CC BY
77Существует представление о том, что именно близкие люди должны увидеть последний взгляд или услышать слова умирающего. И когда этого не происходит, у родственников нередко возникает негативная реакция. Лишь после приходит понимание избранной тактики. В связи с этим очень важны способность и умение не быть "чужими" в присутствии чужого горя. Сопереживать с родственниками их утрату, поддерживая морально и направляя при этом их действия в текущее русло забот, связанных с похоронами - необходимое звено хосписной службы.
Персонал иногда становится объектом агрессивных реакций близких больного, их несправедливых упреков и обвинений. В этот момент недопустимо возражать родственникам, что-либо отрицать или подвергать сомнениям. Необходимо позволить в горе выплеснуть эти эмоции - будь то агрессивные, депрессивные или какие-либо иные. Это необходимая в данном случае психотерапия.
В период умирания больного по отношению к его близким непременно должна применяться тактика, основанная на знании, что родственников умирающего необходимо чем-
то занять. Ситуация, когда человек, даже самый близкий, сидит у постели умирающего и не знает, куда себя деть, что сделать, тяготит обоих.
Держать больного за руку, направлять мысли и воспоминания обо всем том хорошем, что было им когда-то пережито, и знать, что умирающий чувствует твое присутствие, твою поддержку - все это способствует созданию спокойствия, приличествующего смерти. Безусловно, персонал не должен забывать о необходимом "инструктаже" близких. Они в этот момент нуждаются в поддержке не меньше, чем сам уходящий больной.
В завершение всего вышесказанного хочется вспомнить, что писал об этом Л.Н. Толстой: "Разумная жизнь подобна человеку, несущему далеко перед собой фонарь, освещающий его путь. Такой человек никогда не доходит до конца освещенного места. Освещенное место всегда идет впереди него. Такова разумная жизнь, и только при такой жизни нет смерти, потому что жизнь, не переставая, освещает до последней минуты и уходит за ним так же спокойно, как и во все продолжение жизни".
Бросить курить и выиграть здоровье
Литвинова Т.Н., к.м.н., врач выс. кат.; Киртанасова Л.Н.; пульмонологическое отд. НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО "РЖД", г. Ростов-на-Дону
В настоящее время курение табака — одна из наиболее значимых проблем современного здравоохранения. Табакокурение является причиной многих тяжелых заболеваний, приводящих к преждевременной смерти. Многолетние эпидемиологические исследования влияния курения на состояние здоровья показывают наличие положительной корреляции между длительностью экспозиции к табачному дыму и развитием многих заболеваний. Среди них самыми распространенными в причинах смертности от курения являются три нозологические группы — коронарная болезнь (27%), рак легкого (6,1%) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (4%). В России ежегодно от причин, связанных с курением табака, умирает 300 тыс. человек. При этом в возрастном интервале 35-69 лет 42% всех случаев смертей мужчин связано с табакокурением.
Табакокурение является наиболее агрессивным фактором риска, но проходит значительный период времени, иногда более 1015 лет, прежде чем клинические проявления ХОБЛ дадут основания человеку осознать болезнетворную силу табакокурения.
В американском хирургическом отчете о влиянии курения на здоровье за 1988 г. на ос-
нове обобщения 2500 научных работ сделаны выводы, позволившие приравнять сигареты и другие формы табака к наркотикам, а никотин к препаратам, вызывающим развитие наркомании. Фармакологические и поведенческие процессы, определяющие табачную наркоманию, схожи с аналогичными процессами при наркомании, вызванной героином и кокаином.
