CC BY
71
УДК 616.36:616.37:612.67
БИЛИАРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ЕЕ СВЯЗЬ С ДИФФУЗНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕЧЕНИ У ПОЖИЛОГО НАСЕЛЕНИЯ МОСКВЫ
М.Е. Дорофеенков, Г.Б. Селиванова, Ю.В. Конев1
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Московский государственный медико-стоматологический университет
Популяционное выборочное скрининговое исследование, проведенное сотрудниками Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии среди жителей Москвы в 2009, 2010 гг., показало наличие высокодостоверной корреляции между дисфункцией билиарного тракта и диффузным изменением поджелудочной железы и печени. По данным исследования, чем значительнее нарушена билиарная функция, тем более выражены изменения поджелудочной железы и печени, что дает основание предполагать наличие причинно-следственной связи между нарушением функции билиарного тракта и изменениями поджелудочной железы и печени.
Ключевые слова: билиарная дисфункция, пожилой возраст, Москва Key words: biliary dysfunction, aged
Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. Они склоны к хроническому рецидивирующему течению, поражают наиболее трудоспособный возраст, снижают качество жизни населения и наносят огромный социально-экономический ущерб. Однако распространенность и факторы риска болезней желудочно-кишечного тракта среди населения изучаются преимущественно на лицах, обратившихся за медицинской помощью, донорах и других организованных группах населения. При этом лица с латентной, невыраженной формой болезни не попадают в сферу внимания практической и научной гастроэнтерологии [4,8-10].
Большинство сведений о распространенности, клинических и параклинических признаках болезней органов пищеварения, их факторах
1 Конев Юрий Владимирович, д-р мед. наук, профессор кафедры терапии, гериатрии и апитерапии. E-mail: [email protected].
риска мы получаем от больных, обратившихся за медицинской помощью и либо направленных в стационар, либо прошедших обследование ам-булаторно. Что касается стационарных больных, то еще в 1949 г. I. Бегк80п предостерегал от эпидемиологических исследований госпитального материала, поскольку относительная частота и структура болезней госпитализированных пациентов отличается от таковой всего населения, обслуживаемого этим стационаром. Что же касается пациентов, обратившихся к врачу и обследуемых амбулаторно, то возникает вопрос, насколько эти лица представляют всех пациентов с данным заболеванием среди населения, например желчнокаменной болезнью, при которой более чем в половине случаев камненосительство бессимптомно или малосимптомно. К тому же общеизвестно: стимулы для обследования у разных людей неодинаковы, существенно различается доступность медицинской помощи, наконец, врач, к которому впервые обращается пациент, на основании своего личного опыта решает вопрос о необходимости того или иного обследования [10,14].
Последние десятилетия ознаменованы новыми возможностями в эпидемиологии болезней органов пищеварения. Появились высокоинформативные и в то же время такие неинвазивные методы исследования, как ультрасонография, дыхательные тесты, определение серологических маркеров различных заболеваний. Соответственно появилась возможность диагностировать многие гастроэнтерологические заболевания на ранней стадии, когда с помощью фармацевтических препаратов удается добиться стойкой ремиссии или даже излечения консервативными методами, что значительно улучшает качество жизни пациентов, уменьшает экономические траты на лечение и послеоперационную реабилитацию, снижает уровень инвалидизации. Таким образом, для определения факторов риска, расчета сил и средств для лечебной и профилактической работы, минимизации затрат необходимы широкомасштабные популяционные исследования в гастроэнтерологии [5,7,12].
При изучении распространенности болезней в эпидемиологических исследованиях чаще всего используется метод анкетирования — самостоятельно или в сочетании с последующим обследованием определенных групп населения. По мнению Н.В. Эльпштейна (2004), достоинства метода анкетирования трудно переоценить, но только в том случае, если за анкетированием следует углубленное обследование. Наличие жалоб не всегда свидетельствует о болезни соответствующего органа. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации, жалобы на органы пищеварения предъявляли 44% мужчин и 55% женщин, а наличие болезни подтверждалось соответственно у 22 и 17% из них. Еще более существенным недостатком анкетирования без последующего обследования является то, что оно практически не позволяет определить доклинические формы болезни еще без нарушения самочувствия.
В связи с высокой распространенностью сердечно-сосудистых болезней и их осложнений в литературе в последние годы все чаще обсуждается метаболический синдром. Учитывая, что основную функциональную нагрузку выполняют печень, как основной орган метаболизма, и поджелудочная железа, можно предполагать высокий процент поражения этих органов. Среди болезней органов пищеварения в последние 10 лет особое внимание уделяется атерогенассо-циированным болезням, таким как неалкогольная жировая болезнь печени, холестероз желч-
ного пузыря, желчнокаменная болезнь и жировая болезнь поджелудочной железы. Все они связаны общим патогенезом. Этот же механизм развития присущ и атеросклерозу в целом. Более того, атерогенассоциированная билиарная патология диагностируется раньше, чем другие проявления атеросклероза [3,4,8,9,11].
