CC BY
93
Ч.
Особенности ведения больных с сочетанной патологией на фоне отказа от курения в амбулаторных условиях
И.Д. Пелевина, Н.Л. Шапорова, В.И. Трофимов
Введение
Ситуация с распространением табака в России приняла характер глобальной эпидемии. Россия занимает одно из первых мест по распространенности курения сигарет [1]. Около 70% мужчин и 30% женщин курят. Катастрофически растет количество курящих детей и подростков. Ежегодно от причин, связанных с курением, умирают 270 тыс. россиян.
Несмотря на то что большинство людей знают о вреде курения, не осознается вред от воздействия табачного дыма на конкретного человека. Отсутствует осведомленность пациентов о наркотической зависимости от никотина. Большинство курящих думают, что в любой момент могут бросить курить. Однако очень часто попытки прекратить курение оказываются безуспешными, и только 5% курильщиков могут самостоятельно бросить курить. Основной причиной отказа от курения табака является ухудшение здоровья.
Положительное влияние отказа от курения табака на состояние здоровья и уменьшение риска заболеваний, этиологически связанных с курением табака, доказано в ряде исследований и не зависит от возраста и пола лиц, отказавшихся от табака [2].
Лечение табачной зависимости является экономически эффективным по отношению к другим профилактическим программам. Выявление никотиновой зависимости и ее лечение должны стать важнейшими аспектами практической работы врачей первичного звена.
При выраженной никотиновой зависимости (5 баллов и более) пациенту необходима медикаментозная поддержка: никотинзамещающая терапия (НЗТ), представлен-
Ирина Дмитриевна Пелевина - врач высшей категории, районный пульмонолог Калининского района г. Санкт-Петербурга.
Наталия Леонидовна Шапорова - профессор, декан факультета последипломного образования, зав. кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.
Василий Иванович Трофимов - профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.
ная препаратом никоретте в различных формах (жевательная резинка, ингаляторы, пластыри). Применение НЗТ позволяет успешно бороться со многими проявлениями синдрома отмены. Однако во время НЗТ продолжается поступление в организм никотина в таких же, как и при курении, а порой и в более высоких (при несоблюдении рекомендаций) количествах. Всё это отрицательно сказывается на многих органах и системах и в первую очередь на сердечно-сосудистой. Современное лекарство от курения табака - варениклин (Чампикс) является частичным агонистом а4р2-никотиновых рецепторов, связывание с которыми уменьшает тягу к курению, облегчает проявление синдрома отмены (агонистическая активность) и одновременно приводит к уменьшению чувства удовольствия от курения (антагонизм в присутствии никотина), чем и обусловлена его эффективность [3].
Врач должен убедить больного прекратить любую форму курения, используя для этого все необходимые аргументы. В настоящее время разработан алгоритм ведения курильщиков [4, 5]:
• опрос любого пациента, обратившегося к врачу, в отношении курения;
• оценка степени зависимости и готовности к отказу от курения табака;
• убедительная аргументация вредности привычки и настойчивый совет прекратить курение;
• врачебная помощь, включающая НЗТ или фармакологические препараты;
• длительный контроль, предполагающий специально спланированные посещения врача больным, отказавшимся от курения.
Табачную зависимость следует рассматривать как патологическое состояние, которое необходимо диагностировать и лечить.
Табачный дым оказывает системный эффект на организм человека, поскольку токсические вещества проникают через альвеолокапиллярную мембрану в артериальную кровь, доставляются ко всем тканям организма и запускают патологические процессы во всех органах человека.
Курение является фактором риска развития мульти-морбидной патологии, приводящей к заболеванию дыхательной системы (хронической обструктивной болезни
легких - ХОБЛ) в сочетании с сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ)), сахарным диабетом (СД), язвенной болезнью, остеопорозом и т.д. [6, 7]. В связи с этим возникает сложность в лечении курящих пациентов, обусловленная неадекватностью терапии, невозможностью применения многих лекарственных препаратов при муль-тиморбидной патологии.
Целью настоящей работы было изучение особенностей тактики ведения больных ХОБЛ в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ГБ, ИБС) в амбулаторных условиях в период отказа от курения с использованием фармакологических препаратов: НЗТ и варениклина.