Почему табакокурение относится к агрессивным факторам риска и возникновения ХОБЛ? Ответ на этот вопрос необходимо искать в химическом составе табачного дыма. При табакокурении в дыхательные пути человека поступают как газообразные элементы (формальдегид, бензопирен и другие канцерогенные вещества), так и элементы твердой фазы табачного дыма (соединения кадмия, никеля, полония и некоторых других тяжелых металлов). Основной субстанцией, вызывающей привыкание к курению табака, является никотин. Развитие зависимости от табакокурения обусловлено способностью никотина воздействовать на центральные холинерги-ческие структуры гипоталамической области и, таким образом, оказывать влияние на эмоциональный настрой курящего человека. Под влиянием никотина формируется целый
www.akvarel2002.ru
комплекс депрессивных реакций, которые особенно остро проявляются в период отказа от курения. Синдром абстиненции может проявиться тяжелым депрессивным состоянием. Необходимо подчеркнуть, что в понятие "болезни курящего человека" в последнее время включены не только изменения со стороны психоэмоциональной сферы человеческой деятельности, но также и болезни органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной системы.
Частота курения в России одна из самых высоких среди индустриально развитых стран, особенно среди мужчин трудоспособного возраста, — 70,5% регулярные курильщики.
Положительное влияние отказа от курения табака на состояние здоровья и уменьшение риска развития заболеваний, этиологически связанных с курением, доказано рядом исследований и не зависит от возраста и пола.
Сила никотиновой зависимости очень велика, поэтому многие курящие люди не могут бросить курить самостоятельно даже в тех случаях, когда они твердо приходят к данному решению. В связи с этим роль врача в лечении табачной зависимости очень важна. Поскольку курение табака вызывает заболевания различных физиологических систем организма, принципами лечения табачной зависимости должны овладеть врачи различных специальностей. По данным доказательной медицины, существуют только два эффективных метода лечения табачной зависимости — беседы врача и никотинзамещаю-щая терапия (НЗТ). На базе этих методов в НИИ пульмонологии МЗ РФ в 2001 г было разработано практическое руководство по лечению табачной зависимости, в рамках которого нами разработан комплексный метод лечения табачной зависимости и хронического бронхита, вызванного курением табака, включающий в себя использование НЗТ и поведенческой терапии в сочетании с проведением профилактического лечения обострения хронического бронхита. Мы используем три варианта лечебных программ для пациентов с различной первичной степенью мотивации к полному отказу от курения табака.
Предложенный метод общих противопоказаний не имеет и показан во всех случаях лечения табачной зависимости, однако необходимо учитывать возможную индивидуальную непереносимость используемых фармакологических препаратов и противопоказания к ним.
В программе по лечению табачной зависимости приняли участие около 52 курящих
пациентов, желающих отказаться от курения или уменьшить его интенсивность.
Использование представленного алгоритма лечения позволило 35% пациентов отказаться от курения табака и более чем в два раза уменьшить количество выкуриваемых сигарет лицам, ориентированным на уменьшение интенсивности курения табака.
Основные принципы метода
1. Табачная зависимость является хроническим заболеванием, которое часто требует повторного лечения. Многие курящие люди окончательно бросают курить после 2-3-х курсов лечения.
2. Врач оценивает степень зависимости и риск развития заболеваний и предлагает лечение каждому курящему пациенту.
3. Каждому курящему пациенту врач предлагает один из следующих курсов лечения:
• пациентам, желающим бросить курить, — индивидуальная длительная лечебная программа, целью которой является полный отказ от курения;
• пациентам, не имеющим достаточной мотивации для отказа от курения, — короткий лечебный курс с целью снижения употребления табака и усиления мотивации. Короткий курс лечения табачной зависимости является эффективным, позволяет снизить уровень потребления табака и усилить мотивацию к отказу от курения. Даже неудачная попытка отказа от курения, как правило, приводит к значительному снижению потребления табака.
4. Программа лечения включает:
• интенсивные беседы врача и пациента;
• фармакотерапию с использованием ни-котинсодержащих препаратов (НСП): нико-тинсодержащую жевательную резинку, нико-тинсодержащий ингалятор;
• выявление и лечение обострения хронического бронхита курильщика, которое всегда имеет место в начале отказа от курения и требует стационарного лечения.
