CC BY
297
ПЕДИАТРИЯ
А.А.ИЛЬЧЕНКО, д.м.н., профессор,
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ:
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ
В статье показана роль желчнокаменной болезни в формировании билиарного панкреатита. Дана оценка инструментальным и лабораторным методам диагностики. С учетом патогенетических особенностей формирования билиарного панкреатита представлена медикаментозная терапия, включающая коррекцию билиарной и экзокринной недостаточности поджелудочной железы,
синдрома нарушенного пищеварения.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, панкреатит, билиарнопанкреатические рефлюксы, билиарные дисфункции
Наиболее частой причиной развития острого и обострения хронического панкреатита является билиарная патология, а одной из причин развития билиарного панкреатита — желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Частота выявления билиарного панкреатита у больных ЖКБ, по данным разных авторов, составляет от 25 до 90% и более. В последние годы отмечается тенденция к уменьшению количества билиарных панкреатитов, что обусловлено более широким применением литолитической терапии, а также увеличением числа холецистэктомий, в т.ч. при бессимптомном камненосительстве.
Общеизвестны причинно-следственные взаимоотношения между ЖКБ и панкреатитом. Главным механизмом формирования билиарного панкреатита является задержка желчи в протоках поджелудочной железы, где происходит ее взаимодействие с панкреатическими ферментами и бактериями, что ведет к высвобождению связанных желчных кислот, повреждающих защитный барьер протоковой системы с поражением паренхимы органа.
Повышение давления в протоковой системе желчных путей, которое может быть обусловлено как функциональной, так и органической патологией, сопровождающей течение ЖКБ, является ведущим фактором в патогенезе билиарного панкреатита.
Неотъемлемым атрибутом ЖКБ является билиарная дисфункции и, в частности, дисфункция сфинктера Одди. Функциональные нарушения при дисфункции сфинктера Одди способствуют развитию билиопанкреатического реф-люкса, возникающего в результате разницы давления в общем желчном и панкреатическом протоках. Даже при небольшой билиарной гипертензии сфинктер панкреатического протока не способен предохранить протоковую систему поджелудочной железы от патологического рефлюкса [1].
При ЖКБ билиарный сладж (БС) или конкременты из желчного пузыря или общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, также могут привести к развитию
острого панкреатита, т.к. создают препятствия для оттока желчи и панкреатического секрета. Характер клинических проявлений и степень функциональных нарушений со стороны поджелудочной железы при этом могут существенно различаться. В случае быстрого прохождения камня в двенадцатиперстную кишку воспалительные явления в поджелудочной железе стихают достаточно быстро. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита нарастают. Развивающийся вокруг камня спазм гладкой мускулатуры усугубляет степень билиарной гипертензии и, как следствие, течение панкреатита. В таких случаях нередко появляются признаки механической желтухи, обусловленной нарушением проходимости, возникшем вследствие обтурации камнем протоковой системы и сдавления общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.
В последние годы все большую роль в развитии хронического панкреатита играет БС. В результате дестабилизации физико-химического состояния желчи происходит преципитация ее основных компонентов и формирование БС в желчном пузыре. Гипотония желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди являются важным фактором, способствующим персистенции БС. Постоянный пассаж БС по желчным путям приводит к повреждению слизистой оболочки, главным образом в области сфинктера Одди. Микролиты, составляющие основную часть БС, травмируют слизистую оболочку. В результате этого развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, а затем формируется стенозирующий папиллит.
Благоприятные условия для возникновения рефлюкса при дисфункции сфинктера Одди возникают при высоком соединении общего желчного и панкреатического протоков или аномалиях их слияния [1]. У пациентов с длинным и широким общим желчным протоком, диаметром дистального отдела панкреатического протока более 2,5 мм, а также при наличии кист в общем желчном протоке риск возникновения панкреатита значительно возрастает.
Учитывая тесную связь между БС и развитием острого панкреатита, принято считать, что диагноз идиопатического панкреатита можно поставить только после исключения микролитиаза [2]. Частота выявления БС у больных с так назы-
ваемым идиопатическим панкреатитом составляет 30—75%. При исследовании желчи в течение первых суток от начала панкреатической атаки БС обнаруживается в 80% случаев [3].
