CC BY
54
№ 2 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.12-089:617.343
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ «КЕМКОР» И «ПЕРИКОР»
В АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ
ПОЗИЦИЯХ СЕРДЦА
12 2 2 2 А.М. Караськов ’ , Д.А. Астапов , С.И. Железнев , Е.И. Семенова
]ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
Обобщены и проанализированы результаты имплантации биологических протезов «КемКор» и «ПериКор» в атриовентрикулярные позиции — 442 в митральную и 345 в трикуспидальную. Доказана эффективность их имплантации в условиях активного инфекционного эндокардита больным, проживающим в труднодоступных районах, и нецелесообразность имплантации женщинам, планирующим беременность. Выявлены основные предикторы неудовлетворительных результатов в раннем и отдаленном периодах после операции. Разработана тактика сохранения подклапанных структур при имплантации биологических протезов.
Ключевые слова: биологический протез, митральный клапан, трикуспидальный клапан.
Караськов Александр Михайлович — академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина», г. Новосибирск, е-mail: [email protected]
Астапов Дмитрий Александрович — кандидат медицинских наук, врач сердечнососудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина», г. Новосибирск, е-mail: [email protected]
Железнев Сергей Иванович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина», е-mail: [email protected]
Семенова Елена Игоревна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина», е-mail: [email protected]
Введение. В Российской Федерации ежегодно выполняется около 11 000 операций протезирования клапанов сердца и 3700 реконструктивных вмешательств, что составляет
66 случаев на 1 млн населения [2]. Разнообразие предлагаемых на современном этапе искусственных клапанов сердца и хирургических технологий порождает многочисленные споры о достоинствах и недостатках тех или иных протезов. В пользу механических конструкций, как правило, приводятся относительная простота имплантации и прогнозируемая структурная долговечность. Биологические протезы не требовательны к антикоагулянтной терапии и обеспечивают более физиологичные потоки крови, но имеют существенный недостаток — ограниченный срок службы, особенно у пациентов молодого и среднего возрастов [1, 3]. Обладая многолетним опытом клинического применения ксенопротезов у больных приобретенными пороками сердца, ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» является ведущим кардиохирургическим центром России в этой области. Это позволяет нам на основании собственного опыта проанализировать результаты биопротезирования у взрослых пациентов и соответственно представить свое научно обоснованное толкование полученным фактам.
Цель исследования: обосновать эффективность имплантации биологических
ксенопротезов «КемКор» и «ПериКор» в митральную и трикуспидальную позиции.
Материал и методы исследования. Исследование основано на обследовании,
хирургическом лечении и анализе данных 442-х пациентов, которым имплантировали каркасные ксеноклапаны в митральную позицию (I группа) и 345-ти больных с биопротезами, имплантированными в трикуспидальную позицию (II группа). Все операции проводились в период с 1999 по 2011 год В I группе ведущим этиологическим фактором формирования порока сердца была хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — 76 %, во II группе — первичный инфекционный эндокардит и ХРБС). Все операции проводили в условиях искусственного кровообращения. Предпочитали нормотермический режим. В отдаленные сроки обследовали 352 (87 % от выписанных) больных I группы и 224 (87 %) больных II группы.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде умерли 37 больных (8,7 %) I группы. Причины смерти были различны, но основной (67 %) являлась сердечная недостаточность. Ни в одном случае смерти не было зафиксировано дисфункции биологического протеза в митральной позиции. По мере накопления опыта митрального биопротезирования госпитальная летальность снизилась значительно. Если в 1999-2005 годах она составила 11 %, то в период с 2006 по 2011 год — 3,3 % ф = 0,02).
Во II группе умерли 34 пациента, т. е. 9,8 % от прооперированных. Основной причиной смерти была остро возникшая или прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, которая у всех больных сопровождалась полиорганными нарушениями. По мере накопления опыта проведения операций протезирования трикуспидального клапана и ведения больных в раннем послеоперационном периоде летальность в нашей клинике снизилась значительно и в настоящее время не превышает 6 %, несмотря на увеличение среднего возраста пациентов и количества многоклапанных вмешательств.
