CC BY
527
Респираторная инфекция
Бронхоэктазы в клинической практике: современное состояние проблемы
С.А. Терпигорев
Статья посвящена проблеме бронхоэктазов в клинической практике и отражает современное представление об их этиологии и патогенезе, методах диагностики и лечения. Выпущенные ранее согласительные рекомендации по диагностике и лечению бронхоэктазов дополнились опубликованным в 2017 г. международным руководством, составленным под эгидой Европейского респираторного общества. Приведенные в нем сведения согласуются с предыдущими рекомендациями и дополняются данными исследований последних лет.
Ключевые слова: бронхоэктазы, муковисцидоз, лечение, антибактериальная терапия.
Введение
Под термином "бронхоэктазы" понимают стойкие расширения (эктазии) дыхательных путей, возникшие вследствие генетически детерминированной патологии или приобретенного заболевания.
В работе M.C. Pasteur et al. наличие бронхоэктазов у взрослых пациентов примерно в половине случаев ассоциировалось с перенесенной в детстве острой респираторной инфекцией, которая протекала с симптомами "пневмонии", "кори" или "коклюша" [1]. Хотя эти факты не обязательно имеют причинно-следственную связь, можно предположить наличие у части больных предрасположенности (генетической или эпигенетической) к хронизации инфекционного воспаления в дыхательных путях и формированию на этом фоне бронхоэктазов.
Клинические симптомы болезни обычно проявляются картиной хронического инфекционного воспаления дыхательных путей (в первую очередь продуктивным кашлем, общевоспалительными симптомами), которое имеет волнообразное течение c периодическими обострениями. Более 70% пациентов жалуются на ежедневное выделение мокроты в большем или меньшем количестве. В ряде случаев болезнь протекает бессимптомно [2].
Степень тяжести заболевания и частота его обострений существенно влияют на качество и
Станислав Анатольевич Терпигорев - докт. мед. наук, профессор кафедры терапии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского".
Контактная информация: [email protected]
продолжительность жизни пациента. Несмотря на лечение, примерно у 50% пациентов может отмечаться одно или более обострений в течение года, а каждому 3-му пациенту с обострением требуется госпитализация [3]. К осложнениям бронхоэктазов относятся кровохарканье и стойкие бронхообструктивные нарушения, проявляющиеся одышкой. Описанные в прошлом вторичный амилоидоз и септические эмболии у больных с бронхоэктазами в настоящее время представляют казуистическую редкость.
Основными нехирургическими методами лечения заболевания остаются антибактериальная терапия и эффективный дренаж, а успешное оперативное лечение (резекция легкого или трансплантация) может приводить к клиническому выздоровлению.
Классификация
Распространенное ранее деление бронхоэкта-зов на цилиндрические, варикозные и мешотча-тые согласно их характеристикам, выявленным при компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, не имеет принципиального значения в определении тактики лечения и прогноза, однако сохраняется до настоящего времени. Принято считать, что цилиндрические бронхоэктазы представляют собой относительно равномерное по форме расширение бронхов, варикозные - нерегулярную разновеликую дилатацию дыхательных путей, а мешотчатые бронхоэктазы напоминают по форме кистозные просветления, но при этом на КТ отмечается (как при всех бронхоэктазах) выраженное утолщение стенок дыхательных путей [4].
Вместе с тем клиническое значение имеет не столько вид бронхоэктазов, сколько их локали-
зация, распространенность, а также тяжесть воспалительных изменений, функциональных нарушений и осложнения заболевания.
Обычно выделяют два клинически различаемых фенотипа бронхоэктазов - "сухие" и "влажные". В первом случае симптомы болезни могут отсутствовать в течение многих лет либо проявляться непродуктивным кашлем, тогда как во втором случае наблюдается хронический кашель с выделением мокроты, количество и гнойность которой изменяются со временем, отражая периоды обострения и ремиссии заболевания. "Сухие" бронхоэктазы чаще локализуются в верхних долях легких (за исключением язычковых сегментов), тогда как "влажные" - в средней доле, язычковых сегментах и нижних долях легких, что связано с худшим дренированием мокроты из этих зон, способствующим прогрессированию воспалительных изменений в стенках дыхательных путей и увеличению секреции мокроты [5].
Эпидемиология
В настоящее время точные мировые данные по эпидемиологии бронхоэктазов отсутствуют. Известно, что с наступлением эпохи антибио-тикотерапии частота их встречаемости в популяции значительно снизилась. По результатам эпидемиологического исследования, проведенного в США, распространенность бронхоэкта-тической болезни составляет приблизительно 4 на 100 000 молодых взрослых людей и 272 на 100 000 пациентов старше 75 лет [6].
В мире отмечается возрастание числа пациентов с бронхоэктазами, возникшими вследствие нетуберкулезного микобактериоза с поражением легких. По данным недавно проведенных исследований, заболеваемость нетуберкулезным мико-бактериозом в США составляет в среднем 5-6 случаев на 100 000 человек и увеличивается до 15,5 случая на 100 000 в возрастной группе старше 50 лет. Распространенность нетуберкулезного ми-кобактериоза с поражением легких оценивается в 10-40 случаев на 100 000 [7, 8]. Полученные данные о повышении частоты встречаемости брон-хоэктатической болезни наряду с увеличением числа пациентов с положительным результатом иммунологического тестирования на нетуберкулезные микобактерии (НТМ) позволяют предположить наличие положительной ассоциативной связи между нетуберкулезным микобактериозом и риском развития бронхоэктазов.
Этиология и патогенез
Локальное стойкое расширение бронхов является следствием потери прочности бронхиальной стенки из-за врожденных изменений либо
Этиологические факторы развития бронхоэктазов Факторы
Первичный и приобретенный (в том числе связанный с ВИЧ)
иммунодефицит
Муковисцидоз
Первичная цилиарная дискинезия Синдром Вильямса-Кэмпбелла Синдром Мунье-Куна Синдром Марфана Синдром Юнга
Врожденная секвестрация или гипоплазия легкого Острые инфекции нижних дыхательных путей детского возраста
Хронические инфекции дыхательных путей у взрослых и детей Пневмония (деструктивная и затяжного течения) Легочный фиброз в исходе диффузных интерстициальных заболеваний легких
Аспирация (вследствие гастроэзофагеального рефлюкса,
рвоты, нарушения глотания)
Ингаляция токсических аэрозолей и пыли
Термическое повреждение дыхательных путей
Локальная бронхообструкция (инородное тело, опухоль,
внешняя компрессия бронха и пр.)
Бронхолегочный аспергиллез
Дефицит а1-антитрипсина
Синдром желтых ногтей
Постлучевой пневмонит
Обозначения: ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.
