CC BY
32
А.М. Караськов, д.А. Астапов,
Е.И. Семенова, М.В. Исаян, А.Б. опен, д.П. демидов
отдаленные результаты протезирования аортального клапана бескаркасными биопротезами «Кемерово-Аб-Моно», «Кемерово-Аб-Композит» и «Кемерово-Аб-Нео»
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
УДК 616.126.52-089.168 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 3 ноября 2011 г.
© А.М. Караськов, Д.А. Астапов,
Е.И. Семенова, М.В. Исаян, А.Б. Опен, Д.П. Демидов, 2011
Обследовано 106 больных (86% от выписанных в 1999-2011 гг.). Результаты. Выживаемость к концу 10-го года в группе пациентов с имплантированным протезом «АБ-Моно» составила 75±15%; «АБ-Композит» - 89±5%, «АБ-Нео» (6 лет) - 100%. Свобода от структурной дисфункции у пациентов младше 45 лет к 10-му году - 11±10%, 45-59 лет - 48±15%, 60 лет и старше - 67±27%. Свобода от дисфункции и эксплантации протеза «АБ-Нео» к 6-му году - 100%. Отмечено достоверное уменьшение ПЧГД на протезе «АБ-Нео» с 19,5±7 до 16±5 мм рт. ст. Бескаркасные эпоксиобра-ботанные биопротезы демонстрируют хорошие клинические и гемодинамические результаты при имплантации их в аортальную позицию пациентам старшего возраста. Внесенные в конструкцию протеза «Кемерово-АБ-Нео» изменения позволили добиться достоверного снижения ПЧГД в отдаленные сроки после операции, уменьшения риска неблагоприятных результатов. Ключевые слова: аортальный порок; биопротезы клапанов сердца.
Различные виды протезов широко представлены в современной хирургии аортального корня. Механические протезы, а также каркасные биологические ксеноклапаны обладают общими существенными недостатками - они создают жесткую фиксацию фиброзного кольца, подвержены проблеме «пациент-протезного несоответствия». Полное протезирование корня аорты ауто- или ксе-нографтом не всегда оправдано у пациентов старшей возрастной группы ввиду технической сложности такой операции.
С этих позиций бескаркасные биопротезы занимают промежуточное положение - их имплантация менее сложна, чем замещение корня аорты, они могут быть с успехом имплантированы в условиях «узкого» фиброзного кольца без риска создания высокого чреспротезного градиента давления и сохраняют физиологические свойства корня аорты изменять свои размеры в процессе сердечного цикла.
В работе представлены отдаленные результаты имплантации трех моделей бескаркасных эпоксиобработанных биопротезов, основанные на 11-летнем опыте их клинического применения.
материал и методы
Исследование основано на данных обследования 106 больных, что составило 85,5% от выписанных в 1999-2011 гг. пациентов, которым имплантировали бескаркасные биопротезы в аортальную позицию. В группе пациентов с имплантированными протезами «АБ-Моно» известно о судьбе 21 (84%) больного, «АБ-Композит» - 41 (82%), «АБ-Нео» - 44 (90%). Средний срок наблюдения составил в общей группе 52±29 (3-126) месяцев, в зависимости от модели имплантированного протеза - 54±30 (11-126), 53±32 (3-126) и 36±16 (6-69) месяцев соответственно. Последний этап сбора информации о больных проводился в июле 2011 г. Меньший средний срок наблюдения за больными с протезами «АБ-Нео» связан с более поздним внедрением этой модели в клиническую практику (в 2005 г.).
Статистический анализ производили с помощью программы «Statistica 7.0» (Statsoft Inc., США). Применяли методы как параметрической, так и непараметрической статистики. Изучение проводили с учетом «Guidelines for Reporting Morbidity and Mortality After Cardiac
Valvular Operations» [3]. При анализе отдаленных результатов основными методами были - метод множительных оценок Kaplan-Meier и метод таблиц и распределения времени жизни, а также регрессионные модели.
результаты
Известно о 7 летальных исходах в отдаленном периоде. Актуальная выживаемость в общей группе составила 93,4% к 10-му году. Основной причиной смерти в отдаленном периоде была сердечная недостаточность (хроническая или остро возникшая) - более половины случаев.
В двух случаях достоверно определить причину смерти не удалось, однако на момент последнего осмотра признаков структурного разрушения, протезного эндокардита и прочих протезобусловленных осложнений диагностировано не было. Можно предположить, что причиной смерти в этих наблюдениях стала прогрессирующая сердечная недостаточность.