Материал и методы
Были проанализированы амбулаторные карты 36 курящих пациентов, в том числе 27 мужчин в возрасте от 42 до 72 лет (в среднем 59,2 ± 7,6 года) и 9 женщин в возрасте от 38 до 68 лет (в среднем 55,0 ± 9,7 года).
В течение предыдущего года пациенты выкуривали от 10 до 40 сигарет в день. Статус курения у мужчин составлял от 18 до 70 пачек-лет (в среднем 42,5 ± 12,9 пачек-лет), у женщин - от 20 до 45 пачек-лет (в среднем 30,0 ± 9,6 пачек-лет). Все пациенты ранее пытались бросить курить, период воздержания составлял от 3 дней до 2 мес.
Пациентам проводилось рутинное обследование: спирография, ЭКГ, рентгенография легких, клинический анализ крови, общий анализ мокроты, измерение уровня холестерина и сахара крови.
При первичном осмотре определялась степень никотиновой зависимости (тест Фагерстрема).
С целью побуждения к отказу от курения с больными на визитах проводились беседы-консультации в виде диалога в доступной, ясной для данного пациента форме. Длительность беседы составляла 10-20 мин.
Содержание первой беседы (усиление мотивации до высокой степени) было следующим:
- аргументирование вредного влияния курения табака для данного пациента, учитывая не только респираторную патологию, но и сопутствующие заболевания (ГБ, ИБС, СД и др.);
- объяснение пользы отказа от курения для данного больного (стабилизация течения ХОБЛ, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на 25% и т.д.);
- подсчет финансовых затрат на покупку сигарет за месяц, год;
- обсуждение с пациентом назначенной ему фармакотерапии, рассказ о снижении эффективности препаратов (ингаляционных гормонов, статинов и др.) на фоне курения табака.
Содержание второй беседы (рекомендации по изменению стиля жизни с активным участием медсестры в процессе обучения) было следующим:
- объяснение пользы рационального питания (по типу средиземноморской диеты) с высоким содержанием пи-
щевой клетчатки, ограничением употребления насыщенных жиров и поваренной соли (до 5 г/сут), что приводит к снижению риска ССО на 15-20%;
- обучение пациента правильному измерению пиковой скорости выдоха (ПСВ), артериального давления (АД) и пульса;
- обучение пациента элементарным дыхательным упражнениям, объяснение пользы и необходимости выполнения дозированных физических нагрузок в индивидуальной зоне безопасности (частота сердечных сокращений 100-130 в 1 мин) в виде 20-30-минутных ежедневных непрерывных движений (ходьба) такой интенсивности, чтобы отмечалась легкая одышка и усталость (снижение риска ССО на 25%).
На каждом визите осуществлялась оценка состояния больного, контроль за исполнением врачебных рекомендаций, коррекция терапии основного и фонового заболеваний согласно стандартам и с учетом состояния пациента, аргументировалась польза отказа от курения.
При степени никотиновой зависимости 5 баллов и выше на фоне стабилизации состояния назначали НЗТ (никотиновые пластыри никоретте) по стандартной схеме. В случае неэффективности НЗТ назначали варениклин. Лечение ва-рениклином начинали с дозы 0,5 мг/сут в течение первых
3 дней, с 4-го дня дозу увеличивали до 0,5 мг 2 раза в сутки, а с 8-го дня - до 1 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии составила 12 нед.
Временной интервал между визитами (беседами) был индивидуален и составлял от 1 до 2 нед в зависимости от состояния пациента и его желания посещать поликлинику. В кабинете имелся контактный телефон, в любой момент больной мог связаться с лечащим врачом.
Результаты
Хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у 36 пациентов (27 мужчин, 9 женщин). У всех пациентов индекс Тиффно был менее 70%. У 27 пациентов-муж-чин объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
(ОФВ1) находился в пределах от 39 до 76% от должного и в среднем составил 60,7 ± 10,9% от должного. У 22 пациентов наблюдалось среднетяжелое и у 7 - тяжелое течение заболевания.