возникает как результат действия факторов, синтезируемых клетками воспаления (нейтро-филами и макрофагами) и инфекционными возбудителями (таблица). Так, при синдроме Мунье-Куна утрата каркасной функции стенок дыхательных путей является следствием атрофии эластичных волокон, что приводит к формированию бронхоэктазов с картиной трахеоброн-хомегалии. Подобным образом бронхоэктазы развиваются при синдроме Вильямса-Кэмпбел-ла, который характеризуется отсутствием полноценных хрящевых колец в стенках бронхов, при синдроме Марфана (возможно и у пациентов с марфаноподобным фенотипом), а также при рецидивирующем полихондрите.
Особенности воспалительного процесса влияют на характер формирования бронхоэкта-зов и клиническую картину заболевания [9, 10]. В частности, при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе иммунопатологический процесс в стенках дыхательных путей развивается наряду с образованием в их просвете плотной мокроты, содержащей аспергиллы. Это способствует длительному контакту иммунокомпетентных клеток с аспергиллами и возникновению аллергической реакции. Клиническая картина заболевания сопровождается развитием гиперэози-нофильной бронхиальной астмы и почти всегда проксимальными бронхоэктазами.
Еще один механизм формирования бронхоэктазов - тракционный, обусловленный
повышением эластической тяги легочной ткани вследствие фиброзных изменений. Тракционные бронхоэктазы наиболее часто обнаруживаются у больных с финальной стадией диффузных интер-стициальных заболеваний легких, как идиопа-тических, так и известной этиологии. При этом каркасная функция дыхательных путей также страдает из-за развивающихся в их стенках дегенеративных и воспалительных изменений [11].
Нарушение каркасной функции дыхательных путей приводит к снижению эффективности кашля. Кашлевой толчок в этом случае сопровождается резким сужением внутригруд-ных дыхательных путей в области измененных стенок вплоть до коллабирования, что препятствует их полноценной санации и обусловливает прогрессирование инфекционного воспаления.
В воспалительном процессе при бронхоэкта-зах важную роль играют клетки, обеспечивающие местную антиинфекционную и фагоцитарную защиту (альвеолярные макрофаги, дендритные клетки и нейтрофилы). Повышение их активности сопровождается увеличением местной концентрации лизоцима, протеаз и их ингибиторов, иммуноглобулинов (Ig) разных классов, факторов хемотаксиса.
Протеолитические ферменты, вырабатываемые нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами (нейтрофильная эластаза и металлопротеина-зы), повреждают бронхиальный эпителий, вызывают цилиарную дисфункцию, гиперплазию бронхиальных желез и повышают их секрецию, что дополнительно ухудшает клиренс дыхательных путей. Кроме того, высвобождаемые нейтро-филами эластаза и другие протеазы могут приводить к изменению структуры мембран нейтро-филов, а также к уничтожению Ig и компонентов комплемента на поверхностях бактерий, что препятствует процессу опсонизации бактерий, распознаванию их нейтрофилами и подавляет фагоцитоз. Воздействия нейтрофильных эла-стаз на структуру фосфатидилсерина клеточной мембраны нарушают его конформацию и препятствуют взаимодействию с макрофагами, несущими рецепторы фосфатидилсерина, также снижая эффективность фагоцитоза [12, 13].
В число микроорганизмов, наиболее часто колонизирующих измененные дыхательные пути, входят H. influenzae (примерно в половине случаев), Pseudomonas aeruginosa, НТМ и Aspergillus [14]. Реже встречаются Moraxella catarrhalis, S. aureus и энтеробактерии. Частота хронической синегнойной инфекции (P. aeruginosa) составляет более 10% и увеличивается в соответствии с прогрессированием тяжести заболевания. Данные исследований позволяют говорить о
3-кратном увеличении риска смерти у пациентов с хронической синегнойной инфекцией и 7-кратном повышении риска госпитализации [15, 16]. По мнению исследователей из Великобритании, распространенность бронхоэктазов, связанных с НТМ (Mycobacterium avium complex), составляла от 2 до 10% [17]. Кроме того, была выявлена ассоциация нетуберкулезного микобактериоза и аспергиллеза.
К патогенам, участвующим в патогенезе бронхоэктазов, также относят Bordetella pertussis, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, аденовирусы, вирусы кори и гриппа, Mycobacterium tuberculosis и возбудитель гистоплазмоза. Анаэробная флора может иметь значение при формировании бронхоэктазов после аспирационных пневмоний. Вместе с тем у 1 из 5 пациентов с бронхоэктазами не удается получить достоверных данных об этиологическом факторе заболевания.
Генетические методы позволяют лучше идентифицировать инфекционный возбудитель, однако они пока не распространены в медицинской практике. В исследованиях с использованием методики пиросеквенирования у взрослых пациентов с бронхоэктазами в бронхиальном секрете наряду с часто встречающимися патогенами обнаруживались микроорганизмы, которые не выявляются обычными культуральными методами (Veillonella, Prevotella) [18]. Генетические методы также оказываются эффективными при оценке причин обострения заболевания у больных с длительно существующими микробными ассоциациями, колонизирующими дыхательные пути. Так, было установлено, что в гене-зе обострений определяющую роль могут играть Acinetobacter и Stenotrophomonas, а не другие сосуществующие с ними инфекционные возбудители [19].
Муковисцидоз
Муковисцидоз (МВ) в экономически развитых странах является частой причиной формирования бронхоэктазов. Муковисцидоз - наиболее распространенное аутосомно-рецессивное заболевание среди людей белой расы (1 на 2000-2500 новорожденных) [20]. Приблизительно половина пациентов с МВ в США старше 18 лет. Количество взрослых пациентов с МВ увеличивается благодаря внедренным в клиническую практику методам ранней диагностики и разработанной терапии [21].
В настоящее время выделяют две группы больных МВ. Первая группа включает случаи с заболеванием в младенческом возрасте. Такие формы достаточно легко диагностируются кли-
ническими и лабораторными методами. Вторая группа включает пациентов с менее тяжелым заболеванием, которое проявляется довольно поздно. Результаты стандартного тестирования (уровень хлорида натрия в потовой пробе) могут оказаться отрицательными, но при этом выявляются гетерозиготные или даже нормальные аллели гена МВ [21].
Проявления, тяжесть и скорость прогрессиро-вания МВ различаются в зависимости от генотипа и модифицирующих факторов. В настоящее время дискутируется вопрос о существовании генотипа МВ, проявляющегося клинической картиной бронхоэктазов у взрослых пациентов. Так, у взрослых пациентов (средний возраст 61 год), страдающих бронхоэктазами и нетуберкулезным микобактериозом, наличие одного или нескольких аномальных аллелей трансмембранного регулятора гена МВ было обнаружено в 13,5% случаев, что значительно превышает среднюю частоту в популяции (6%) [22]. Кроме того, у этих пациентов часто отмечались признаки хронической бронхиальной обструкции, синусита, а в анамнезе имелись трудности с зачатием. Таким образом, можно говорить о влиянии гетерозиготных аномалий в гене МВ на развитие бронхоэкта-зов у взрослых.
Выделенный в начале 1970-х годов синдром Юнга имеет ряд схожих черт с МВ, таких как бронхоэктазы, хронический синусит и бесплодие. Однако в отличие от МВ генетическая основа синдрома Юнга остается неизвестной [23].