Из семи летальных случаев только в одном (14%) непосредственной причиной была дисфункция аортального биопротеза, а следствием - острый инфаркт миокарда (эмболия в систему правой коронарной артерии). Как минимум, в 43% случаев летального исхода смерть была прямо или косвенно связана с несоблюдением терапии и невозможностью своевременного получения качественной медицинской помощи.
Если рассматривать актуарные кривые выживаемости, то для больных с имплантированными протезами «АБ-Нео» она на всем протяжении наблюдения (6 лет 9 мес.) составила 100%. Вероятно, такой показатель связан с меньшим средним сроком наблюдения. На рисунке представлены кривые выживаемости больных, которым замещали аортальный клапан протезами «АБ-Моно» и «АБ-Композит». Выживаемость пациентов с имплантированным протезом «АБ-Моно» составила к концу первого года наблюдения 95±5%, третьего - 90±7%, десятого - 75±15%; с протезом «АБ-Композит» - 98±2, 89±5 и 89±5% соответственно. Не выявлено достоверной разницы между этими двумя группами (р = 0,97).
Таким образом, пациенты с имплантированными бескаркасными протезами демонстрируют удовлетворительные показатели выживаемости на протяжении 10 лет после операции, а основные причины смерти связаны с необратимыми изменениями тканей сердца и социальным статусом больных.
У выживших пациентов отмечали положительную динамику физического статуса, отраженного в улучшении ФК (NYHA). Средний ФК при динамическом наблюдении составил II (I, II), что достоверно лучше, чем до операции (р<0,001). Основные изменения ФК происходили в течение первого года после операции, сохраняясь в дальнейшем на практически неизменном уровне.
У одного больного через 118 мес. диагностировано расширение восходящего отдела аорты до 6,5 см, в связи с чем он направлен на плановое хирургическое лечение. Дисфункции ксеноклапана в этом наблюдении не выявили. Двум пациентам в отдаленные сроки имплантировали постоянный ЭКС в связи с развитием синдрома Фредерика.
При ультразвуковом исследовании особый интерес представляет динамика градиента давления крови на бескаркасном протезе. Результаты представлены в табл. 1. В анализ включены только больные с аортальным стенозом, как самая многочисленная группа.
Анализ проводился во временном промежутке 6 лет, с учетом максимальных сроков наблюдения за больными с имплантированными протезами «АБ-Нео». К концу этого периода отмечается достоверное увеличение пикового чреспротезного градиента давления на протезах «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Ком-позит». Для выявления факторов, определяющих величину ПЧГД на этих моделях в отдаленном периоде, мы провели многофакторный регрессионный анализ, в результате которого выявили, что наибольшее (р<0,001) влияние оказывает отношение диаметра протеза к диаметру фиброзного кольца аортального клапана. Зависимость эта имеет обратный характер - чем больше это отношение, тем меньше ПЧГД в отдаленном периоде.
Учитывая полученные данные, протезы «Кемерово-АБ-Нео» имплантировали с подбором размера не менее чем на 2 мм большего, чем диаметр фиброзного кольца аортального клапана. Кроме того, как было показано ранее [1], наличие пришивной манжеты в области проксимального ряда фиксации придает дополнительную подвижность фиброзному кольцу, что также уменьшает сопротивление потоку крови, а имплантация по методике «free hand» позволяет снизить ПЧГД уже на госпитальном этапе. Эти факторы послужили основой для получения хороших показателей чреспротезных потоков крови как в раннем, так и в отдаленном периоде. В первую очередь - достоверное уменьшение ПЧГД в процессе динамического наблюдения с 19,5±7 до 16±6 мм рт. ст. Эти показатели были достоверно ниже в сравнении с данными протезов «АБ-Моно» и «АБ-Композит» как в раннем, так и в отдаленном периодах после операции. Формирование высоких градиентов на протезах «АБ-Моно» и «АБ-Композит», как показал наш опыт, чаще всего сопровождалось грубым обызвествлением приточного отдела ксенопротеза с развитием значительной обструкции аортального отверстия, иногда настолько выраженной, что в выходной отдел левого желудочка невозможно было провести кончик мизинца.
В табл. 2 мы представили уровни свободы от структурной дисфункции за 10 лет наблюдения за бескаркасными протезами различных моделей.