Клинические признаки обострения билиарного панкреатита характеризуются появлением болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, правое или левое подреберье, которые могут быть связаны с перееданием, приемом острой, жирной, жареной пищи или возникать спонтанно ночью. В период приступа возможна умеренная лихорадка. Из диспепсических расстройств наиболее часто встречаются тошнота, рвота и горечь во рту. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка с нарушением оттока панкреатического секрета и присоединением клинических симптомов механической желтухи развивается выраженная клиника острого панкреатита.
Постановка диагноза носит комплексный характер и включает в себя анализ жалоб, данных анамнеза, объективный осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования.
В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз, при биохимическом исследовании отмечается изменение функциональных проб печени (повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТП), а также повышение уровня сывороточной амилазы и липазы. Следует отметить, что изменения печеночных функциональных тестов при билиарном панкреатите более выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой этиологии [4]. Ранним проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является повышение содержания эластазы в кале в сочетании со стеатореей, нейтральным жиром и мылами.
Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ. При трансабдоминальной ультрасонографии (ТУС) выявляют конкременты и/или различные варианты БС в желчном пузыре и общем желчном протоке. Следует отметить, что чувствительность и специфичность ТУС в выявлении патологии общего желчного протока не превышает 60% [5]. При плохой визуализации общего желчного протока при ТУС применяют эндоскопическое УЗИ. Общий желчный проток может быть нормальных размеров, расширение его происходит при ущемлении камня в терминальном отделе или ампуле большого дуоденального сосочка. Вирсунгов проток нормальных размеров или умеренно расширен. Изменения в паренхиме поджелудочной железы зависят от стадии процесса. На ранних этапах изменения в поджелудочной железе выявить не удается. В дальнейшем при УЗИ определяется неоднородность структуры поджелудочной железы и неровность ее контуров. При обострении панкреатита выявляются ультразвуковые признаки отека поджелудочной железы.
Для определения проходимости желчных путей показано проведение динамической холесцинтиграфии, позволяющей проследить весь процесс перераспределения желчи в билиарной системе, время поступления ее в двенадцатиперстную кишку, а также дать оценку функционального состояния печени [6].
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет выявить патологические изменения в большом дуоденальном сосочке, общем желчном и панкреатическом протоках. При необходимости во время исследования одновременно выполняется папиллотомия или папиллосфин-ктеротомия. ЭРХПГ неэффективна при наличии конкрементов в общем желчном протоке менее 5 мм в диаметре, замазкообразной желчи. У 1/3 пациентов исследование может привести к обострению панкреатита [7]. При наличии стенозирующего папиллита или билиарных стриктур во время ЭРХПГ желчеот-ток восстанавливают с помощью сфинктеротомии или стентирования. Эндоскопическое дренирование с помощью стентов дает хорошие ближайшие результаты, однако у пациентов с кальцификатами головки поджелудочной железы эффективность его в 17 раз ниже [8].
В последнее время в клиническую практику внедряется магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, позволяющая одновременно оценить состояние желчных и панкреатического протоков.
При проведении эзофаго-гастродуоденоскопии (ЭГДС) оценивают изменения со стороны слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, особенно характер патологических изменений парафатериальной зоны и непосредственно большого дуоденального сосочка.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют в случаях неинформативности других методов визуализации и невозможности выполнения ЭРХПГ.
Для подбора адекватной кислотосупрессивной терапии и определения продолжительности курса лечения показана компьютерная рН-метрия желудка.
Важную роль в лечении больных билиарным панкреатитом играет диетотерапия. Строгое соблюдение диеты снижает функциональную нагрузку на желчный пузырь и сфин-ктерный аппарат желчных путей, создает условия для максимального функционального покоя поджелудочной железы. При выраженном обострении в первые 3 дня пациенту назначают полный голод и прием щелочных минеральных вод без газа. В дальнейшем переводят на диету №5, ограничивая потребление жиров до 60—70 г/сут.
Медикаментозная терапия билиарного панкреатита должна преследовать следующие цели [9]:
1) купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, переводящей процесс из локально-органного в мульти-органно-распространенный;
2) купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита с целью предотвращения развития «хирургических» осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;
3) стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя поджелудочной железы с постепенным выходом ее на функциональные нагрузки;
■ У пациентов с длинным и широким общим желчным протоком, диаметром дистального отдела панкреатического протока более 2,5 мм, а также при наличии кист в общем желчном протоке риск возникновения панкреатита значительно возрастает.