Роль иммунодефицита
Иммунологические аномалии при первичном или вторичном иммунодефиците представлены главным образом нарушениями функций В- и/или Т-лимфоцитов. Менее частые аномалии могут включать в себя дисфункцию естественных киллеров, лимфоцитов, нейтрофилов или нарушения в системе комплемента. Весьма часто это проявляется синдромом приобретенной гипогаммаглобулинемии, который, несмотря на то что чаще обнаруживается в детском возрасте, может диагностироваться у взрослых независимо от пола (это отличает его от X-сцепленной агаммаглобулинемии (болезни Брутона), которая поражает исключительно лиц мужского пола). Хотя количество циркулирующих В-лимфоцитов остается нормальным, их диффе-ренцировка в клетки, продуцирующие антитела, резко снижена. Клинически это проявляется повышенной уязвимостью к респираторной инфекции (наиболее часто - к бактериям, имеющим капсулу: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus и P. aeruginosa) и развитием бронхоэктазов [24].
Диагноз устанавливают при выявлении низких уровней IgG, отсутствия IgA или выраженного снижения их уровня и нормального или несколько пониженного уровня IgM, а также при отсутствии значимого повышения уровня антител в крови после вакцинации (нормальный ответ представляет собой 4-кратное или большее увеличение содержания специфического IgG через 4 нед после иммунизации или наличие "защитного" титра антител при менее чем 3-кратном увеличении их концентрации от исходного уровня). Вариантом гипогаммагло-булинемических расстройств является избирательный дефицит подклассов IgG, особенно IgG2 и IgG4.
Другие, менее распространенные первичные иммунные нарушения включают гипер-IgM- или гипер-^Е-синдром (синдром Джобса) и гипоплазию тимуса, приводящую к аномальному клеточному иммунитету (синдром Ди Джорджи).
Восприимчивость индивидуумов с доминантным гипер-^Е-синдромом к бактериям и НТМ может быть связана с нарушением секреции Т-хелперами 1-го типа таких цитокинов, как интерферон-у и фактор некроза опухоли а (ФНО-а), которые играют важную роль в антиинфекционной защите [25]. Редкие генетические аномалии, приводящие к комбинированным гу-морально-клеточным нарушениям иммунитета, включают синдром "голого лимфоцита", синдром Вискотта-Олдрича, синдром атаксии-теле-ангиэктазии и ряд других.
Дефицит а1-антитрипсина
Дефицит aj-антитрипсина (а^АТ) и различные фенотипические аномалии aj-АТ описаны у больных с бронхоэктазами, связанными с НТМ. Наиболее часто бронхоэктазы ассоциируются с гетерозиготным фенотипом при нормальном общем уровне aj-АТ в крови. Распространенность аномалий а1-АТ в общей когорте пациентов с НТМ составляет 17% [26].
Вместе с тем роль гетерозиготных аномалий а1-АТ в патогенезе заболевания легких противоречива. У большинства пациентов с бронхоэкта-зами не имеется клинически значимой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или признаков эмфиземы на КТ органов грудной клетки. В то же время заместительная терапия aj-АТ у больных ХОБЛ, сочетающейся с брон-хоэктазами, способствовала снижению частоты инфекционных обострений. На животной модели было продемонстрировано, что аэрозольная форма aj-АТ оказалась эффективной в подавлении обострений бронхоэктатической болезни, вызванной P. aeruginosa [27].
Как свидетельствуют данные исследований по КТ-диагностике последнего 10-летия, у больных ХОБЛ определяется повышенный риск развития бронхоэктазов. При этом микробная колонизация дыхательных путей сопровождается повышением уровня интерлейкина-8 (ИЛ-8) - хемоат-трактанта нейтрофилов в мокроте, что сочетается с увеличением частоты и тяжести обострений ХОБЛ в сравнении с пациентами без бронхоэк-тазов. Более того, наличие бронхоэктазов оказалось независимым от объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и индекса Тиффно фактором риска смерти больных при обострении ХОБЛ [28].
Нарушение функции
мерцательного эпителия
Врожденные структурные и функциональные нарушения реснитчатого эпителия эпителиальных клеток являются аутосомно-ре-цессивным заболеванием с предполагаемой частотой 1 на 12 500-40 000 [29]. Было описано множество аномалий, которые приводят к дезорганизованному биению ресничек или к их обездвиживанию.
Сочетание нарушения функции реснитчатого эпителия с инверсией расположения органов грудной клетки и брюшной полости известно как синдром Картагенера. Неэффективность механизмов клиренса дыхательных путей в этом случае сопровождается появлением у детей рецидивирующих инфекций верхних и нижних дыхательных путей, развитием среднего отита, мастоидита, синуситов, нередко связанных с H. influenzae [30]. В неонатальный период у пациентов с цилиарной дискинезией могут возникать тяжелые респираторные инфекции, протекающие с картиной респираторного дистресса. У взрослых пациентов клинические симптомы могут включать бесплодие как результат схожих дефектов механизма функционирования двигательного аппарата сперматозоидов. У таких пациентов бронхоэктазы чаще локализуются в нижних или средней долях легких и отсутствуют в верхних долях. Методом диагностики цилиар-ной дисфункции является высокоскоростная видеомикроскопия, однако на результаты этого исследования влияет наличие хронического инфекционного воспаления [31]. Диагноз у мужчин может быть подтвержден путем исследования сперматозоидов на подвижность.
Генетически детерминированные
аномалии каркаса дыхательных путей
Синдром Мунье-Куна, или врожденная трахеобронхомегалия - редкое заболевание, про-
являющееся расширением трахеи и крупных бронхов. Дистальные бронхи обычно выглядят нормальными. В основе синдрома лежит атрофия и даже отсутствие эластичных волокон и гладко-мышечных клеток стенок дыхательных путей. Нарушение каркасной функции стенок сопровождается дилатацией трахеи и центральных бронхов, образованием двусторонних бронхоэктазов и дивертикулов, которые служат резервуарами для инфекции. Клинически синдром Мунье-Ку-на проявляется рецидивирующими респираторными инфекциями, начинающимися c детского возраста, и характерными изменениями на КТ [32, 33].
Синдром Вильямса-Кэмпбелла представляет собой редкие случаи отсутствия полноценного хряща в стенках крупных дыхательных путей (от главных и долевых бронхов до сегментарных и нескольких генераций субсегментарных), он относится к врожденной патологии и обычно дебютирует в раннем возрасте рецидивирующей бронхиальной инфекцией c формированием бронхоэктазов. Патология других хрящевых тканей при этом не определяется.