Безусловно, меньшая продолжительность наблюдения за протезами «АБ-Нео» не позволяет нам однозначно
Таблица 1
Пиковый чреспротезный градиент давления на имплантированных ксеноклапанах * р<0,05
«АБ-Моно» «АБ-Композит» «АБ-Нео»
Параметр Ранний Динамическое Ранний Динамическое Ранний Динамическое
п/о период наблюдение п/о период наблюдение п/о период наблюдение
ПЧГД,
26±8 30±9* 25,5±8 31±8* 19,5±7 16±6*
мм рт. ст.
Таблица 2
Свобода от структурной дисфункции бескаркасных биопротезов, %
1 год 3 года 5 лет 7 лет 10 лет
«АБ-Моно» 100 95±5 69±13 55±16 28±16
«АБ-Композит» 100 100 85±7 49±11 30±12
«АБ-Нео» 100 100 100 - -
Таблица 3
Свобода от структурной дисфункции в зависимости от возраста на момент имплантации протезов «АБ-Моно» и «АБ-Композит»
1 год 3 года 5 лет 7 лет 10 лет
Моложе 45 лет 100 96±4 73±10 33±13 11±10
Свобода от СД, % 45-59лет 100 100 81 ±10 61±14 48±15
60 лет и старше 100 100 100 67±27 67±27
утверждать, что к 11 -му году они сохранят такую же динамику свободы от структурной дисфункции, однако данные пятилетнего периода демонстрируют хорошие показатели. В целом, данные, представленные в таблице, на наш взгляд, отражают эффективность внесенных в конструкцию бескаркасных протезов изменений. Стоит отметить, что статистически не получено достоверной разницы между группами пациентов с имплантированными протезами «АБ-Моно» и «АБ-Композит» в уровне свободы от структурной дисфункции (р = 0,45).
Большинство протезов при эксплантации или ультразвуковом исследовании несло в себе признаки нескольких видов перерождения биологического материала. Только в трех случаях мы наблюдали формирование дисфункции за счет исключительно одного вида изменений: в одном - разрывы створок без признаков их кальциноза и при хорошей эндотелизации корпуса протеза, в двух -грубое обызвествление проксимального ряда фиксации и комиссур протеза со значительным сужением просвета клапана при сохранных, хорошо подвижных створках. При анализе локализации разрывов створок мы не получили достоверной разницы в частоте поражения коронарных или некоронарной створок (р>0,05), что позволяет отвергнуть предположение о чрезмерной диастоличес-кой нагрузке на некоронарную створку как причину формирования ее несостоятельности в сроки до 10 лет.
В табл. 3 представлены значения свободы от структурной дисфункции бескаркасных протезов в зависимости от возраста пациента на момент имплантации. Заметна тенденция к увеличению продолжительности нормального функционирования биопротеза с увеличением воз-
раста пациента на момент операции. Больные пожилого и старческого возраста в течение первых пяти лет имели минимальный риск развития дисфункции. Оба случая повреждения структуры клапанов наблюдали на 7-м году функционирования протеза, и в обоих наблюдениях причиной дисфункции стали разрывы створок с небольшими кальцификатами в них без обызвествления корпуса протеза. Стоит отметить, что разница между группами в свободе от структурной дисфункции не достигала достоверных значений, однако приближалась к ним (р = 0,08). Мгновенный риск развития дисфункции протеза у больных молодого возраста (менее 45 лет на момент операции) в первые два года составлял 0,1-0,4%, а дальше он начинал прогрессивно увеличиваться и достигал к 10 годам 7,5%. У пациентов среднего возраста мгновенный риск в первые два года не превышал 0,1-0,2% и также начинал увеличиваться, но до 3,5% к концу срока наблюдения. В старшей возрастной группе пациентов мгновенный риск на протяжении 6,5 лет наблюдения сохранялся на уровне 0,1-0,7% и повышался до 3% к седьмому году, оставаясь далее неизменным.
Таким образом, возраст оказывает прямое влияние на сроки развития и риск структурной дисфункции. Это влияние статистически недостоверно, но клинически значимо, что позволяет нам рекомендовать отказаться от имплантации рассматриваемых бескаркасных биопротезов больным молодого и среднего возрастов, кроме ситуаций, когда имплантация механических конструкций или гомографта невозможна или связана с высоким риском периоперационных осложнений, превышающих риск повторной операции репроте-зирования аортального клапана в отдаленном периоде.