Первым шагом в лечении табачной зависимости является выявление курящих лиц, оценка фактора риска и степени табачной зависимости, а также степени мотивации к отказу от курения, т.е. оценка статуса курения. В результате этого пациенты делятся на 4 группы:
I. Постоянно курящие, твердо желающие бросить курить.
II. Постоянно курящие, не желающие бросить курить, но не отвергающие такую возможность в будущем.
III. Постоянно курящие, отвергающие возможность бросить курить.
IV. Курящие нерегулярно.
Оценка статуса курения включает:
• оценку курения как фактора риска развития заболеваний;
• оценку степени никотиновой зависимости;
• оценку степени мотивации бросить курить;
• оценку мотивации курения;
• оценку суточной интенсивности и стереотипа курения табака.
Длительная лечебная программа
для пациентов, желающих бросить курить
Она состоит из следующих компонентов: беседы врача, изменения стратегии поведения пациента и НЗТ. Четвертый обязательный компонент — выявление и лечение хронического бронхита, профилактика его возможного обострения в первые две недели отказа от курения (проводится в стационаре).
Беседы врача, объясняющие необходимость для пациента бросить курить, подбадривающие и стимулирующие его к дальнейшим действиям, проводятся при каждой встрече с пациентом. Врач дает почувствовать пациенту, что на весь лечебный период он будет вместе с ним, поддерживать его, оценивать его состояние, корректировать назначенную терапию. Беседы врача с пациентом проводятся в ясной, аргументированной, предназначенной для данного пациента манере.
Для каждого пациента в стационаре разработана стратегия поведения. Одним из важных факторов успешного лечения табачной зависимости является желание и способность пациента изменить свое поведение с целью полного исключения табакокурения. Основой для составления плана поведения является оценка мотивации к курению. Основной принцип — построить свое поведение так, чтобы не сталкиваться с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.
Цель НЗТ — исключение или максимальное снижение проявлений симптомов отмены. НЗТ состоит из двух компонентов:
1. Базовая терапия, назначается для постоянного приема. Ее цель — поддерживать концентрацию никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 1-2 недели, чтобы исключить появление симптомов отмены. Затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови снижается.
2. Дополнительный прием НСП при нас-
туплении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить.
Базовая терапия длится не менее 2-3 недель, затем начинают снижение и полностью отменяют при исчезновении постоянных симптомов отмены. Ведущим фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента.
Симптомы отмены фиксируются пациентом ежедневно в специальном индивидуальном дневнике. Это позволяет правильно подобрать дозу и длительность базовой терапии.
Увеличение веса наблюдается практически у всех пациентов. У одних отмечается незначительная прибавка в весе, у других — более существенная. В среднем за 2-3 месяца отказа от курения прибавление в весе составляет 3-4 кг. Многие пациенты этот вес в течение года теряют. Врач заранее предупреждает пациента о такой возможности, и в случае, если это может играть важную роль в принятии решения бросить курить, заранее разрабатывает рекомендации для потери лишнего веса (например, диету), начать их выполнение необходимо за некоторое время до отказа от курения.
Профилактика обострения хронического бронхита. За время пребывания в стационаре (в среднем 10-14 дней) каждому пациенту назначается индивидуальное лечение для профилактики обострения хронического бронхита, которое включает бронхо-, муко-литическую терапию (в т.ч. с применением небулайзеров), физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапию. В процессе лечения проводится клиническое обследование и оценка функции внешнего дыхания в момент начала лечения и в динамике.
Короткая лечебная программа
для пациентов, не желающих бросить курить
Программа предназначена для пациентов, не отвергающих возможность бросить курить в будущем (степень мотивации — 4-6 баллов) или желающих снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы — 1-3 месяца. Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, лечение в течение 3 месяцев — в 2-3 раза. Некоторые пациенты снижают интенсивность курения до нескольких сигарет в неделю. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, изменение стратегии поведения пациента, НЗТ, выявление и лечение хронического бронхита.
Программа снижения интенсивности курения
Предназначена для пациентов, которые готовы снизить интенсивность курения. Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. При данной программе прием НСП должен продолжаться постоянно наравне с курением. В течение месяца интенсивность курения удается в среднем снизить в 1,5-2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму, что, несомненно, является положительным результатом лечения. Однако в отличие от короткой лечебной программы поступление никотина в кровь снижается лишь незначительно, в связи с тем, что пациент получает никотин и из сигаретного дыма, и с помощью НСП. Большим положительным результатом данной программы является то, что пациент постепенно привыкает жить без сигарет и усиливается его мотивация к отказу от курения. Данная программа отличается от короткой лечебной программы для снижения интенсивности курения тем, что она не приводит к снижению уровня содержания никотина в крови, который остается у пациента на привычном уровне.