При синдроме Марфана поражение легких представлено формированием бронхоэктазов, ацинарной эмфиземы, кистозной дегенерации и булл, апикального фиброза и врожденной мальформации, проявляющейся гипоплазией средней доли. На сегодняшний день причина развития бронхоэктазов при синдроме Марфа-на остается неясной и может быть связана как со структурными особенностями стенок дыхательных путей, так и с иммунодефицитом, повышающим риск инфекции [34]. Представляет интерес факт ассоциации синдрома Марфана с гипоплазией средней доли легких, поскольку фиброз средней доли часто связан с НТМ, а при синдроме Марфана выявляется повышение синтеза трансформирующего фактора роста ß, что, в свою очередь, ассоциируется с увеличением частоты инфицированности НТМ. В дополнение к аномалиям дыхательных путей и паренхимы легкого у пациентов с синдромом Марфана могут иметься и другие аномалии, включая pectus excavatum, pectus carinatum, сколиоз, синдром прямой спины, пролапс митрального клапана и аортальную недостаточность с дилатацией корня аорты, что может опосредованно влиять на развитие бронхоэктазов.
Нарушение морфогенеза
легочной паренхимы
Такие аномалии развития легких, как секвестрация, агенезия, гипоплазия и атрезия, могут сопровождаться образованием бронхоэктазов
(первичных или вторичных - как осложнение инфекции). Картина одностороннего снижения плотности легкого известна как синдром "сверхпрозрачного легкого", или синдром Суай-ра-Джеймса-Маклеода, в основе которого лежит перенесенный в раннем детском возрасте бронхио-лит пораженного легкого с развитием его гиперинфляции, в части случаев с бронхоэктазами.
Другие причины
возникновения бронхоэктазов
Легочный фиброз как финальная стадия различных интерстициальных заболеваний легких проявляется на КТ фиброзным паттерном в виде уменьшения объема пораженной части легкого (определяется по смещению междолевой щели), картиной "сотового" легкого и тракционными бронхоэктазами. Среди большой группы интер-стициальных заболеваний легких наиболее часто встречается саркоидоз, но признаки легочного фиброза развиваются лишь у 10-12% пациентов с саркоидозом (как правило, в верхних долях легких). В группе идиопатических интерстициаль-ных пневмоний наихудший прогноз имеет идио-патический легочный фиброз. Заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, склеродермия, дерматополимиозит, системная красная волчанка и др.) нередко сопровождаются поражением легких по типу неспецифической интерстициальной пневмонии с развитием легочного фиброза и формированием бронхоэкта-зов с разной частотой [35]. При ревматоидном артрите, по данным разных исследователей, она варьирует от 3 до 5% [36, 37]. Бронхоэктазы наблюдались у 8% пациентов с ревматоидным артритом без респираторных симптомов. Важно, что часть этих пациентов получали глюкокор-тикостероидную и цитостатическую терапию, что могло способствовать увеличению частоты и тяжести инфекционных осложнений.
Среди причин развития бронхоэктазов также выделяют пневмонии, в исходе которых формируется пневмофиброз. Пневмонии, вызванные анаэробными микроорганизмами, ассоциированные с аспирацией содержимого желудка у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или без нее, нередко имеют тяжелое и затяжное течение с деструкцией легочной паренхимы, последующим развитием легочного фиброза и образованием бронхоэктазов [38].
Токсическая ингаляция или тепловое повреждение также могут приводить к возникновению бронхоэктазов. Острое или хроническое воспаление в трахеобронхиальном дереве, развитие бронхиолита и диффузного альвеолярного повреждения могут быть следствием воздействия
металлов (например, алюминия, кадмия, хрома, никеля) или токсичных газов (например, аммиака, хлора, фосгена, диоксида серы).
Обструктивные пневмониты вследствие попадания инородного тела в дыхательные пути или развития в них опухолевого процесса сопровождаются нарушением дренирования мокроты, что предрасполагает к развитию бронхоэк-тазов. Наиболее частым видом такой опухоли оказываются бронхогенные карциномы, карци-ноидные опухоли и папилломы.
Среди причин бронхоэктазов указываются также ВИЧ-инфекция (ВИЧ - вирус иммунодефицита человека), синдром желтых ногтей (в этих случаях образование бронхоэктазов тоже связано с респираторной инфекцией). Бронхо-эктазы могут возникать и как последствие лучевой терапии опухолей, при которой происходит повреждение хряща и слизистой оболочки дыхательных путей, что приводит к изменению структуры крупных бронхов в области облучения и формированию бронхоэктазов [39].
Диагностика
В подавляющем большинстве случаев бронхо-эктазы проявляются клинической симптоматикой хронического рецидивирующего инфекционного воспаления нижних дыхательных путей, которые могут быть ошибочно расценены как "обострение хронического бронхита" или "затяжная пневмония". У пациентов может возникать кровохарканье. Аускультативная картина представлена локальными влажными хрипами и/или крепитацией, которые выслушиваются в одной и той же зоне легких и не смещаются при изменении положения пациента [2].
Стандартное рентгенографическое исследование органов грудной клетки в большинстве случаев не позволяет точно диагностировать наличие бронхоэктазов, однако визуализация локальных кольцевидных теней, особенно на фоне уменьшения объема легочной доли (чаще средней), позволяет предположить существование бронхоэктазов. Компьютерная томография органов грудной клетки является методом выбора для решения диагностических задач, но нередко проводится с запозданием, поэтому бронхоэкта-зы обнаруживаются при КТ, сделанной впервые через несколько лет от начала клинических проявлений в связи с обострением заболевания либо по другому поводу. Определение этиологических факторов заболевания и его обострений, наличия и степени выраженности функциональных нарушений, выявление коморбидной патологии -непременные составляющие диагностического процесса.
Исследование клинических показателей крови рекомендуется всем пациентам с бронхоэк-тазами как для оценки воспалительной активности, так и для исключения первичного или вторичного иммунодефицита или заболевания крови. Низкий уровень общего IgG при нормальном уровне IgM и IgA может свидетельствовать о нарушении гуморального иммунитета как причины бронхоэктазов, которое имеется у 2-8% пациентов. Также рекомендуется проводить скрининг на аспергиллез при помощи оценки общего уровня сывороточного IgE, а также уровня специфических IgE- и IgG-антител к аспергил-лам. Альтернативой сывороточным маркерам являются кожные прик-тесты [40, 41].
При наличии рентгенологических признаков, подозрительных в отношении микобактериоза, особенно в сочетании с соответствующей клинической картиной (кровохарканье, снижение массы тела, быстрое прогрессирование заболевания, отсутствие эффекта от стандартной антибактериальной терапии), необходимо предпринять 3-кратное исследование мокроты или однократное исследование жидкости бронхоальвеолярно-го лаважа на НТМ [42].
Тест по оценке уровня хлорида натрия в потовой пробе и исследование мутации гена трансмембранного регулятора МВ необходимо проводить при наличии у молодых пациентов с синдромом мальабсорбции бронхоэктазов в верхних долях легких, а также других симптомов МВ: назальных полипов, риносинусита, панкреатита, мужской инфертильности.