Накопленный нами опыт клинического применения протезов «АБ-Моно» и «АБ-Композит» помог нам сформировать тактические и технические взгляды, которые позволили значительно улучшить результаты имплантации нового поколения бескаркасных ксеноклапанов «АБ-Нео» - ощутимо снизить госпитальную и отдаленную летальность, улучшить клинические и функциональные показатели (не только за счет модернизированной конструкции протеза, но и вследствие более тщательного подхода к подбору клапана в каждом клиническом случае), уменьшить риск равзития структурной дисфункции.
Если рассматривать такое протезобусловенное осложнение, как неструктурная дисфункция ксеноклапана, то в нашем исследовании мы не наблюдали ни одного случая формирования парапротезных фистул в отдаленном периоде. Рядом авторов описаны гематомы, формирующиеся между корпусом протеза и стенкой аорты, которые могут приводить к сужению просвета, образованию фистул или абсцедированию корня аорты [2, 15]. Эти ситуации наблюдаются достаточно редко и, вероятно, в ряде случаев могут быть связаны с недостаточно плотной фиксацией дистального или проксимального ряда швов, что ведет к их частичному прорезыванию; либо с проведением операции в условиях высокой активности инфекционного эндокардита. В нашем исследовании подобных случаев мы не зафиксировали. Во всех случаях эксплантации протеза (по поводу структурной дисфункции) мы наблюдали плотное прилежание структур протеза к стенке восходящего отдела аорты, иногда настолько, что их отделение представляло наиболее технически трудный этап операции. Таким образом, в числовом выражении свобода от неструктурной дисфункции для бескаркасных биопротезов всех рассматриваемых нами моделей составила к концу периода наблюдения 100%.
Все операции, выполняемые на клапанах в отдаленном периоде, проводились либо в связи со структурной дисфункцией аортального ксеноклапана, либо без репро-тезирования аортального клапана. Всего за рассматриваемый промежуток времени 22 больным провели повторное вмешательство на клапанах сердца, что составило 18% от выписанных. В 13 случаях проводили репро-тезирование аортального клапана (во всех случаях - в связи со структурной дисфункцией), в 4 - репротезиро-вание митрального и аортального клапанов, в 4 - только митрального клапана, в одном - первичное протезирование митрального клапана. Всего эксплантировали 6 протезов «АБ-Моно», 11 - «АБ-Композит», 5 -«Кемкор» и 3 - «ПериКор». Ни в одном случае не было необходимости эксплантации биопротеза «АБ-Нео» (несмотря на то что две операции репротезирования митрального клапана производили у больных с ранее имплантированными в аортальную позицию протезами «АБ-Нео»).
Таким образом, свобода от реоперации в общей группе пациентов составила к концу 1-го года наблюдения 99±1%, третьего - 96±2%, пятого - 84±5%, седьмого - 58±9%,
десятого - 25±10%. Большинство (19) реопераций произвели у больных, которым на момент имплантации было менее 60 лет, что еще раз доказывает нецелесообразность имплантации эпоксиобработанных ксеноклапанов в левые отделы сердца больным молодого и среднего возрастов без абсолютных на то показаний. Свобода от эксплантации протеза «АБ-Нео» составила 100% на всем периоде наблюдения. Для протезов «АБ-Моно» и «АБ-Композит» этот показатель был практически одинаковым на всем протяжении исследования и статистически не различался (р = 0,78), достигая к 126 месяцам 26-29%.
Выше мы уже отмечали, что не наблюдали таких осложнений, как абсцесс и гематома, сопровождающиеся отслоением конструкции протеза от фиброзного кольца или стенки аорты. Тем не менее в отдаленном периоде мы зафиксировали несколько случаев развития протезного эндокардита, сопровождающегося формированием под-клапанных абсцессов, а также случай остро протекающего эндокардита с разрушением митрального биопротеза, но без изменений на аортальном бескаркасном клапане.
Всего за рассматриваемый промежуток времени мы зафиксировали 10 случаев развития протезного эндокардита в отдаленном периоде. В шести случаях это были пациенты, перенесшие многоклапанное протезирование, в остальных - изолированное протезирование аортального клапана. У семи больных в аортальной позиции находился протез «АБ-Композит» (14% от выписанных), у двоих - «АБ-Моно» (8% от выписанных). В одном случае (2% от выписанных) мы наблюдали развитие позднего протезного эндокардита у пациента, перенесшего протезирование аортального клапана протезом «АБ-Нео» и митрального - «ПериКор» с формированием дисфункции митрального биопротеза без затрагивания ксеноткани аортального. Больному выполнили успешное репротезирование митрального клапана. К концу первого года наблюдения свобода от протезного эндокардита в группе больных, которым имплантировали протез «АБ-Моно», составила 100%, пятого - 87±9%, десятого - 87±9%; в группе больных с имплантированным протезом «АБ-Композит» - 90±4, 87±5 и 73±10% соответственно; в группе пациентов с имплантированным протезом «АБ-Нео» - 100, 94±6 и 94±6% соответственно.