У всех пациенток-женщин верифицировали ХОБЛ средней степени тяжести (ОФВ1 56-76% от должного, в среднем 67,7 ± 7,5% от должного).
У больных была выявлена артериальная гипертензия, ССО в виде инфаркта миокарда и инсульта, СД и ИБС (табл. 1). У всех пациентов была обнаружена гиперхолес-теринемия (6,2-7,9 ммоль/л, в среднем 6,9 ± 0,6 ммоль/л), признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ.
Всем больным проводилась стандартная терапия ХОБЛ с учетом стадии заболевания. Пациенты получали следующие препараты: тиотропия бромид (спирива) -28 больных (77%), формотерол (форадил) - 12 (33%), фе-нотерол/ипратропия бромид (беродуал) - 22 (61%); при
N
тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях назначали формотерол/будесонид (форадил комби) - 10 больным (28%). В процессе лечения наблюдалась хорошая переносимость и эффективность назначенной терапии, что соответствует данным других исследователей [8].
Лекарственная терапия артериальной гипертензии была представлена такими препаратами, как:
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - у 14 больных (39%): эналаприл 10-20 мг/сут - у 10 (28%) и нолипрел - у 4 (11%);
- блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) (валь-сартан 80-160 мг/сут) - у 8 больных (22%);
- антагонисты кальция (амлодипин 10 мг/сут) - у 8 пациентов (22%);
- р-блокаторы - у 6 больных (17%), перенесших инфаркт миокарда: бисопролол 5-10 мг/сут - у 4 (11%) и не-биволол 5 мг/сут - у 2 (6%);
- диуретики (гипотиазид 12,5 мг/сут) - у 12 пациентов (33%).
У 3 пациентов (8%) ранее наблюдался кашель при применении ИАПФ.
Особый интерес заслуживает группа пациентов, получавших р-блокаторы. Они были направлены кардиологом на консультацию к пульмонологу из-за несоответствия одышки и кардиологического диагноза с учетом курения пациента. Эти пациенты до и после установления стадии ХОБЛ и назначения им адекватной терапии вели дневник самоконтроля (2 нед), в котором отмечали ПСВ, АД, пульс. При этом наблюдалось улучшение показателей ПСВ (рисунок).
Показатели АД и пульса оставались обычными для данных пациентов (130/80-155/90 мм рт. ст. и 56-76 ударов в
1 мин соответственно).
Приверженность к назначенной антигипертензивной терапии была низкой (42% больных: 10 мужчин и 5 женщин), остальные пациенты принимали препараты только при ухудшении самочувствия.
Отказ от курения табака проводился на фоне стабилизации состояния пациента (ХОБЛ, сердечно-сосудистая патология).
При проведении теста Фагерстрема на первом визите были выявлены следующие данные:
• среди мужчин:
- слабая зависимость (3-4 балла) - у 2 пациентов;
- средняя зависимость (5 баллов) - у 19 пациентов;
- высокая зависимость (6-7 баллов) - у 6 пациентов;
• среди женщин:
- средняя зависимость (5 баллов) - у 7 пациенток;
- высокая зависимость (6-7 баллов) - у 2 пациенток.
Уровень мотивации к отказу от курения у пациентов
был следующим:
• у мужчин:
- низкий (0-3 балла) - у 5 пациентов;
- средний (4-6 баллов) - у 15 пациентов;
- высокий (7-8 баллов) - у 7 пациентов;
Таблица 1. Сопутствующая патология у больных ХОБЛ (число пациентов, абс.)
ГБ ССО ИБС, Риск ССО
Пациенты I сте- II сте- ИМ Ис СД СИ III сте- IV сте-
пени* пени** I-II ФК пени пени
Мужчины (n = 27) 22 5 6 2 6 8 9 18
Женщины (n = 9) 7 2 0 1 З 1 2 7
* 140/90-160/100 мм рт. ст.
** 160/100-180/110 мм рт. ст.
Обозначения: ИМ - инфаркт миокарда, Ис - инсульт, СН - сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс.
• у женщин:
- низкий (0-3 балла) - у 2 пациенток;
- средний (4-6 баллов) - у 7 пациенток.