При жалобах на персистирующий продуктивный кашель с детского возраста, выявлении аномального расположения внутренних органов, врожденных сердечных дефектов, полипоза носа, хронического риносинусита, хронического среднего отита, наличии в анамнезе эпизодов респираторного дистресса рекомендовано проведение специфических тестов для исключения синдрома первичной цилиарной дискинезии методами высокоскоростной видеорегистрации, электронной микроскопии, иммунофлюорес-центного анализа либо генетического тестирования. Дополнительно рекомендуется проводить КТ придаточных пазух носа при наличии симптомов хронического риносинусита [43].
Серологическое тестирование для исключения диффузных заболеваний соединительной ткани следует выполнять только при подозрении на связь интерстициальных легочных изменений с этой патологией. Обследование пациентов для исключения нарушения глотания, способствующего аспирации, признано целесообразным в случае перенесенного острого нарушения
мозгового кровообращения, болезни Паркинсо-на, бульбарных расстройств, а также после хирургического вмешательства на гортани.
Лечение
Лечение бронхоэктазов подразумевает обеспечение полноценной санации дыхательных путей, антимикробную, противовоспалительную и реабилитационную терапию, а также хирургические методы. Выпущенные ранее согласительные рекомендации по диагностике и лечению бронхоэктазов дополнились опубликованным в 2017 г. международным руководством, составленным под эгидой Европейского респираторного общества. Приведенные в нем сведения согласуются с предыдущими рекомендациями и дополняются данными исследований последних 5 лет [44].
Антибактериальная терапия
Антимикробная терапия считается основой медикаментозного лечения бронхоэктазов, особенно в период обострения. В связи с отсутствием общепринятых рекомендаций по вопросам анти-биотикотерапии выбор антибактериального препарата для конкретного пациента определяется имеющимися клиническими данными. Чаще антибактериальная терапия оказывается эмпирической и в ряде случаев недостаточно эффективной.
Возникающие трудности терапии могут быть частично объяснены теорией биопленок, которая была предложена J.W. Costerton в 1984 г. [45]. Согласно этой теории, микроорганизмы (в частности, P. aeruginosa) "прикрепляются" к тканевым поверхностям, образуя растущий слой, окруженный гликокаликсом, который служит защитой от факторов окружающей их среды, в том числе от защитных механизмов макроорганизма и антибиотиков.
Было получено доказательство клинической значимости биопленок в развитии хронической инфекции в дыхательных путях у пациентов с МВ и бронхоэктазами другой этиологии. В исследовании in vitro было установлено, что бактерии, существующие в виде биопленок, могут сохранять жизнеспособность при воздействии антимикробных препаратов в концентрации, превышающей минимальную ингибирующую в 1000 раз [46].
Культуральный метод с оценкой чувствительности флоры к антибиотикам in vitro может играть решающую роль в выборе антибиотика, особенно для пациентов, у которых отмечается плохой ответ на назначенное эмпирическое лечение. С этой целью рекомендуется проводить
посев мокроты либо промывных вод бронхов, полученных при фибробронхоскопии, до начала антибиотикотерапии. Выполнение микробиологического исследования также рекомендуется при подозрении на микобактериоз как причину возникновения бронхоэктазов.
Длительная (от нескольких месяцев до года) терапия макролидами рекомендуется взрослым пациентам с частыми обострениями болезни и хронической синегнойной инфекцией, у которых ингаляционная антибактериальная терапия (см. ниже) противопоказана, плохо переносится или недоступна. При таком режиме использования макролиды способствуют уменьшению объема мокроты, снижают уровень ИЛ-8, ингибируя таксис нейтрофилов в область воспаления, нарушают структуру биопленки и усиливают фагоцитарную способность альвеолярных макрофагов [44].
В проведенных клинических исследованиях использовались следующие режимы терапии: азитромицин 250 мг/сут или 250 либо 500 мг 3 раза в неделю, а также эритромицин 400 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения составляла от 6 до 12 мес [47, 48]. Терапия оказалась эффективной по сравнению с плацебо во всех случаях. Вместе с тем существуют данные о том, что длительный прием пероральных макро-лидов может сопровождаться развитием лекарственной устойчивости микрофлоры (особенно НТМ), а также появлением антибиотик-ассоции-рованной диареи, хотя в исследовании азитроми-цина такое осложнение не приводило к отмене препарата. Другие потенциальные серьезные побочные эффекты азитромицина включают в себя аритмии и внезапную сердечную смерть, особенно при наличии тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний [47].
Следует учитывать также тот факт, что помимо Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus (флоры, нередко встречающейся при любых длительно существующих бронхоэктазах) в генезе заболевания могут участвовать грам-отрицательные бактерии, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans и Burkholderia cepacia, а также Mycobacterium avium complex, M. chelonae и M. abscessus или, реже, Pseudallescheria либо Penicillium, а также грибковая флора (Aspergillus) [49].
При непереносимости или аллергии к макролидам длительная терапия может проводиться с использованием пенициллинов и доксициклина. Отсутствие эффекта служит основанием для назначения длительной ингаляционной антибактериальной терапии, эффективность которой доказана в многочисленных исследованиях. Такая
терапия не вызывает развития лекарственной устойчивости возбудителя даже при сроке лечения 1 год, однако использование ингаляционного тобрамицина может сопровождаться увеличением частоты бронхоспазма.
В рандомизированном исследовании эффективности ингаляционного гентамицина у пациентов с бронхоэктазами без МВ уменьшалась инфи-цированность и гнойность мокроты, отмечалось снижение частоты обострений и улучшение качества жизни. Профилактическое использование ингаляций гентамицина в течение 12 мес приводило к значительному снижению уровня маркеров воспаления как в дыхательных путях (ИЛ-8, ФНО-а, ИЛ-lß), так и в крови (молекулы межклеточной адгезии-1 и E-селектин) [13].
Согласно опубликованным ранее и последним рекомендациям, назначение 14-дневной антибактериальной терапии в большинстве случаев достаточно для купирования обострений заболевания. В одном из исследований при сравнении результатов 7- и 14-дневной терапии ципро-флоксацином (с ингаляционным тобрамицином или без него) значимых различий в эффективности обнаружено не было [50]. В нескольких исследованиях была продемонстрирована эффективность внутривенной антибактериальной терапии, оцениваемой по снижению уровня С-реактивного белка, количества выделяемой мокроты и повышению качества жизни по шкале вопросника клиники святого Георгия.
При отсутствии эффекта 14-дневной антибио-тикотерапии обострения заболевания необходимо провести повторное микробиологическое исследование отделяемого дыхательных путей.
Впервые выявленный в мокроте рост P. aeruginosa следует расценивать как показание к проведению эрадикационной антибактериальной терапии, которая оказывается более эффективной при комбинации перорального или парентерального антибиотика с ингаляционным. Персистирование P. aeruginosa в дыхательных путях (т.е. ее обнаружение в мокроте в течение более 3 мес) снижает эффективность последующего лечения и ухудшает прогноз. Эрадикацион-ная терапия P. aeruginosa может проводиться различным образом. Рекомендуется инициирующая 2-недельная терапия пероральными фтор-хинолонами (ципрофлоксацин 750 мг 2 раза в сутки) либо внутривенными ß-лактамами в сочетании с аминогликозидами, необходимым дополнением к которой в этот же период должен быть ингаляционный антибиотик (коли-стин/тобрамицин/гентамицин). В последующие 3 мес требуется непрерывное лечение ингаляционным антибиотиком при отмене остальной
антибактериальной терапии [44]. Последующий контроль за полнотой эрадикации заключается в ежегодном проведении посева мокроты.