Эффективность использования метода
Перед отказом от курения и еженедельно после этого у пациентов проводится исследование функционального состояния легких, проходимость бронхиального дерева, насыщение гемоглобина кислородом, общее содержание кислорода в крови. В процессе комплексного лечения табачной зависимости и профилактики ХОБЛ наблюдалась нормализация значений всех измеряемых параметров. У всех пациентов общее содержание кислорода в крови увеличилось. Субъективно пациенты отмечали облегчение дыхания, увеличение физической активности, прилив энергии, улучшение ощущения вкуса и запаха, снижение или полное исчезновение кашля и мокроты.
Использование предложенного алгоритма позволит оптимизировать систему лечения табачной зависимости. Метод позволяет разрабатывать и проводить индивидуальные программы лечения для каждого пациента, что существенно повышает шанс отказа от курения в каждом конкретном случае, и в конечном итоге может способствовать уменьшению распространенности курения табака
и снизить риск развития хронических неспецифических заболеваний. Проведение профилактического лечения хронического бронхита позволяет избегать возникновения обострения заболевания или значительно уменьшить степень его выраженности в период отказа от курения.
По данным ВОЗ, в развитых странах курят 41% мужчин и 29% женщин, в развивающихся странах — 50% мужчин и 8% женщин. В России курят около 60% мужчин и 15% женщин. Количество регулярно курящих, по данным МОНИКИ, в разных городах России колеблется от 46,2 до 53,4% среди мужчин 3564 лет и от 2,7 до 12,2% среди женщин этого же возраста. За последние 10 лет количество курящих увеличилось в среднем на 14%. В то же время распространенность курения среди мужчин в большинстве развитых стран Западной Европы и в США почти в 2 раза ниже, чем в таких странах, как Филиппины, Китай, Украина, Казахстан и др., где курят более половины взрослого населения. В настоящее время в США курят в среднем 25% взрослого населения, по сравнению с 1985 г. (30,4%) процент курящих снизился на 5,4%. В Китае же за 1981-1994 гг. ежегодный прирост курящих женщин составил 10%.
В некоторых странах уровень курящих остается низким, что связано с особенностями национальных традиций. В 90-е годы отмечено увеличение количества курящих среди лиц молодого возраста при незначительном снижении количества курильщиков в старших возрастных группах.
• Количество людей, погибающих от потребления различных наркотиков:
Курение — 63,7%, алкоголь — 15,4%, героин — 0,4%, крэк/кокаин — 0,5%.
• Роль табака (%) в развитии болезней, вызывающих потерю трудоспособности и смерть: сердечно-сосудистые заболевания — 36%, рак — 22%, инсульт — 7%, хронические легочные заболевания — 4%.
• Шансы курящего прожить долгую жизнь при потреблении табака крайне невелики.
• 50% курящих умирают от болезней, связанных с курением.
• 20% курящих заболевают раком.
• 20% курящих страдают от сердечно-сосудистых заболеваний.
• 90% курящих, у которых был обнаружен рак легких, умирают от этой болезни.
• У 100% курильщиков со "стажем" развивается эмфизема легких.
• 10% курящих становятся инвалидами.
Активное табакокурение. В России табакокурение очень распространено и число курящих продолжает расти. Эпидемиологические
исследования по курению в России свидетельствуют, что в среднем около 70% населения подвержены этой вредной привычке, а среди жителей сельской местности их количество достигает 80%. При анализе выборки населения старше 15 лет с учетом пола эти показатели составляют 63,2% у мужчин и 9,7% у женщин. В среднем по стране за последние 10 лет число курильщиков возросло на 14%. Распространенность курения увеличивается с возрастом, достигая максимума к 35 годам у мужчин (70,5% случаев). Среди женщин старше 55 лет табакокурение распространено в среднем в 3% случаев; приводятся сведения о том, что женщины более чувствительны к вредному влиянию табачного дыма при формировании ХОБЛ, чем мужчины.