Известно, что органическому поражению би-лиарного тракта всегда предшествуют его функциональные нарушения. По данным экспериментальных исследований, желчный пузырь является не только резервуаром для хранения желчи, но и обладает целым рядом других важных функций (всасывающей, секреторной, двигательной, гормонпродуцирующей и др.), нарушение которых приводит к различной функциональной патологии, а в дальнейшем и к органической. Клиническая значимость функциональных нарушений билиарного тракта заключается в том, что они редко бывают изолированными, самостоятельными, как правило, они приводят к различной органической патологии [5-7,10,13]. Поскольку желчь участвует в липолизе, ее недостаточное или несвоевременное поступление может приводить к нарушению пищеварения. Желчь обладает также бактерицидным свойством, следовательно, билиарная дисфункция может способствовать избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, что тоже приводит к нарушению пищеварения.
В профилактике болезней билиарной системы и предупреждении их прогрессирования важна ранняя диагностика, на стадии функциональных нарушений. Учитывая, что билиарная дисфункция встречается, по литературным данным, у 30—40% лиц в общей популяции, ее своевременная диагностика и лечение может иметь большое значение в профилактике атерогенас-социированных болезней органов пищеварения.
Москва существенно отличается от остальной европейской части России и от развитых стран Европы и Северной Америки по климатогеогра-фическим, социально-демографическим, эпидемиологическим и экологическим параметрам, особенностям питания, условиям жизни, структуре занятости населения и др. Поэтому изучение эпидемиологических аспектов болезней органов пищеварения в Москве представляется весьма актуальным.
Цель исследования: определить роль дисфункции билиарного тракта в развитии атерогенас-социированых болезней органов пищеварения среди населения Москвы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено популяционное выборочное одномоментное обследование населения, обслуживаемого поликлиникой № 55 Юго-восточного административного округа Москвы. Выборка сформирована кластерным методом. Исследование включало анкетирование, инструментальные и лабораторные методы.
Для сопоставимости данных исследования и в дальнейшем корректного сравнительного анализа использовали стандартный тест-опросник, рекомендованный ВОЗ «EUROXIS 2003».
Инструментальные методы включали:
1. УЗИ органов гепатобилиарной зоны с определением коэффициента опорожнения желчного пузыря, который в пределах 50—75% считали нормальным, 25—50% — сниженным и менее 25% — значительно сниженным. Выраженность стеатоза печени и изменений поджелудочной железы определяли по классификации С.С. Бацкова (1998), стадию желчнокаменной болезни — по классификации А. А. Ильченко (2002): I стадия — наличие слад-жа, II — образование конкрементов, III — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита и IV — стадия осложнений.
2. Эзофагогастродуоденоскорпию (эндоскопические критерии по Sidney, 1990) с определением Helicobacter pylori (уреазный тест).
У всех обследуемых определяли биохимические показатели функциональных проб печени, глюкозы в сыворотке крови, показатели липидного обмена.
К участию в исследовании было приглашено 450 человек. Согласились принять участие, ответили на вопросы анкеты и прошли обследование 331 человек — 73,6%.
Всего обследован 331 респондент в возрасте 16-82 лет, 207 (62,5%) женщин и 124 (37,5%) мужчины, средний возраст 43,4 ± 12,3 (М ± ст) года (таблица).
Анализ данных таблицы показывает, что среди лиц пожилого и старческого возраста число женщин в 2 раза превышало число мужчин. Критериям включения в исследование из 70 лиц пожилого возраста отвечал 61 человек, из них мужчин -18 (29,5%), женщин - 43 (70,5%). 9 человек были исключены из исследования по состоянию здоро-
вья (критерии исключения), обусловленному тяжестью сопутствующих болезней и невозможностью необходимого обследования (5) или нежеланием участвовать в проекте (4). Коэффициент опорже-ния желчного пузыря определяли у 32 респондентов (у остальных 29 — желчнокаменная болезнь в стадии конкрементов или холецистэктомия в анамнезе).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS 11,5, включая создание базы данных и статистический анализ. Критерием статистической достоверности был р < 0,05. Достоверность различий частот определяли при помощи непараметрического критерия х2 Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследуемых лиц пожилого возраста желчнокаменная болезнь была у 31 пациента (50,8%), что превышает среднестатистические данные скринингового исследования распространенности болезни в популяции: I стадия болезни — у 2 женщин, II—III стадия соответственно у 13 женщин и 2 мужчин, у 11 женщин и 3 мужчин — холецистэктомия в анамнезе, у женщин болезнь отметили достоверно чаще (х = 5,42; р < 0,02) (рис. 1 и 2).