Обращала на себя внимание изначально высокая степень мотивации к отказу от курения табака у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и инсульт (7-8 баллов).
Никотинзамещающие препараты назначались по укороченной схеме при степени зависимости 5 баллов и более, длительность лечения составляла от 4 нед до 2 мес. Больные отдавали предпочтение никотиновым пластырям.
Увеличение массы тела у пациентов составило в среднем 2,0 ± 1,2 кг.
Двадцати пяти больным (69%) был назначен афобазол 10 мг 3 раза в день с длительностью приема до 4 нед для снятия беспокойства, раздражительности, затрудненного засыпания.
Визиты осуществлялись в 1-й месяц через 1-2 нед, во 2-й месяц - через 2 нед, затем через 1-2 мес.
Через год не курили 22 пациента (61%), из них 15 мужчин и 7 женщин; 4 пациента (11%) снизили интенсивность курения и выкуривали менее 10 сигарет в день; 10 пациентов (28%) (8 мужчин и 2 женщины) продолжали курить до пачки сигарет в день.
Всем 14 пациентам, продолжавшим курить, было предложено лечение варениклином. Наблюдение за этими больными проводилось с сентября 2010 г. по апрель 2011 г. Средний возраст мужчин составил 57,5 ± 4,8 года, женщин - 50,0 ± 2,0 года. Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени была диагностирована у
365 360 355
ш 350 С 345 340
До назначения терапии
Через 2 нед
Динамика ПСВ на фоне лечения в-блокаторами у больных ХОБЛ (р > 0,05).
Таблица 2. Сопутствующая патология у больных ХОБЛ, принимавших варениклин (число пациентов, абс.)
Таблица 3. Частота симптомов отмены никотина у пациентов (п = 14) в течение первых 4 нед (абс.)
2 пациентов-мужчин, у остальных - средней тяжести. Лечение варениклином начинали с дозы 0,5 мг/сут в течение первых 3 дней. При хорошей переносимости с 4-го дня дозу увеличивали до 0,5 мг 2 раза в сутки, с 8-го дня - до 1 мг
2 раза в сутки. В целом длительность терапии вареникли-ном составляла 12 нед; у 1 пациента в возрасте 62 лет лечение препаратом было продолжено до 24 нед (сильное желание курить сохранялось 4 мес), а общая длительность наблюдения составила 6 мес.
На первом визите вновь определяли степень никотиновой зависимости. При этом средняя зависимость (5 баллов) была выявлена у 8 мужчин, высокая зависимость (6-7 баллов) - у 4 мужчин и 2 женщин.
Уровень мотивации к отказу от курения у всех пациентов оставался высоким (8 баллов).
Основные клинические характеристики пациентов представлены в табл. 2.
Лечение варениклином проводили на фоне индивидуально подобранной терапии ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии согласно стандартам.
Терапия ХОБЛ включала тиотропия бромид (спирива) у 10 пациентов (71%), фенотерол/ипратропия бромид (бе-родуал) - у 4 (29%), формотерол (форадил) - у 8 (57%), формотерол/будесонид (форадил комби 12/400 мкг/сут) -у 2 (14%). Через 3 мес у этих пациентов удалось снизить дозу форадила комби до 12/200 мкг/сут.
Терапия артериальной гипертензии при приеме варе-никлина не менялась и включала следующие препараты:
- ИАПФ (эналаприл 10-20 мг) - у 6 пациентов (58%);
- БРА (вальсартан 160 мг) - у 2 (14%);
- антагонисты кальция (амлодипин 10 мг) - у 4 (28%);
- диуретики (гипотиазид 12,5 мг) - у 4 (28%).
При анализе динамики АД и пульса, представленной больными, не выявлены существенные изменения на фоне лечения варениклином (120/70-160/90 мм рт. ст., пульс 58-86 ударов в 1 мин).
Визиты пациентов проводились через 2 нед, 1, 3 и 6 мес от начала лечения, определялась индивидуальная переносимость препарата, осуществлялся мониторинг АД, пульса, синдрома абстиненции (табл. 3).
Увеличение массы тела у пациентов составило в среднем 1,6 ± 0,6 кг.