Мы подчеркиваем, что группы достоверно не различались по свободе от протезного эндокардита в отдаленном периоде (р = 0,47), а более частое его развитие у пациентов с имплантированными протезами «АБ-Моно» и «АБ-Композит» было обусловлено скорее инфекционным фоном на первичной операции. При динамическом наблюдении зарегистрировали 6 эпизодов тромбоэмбо-лий (5% от выписанных) - 5 случаев острого нарушения мозгового кровообращения и 1 - тромбоэмболии в бассейн артерий нижних конечностей. Свобода от тромбо-эмболических осложнений к концу первого года наблюдения составила 97±1%, третьего - 94±3%, десятого - 87±7%. В двух наблюдениях тромбоэмболические инци-
денты зафиксированы у больных, перенесших изолированное протезирование аортального клапана, в остальных - после многоклапанного замещения. В связи с этим говорить о влиянии количества имплантированных протезов на риск тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде не приходится (р = 0,52). В двух наблюдениях ОНМК произошло на фоне нарушения режима антикоа-гулятной терапии, причем в одном наблюдении - после полной отмены антикоагулянтов и проведения гемоста-тической терапии по поводу желудочно-кишечного кровотечения. В остальных случаях грубого нарушения анти-коагулянтной терапии не зарегистрировали, однако 3 из 4 пациентов имели факторы риска тромбообразования -мерцательную аритмию (2), низкую сократительную способность миокарда ЛЖ (1), тромбоз левого предсердия в анамнезе (1). В двух наблюдениях тромбоэмболии произошли на фоне структурой дисфункции митрального биопротеза (без изменений аортального клапана), в одном - аортального. В целом, мгновенный риск тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде, не превышающий 0,1 -1%, мы считаем хорошим показателем.
Учитывая вышесказанное, мы считаем назначение непрямых антикоагулянтов на срок до 6 месяцев после операции протезирования аортального клапана бескаркасными биопротезами вполне достаточным. Далее возможна их отмена при отсутствии показаний к дальнейшему применению без увеличения риска тромбоэмболических осложнений. Желудочно-кишечное кровотечение, обусловленное приемом антикоагулянтов, зарегистрировали у одного пациента (0,8%). Причиной кровотечения явилась передозировка варфарина с повышением значений МНО до 6,5. Таким образом, свобода от «больших» антикоагулянтобусловленных осложнений составила к концу сроков наблюдения (126 мес.) 97±3%. Мгновенный риск на всем протяжении отдаленного периода колебался в пределах 0,05-0,5%. «Малые» кровотечения, происходящие регулярно и доставляющие значительное неудобство, наблюдали у 2 (1,6%) больных. В обоих случаях это были носовые кровотечения, трудно поддающиеся местной гемостатической терапии. Один пациент не принимал антикоагулянты, у второго нарушений в режиме антикоагулянтной терапии не было (МНО в пределах 2-3 на всем сроке наблюдения).
обсуждение
Долгосрочным результатам протезирования аортального клапана различными моделями бескаркасных биологических протезов посвящено достаточно много исследований [6, 7, 10, 11]. Доказана лучшая выживаемость пациентов с имплантированными бескаркасными протезами, в сравнении с каркасными аналогами. Это явление связывают с более физиологическими характеристиками функционирования бескаркасных конструкций и более быстрым регрессом процессов гипертрофии миокарда левого желудочка [5, 13]. В рандомизирован-
ном исследовании, проведенном под руководством S. Lehmann было показано, что восьмилетняя выживаемость была достоверно лучше у пациентов, которым замещали аортальный клапан протезами «Medtronic Freestyle» или «Toronto SPV» (78±4%) в сравнении с группой больных, которым провели протезирование каркасным ксе-ноклапаном «Carpentier-Edwards» [8]. В нашем исследовании актуальная отдаленная выживаемость составила 93% к концу 10-го года наблюдения, при этом у больных, которым имплантировали модель «Кемерово-АБ-Нео», на протяжении 6-летнего периода не было зарегистрировано ни одного случая смерти. Основной причиной смерти, также как и в вышеуказанных работах, было прогресси-рование сердечной недостаточности. Только в одном наблюдении летальный исход произошел на фоне диагностированной дисфункции аортального биопротеза.