Диффузные изменения печени, характерные для жирового гепатоза, были у 44 (72,1%) обследуемых, причем у мужчин (17 пациентов) отметили жировой гепатоз только I степени, у женщин же жировой гепатоз как I (17 пациенток), так и II степени (10 пациенток) (рис. 3).
Таким образом, жировой гепатоз I степени достоверно чаще был у мужчин (%2 = 15,51; р < 0,0001), а отсутствие жирового гепатоза и жировой гепатоз II степени — достове2рно чаще у женщин (х = 5,89; р < 0,02 и х = 5,01; р < 0,03 соответственно).
Среди обследуемых лиц старше 60 лет признаки жирового гепатоза отсутствовали у 17 пациентов (27,9%): у 16 (37,2%) женщин и 1 (5,6%) мужчины. Из 16 женщин у 3 (18,8%) — желчнокаменная болезнь в стадии конкрементов, а у 13 (81,2%) — содержимое желчного пузыря без признаков билиарного сладжа. Сократительная функция желчного пузыря (СФЖП) у 9 (63%) из них — нормальная и у 4 (37%) — снижена незначительно.
Жировой гепатоз I стадии был у 34 (55,7%) пациентов: у 17 (39,5%) женщин и у 17 (94,4%) мужчин. Из 17 женщин — у 8 (47%) в анамнезе холецистэктомия; у 7 (41,2%) — желчнокаменная болезнь в стадии конкрементов и у 2 — желчь гомогенна; у одной из них сократительная фун-
Пол и возрастные группы респондентов
Возраст- Всего Мужчины Женщины
годы n % n % n %
До 45 185 55,9 76 61,3 109 52,7
45-59 85 25,7 30 24,2 55 26,6
60-74 51 15,4 16 12,9 35 16,9
75-82 10 3 2 1,6 8 3,8
Всего 331 100 124 100 207 100
Рис. 1. Распространенность стадий желчнокаменной болезни у мужчин (п = 18). Х/Э — холецистэктомия.
I стадия Ш II + III стадии Х/Э Ц Отсутствие ЖКБ
Рис. 2. Распространенность стадий желчнокаменной болезни у женщин (п = 43). Х/Э — холецист-эктомия, ЖКБ — желчнокаменная болезнь.
кция желчного пузыря в пределах нормы, у второй — снижена незначительно. Из 17 мужчин — у 3 (17,6%) в анамнезе холецистэктомия; еще у 3 (17,6%) — желчнокаменная болезнь в стадии конкрементов. У 11 (64,8%) мужчин желчь гомогенна, без признаков сладжа, у 7 (63,6%) из них сократительная функция желчного пузыря в пределах нормы и у 4 (36,4%) — снижена незначительно (рис. 4).
Жировой гепатоз II степени обнаружен у 10 пациентов (16,4%), все 10 — женщины (23,3%). У 2 (20%) из них в анамнезе холецистэктомия; у 3 (30%) — желчнокаменная болезнь в стадии конкрементов; у 1 (10%) — би-лиарный сладж в виде хлопьев, при значительном снижении сократительной функции и еще у 1 (10%) — сладж в виде замазки при значительно сниженной сократительной функции; у 3 (30%) пациенток содержимое пузыря гомогенно, у 1 из них его сократительная функция была снижена незначительно, у 2 — значительно снижена.
Таким образом, корреляция уменьшения коэффициента очищения желчного пузыря и степени жирового гепатоза у лиц пожилого возраста высоко достоверна (г = —0,361; р < 0,0001).
В биохимических показателях функциональных проб печени у 8 пациенток (у всех — жировой гепатоз 1-11 степени) наблюдалось умеренное (до 1,5 норм) повышение активности АлАТ, у 5 из них отметили и повышение активности АсАТ (до 1,5 норм), что может свидетельствовать о возможном переходе жирового гепа-тоза в стеатогепатит. Достоверное (р < 0,05) повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности было у 43 (70,5%) пациентов, примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В этой группе больных наиболее распространенными сопутствующими болезнями были желчнокаменная болезнь, атеросклероз, гипертоническая болезнь, ожирение и сахарный диабет типа 2.
Среди мужчин пожилого возраста умеренные диффузные изменения поджелудочной железы отмечены у 14 (77,8%) пациентов, значительные — у 3 (16,6%) и у 1 (5,6%) пациента изменений поджелудочной железы не было. У 7 (16,3%) женщин пожилого возраста наблюда-
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
Мужчины (n = 18)
Женщины (n = 43)
Рис. 3. Диффузные изменения печени у лиц пожилого и старческого возраста (п = 61).
* - х2 = 15,51; р < 0,0001. ** - х = 5,01; р < 0,03.