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
4) лечение осложнений острого периода — несостоятельности внешне- и внутрисекреторной недостаточности функций поджелудочной железы;
5) лечение хирургических осложнений и предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе;
6) реабилитация больных хроническим панкреатитом. Основной причиной боли при билиарном панкреатите
является гипертензия в протоковой системе. При этом боль можно купировать мероприятиями, направленными на снижение давления в протоках и уменьшение отека и воспалительной инфильтрации поджелудочной железы, т.е. без применения анальгетиков.
Для купирования болей рекомендуется голодание в течение 3—5 дней, по показаниям — парентеральное питание.
Для подавления секреции подже-
Ылудочной железы назначают ранити-дин, фамотидин, омепразол, октрео-тид (Сандостатин).
Лечение целесообразно начинать с применения октрео-тида по 100 мгк 3 раза в сутки подкожно. Средний курс лечения составляет 5 дней. При недостаточном клиническом эффекте суточную дозу препарата увеличивают до 600 мкг (по 200 мкг через каждые 8 часов), а продолжительность курса лечения определяют в зависимости от распространенности патологического процесса, вовлечения клетчатки забрюшинного пространства, тяжести состояния больного.
Уменьшают тяжесть течения панкреатита низкомолекулярные гепарины, гепариноиды, Трентал, Реополиглюкин и др. Их эффект обусловлен улучшением микроциркуляции, а в 70% случаев — рассасыванием микротромбов. Следует учитывать, что билиарная гипертензия и воспаление уменьшают доставку лекарственных средств в патологический очаг. В связи с этим гепаринизация низкомолекулярными гепаринами повышает эффективность лекарственной терапии за счет улучшения микроциркуляции.
При появлении феномена «уклонения ферментов» (появление выпота в брюшную полость или левую плевральную полость) дополнительно назначают антиферментные препараты (Трасилол, Контрикал).
Для купирования болей применяют Баралгин, Дротаверин, Папаверин, Платифиллин, Дюспаталин. При выраженной и резистентной боли — ненаркотические анальгетики (Трамадол).
По показаниям — Полиглюкин (декстран) 400 мл/сут, Гемодез (павидон) 300 мл/сут, 10%-ный раствор альбумина 100 мл/сут, 5—10%-ный раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина внутривенно. При тяжелых атаках необходимо корректировать гемодинамические нарушения, бороться с эндотоксикозом.
Показано назначение антацидов с высокой кислотонейтрализующей активностью: Маалокса, Ренагеля, Фосфалюгеля через каждые 2—3 часа. Однако следует учитывать, что их применение в высоких дозах уменьшает биодоступность целого ряда препаратов, например, снижает абсорбцию
антибиотиков группы тетрациклина, блокаторов гистамино-вых Н2-рецепторов и других препаратов, с которыми антаци-ды образуют нерастворимые соединения.
Для обеспечения длительного функционального покоя поджелудочной железы целесообразно в течение 3 месяцев продолжать прием ингибиторов желудочной секреции. При этом препаратами выбора являются блокаторы протонной помпы, которые максимально и на длительный срок подавляют продукцию соляной кислоты и снижают синтез холеци-стокинина и секретина, обеспечивая необходимый функциональный покой поджелудочной железы. По последним данным, у больных после холецистэктомии для купирования обострения билиарнозависимого панкреатита рекомендуется длительная (на протяжении 48 недель) кислотосупрессивная терапия эзомепразолом — 40 мг/сут [10].
При наличии БС показана литолитиче-ская терапия препаратами урсодеоксихоле-вой или хенодеоксихолевой кислоты курсом до 3 месяцев. Дозу подбирают в зависимости от массы тела.
Диету расширяют постепенно под прикрытием ферментных препаратов. Идеальный ферментный препарат должен отвечать следующим требованиям [11]:
■ иметь оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции;
■ быть кислотоустойчивым в отношении желудочного сока;
■ равномерно и быстро перемешиваться с пищей;
■ одновременно с пищей поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку;
■ оказывать оптимальное действие в интервале рН 4—7;
■ быстро и полно высвобождать ферменты в двенадцатиперстной кишке;
■ не оказывать побочных эффектов.
В ходе экспериментальных исследований установлено, что лучше перемешиваются с пищей в желудке и одновременно покидают его частицы диаметром 1—1,5 мм, т.е. эффективность ферментного препарата определяется не столько содержанием ферментов в одной таблетке или капсуле, сколько его лекарственной формой.