Важным показателем для оценки отдаленных результатов является свобода от структурной дисфункции биопротеза. Теоретически отсутствие жесткого каркаса должно приводить к уменьшению стрессовых нагрузок на створки клапана [12]. Однако практические исследования не подтверждают эту теорию - формирование разрывов, обызвествления или прочих дефектов створок происходит у бескаркасных протезов практически с такой же частотой, как и у каркасных [4, 9]. Данные, полученные в нашем исследовании, в целом повторяют динамику, приведенную для импортных глютаральдегидобработанных аналогов - свобода от структурной дисфункции у больных пожилого и старческого возраста составила 67% к концу 10-го года наблюдения. При этом выявлена явная зависимость риска развития структурной дисфункции при динамическом наблюдении от возраста пациента на момент имплантации - чем моложе реципиент, тем более высокий риск дегенерации ксеноткани в отдаленном периоде.
В одном из немногочисленных исследований, посвященных имплантации бескаркасных протезов молодым пациентам, M. VrandeŒ сообщает о лучших долгосрочных результатах протеза «Biocor Stentless» в сравнении с его каркасным аналогом [14]. В настоящее время мы придерживаемся того же мнения, что и большинство хирургов: имплантация биологических протезов (независимо от модели) может быть выполнена пациентам молодого и среднего возраста только в исключительных случаях, при информированном согласии пациента и с учетом более высокого (в сравнении с механическими протезами) риска дисфункции в отдаленном периоде.
Разработка четких критериев отбора пациентов и совершенствование техники имплантации бескаркасных протезов, а также изменение их конструкции, произведенные изготовителем, позволили нам к настоящему времени получить хорошие результаты имплантации ксенокла-пана «Кемерово-АБ-Нео». Мы с уверенностью можем рекомендовать его к широкому клиническому применению. Бескаркасные эпоксиобработанные биопротезы демонстрируют хорошие клинические и гемодинамичес-
кие результаты при имплантации их в аортальную позицию больным пожилого и старческого возраста. В молодом и среднем возрасте значительно возрастает риск структурной дисфункции при динамическом наблюдении, что влечет за собой необходимость повторного оперативного вмешательства. Внесенные в конструкцию протеза «Кемерово-АБ-Нео» изменения в виде пришивной манжеты из ксеноперикарда, повторяющей контуры фиброзного кольца аортального клапана, а также имплантация протезов размерами на 2-4 мм больше диаметра фиброзного кольца позволили добиться достоверного снижения чреспротезного градиента в отдаленные сроки после операции, уменьшения риска неблагоприятных результатов.
список литературы
1. Караськов А.М., Семенов И.И., Барбараш Л.С. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007. № 3. С. 15-19.
2. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Гавриленков В.И. и др. // Бескаркасные биопротезы в хирургии пороков клапана аорты. СПб., 2009.
3. Akins G.W., Miller D.C., Turina M.I. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. V. 135. Р. 732-738.
4. Aupart M.R., Mirza A., Meurisse Y.A. et al. // J. Heart Valve Dis. 2006. V. 15. P. 768-776.
5. Bové T., Bellenghem Y.V., François K. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006. V. 30. P. 706-715.
6. David T.E., Feindel C.M., Bos J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. V. 135. P. 19-24.
7. Deleuze P.H., Fromes Y., Khoung W. et al. // J. Heart Valve Dis. 2006. V. 15. P. 247-252.
8. Lehmann S., Walther T., Kempfert J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2007. V. 84. P. 467-472.
9. Mohammadi S., Baillot R., Voisine P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 132. P. 401-406.
10. Musci M., Siniawski H., Pasic M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. V. 34. P. 410-417.
11. Polvani G., Barili F., Dainese L. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 80. P. 495-501.
12. Schoen FJ., Levy R.J. // Ann. Thorac. Surg. 2005. V. 79. P. 1072-1080.
13. Tamin M., Bove T., Van Belleghem Y. et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2005. V. 13. P. 112-118.
14. Vrandecic M., Fantini F.A., Filho B.G. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 18. P. 46-53.
15. Westaby S., Huysmans H.A., David T.E. // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 65. P. 235-240.
Караськов Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Астапов дмитрий Александрович - кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирурги-ческого отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Семенова Елена Игоревна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Исаян Михаил Владимирович - младший научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
опен Александр Борисович - врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
демидов денис Петрович - младший научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