*** - х2 = 5,89; р < 0,02.
%
90
□ Норма Жировой гепатоз I степени
□ Жировой гепатоз II степени
80
53
47
50
40
20
10
КО 50%-75% (п = 17) КО 25%-50% (п = 9) КО менее 25% (п = 6)
Рис. 4. Коэффициент опорожнения (КО) желчного пузыря и степень диффузных изменений печени (п = 32).
* - х2 = 7,35; р < 0,006.
%
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ Незначительные □ Умеренные □ Выраженные
77,8
44,2
16,6
16,3
37,2
Мужчины (n = 18)
Женщины (n = 43)
Рис. 5. Диффузные изменения поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста (п = 61).
* - х2 = 5,01; р < 0,03.
%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
64,7
□ Норма
I Незначительные
66,7
- 44,5
- 33,3 33,3
- 23,5 22,2
- 11,8
- Г i 1 1
КО 50%-70% (n = 17) КО 25%-50% (n = 9) КО менее 25% (n = 6)
Рис. 6. Коэффициент опорожнения (КО) желчного пузыря и выраженность диффузных изменений поджелудочной железы (n = 32); r = —0,519; р < 0,0001.
лись незначительные диффузные изменения поджелудочной железы, у 19 (44,2%) — умеренные и у 16 (37,2%) — значительные (рис. 5).
При сопоставлении коэффициента опорожнения желчного пузыря со степенью диффузных изменений поджелудочной железы (рис. 6) оказалась высокодостоверная корреляция (г = —0,519; р < 0,0001).
Положительный тест на Helicobacter pylori отметили у 41 респондента (67%): у 28 женщин и 13 мужчин — различия недостоверны (р > 0,58).
Недостаточность кардии была у 20 (32,8%) обследуемых, из них: 17 женщин и 3 мужчин, различия недостоверны (р > 0,08).
Атрофический гастрит у женщин и мужчин отметили с примерно одинаковой частотой: у 8 (18,6%) пациенток, у 2 мужчин (11,1%) — различия недостоверны (р > 0,47).
Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки была у 7 респондентов (2 женщин и 5 мужчин), различия достоверны (%2 = 6,88; р < 0,01).
ВЫВОДЫ
При популяционном одномоментном скри-нинговом клинико-эпидемиологическом выборочном исследовании неорганизованного населения Москвы, проведенном сотрудниками Цент-
рального научно-исследовательского института гастроэнтерологии в 2009, 2010 гг., у женщин пожилого и старческого возраста по сравнению с мужчинами достоверно чаще отмечены желчнокаменная болезнь на всех стадиях и жировой гепатоз II степени, у мужчин — рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, жировой гепатоз I степени и умеренно выраженные диффузные изменения поджелудочной железы.
Определена высокодостоверная корреляция между снижением коэффициента опорожнения желчного пузыря и степенью диффузных изменений поджелудочной железы и между снижением коэффициента опорожнения желчного пузыря и степенью жирового гепатоза у лиц пожилого и старческого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии. СПб, 1995.
2. Делюкина О.В. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 132 с.
3. Дорофеенков М.Е. // Клин. геронтол. 2010. № 9-10. С. 24-25.
4. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009. 182 с.
5. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М.: Анахарсис, 2006. 450 с.
6. Ильченко А.А. Диагностика билиарных дисфункций в условиях поликлиники и их коррекция. 2010.
7. Лазебник Л.Б., Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь // Тер. арх. 2005. № 2.
8. Лоранская И.Д., Вишневская В.В. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастроду-оденальной зоны при патологии билиарного тракта // Болезни органов пищеварения. Прилож. РМЖ. 2005. Т. 7. № 1.
9. Максимов В.А. и соавт. Функциональные расстройства и острые неинфекционные заболевания органов пищеварения. М., 2009. 383 с.
10. Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. Коморбид-ность дисфункциональных расстройств органов пищеварения // РМЖ. 2007. Т. 9. № 2. С. 37-42.
11. Минушкин О.Н., Максимов В.А. Билиарно-печеноч-ная дисфункция. Понятие, классификация, диагностика, лечебные подходы и место Одестона в лечении. М., 2008. 26 с.
12. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disoders and the Rome II process // Gut. 1999. Vol. 45. Suppl. II. P. 1-5.
13. Corazziari E., Shoffer E.A., Hogan W.J. et al. Functional Disorders of the Biliary Tract and the Pancreas. Rome II the functional Gastrointestinal Desorders Diagnosis. Patho physiology and Treatment. 2n ed. 1999. P. 433-481.
14. Cohen S., Bacon B.R., Berlin J.A. et al. National Institutes of Health State—of—Science Conference Statement: ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, 2002 // Gastrointest. Endosc. 2002. Vol. 56. P. 803-809.
Поступила 02.12.2010