Отхаркивающая, противовоспалительная
и симптоматическая терапия
Постуральный дренаж, использование современных аппаратных средств (флаттерные устройства, высокочастотные грудные компрессионные жилеты), отхаркивающая терапия применяются как для лечения обострений, так и для их профилактики. Сравнительную оценку эффективности этих методов дать затруднительно из-за отсутствия результатов рандомизированных клинических исследований [51].
Преимуществ использования какого-либо из муколитиков или мукорегуляторов в лечении обострений заболевания не выявлено [52].
Использование небулизированного маннито-ла приводило к увеличению сроков до следующего обострения, а применение ингаляционной терапии гипертоническим (7%) раствором ^С1 в течение 3 мес сопровождалось достоверным приростом ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких [53].
Эффективность рекомбинантной человеческой дорназы альфа, действие которой реализуется путем гидролиза нейтрофильной ДНК, доказана при МВ, но при бронхоэктазах другой этиологии ее использование ограничено экономическими причинами и у взрослых пациентов не рекомендуется. Использование ^ацетилцистеина в высоких дозах дополняет эффект дорназы альфа при МВ, но у пациентов других групп целесообразность его применения не признается экспертами стран Европы и США [54].
Нестероидные противовоспалительные препараты и ингаляционные глюкокортикостерои-ды (ИГКС) используются в качестве неспецифической противовоспалительной терапии. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании у пациентов с диффузным панбронхиолитом и бронхоэктазами ингаляционный индометацин значительно снижал количество мокроты, а также уменьшал одышку. Этот противовоспалительный эффект, по-видимому, реализуется не только путем блокирования действия проста-гландинов, но также связан с блокадой хемотаксиса нейтрофилов в стенках дыхательных путей.
Воспалительные изменения в стенках дыхательных путей могут частично уменьшаться на фоне терапии глюкокортикостероидами, что было отмечено в рандомизированных контролируемых исследованиях у молодых пациентов с МВ. Мнения об эффективности ИГКС при бронхоэктазах противоречивы [55]. Использо-
вание ИГКС может способствовать уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, которая встречается у пациентов с бронхоэктазами, однако в настоящее время такая терапия не рекомендуется при отсутствии других показаний (бронхиальная астма или ХОБЛ) в связи с потенциальной способностью ИГКС вызывать местные побочные эффекты и увеличивать риск пневмонии [56].
Использование ингаляционных бронхолити-ков (Р2-агонистов и/или М-холинолитиков) короткого действия рекомендовано при наличии бронхиальной обструкции, а также для ее предупреждения у пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей перед ингаляционной му-колитической или антибактериальной терапией либо перед физической нагрузкой при проведении реабилитационных программ [57].
Применение ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов может уменьшать симптомы рефлюкса, однако их влияние на аспирацию маловероятно, поэтому назначение этих препаратов пациентам, не имеющим клинических симптомов ГЭРБ, не рекомендуется. Также не рекомендуется использование статинов без наличия обычных для этого класса препаратов показаний [44].
Выявленный дефицит гуморального иммунитета (снижение уровня IgG) служит показанием к назначению терапии иммуноглобулинами, что существенно улучшает течение и отдаленный исход заболевания. Вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа рекомендуется всем пациентам, однако данных о ее эффективности на сегодняшний день недостаточно. Вместе с тем профилактическое вакцинирование доказало свою эффективность при ХОБЛ и других хронических бронхолегочных заболеваниях. Профилактика гиповитаминоза D может оказаться важной, поскольку витамин D, как было выявлено, индуцирует антимикробный пептид кателицидин [58].
Реабилитационные программы, предполагающие регулярную физическую тренировку, доказали свою эффективность (доказательство 1-го уровня с высокой достоверностью) и должны быть рекомендованы всем взрослым пациентам со сниженной физической активностью [59]. В задачу специалиста по реабилитации также входит обучение пациента технике постурально-го дренажа и других методов санации дыхательных путей.
Хирургическое лечение
Отсутствие масштабных исследований эффективности резекции легких по поводу брон-
хоэктазов оставляет неясными многие вопросы, касающиеся показаний и роли оперативного лечения этого заболевания. Поскольку большинство случаев бронхоэктазов обусловлено врожденными факторами риска, которые предрасполагают к рецидиву, оперативное вмешательство может оказать лишь временный паллиативный эффект.
Традиционные показания к резекционной хирургии включают хроническую, инвалидизи-рующую пациента форму заболевания, частые его обострения, а также жизнеугрожающее легочное кровотечение из зоны бронхоэктазов при неэффективности эмболизации бронхиальной артерии. Объем операции зависит от распространенности бронхоэктазов и может быть выполнен как в пределах легочного сегмента или сегментов, так и в пределах доли либо целого легкого [60].
Двусторонние бронхоэктазы, составляющие в хирургической практике до 30% всех случаев, не считаются противопоказанием к оперативному лечению. Особенно эффективной является резекция средней доли и язычковых сегментов. При этом ряд исследователей отдают предпочтение торакотомии, а не видеоассистирован-ной торакоскопической резекции (ВАТС), хотя данные исследований указывают на лучшую переносимость и достоверное уменьшение числа осложнений после ВАТС, а также меньший срок госпитализации пациентов [61]. Противопоказанием к ВАТС служат признаки выраженного легочного фиброза и плеврофиброза, а также кальцинаты лимфоузлов вблизи основных легочных сосудов. Для пациентов с МВ высокоэффективным методом лечения остается трансплантация легких.
Список литературы
1. Pasteur MC, Helliwell SM, Houghton SJ, Webb SC, Fowera-ker JE, Coulden RA, Flower CD, Bilton D, Keogan MT. An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000 Oct;162(4 Pt 1):1277-84.
2. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Characterisation of the onset and presenting clinical features of adult bronchiectasis. Respiratory Medicine 2006 Dec;100(12):2183-9.
3. Chalmers JD, Aliberti S, Polverino E, Vendrell M, Crich-ton M, Loebinger M, Dimakou K, Clifton I, van der Eerden M, Rohde G, Murris-Espin M, Masefield S, Gerada E, Shtein-berg M, Ringshausen F, Haworth C, Boersma W, Rademacher J, Hill AT, Aksamit T, O'Donnell A, Morgan L, Milenkovic B, Tramma L, Neves J, Menendez R, Paggiaro P, Botnaru V, Skrgat S, Wilson R, Goeminne P, De Soyza A, Welte T, Torres A, Elborn JS, Blasi F. The EMBARC European Bronchiecta-sis Registry: protocol for an international observational study. ERJ Open Research 2016 Jan;2(1). pii:00081-2015.
