертности и смертности в течение года [5].
По результатам исследования Т1М1 для оценки риска смерти больного ИМп8Т в ранние сроки используется ряд критериев, в том числе и ЧСС [1].
Известно, что увеличение ЧСС приводит к развитию клеточного ацидоза, нарушению ионного равновесия, уменьшению образования аденозинтрифосфата (АТФ) и нарушению сократительной функции миокарда [6 ].
Одним из направлений в изучении клеточного метаболизма при гипоксии является нарушение пуринового обмена. В его основе лежит представление об усиленном распаде пуриновых нуклеотидов, активации анаэробного гликолиза в условиях гипоэргоза, что проявляется дефицитом АТФ и избыточным накоплением продуктов распада макроэрга - аденозиндифосфата (АДФ) и адено-зинмонофосфата (АМФ). За счет 5-нуклеотидазы, а далее ксантиноксидазы активируется распад пуринов до МК. В свою очередь ксантиноксидаза являясь источником активных форм кислорода, инициирует чрезмерную липо-пероксидацию и играет ведущую роль в генезе апоптоза клеток (рисунок 1) [7].
5-нуклеотидаза
АТФ ^ АМФ ^ аденозин^Гипоксантин
(ксантин)
.КсантиноксидагаТ^Г-^
кальмодулин
Ингибиторы (аллопуринол)
• Мочевая- кислота+OaL ^ • ' • ' Н2О2 ' • ' • ' • • ' • Н2О .■.■.■.■
ÜÜ
' 'СОД :
' '*ОН •
Рис. 1. Пути активации и ингибиции ксантиноксидазы в реакциях образования МК (АТФ-аденозинтрифосфорная кислота, АМФ - аденозинмонофосфорная кислота, ДМСО - диметилсульфоксид, СОД- супероксиддисмутаза, Н2О2 - перекись водорода) (Адаптировано М.В.Биленко, 1989).
норма гипоксия
В последнее время встречается все больше данных о роли МК в развитии ССЗ, сопоставимой с другими факторами риска.
Цель исследования - изучить влияние ЧСС на клинические особенности течения и показатели пуринового обмена у больных Имп8Т.
Материалы и методы
Критериями включения в исследование были: возраст старше 45 лет, артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе, установление предварительного диагноза ОКСп8Т передней стенки левого желудочка, осложненного острой сер-
дечной недостаточностью (ОСН) по классификации Killip (I-III степени), поступившие в первые 24 часа от начала развития заболевания. Критерии исключения: пациенты, которым планировалось стентирование, ОСН Killip IV степени, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, хроническая почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания, патология опорно-двигательного аппарата, требующая назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, женщины репродуктивного возраста, больные подагрой или повышение уровня МК в анамнезе.
В обследование включен 91 пациент, средний возраст 60,86±1,2 лет. Диагноз ИМп8Т подтверждался на основа-
нии: клинических данных - продолжительность болевого синдрома более 20 мин., не купирующаяся приемом нитроглицерина; динамики электрокардиографии: подъем сегмента ST в двух и более последовательных отведениях, состояние которого оценивали по уровню точки ] >0,2мВ у мужчин или >0,15мВ у женщин в отведениях У2 -У3 и/ или >0,1мВ в других отведениях; лабораторных данных: при госпитализации в течение первых суток определяли динамику повышения МВ КФК с интервалом 6 ч, а через 12 ч от момента заболевания проводили качественное определение тропонина Т тест-полосками «ТРОП сенсе-тив» [1]. В исследование включались пациенты, у которых продолжительность заболевания которых от момента возникновения болевого синдрома составила не более суток.
В первые 24 часа после госпитализации, кроме общепринятых клинических исследований, изучали показатели, характеризующие состояние пу-ринового обмена по активности 5'-нуклеотидазы, ксантиноксидазы и уровню МК. Активность 5'-ну-клеотидазы в сыворотке крови определяли - методом N.L.Edwards (1980), аденозиндезаминазы -методом Ка1скаг с модификацией (Тг^сЬ, 1983), ксан-тиноксидазы в плазме крови - по уровню образования в результате реакции МК [8,9]. Содержание МК в плазме крови определяли колориметрическим методом с использованием фосфорновольфрамового реактива Фо-лина - Дениса с помощью набора фирмы «Эко-Сервис» (Россия) [10].
Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с помощью программы Statis-йка-6,0. При нормальном распределении применялся ^критерий Стьюдента для оценки статистических различий между двумя группами количественных показателей. При сравнении нескольких групп использовали непара-
метрический дисперсионный анализ - критерий Круска-ла-Уоллиса, Манна-Уитни [11].
Результаты и обсуждение
Учитывая цель исследования, все пациенты были разделены на две группы, в зависимости от числа сердечных сокращений менее и более 71 уд./мин.: I группа - 12 человек и II группа - 79 человек. Группу контроля составили 30 практически здоровых добровольцев, средний возраст 59,83±0,79 лет.
В настоящее время установлено, что ЧСС является маркером продолжительности жизни, определяющим прогноз при различных ССЗ и при ишемической болезни сердца (ИБС) в частности [12].
При этом необходимо отметить, что всего лишь 13% пациентов ИМ^Т, включенных в наше исследование, имели ЧСС менее 71 уд./мин.
Связь между ЧСС и риском развития ОИМ была показана в эпидемиологических исследованиях, выполнявшихся еще в 60-70-е годы прошлого века [13]. Повышение ЧСС не только непосредственно приводит к ухудшению снабжения миокарда кислородом, но и часто сочетается с другими факторами риска ИБС: АГ, гиперхолестеремией, гипергликемией, гиперинсулинемией, увеличением массы тела [14].
В таблице 1 представлена клинико-биохимическая характеристика больных ИМ^Т в зависимости ЧСС менее и более 71 уд./мин., а также при сравнении с группой контроля. Было установлено увеличение индекса атерогенно-сти (ИА), снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) по сравнению со здоровыми добровольцами и у лиц с ЧСС> 71 уд./мин.
Таблица 1
Клинико-биохимическая характеристика больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ в зависимости от частоты сердечных сокращений (М±m).
Примечание: • - р<0,05 достоверные различия между анализируемыми группами и контролем, *- р<0,05 достоверные различия между группами с ЧСС <и > 71 уд./мин
Показатель Контроль ЧСС уд./мин.
<70 (I) >71 (II)
N / % 30 12/13 79/87
Возраст, лет 59,83±0,73 56,3±3,95 61,52±1,25
ОТ, см 93,83±2,34 101,±4,22 96,27±1,4
ОБ, см 93,33±6,38 97,77±4,86 99,66±2,15
ИМТ, кг/м2 29,28±1,07 29,7±0,99 29,89±0,31
ТГ, ммоль/л 1,5±0,08 1,53±0,58 1,54±0,03
ОХС, ммоль/л 5,03±0,03 5,43±0,07 5,61±0,04
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,13±0,02 1,06±0,02^ 1,0±0,0b*
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,16±0,07 3,71±0,1^ 3,88±0,05^
Индекс атерогенности 3,44±0,07 4,1±0,18^ 4,67±0,09^*
ЧДД, в мин 16,5±0,34 19,89±0,48^ 19,84±0,25^
ЧСС, в мин 70,33±0,33 60,67±2,1b 84,06±0,96^*
САД, мм.рт.ст. 116,67±2,11 108,89±6,76 136,21±2,44^*
ДАД, мм.рт.ст. 78,33±2,11 71,11±2,61 80,08±0,92*
ПАД, мм.рт.ст. 38,33±1,05 36,67±4,41 55,65±1,81^*
ОСН Killip I, n (%) - 7 (7,7%) 16 (17,6%)
ОСН Killip II, n (%) - 3 (3,3%) 45 (49,4%)*
ОСН Killip III, n (%) - 2 (2,2%) 18 (19,8%)*
При изучении объективных данных пациентов ИМп8Т в группе пациентов с ЧСС < 71 уд./мин. получено достоверное увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД), ЧСС по сравнению с контролем. А в группе больных с ЧСС > 71 уд./мин. установлено увеличение ЧДД, ЧСС, систолического артериального давления (САД), пульсового АД (ПАД) (р<0,05) по сравнению со здоровыми добровольцами. При сравнении изучаемых показателей в зависимости от ЧСС отмечено достоверное увеличение САД, диастолического артериального давления (ДАД), пульсового АД.
Клинические признаки дисфункции левого желудочка (артериальная гипотония, тахикардия, ритм галопа в сочетании с появлением третьего тона, ухудшение периферической перфузии, застой в малом круге кровообращения) позволяют выявлять больных с высоким риском смерти и отражают степень ОСН по классификации T.Killip [2].
Необходимо отметить, что большинство пациентов ИМп8Т, включенных в исследование, с ОСН Killip II-III класса имели ЧСС более 71 уд./мин.