Важным аспектом фармакотерапии любого заболевания является переносимость лекарственных препаратов. Из побочных эффектов при приеме варениклина наблюдались: тошнота - у 4 больных (29%), запоры - у 2 (14%), необычные сновидения - у 2 (14%). Побочные эффекты были умеренно выраженными и не требовали медикаментозной коррекции.
Два пациента (14%) не смогли отказаться от курения табака, но снизили количество выкуриваемых сигарет до 10 в сутки. Таким образом, эффективность варениклина составила 86%. Все пациенты отметили удобство лечения препаратом, меньшую по сравнению с таковой при приеме НЗТ выраженность симптомов отмены, незначительное увеличение массы тела и отсутствие симптомов дестабилизации клинического состояния.
Обсуждение результатов
Наблюдение за пациентами в данном исследовании проводилось с конца 2009 г. по апрель 2011 г. Все пациенты получали адекватно подобранную терапию ХОБЛ, ГБ, ИБС в соответствии с современными стандартами и рекомендациями. Оценка сопутствующей кардиологической патологии (ГБ, ИБС и др.) является значимым фактором усиления мотивации к отказу от курения. Отказ от курения табака проводился на фоне стабильного течения сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии, что подтверждалось показателями мониторинга АД, пульса, функции внешнего дыхания. По результатам лечения отмечено отсутствие отрицательного влияния высокоселективных Р-блокаторов в средних терапевтических дозировках на состояние пациентов с ХОБЛ.
Обучение больных ХОБЛ с сопутствующей кардиологической патологией элементарным навыкам самоконтроля, соблюдению режима физической активности и рационального питания, возможность при необходимости обратиться к лечащему врачу играют существенную роль в отсутствии рецидивов и высоком проценте отказов от курения.
В настоящее время к наиболее эффективным препаратам для лечения табачной зависимости, зарегистрированным в России, относятся варениклин, обладающий наибольшей доказательной базой, и различные никотинсодержащие препараты [9]. Таким образом, варениклин (Чампикс) является наиболее эффективным современным лекарственным препаратом.
Основным критерием эффективности НЗТ и варени-клина считался отказ от курения табака в течение 6 мес от начала лечения [2, 11].
Результаты нашего наблюдения 36 курящих пациентов с ХОБЛ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
ГБ ИБС, Риск ССО
Пациенты I сте- II сте- СД СН III сте- IV сте-
пени* пени** 1-11 ФК пени пени
Мужчины (п = 12) 10 2 1 3 5 7
Женщины (п = 2) 1 1 1 - 1 1
* 140/90-160/100 мм рт. ст. ** 160/100-180/110 мм рт. ст.
Симптомы Срок наблюдения, нед
1-я 2-я 3-я 4-я
Желание курить 10 9 5 2
Раздражительность, нарушение сна 10 7 3 -
Повышенный аппетит 12 8 5 3
N
показали преимущество лечения табачной зависимости варениклином по сравнению с НЗТ. Частота прекращения курения в группе НЗТ составила 61%, а применение варе-никлина позволило увеличить ее до 86% (с учетом приема НЗТ - 94%).
При этом симптомы абстиненции были менее выраженными в группе лечения варениклином.
Данные нашего исследования соответствуют данным нескольких опубликованных работ [9-11]. Так, в рандомизированном открытом исследовании сопоставляли результаты применения варениклина и никотинсодержащих пластырей у 746 пациентов [9]. Длительность лечения варениклином составила 12 нед, длительность НЗТ - 10 нед. Первичным критерием эффективности был отказ от курения в течение последних 4 нед лечения. Кроме того, оценивали результаты терапии через 52 нед, а также тягу к курению, симптомы отмены и удовольствия от курения. Частота стойкого прекращения курения в течение последних
4 нед лечения в группе варениклина была достоверно выше, чем в группе сравнения (55,9 и 43,2% соответственно; р < 0,001). Преимущество ва-рениклина перед НЗТ сохранялось и через 52 нед. К этому сроку доля пациентов, прекративших курить, составила 26,1 и 20,3% в двух группах соответственно (р = 0,056). По сравнению с никотинсодержащими пластырями варениклин эффективнее уменьшал тягу к курению (р < 0,001), симптомы отмены (р < 0,001) и удовольствие от курения (р < 0,001).