Получена достоверная умеренная зависимость между вероятностью протезного эндокардита и моделью биологического протеза: имплантация модели «ПериКор» значительно уменьшала риск развития протезного эндокардита в сравнении с результатами имплантации модели «КемКор» в митральной и трикуспидальной позиции (р < 0,001). В количественном выражении риск развития активности эндокардита после имплантации ксеноклапана «ПериКор» в 3,8 раза меньше, чем после протезирования митрального клапана моделью «КемКор», и в 4,7 раза меньше при протезировании трикуспидального клапана. Такие данные объясняются тем, что клапан «ПериКор» является «полностью биологическим» — в его конструкции отсутствуют синтетические материалы, контактирующие с кровью.
Выживаемость пациентов I группы, рассчитанная по методу Kaplan-Meier, составила к концу первого года наблюдения 99 ± 0,4 %, третьего — 95 ± 1,5 %, пятого — 92 ± 1,9 %, девятого — 89 ± 3 %, одиннадцатого — 84 ± 6 %. Основной причиной смерти в первые два года после операции явилась тяжелая сердечная недостаточность, в том числе в двух случаях обусловленная развитием дисфункции митрального ксеноклапана на фоне раннего протезного эндокардита. В сроки 24-48 месяцев после операции причиной смерти в большинстве наблюдений явилось прогрессирование сердечной недостаточности, но без признаков дисфункции биопротеза.
Во II группе актуарная выживаемость к концу первого года наблюдения составила 99 ± 7 %, третьего — 94 ± 2 %, одиннадцатого — 93 ± 3 %. Все случаи смерти были зарегистрированы у пациентов, перенесших протезирование двух или трех клапанов сердца либо у больных, страдающих наркотической зависимостью.
Актуарная свобода от структурной дисфункции к концу периода наблюдения (133 мес.) в I группе составила 34 ± 10 %, в том числе к концу первого года наблюдения — 99,7 ± 0,3 %, третьего — 97,7 ± 1 %, пятого — 91,8 ± 2 %, седьмого — 80 ± 4 %, девятого — 55 ± 7 %, одиннадцатого — 34 ± 10 %. Значительные различия уровней свободы от структурной дисфункции были получены в зависимости от возраста пациентов (р = 0,03). Была выявлена интересная закономерность: у мужчин молодого (младше 45 лет) возраста свобода от дисфункции протеза была достоверно ниже к концу исследования, чем у женщин той же возрастной группы (р < 0,028). Мужчины молодого возраста имеют большие шансы развития структурной дисфункции биопротезов в первые пять лет, а после пятилетнего периода этот показатель выравнивается и постепенно склоняется в сторону преобладания женщин. Развитие структурной дисфункции у 38 % выписанных женщин моложе 45 лет произошло в средний срок 79 ± 27 месяцев.
Особый интерес представляет тип нарушения функции ксеноклапана, когда ограниченная подвижность его створок была обусловлена сращениями ранее сохраненных элементов митрального клапана с корпусом протеза и частичным переходом соединительнотканных элементов на структуры ксеноклапана. В обоих наблюдениях, такое сращение приводило к дисфункции протеза в комплексе с другими типами повреждений (кальциноз, разрывы) и затрудняло его эксплантацию. В последнее время мы воздерживаемся от полного сохранения подклапанных структур при имплантации биологических протезов в митральную позицию, предпочитая подшивать группы хорд на площадках к фиброзному кольцу, прибегать к протезированию подклапанных хорд или оставлять только хорды третьего порядка. Такой подход позволяет предупредить описанное осложнение в отдаленном периоде.