Так по данным авторов [15], высокая ЧСС ассоциируется с увеличенной частотой ангиографически подтвержденного разрыва бляшки у больных ИБС. Вероятным фактором разрыва бляшки при высокой ЧСС является увеличение напряжения сдвига в стенки сосуда и повы-
шение турбулентности в стенозированном участке сосуда. Предполагается, что высокая ЧСС является маркером гиперактивности симпатической нервной системы и про-воспалительного системного воспаления, которые играют основную роль в провоцировании разрыва бляшки [16].
Таким образом, у пациентов ИМп8Т ЧСС> 71 уд./ мин. установлены наиболее выраженные изменения ли-пидограммы и нарушение гемодинамики, что влияет на увеличение потребности миокарда в кислороде и, в свою очередь, на тяжесть течения и прогноз заболевания.
Проведенные эпидемиологические исследования подтвердили положительную корреляцию между увеличением уровня МК и риском коронарных заболеваний в общей популяции [17] и у пациентов с АГ [18] .
Повышенный уровень МК усиливает оксигенацию ли-попротеидов низкой плотности и способствует липидной пероксигенации. Оксидантный стресс и повышение ок-сигенации липопротеидов низкой плотности в стенке артерий может играть роль в прогрессировании атеросклероза. МК может быть вовлечена в адгезию и агрегацию тромбоцитов [18].
Предполагают, что ЧСС отражает интенсивность метаболизма, которая определяется увеличением потребления кислорода миокардом [3]. При гипоксии отмечается быстрое уменьшение содержания АТФ, что приводит к увеличению активности 5-нуклеозидазы.
Таблица 2
Клиническая характеристика больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в зависимости от частоты сердечных сокращений (М±т)
Показатель Контроль ЧСС уд./мин.
<70 (I) >71 (II)
n 30 12 79
5-нуклеотидаза, нмоль/мин мг 5,39±0,12 7,96±0,62 9,08±0,17*
Аденозиндезаминаза, нмоль/мин мг 1,81±0,06 7,04±0,34 6,34±0,17
Ксантиноксидаза, нмоль/мин/л 15,9±0,44 47,58±7,7 45,51±1,65
МК, ммоль/л 0,28±0,01 1,79±0,21 1,98±0,12
Примечание: Все изучаемые показатели имеют достоверные (р<0,05) различия с контрольной группой; *- р<0,05 достоверные различия между анализируемыми группами ЧСС < и > 70 уд./мин..
При дефиците АТФ нарушаются процессы энергозависимого транспорта ионов через биологические мембраны, возникает перегрузка клеток ионами Са2+. Последний активирует железо, переводя его из депонированной формы в свободную, что усиливает конверсию ксантиноксидазы и ксантиндегидратазы. При этом усиливается продукция свободных радикалов, активируются процессы липопе-роксидации. При гипоксии происходит увеличение количества предшественников МК, которые быстро подвергаются распаду до гипоксантина. При вовлечении гипоксантина в ксантиоксидазную реакцию катаболизм пуринов становится необратимым. Гипоксантин при участии ксан-тиоксидазы вначале окисляется в ксантин, а затем, при участии того же фермента, ксантин переходит в МК [7].
По данным ряда авторов [19], у пациентов с первичным ОИМ на раннем госпитальном этапе установлено достоверное увеличение активности ферментов пуринового
обмена: аденозиндезаминазы, 5-нуклеотидазы (р<0,05). Были сделаны выводы о возможном прогнозировании развития сердечной недостаточности у больных ОИМ при дисбалансе активности ферментов пуринового обмена (снижение аденозиндезаминазы, повышение 5-нукле-отидазы).
При изучении средних значений показателей пу-ринового обмена у больных ИМп8Т было установлено достоверное увеличение по сравнению с группой контроля. А также выявлено увеличение активности 5-нуклеотидазы у пациентов ИМп8Т с ЧСС выше 71 уд./мин. (таблица 2). Значения показателей активности аденозиндезаминазы, ксантиноксидазы, уровня МК у больных ИМп8Т в зависимости от ЧСС достоверно не отличались.
По данным литературы, повышенный уровень МК отражает повреждение эндотелия. [20]. В эндотелиальных
клетках присутствует ксантиноксид, который является генератором свободных кислородных радикалов и определяется гораздо в большей концентрации в сосудах, пораженных атеросклерозом, чем в здоровой сосудистой ткани. Таким образом, повышенный уровень МК тесно связан с прогрессированием атеросклероза, не являясь непосредственно причиной развития процесса сосудистого повреждения, в котором виновен ксантиноксид [16].