В результате рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования варениклина у 714 курящих пациентов со стабильными сердечнососудистыми заболеваниями было показано, что частота стойкого прекращения курения в группе варениклина была достоверно выше, чем в группе плацебо, как в течение последних 4 нед терапии (47,0 и 13,9% соответственно; отношение шансов (ОШ) 6,11; 95% доверительный интервал (ДИ) 4,18-8,93), так и с 9-й по 52-ю неделю (19,2 и 7,2% соответственно; ОШ 3,14; 95% ДИ 1,93-5,11) [10]. Как и в предыдущих исследованиях, длительность лечения
составляла 12 нед, а общая длительность наблюдения -52 нед. Достоверных различий в сердечно-сосудистой смертности, общей смертности, частоте сердечно-сосудистых исходов и серьезных нежелательных явлений между двумя группами не выявлено.
В соответствии с принципами доказательной медицины, варениклин (Чампикс) увеличивает шансы успешного отказа от курения в несколько раз.
СНА-11 -03 На правах рекламы
Выводы
1. Оценка сопутствующей кардиологической патологии (ГБ, ИБС и др.) является значимым фактором усиления мотивации к отказу от курения.
2. Отказ от курения проводится на фоне стабилизации сердечно-сосудистой патологии и ХОБЛ.
3. Назначение суперселективных р-блокаторов у больных ХОБЛ результативно и безопасно.
4. Неполные курсы НЗТ эффективны (увеличивают частоту отказа от курения до 61%).
5. Варениклин (Чампикс) является эффективным современным лекарственным препаратом. Его включение в комплексную терапию табачной зависимости повышает эффективность отказа от курения до 94%.
Список литературы
1. Xроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чу-чалина. М., 2008.
2. Чучалин А.И. и др. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика XОБЛ, вызванной курением табака: Метод. рек. М., 2002.
3. Кукес В.Г. и др. // Клин. фармакол. и тер. 2009. № 18(3). С. бб.
4. Стандарты по диагностике и лечению больных XОБЛ / Пер. с англ. М., 2005.
5. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2008 г.) / Пер. с англ. М., 2009.
6. Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. В 2-х т. М., 2007. Т. 1.
7. Fujiwara H. // Circulation. 2010. V. 74. P б28.
8. Campbell S.C. et ai. // Puim. Pharmacol. Ther. 2007. V. 20. P 571.
9. Aubin H.-J. et ai. // Thorax. 2008. V. 1. P 1.
10. Rigotti N. et ai. // Circulation. 2010. V. 121. № 2. P 221.
11. Tonstad S. et ai. // JAMA. 200б. V 29б. № 1. P б4. j
КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМОС
Ш
Хроническая обструктивная болезнь легких/Под ред. Овчарен-ко С. И. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
В первой монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщен накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания, его системные эффекты, биологические маркеры, клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика, исследование респираторной функции и визуализация, эмфизема легких, легочная гипертензия, обострения, качество жизни, лечение, вакцинация, реабилитация и др. Впервые освещаются ранее не исследованные вопросы, касающиеся фенотипов заболевания, а также сопутствующих заболеваний, которые наиболее часто встречаются у больных ХОБЛ, в частности сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом второго типа. Особого внимания заслуживают те разделы монографии, которые посвящены современным лечебным программам, изложенным с позиции медицины доказательств, а также предоперационной подготовке больных ХОБЛ, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями. 568 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, патофизиологов, клиницистов.
Саркоидоз: Монография / Под ред. Визеля А.А. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
Третья монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с саркоидозом. Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания. Впервые болезнь рассматривается не как легочное заболевание, а как полиорган-ный гранулематоз, требующий мультидисциплинарного подхода. Клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика представлены по органам и системам. Вопросы лечения ограничены проверенными алгоритмами, рекомендованными медицинскими обществами. В монографии обсуждаются вопросы качества жизни, прогноза, правовые аспекты. 416 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, фтизиатров, патофизиологов, патологов, рентгенологов.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайт
www.atmosphere-ph.ru
N