Свобода от структурной дисфункции во II группе пациентов составила к концу первого года наблюдения 99,5 ± 0,5 %, третьего — 98 ± 1 %, пятого — 95 ± 3 %, седьмого — 89 ± 6 %, девятого — 81 ± 9 %, одиннадцатого — 64 ± 13 %. Отдельно стоит отметить три случая развития дисфункции протеза, обусловленные не только изменениями створок протеза, но и сращением сохраненной при операции септальной створки со структурами ксеноклапана. Интимное спаяние собственных тканей клапана с корпусом протеза привело во всех случаях к грубому их склерозированию и формированию конгломерата, распространяющегося на внутреннюю поверхность искусственного клапана с резким ограничением подвижности ксеностворок. Учитывая этот факт, мы в настоящее время отказались от сохранения септальной створки, предпочитая иссекать ее полностью или оставлять небольшой участок с подклапанными хордами третьего порядка только для укрепления линии фиксации протеза.
В отдаленном периоде нами не выявлено достоверного влияния (р > 0,05) конструкции ксеноклапана на риск развития протезного эндокардита в рассматриваемых атриовентрикулярных позициях. Это позволяет утверждать, что ксеноперикардиальная манжета наиболее активно проявляет свои протекторные свойства в раннем периоде после операции.
Многие пациенты, проходящие лечение в ФГБУ «ННИИПК», проживают в населенных пунктах, где отсутствует возможность получения своевременной и качественной медицинской помощи, приобретения лекарственных средств. Имплантация биологических протезов в митральную позицию в такой ситуации больным молодого и среднего возрастов кажется достаточно оправданной, так как они менее чувствительны к погрешностям в проведении антикоагулянтной терапии, чем механические, а развитие их дисфункции, как правило, протекает достаточно медленно, что позволяет пациенту иметь запас времени, достаточный для получения медицинской помощи в объеме репротезирования клапана. За рассматриваемый промежуток времени 58-ми больным моложе 60 лет проведена имплантация ксеноклапанов в митральную позицию по социальным показаниям. При динамическом наблюдении удалось собрать информацию о 74 % пациентах в сроки 3-126 (47 ±18) месяцев. Постоянно принимали антикоагулянты и при этом контролировали МНО только 24 % респондентов, при этом показания к перманентному приему варфарина были как минимум у 62 %. Несмотря на это, только у двоих (3 %) больных были зафиксированы эпизоды тромбоэмболий — острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу во всех случаях. У шести (11 %) больных в отдаленном периоде после операции диагностировали структурную дисфункцию имплантированного биопротеза (в одном случае — у пациента, перенесшего двухклапанное протезирование). Время, прошедшее от диагностики выраженной дисфункции митрального ксеноклапана до его эксплантации, составило в среднем 7 ± 3 (3-13) месяцев.
Таким образом, наш опыт показывает, что биологические протезы в атриовентрикулярных позициях позволяют получить стабильный клинико-гемодинамический эффект в раннем послеоперационном периоде и демонстрируют прогнозируемые результаты в отдаленном периоде.
Выводы
1. Имплантация эпоксиобработанных биопротезов в клапанные позиции левых отделов сердца в условиях активного инфекционного эндокардита позволяет добиться стойкого регресса воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде и в течение 5-6 лет после операции (мгновенный риск протезного эндокардита менее 0,3 %). В трикуспидальной позиции основным фактором риска возврата явлений инфекционного эндокардита в отдаленном периоде является внутривенное введение наркотических средств — мгновенный риск протезного эндокардита среди наркоманов сохраняется на уровне 0,5-0,7 % в течение первых трех лет после операции, прогрессивно увеличиваясь в дальнейшем до 5,5 % к концу периода наблюдения.
2. Имплантация «полностью биологических» протезов «ПериКор» в атриовентрикулярные позиции позволяет уменьшить риск развития раннего протезного эндокардита в 3,8-4,7 раза в сравнении с результатами имплантации модели «КемКор». В отдаленном периоде эта разница нивелируется. Ксеноперикардиальные элементы конструкции биопротезов целесообразно использовать в качестве пластического материала для закрытия зон деструкции внутрисердечных структур.