Таким образом, выявленное увеличение активности 5-нуклеозидазы у пациентов ИМ^Т с ЧСС больше 71 уд./ мин. отражает более выраженный дефицит энергии при ишемии миокарда, что отрицательно влияет на тяжесть течения заболевания.
Выводы
1. Большинство госпитализированных пациентов ИМ^Т (87%) имеют ЧСС более 71 уд./мин., контроль ЧСС при поступлении в стационар наряду с другими факторами риска может помочь выявить больных высокого риска.
2. Повышение ЧСС у пациентов ИМ^Т коррелирует с более выраженными нарушениями гемодинамики, сочетается с увеличением индекса атерогенности и снижением холестерина липопротеидов высокой плотности, что усугубляет тяжесть течения заболевания.
3. ЧСС является маркером интенсивности метаболизма пуринового обмена, что отражает более выраженный дефицит энергии у больных ИМ^Т.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №6 (8). Приложение 1.
2. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2006. - № 5 (6).
3. Перепеч Н.Б. Коррекция частоты сердечных сокращений у больных стабильной ИБС: позиция p-адреноблокаторов. // Сердце. - 2008. - № 7: 4.- С.207-211.
4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008.- № 7 (6). - Приложение 4.
5. Hjalmarson A, Gilpin EA, Kjekshus J, et al. Influence of heart rate on mortality after acute myocardial infarction. // Am J Cardiol. -1990. - № 65. - P. 547-553.
6. Меньщикова Е.Б., .Зенков Н.К., Ланкин В.З. и др. Окислительный стресс: патологические состояния и заболевания. - Новосибирск: «АРТА», 2008. - 284с.
7. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. - Москва: «Медицина», 1989. - 368с.
8. Edwards N, Cassidy J, Fox I. Lymphocyte 5'-nucleotidase deficiency in hypogammaglobulinemia: clinical characteristics.// Clin. Immunol. Immunopathol. -1980. № 17 (1). - P. 76-88.
9. Validity of the continuous spectrophotometric assay of Kalckar for adenosine deaminase activity / Tritsch G.L. - Anal. Biochem, 1983. - Vol. 129 - N 1 - P. 207-209.
10. Медицинские лабораторные технологии. / Под ред. А.И. Кар-пищенко - СПб.: «Интермедика», 1999. 33-34с.
11. 11. Стентон Гланц. Медико-биологическая статистика.-М.: 1999.- 459с.
12. Benetos A, Rudnichi A, Thomas Fetal. Influenceof heart rate on mortality in a French population. // Hypertension. - 1999. - №33 (1). - P. 44-52.
13. Шальнова С. В., Деев А. Д., Оганов Р. Г. и др. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболева-ний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования. // Кардиология. -2005.- № 45 (10). -С. 45-50.
14. Palatini P, Gasiglia E, Pauletto P et al. Relationship of tachycardia with high blood pressure and metabolic abnormalities: a study with mixture analysis in three populations. // Hypertension. -1997. - № 30 (5). - P.1267-1273.
15. Freemantle N, Cleland J, Young P et al. Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. // BMJ. - 1999. - № 318 (7200). - P.1730-1737.
16. Hjalmarson A. cardiprotection with beta-adrenoreceptor blok-kers. Does lipophilicity matter? // Basic Res Cardiol. - 2000. - 95 (Suppl 1). - Р. 141-145.
17. Goya Wannamethee S. Serum Uric Acid Is Not an Independent Risk Factor for Coronary Heart Disease. // Current Hypertension Reports. - 2001. - № 3. - Р. 190-196.
18. Alderman M. Serum Uric Acid As a Cardiovascular Risk Factor for Heart Disease. // Current Hypertension Reports. -2001. - №3. -Р. 184-189.
19. Каражанова Л.К., Танатарова Г.Н., Рысбекова А.Б. Диагностическая значимость ферментов пуринового метаболизма в оценке сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. № 7 (6), Приложение 1. Материалы конгресса кардиологов.- 2008. - С. 165.
20. Bagnati M, Perugini C, Cau C, et al.: When and why a water soluble antioxidant becomes prooxidant during copperinduced lowdensity lipoprotein oxidation: a study using uric acid. // Bio-chem J.- 1999. - 340. - Р.143-152.
ПОСТУПИЛА: 17.01.2011