4. Чучалин А.Г. Бронхоэктазы. Mонография. М.: Медицинское информационное агентство; 2016. 80 с. [Chuchalin AG. Bron-
chiectasis. Monograph. Moscow: Medical information Agency; 2016. 80 p. (In Russian)].
5. Reiff DB, Wells AU, Carr DH, Cole PJ, Hansell DM. CT findings in bronchiectasis: limited value in distinguishing between idiopathic and specific types. American Journal of Roentgenology 1995 Aug;165(2):261-7.
6. ten Hacken NH, van der Molen T. Bronchiectasis. British Medical Journal 2010 Jul 14;341:c2766.
7. Iseman MD, Marras TK. The importance of nontuberculous mycobacterial lung disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2008 Nov;178(10):999-1000.
8. Winthrop KL, McNelley E, Kendall B, Marshall-Olson A, Morris C, Cassidy M, Saulson A, Hedberg K. Pulmonary nontuberculous mycobacterial disease prevalence and clinical features: an emerging public health disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010 Oct;182(7):977-82.
9. Cole PJ. Inflammation: a two-edged sword - the model of bron-chiectasis. European Journal of Respiratory Diseases. Supplement 1986;147:6-15.
10. Shum DK, Chan SCH, Ip MS. Neutrophil-mediated degradation of lung proteoglycans: stimulation by tumor necrosis factor-alpha in sputum of patients with bronchiectasis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000 Nov;162(5):1925-31.
11. Westcott JL, Cole SR. Traction bronchiectasis in end-stage pulmonary fibrosis. Radiology 1986 Dec;161(3):665-9.
12. Gaga M, Bentley AM, Humbert M, Barkans J, O'Brien F, Wathen CG, Kay AB, Durham SR. Increases in CD4+ T lymphocytes, macrophages, neutrophils and interleukin 8 positive cells in the airways of patients with bronchiectasis. Thorax
1998 Aug;53(3):685-91.
13. Chalmers JD, Smith MP, McHugh BJ, Doherty C, Govan JR, Hill AT. Short- and long-term antibiotic treatment reduces airway and systemic inflammation in non-cystic fibrosis bron-chiectasis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012 Oct;186(7):657-65.
14. Evans SA, Turner SM, Bosch BJ, Hardy CC, Woodhead MA. Lung function in bronchiectasis: The influence of Pseudomonas aeruginosa. European Respiratory Journal 1996 Aug;9(8):1001-4.
15. O'Donnell AE. Bronchiectasis. Chest 2008 Oct;134(4):815-23.
16. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Microbiologic follow-up study in adult bronchiecta-sis. Respiratory Medicine 2007 Aug;101(8):1633-8.
17. Fowler SJ, French J, Screaton NJ, Foweraker J, Condliffe A, Haworth CS, Exley AR, Bilton D. Nontuberculous mycobacte-ria in bronchiectasis: prevalence and patient characteristics. European Respiratory Journal 2006 Dec;28(6):1204-10.
18. Rogers GB, van der Gast CJ, Cuthbertson L, Thomson SK, Bruce KD, Martin ML, Serisier DJ. Clinical measures of disease in adult non-CF bronchiectasis correlate with airway mi-crobiota composition. Thorax 2013 Aug;68(8):731-7.
19. Tunney MM, Einarsson GG, Wei L, Drain M, Klem ER, Cardwell C, Ennis M, Boucher RC, Wolfgang MC, Elborn JS. Lung microbiota and bacterial abundance in patients with bron-chiectasis when clinically stable and during exacerbation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013;187:1118-26.
20. Genetic testing for cystic fibrosis. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on genetic testing for cystic fibrosis. Archives of Internal Medicine
1999 Jul;159(14):1529-39.
21. Boyle MP. Adult cystic fibrosis. JAMA 2007 Oct;298(15): 1787-93.
22. DeGroote MA, Huitt G, Fulton K. Retrospective analysis of aspiration risk and genetic predisposition in bronchiectasis patients with and without non-tuberculous mycobacteria infection. The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001;163:A763.
23. Handelsman DJ, Conway AJ, Boylan LM, Turtle JR. Young's syndrome. Obstructive azoospermia and chronic sinopulmo-nary infections. The New England Journal of Medicine 1984 Jan;310(1):3-9.
24. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical and immunological features of 248 patients. Clinical Immunology 1999 Jul;92(1):34-48.
25. Freeman AF, Holland SM. The hyper-IgE syndromes. Immunology and Allergy Clinics of North America 2008 May;28(2):277-91.
26. Chan ED, Feldman NE, Chmura K. Do mutations of the al-pha-1-antitrypsin gene predispose to non-tuberculous mycobacterial infection? The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2004;169:A132.
27. Pott GB, Beard KS, Bryan CL, Merrick DT, Shapiro L. Alpha-1 antitrypsin reduces severity of Pseudomonas pneumonia in mice and inhibits epithelial barrier disruption and Pseudomonas invasion of respiratory epithelial cells. Frontiers in Public Health 2013 Jun;1:19.
28. Patel IS, Vlahos I, Wilkinson TM, Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Wilks M, Reznek RH, Wedzicha JA. Bronchiectasis, exacerbation indices, and inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2004 Aug;170(4):400-7.
29. Lillington GA. Dyskinetic cilia and Kartagener's syndrome: bronchiectasis with a twist. Clinical Reviews in Allergy & Immunology 2001 Aug;21(1):65-9.
30. Noone PG, Leigh MW, Annuti A. Primary ciliary dyskinesia: diagnostic and phenotypic features. The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2004;169:459-67.
31. Stannard WA, Chilvers MA, Rutman AR, Williams CD, O'Cal-laghan C. Diagnostic testing of patients suspected of primary ciliary dyskinesia. The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010 Feb;181(4):307-14.
32. Woodring JH, Howard RS 2nd, Rehm SR. Congenital tracheobronchomegaly (Mounier-Kuhn syndrome): a report of 10 cases and review of the literature. Journal of Thoracic Imaging 1991 Apr;6(2):1-10.
33. Abdallah EG, Ashton RW. Mounier-Kuhn syndrome: overcoming a lack of recognition. The Southern Medical Journal 2008 Jan;101(1):14-5.
34. Dyhdalo K, Farver C. Pulmonary histologic changes in Marfan syndrome: a case series and literature review. The American Journal of Clinical Pathology 2011 Dec;136(6):857-63.
35. Fenlon HM, Doran M, Sant SM, Breatnach E. High-resolution chest CT in systemic lupus erythematosus. American Journal of Roentgenology 1996 Feb;166(2):301-7.
36. Perez T, Remy-Jardin M, Cortet B. Airways involvement in rheumatoid arthritis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998 May;157(5 Pt 1):1658-65.