Всем этим требованиям наиболее полно отвечает Креон. Так, количество частиц (мини-микросфер) в капсуле Креона 10000 составляет 285—303, а в капсуле Креона 25000 достигает 488—501 штук. Важным является и тот факт, что каждая мини-микросфера, заключенная в желатиновую капсулу, имеет кислотоустойчивую оболочку, которая защищает действующее вещество от разрушения в кислой желудка. Большое количество мини-микросфер легко перемешиваются в желудке и одновременно с пищей поступают в двенадцатиперстную кишку, ферменты быстро и полностью высвобождаются из мини-микросфер.
Таким образом, Креон, благодаря особой лекарственной форме, создает наиболее оптимальные условия для полостного пищеварения. Оптимально подобранная доза препарата одновременно способствует и уменьшению болевого синдрома, что имеет немаловажное значение при панкреатите, т.к.
■ Основной причиной боли при билиарном панкреатите является гипертензия в протоковой системе.
Креон
Эффективная терапия нарушений пищеварения
* Креон® - ферментный препарат № 1 в мире по числу назначению при ЭНПЖ1 % Креон® -более 80% активности ферментов реализуется в течение 15 минут2 Минимикросферы -технология защищенная патентом2*3
11MS Health, September 2010.;
2.Lohr JM. et al. Eur J Gastroenterol and Hepatol 2009; 21; 1024-1031,
3, Greon® (pancmatin), Master SmPC, March letti, 2010,;
Рагипрациожьй но: p: Креон 10 ООО- П №015581/01, Креон 25 ООО - П №015582/01 Международная негатантоааннс: названии панкреатин
Лакарстввмия форма: капсулы кишечнорастворнмые. ( арна: одогич ю«: еюйстаи; ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Панкреатические ферменты, входящие в состав препарата, облегают расщепление белков, жиров и углеводов, что приводит к их полной абсорбции в тонкой юшт Попванм к цмнаиамно: заместительная терапия недостаточности акзокрннной функции поджелудочной железы у взрослых и детей при следующих состояниях: муковисцидоэ; хронический панкреатит; панкреатэкгомия; рак поджелудочной железы; протоковая обструкция вследствие новообразования (например протонов поджелудочной железы или общего желчного протока); синдром ШвахманаДаймонда. Цилтамншзшя: повышенная чувствительность к панкреатину свиного происхождения или к любому из наполнителей; острый панкреатит; обострение хронического панкреатита. Во время берененюеп н лакгащи Креон применяется в случае, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для пледа. Способ прмкнення и дозы: внутрь во время приема пищи. Дозу следует устанавливать с учетам индивидуальных особенностей пациента, к которым относятся степень недостаточности пищеварения и содержание жира в пище. С основным приемом пищи в среднем требуется от 25 ООО до 80 ООО ЕД липазы, а во время приема лвгкой закуски - половина индивидуальной дозы. Капсулы и нинимикросфвры следует проглатывать целиком, не рззламывая их и не разжевывая, заливая достаточным количеством воды. Побочное действие: общая частота возникновения неблагоприятных реакций была схожей с таковой при применении плацебо. Со стороны желудочнокишечного тракта: наиболее часто боль в живого; в о тдельных случаях запор, изменения пула, диарея, а также тошнота/рвота Со стороны кожи, подкожной клетчатки: в отдельных случаях возникновение кожных аллергических реакций или реакций гиперчувствительности. Взамодейсгоие с другим лекарственными преларапнк сообщений о взаимодействии с другими лекарственными средствами или об иных формах взаимодействия не имеется. См. полную информацию о препарате в инструкции по применению.
119334, г. Москва, ул. Вавилова, д. 24 Тел:+7(495)411-69-11 Факс: +7 (495) 411 -69-10 www.abbott-products.ru A Promise for Life
Abbott
ПЕДИАТРИЯ
заместительная ферментная терапия снижает возможность развития гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы, являющейся одной из причин появления боли. Для обеспечения максимального функционального покоя поджелудочной железы в пищеварительный период и профилактики возникновения или усиления панкреатической боли целесообразно одну треть разовой дозы Креона принимать непосредственно перед едой, а остальную часть во время еды.
Дозу Креона подбирают индивидуально. При тяжелой степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы рекомендуется принимать в основной прием пищи препарат с содержанием липазы не менее 25 000—40 000 ЕД, а в промежуточные приемы пищи — дополнительно 10 000—25 000 ЕД [12]. По мере стихания воспалительного очага в поджелудочной железе и восстановления естественного оттока панкреатического секрета дозу Креона постепенно снижают.