3. Имплантация биологических протезов в клапанные позиции левых отделов сердца
женщинам репродуктивного возраста, преследующая цель облегчить течение планируемых беременности и родов, не является методом выбора. При проведении такой операции следует учитывать вероятность развития дисфункции биопротеза у 38 % больных через 79 ± 27 месяцев и рекомендовать планирование
беременности и проведение родов в первые 6 лет после операции
4. Протезирование трикуспидального клапана каркасными биопротезами должно сопровождаться полным иссечением пораженного клапана и подклапанных структур. Это позволяет уменьшить риск развития структурной дисфункции в отдаленном периоде. При имплантации каркасных биопротезов в митральную позицию аннулопапиллярную непрерывность следует сохранять путем подшивания групп хорд к фиброзному кольцу на площадках или протезирования подклапанных хорд, но не путем полного или частичного сохранения створок клапана.
5. У больных моложе 60 лет, проживающих в населенных пунктах, где затруднены контроль МНО, своевременное получение медицинской помощи и лекарственных средств, биологические протезы могут быть имплантированы по социальным показаниям с вероятностью развития тромбоэмболических осложнений у 3 % больных в отдаленном периоде (до 11 лет) и дисфункции ксеноклапана у 14 %.
Список литературы
1. Астапов Д. А. Протезирование митрального клапана биологическими протезами «КемКор» и «ПериКор» : отдаленные результаты / Д. А. Астапов, А. М. Караськов, И. И. Семенов, Е. И. Семенова, Д. В. Шматов // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2010. — № 4. — С. 23-28.
2. Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. — M., 2011. —
С. 192.
3. Honge J. Degenerative processes in bioprosthetic mitral valves in juvenile pigs. / J. Honge, J. Funder, T. Pedersen // J. Cardiothorac. Surg. — 2011. — Vol. 6. — Режим доступа : http://www.cardi0th0racicsurgery.0rg/c0ntent/6/1/72
BIOLOGICAL PROSTHESES «KEMCOR»
AND «PERICOR»
IN ATRIOVENTRICULAR POSITIONS
OF HEART
12 2 2 2 А.М. Karaskov ’ ’ Б.А. Astapov ’ S.I. Zheleznev ’ Е.1. Semenova
!SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)
2FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» Minhealthsocdevelopment (Novosibirsk c.)
Results of implantation of biological prostheses «KemCor» and «PeriCor» to the atrioventricular positions, 442 to mitral one and 345 to tricuspid one, are generalized and analyzed. Efficiency of their implantation to the patients in the conditions of active infectious endocarditis, who live in remote districts, and inexpediency of implantation to the women, who plan pregnancy, is proved. The main predictors of unsatisfactory results in the early and remote periods after
operation are educed. The tactics of conservation of subvalvular structures at implantation of biological prostheses is developed.
Keywords: biological prosthesis, mitral valve, tricuspid valve.
About authors:
Karaskov Alexander Mikhaylovich — academician of the RAMS, doctor of medical sciences, professor, head of cardiovascular surgery chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», director of FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», е-mail: [email protected]
Astapov Dmitry Aleksandrovich — candidate of medical sciences, cardiovascular surgeon of cardiac surgery department of acquired heart diseases of FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», e-mail: [email protected]
Zheleznev Sergey Ivanovich — doctor of medical sciences, professor, head of Center of acquired heart diseases and biotechnologies at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», e-mail: [email protected]
Semenova Elena Igorevna — candidate of medical sciences, senior research associate of Center of acquired heart diseases and biotechnologies at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Astapov D. A. Prosthetic repair of mitral valve by biological prostheses «KemCor» and «PeriCor»: remote results / D. A. Astapov, A.M. Karaskov, I. I. Semenov, E.I.Semenova,
D. V. Shmatov // Pathology of circulation and cardiosurgery. — 2010. — № 4. — P. 2328.
2. Bokeriya L. A. Cardiovascular surgery 2010. Illnesses and congenital anomalies of circulation system / L. A. Bokeriya, R. G. Gudkova. — M., 2011. — P. 192.
3. Honge J. Degenerative processes in bioprosthetic mitral valves in juvenile pigs. / J. Honge, J. Funder, T. Pedersen // J. Cardiothorac. Surg. — 2011. — Vol. 6. — Режим доступа : http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/6/1/72