37. Remy-Jardin M, Remy J, Cortet B, Mauri F, Delcambre B. Lung changes in rheumatoid arthritis: ST findings. Radiology 1994 Nov;193(2):375-82.
38. Harding SM. Recent clinical investigations examining the association of asthma and gastroesophageal reflux. The American Journal of Medicine 2003 Aug;115(Suppl 3):39S-44S.
39. Shoemark A, Ozerovitch L, Wilson R. Aetiology in adult patients with bronchiectasis. Respiratory Medicine 2007 Jul;101(6):1163-70.
40. Greenberger PA. When to suspect and work up allergic bronchopulmonary aspergillosis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2013 Jul;111(1):1-4.
41. Knutsen AP, Bush RK, Demain JG, Denning DW, Dixit A, Fairs A, Greenberger PA, Kariuki B, Kita H, Kurup VP, Moss RB, Niven RM, Pashley CH, Slavin RG, Vijay HM, Wardlaw AJ. Fungi and allergic lower respiratory tract diseases. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012 Feb;129(2):280-91.
42. Reich JM, Johnson NR. Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as isolated lingular or middle
lobe pattern. The Lady Windermere syndrome. Chest 1992 Jun;101(6):1605-9.
43. Lucas JS, Barbato A, Collins SA, Goutaki M, Behan L, Cau-dri D, Dell S, Eber E, Escudier E, Hirst RA, Hogg C, Joris-sen M, Latzin P, Legendre M, Leigh MW, Midulla F, Nielsen KG, Omran H, Papon JF, Pohunek P, Redfern B, Rigau D, Rindlisbacher B, Santamaria F, Shoemark A, Snijders D, To-nia T, Titieni A, Walker WT, Werner C, Bush A, Kuehni CE. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia. The European Respiratory Journal 2017 Jan;49(1). pii:1601090. doi: 10.1183/13993003.010902016. Print 2017 Jan.
44. Polverino E, Goeminne P, McDonnell M, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR, Murris MR, Canton R, Torres A, Dimakou K, De Soyza A, Hill AT, Haworth CS, Vendrell M, Ringshausen FC, Subotic D, Wilson R, Vilaro J, Stallberg B, Welte T, Rohde G, Blasi F, Elborn S, Almagro M, Timothy A, Ruddy T, Tonia T, Rigau D, Chalmers JD. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bron-chiectasis. European Respiratory Journal 2017 Sep;50(3). pii:1700629. doi: 10.1183/13993003.00629-2017. Print 2017 Sep.
45. Costerton JW. The etiology and persistence of cryptic bacterial infections: a hypothesis. Reviews of Infectious Diseases 1984 Sep-Oct;6(Suppl 3):S608-16.
46. Ceri H, Olson ME, Stremick C, Read RR, Morck D, Buret A. The Calgary Biofilm device: new technology for rapid determination of antibiotic susceptibilities of bacterial biofilms. Journal of Clinical Microbiology 1999 Jun;37(6):1771-6.
47. Serisier DJ, Martin ML, McGuckin MA, Lourie R, Chen AC, Brain B, Biga S, Schlebusch S, Dash P, Bowler SD. Effect of long-term, low-dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiec-tasis: the BLESS randomized controlled trial. JAMA 2013 Mar;309(13):1260-7.
48. Altenburg J, de Graaff CS, Stienstra Y, Sloos JH, van Haren EH, Koppers RJ, van der Werf TS, Boersma WG. Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiecta-sis. JAMA 2013 Mar;309(12):1251-9.
49. Edward D, Chan MD, Michael D, Iseman MD. Bronchiecta-sis. In: Broaddus VC, Mason RJ, Ernst JD, King TE Jr, Lazarus SC, Murray JF, Nadel JA, Slutsky A, Gotway M. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine. 6th edition. 20 16;2:853-76.
50. Murray MP, Turnbull K, MacQuarrie S, Hill AT. Assessing response to treatment of exacerbations of bronchiectasis in adults. The European Respiratory Journal 2009 Feb;33(2): 312-7.
51. Snijders D, Fernandez Dominguez B, Calgaro S, Bertozzi I, Escribano Montaner A, Perilongo G, Barbato A. Mucociliary clearance techniques for treating non-cystic fibrosis bronchiectasis: is there evidence? International Journal of Immunopa-thology and Pharmacology 2015 Jun;28(2):150-9.
52. Lee AL, Burge AT, Holland AE. Airway clearance techniques for bronchiectasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Nov;11:CD008351.
53. Kellett F, Robert NM. Nebulised 7% hypertonic saline improves lung function and quality of life in bronchiectasis. Respiratory Medicine 2011 Dec;105(12):1831-5.
54. Wilkinson M, Sugumar K, Milan SJ, Hart A, Crockett A, Crossingham I. Mucolytics for bronchiectasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 May;5:CD001289.
55. Martínez-García MÁ, Soler-Cataluña JJ, Catalán-Serra P, Román-Sánchez P, Tordera MP. Clinical efficacy and safety of budesonide-formoterol in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Chest 2012 Feb;141(2):461-8.
56. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2017. Availble from: http://goldcopd.org Accessed 2017 Dec 25.
57. Sanchez I, Holbrown J, Chernick V. Acute bronchodilator response to a combination of beta-adrenergic and anticholiner-gic agents in patients with cystic fibrosis. The Journal of Pediatrics 1992 Mar;120(3):486-8.
58. Liu PT, Stenger S, Li H, Wenzel L, Tan BH, Krutzik SR, Ochoa MT, Schauber J, Wu K, Meinken C, Kamen DL, Wagner M, Bals R, Steinmeyer A, Zügel U, Gallo RL, Eisenberg D, Hewison M, Hollis BW, Adams JS, Bloom BR, Modlin RL. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006 Mar;311(5768):1770-3.
59. Bradley J, Moran F, Greenstone M. Physical training for bronchiectasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;3:CD002166.
60. Fan LC, Liang S, Lu HW, Fei K, Xu JF. Efficiency and safety of surgical intervention to patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: a meta-analysis. Scientific Reports 2015 Dec;5:17382.
61. Zhang P, Zhang F, Jiang S, Jiang G, Zhou X, Ding J, Gao W. Video-assisted thoracic surgery for bronchiectasis. The Annals Thoracic Surgery 2011 Jan;91(1):239-43.
Bronchiectasis in Clinical Practice: the Current State of the Problem
S.A. Terpigorev
The article deals with the problem of bronchiectasis in clinical practice and contains current data on etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of the disease. Previous consensus guidelines for the diagnosis and treatment of bronchiectasis were supplemented by international guidelines under the auspices of the European Respiratory Society published in 2017. New guidelines are consistent with previous and contain results of recent studies. Key words: bronchiectasis, cystic fibrosis, treatment, antibacterial therapy.
Журналы издательства "Атмосфера'
л ПРАКТИЧЕСКАЯ 0 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"ррйктичЕскйя пульмонология"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 960 руб., на один номер - 480 руб.
Подписной индекс 81166.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб.
Подписной индекс 45967.
J
ч
V
г
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