ЫПо последним данным, на фоне приема Креона отмечается снижение уровня провоспалительных и повышение уровня противовоспалительных цитокинов, а также снижается экспрессия трансформирующего фактора роста бета 1 (ГСБ-1), отражающего процессы фиброгенеза.
Продолжительность курсового лечения ферментами определяется по показателям фекальных диагностических тестов: количественное определение нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 часов (увеличение содержания жира более 6 г/сут является патологией), или определение количества панкреатической эластазы 1 (уровень менее 200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы).
Для профилактики холангита и абсцессов поджелудочной железы применяют антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальная терапия способствует восстановлению нарушенного при ЖКБ кишечного микробиоценоза, а также препятствует обострению хронического каль-кулезного холецистита.
Показаны ципрофлоксацин, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, ампиокс, сумамед и др. Ограничением для применения цефтриаксона является образование БС при его приеме. Следует учитывать, что ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотери-цин) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.
У больных ЖКБ и перенесших холецистэктомию выявляется синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке. По нашим данным, в группе больных после холецистэктомии СИБР выявлен в 58% случаев, а среди больных с ЖКБ — в 28%. Полученные результаты можно объяснить тем, что после холецистэктомии снижается концентрация желчных кислот в желчи и ее бактерицидные свойства [13].
По данным А.И.Пастухова, у больных с хроническим билиарнозависимым панкреатитом после холецистэктомии СИБР выявлялся в 33% случаев [10]. Наши исследования показывают, что наилучший клинический эффект в этих ситуациях оказывает рифаксимин в суточной дозе 800—1 200 мг в течение 7 дней.
Доза и длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью состояния больного, лабораторными показателями и данными инструментальных методов исследования.
При дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей показаны мебеверин или гимекромон в обычных дозировках в течение 2—4 недель.
При наличии холедохолитиаза проводят баллонную дила-тацию, папиллосфинктеротомию с извлечением камней. Одним из главных и непременных условий при терапии билиарного панкреатита является восстановление оттока желчи и панкреатического сока.
Для профилактики билиарного панкреатита важна адекватная терапия ЖКБ на ранних стадиях, а на стадии кальку-лезного холецистита — своевременная холецистэктомия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильченко А.А Болезни желчного пузыря и желчных путей: Рук-во для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Издательство “Медицинское информационное агентство”». — 2011. — 880 с.
2. Chebli J.M., Ferrari Junior A.P., Silva M.R. et al. Biliary microcristals in idiopathicacute pancreatitis: clue for occult underlying biliary etiology Arg. Gastroenterol. - 2000. - Apr-Jun; 37(2): 93—101.
3. Ильченко А.А Диагностика билиарного сладжа в практике врача-терапевта поликлиники. Справочник поликлинического врача. — 2009. - №10. — С. 59—63.
4. Болезни печени и желчных путей. Рук-во для врачей/под. ред.
В.Т.Ивашкина. — М.: ООО «Издат. дом «М-Вести». — 2002. — 416 с.
5. Быстровская Е.В. Постхолецистэктомический синдром: клинические варианты, прогноз и профилактика. Автореф... дисс. докт. мед. наук. М.: 2010. — 38 с.
6. Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Ходарев Н.Н. и др. Значение динамической холесцинтиграфии при желчнокаменной болезни. Российский гастроэнтерологический журнал. — 2000. — №2. — C. 13—20.
7. Ильченко А.А Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреати-кография: возможна ли эффективная профилактика ЭРХПГ-индуцированного панкреатита? Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2008. - №3. — С. 62—71.
8. Kahl S., Zimmermann S., Genz I. et al. Risk factors for failure of endoscopic stenting of biliary strictures in chronic pancreatitis: a prospective follow-up study.Am. J. Gastroenterol. - 2003. - vol 98. - p. 2448—53.
9. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Трудный пациент. — 2003. — Т. 1, №3. —
С. 26—30.
10. Пастухов А.И. Результаты комплексного лечения хронического билиарнозависимого панкреатита после холецистэктомии. Автореф.. дисс. канд. мед. наук. М.: 2010. — 23 с.
11. Ильченко А.А. Билиарный панкреатит. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005. - №5. — С. 10—16.
12. Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению хронического панкреатита. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — №7. — С. 122—129.
13. Мечетина ТА., Ильченко А.А. Эффективность рифаксимина (Альфа нормикса) при синдроме избыточного бактериального роста у больных после холецистэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — №.4. — С. 100—104.