Тревогу вызывает растущая распространенность табакокурения среди детей школьного и особенно подросткового возраста. Дети делают первые попытки закурить в возрасте 8-10 лет.
В России рост табакокурения, возможно, связан со стрессовыми ситуациями последних лет и недостаточным вниманием к этой проблеме со стороны медицинской общественности и органов здравоохранения, отсутствием серьезных медицинских, научных и социальных программ (мероприятий) по антиникотиновой пропаганде.
Пассивное табакокурение. Многочисленными исследованиями было установлено, что пассивное или принудительное курение (вдыхание загрязненного табачным дымом воздуха) следует рассматривать как триггер-ный фактор в возникновении значительной группы легочных заболеваний. Последние данные говорят о том, что воздействие табачного дыма, которому подвергаются некурящие, также может увеличить риск ХОБЛ, хотя степень риска обычно меньше, чем при активном курении. В прокуренных помещениях содержание бензопирена больше, чем в чистом наружном воздухе. Пассивный курильщик, находясь в одном помещении с активным курильщиком в течение часа, вдыхает такую дозу газообразных составных частей табачного дыма, которая равносильна выкуриванию половины сигареты. Однако доза вдыхаемых твердых частиц, в том числе смолы, несколько меньше и соответствует выкуриванию 0,1 сигареты; пребывание в течение 8 часов в закрытом помещении, где курят, приводит к воздействию табачного дыма, соответствующему курению более 5 сигарет. Эпидемиологические исследования показали, что пассивное курение может вызывать небольшое снижение функции легких и увеличение респираторных симптомов у взрослых. Проведенные исследования подтвердили данное заключе-
ние. Было показано статистически значимое увеличение в 1,4-3,6 раза респираторных симптомов (кашель, мокрота, диспноэ) при высоком содержании конденсатов табачного дыма в воздухе по сравнению с некурящими, которые не являлись пассивными курильщиками. Симптомы могут появляться в результате присутствия продуктов сгорания табака как дома, так и на рабочем месте.
Курение и беременность. Описаны симптом повреждения плода и влияние на развитие плода табачного дыма, что особенно остро проявляется, если беременная курит. Неблагоприятное действие курения на плод является индексом его ранимости, повышенного риска спонтанного аборта, преждевременных родов, перинатальной смерти и даже возможного длительного вредного влияния на физический рост, развитие нервной системы и интеллекта ребенка. Для суммарной оценки влияния курения матерей на плод пользуются термином "фетальный табачный синдром". Курение во время беременности может привести к следующим последствиям:
• увеличение частоты самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов;
• рост частоты недоношенности и недостаточность массы тела при рождении;
• нарушения в кормлении новорожденных;
• снижение адаптационных возможностей и риск заболеваний новорожденных.
Кроме всего прочего, курение может стать причиной бесплодия у женщин и на три года приближает наступление менопаузы.
Официальная медицина создала для лечения табакомании целый арсенал разнообразных средств. Курильщиков лечат гипнозом, ими занимаются психотерапевты, приносит свои результаты и иглотерапия. Однако во всем мире наибольшей популярностью пользуются различные лекарственные препараты, созданные специально для "курящих ренегатов".
В этом нет ничего удивительного: ведь синдром никотиновой отмены очень напоминает "ломку" наркомана. Головная боль, агрессия, чувство страха, депрессия, бессонница, постоянная раздражительность — все это лишь небольшая часть его клинической картины. Без медицинской поддержки обойтись могут лишь очень немногие.
Все "пилюли от курения" снабжены инструкцией, в которой подробно описана схема их приема. Однако лучше, если они будут назначены квалифицированным специалистом. Ведь эти средства имеют ряд противопоказаний. Их, например, нельзя употреблять гипертоникам, страдающим язвенной болезнью, диабетикам, беременным женщинам и кормящим матерям.
