CC BY
19
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА, АССОЦИИРОВАННОГО С 07КИРЕПИЕМ
М. И. Неймарк1, Р. В. Киселев2
AN EST Н ESIО LOG 1С AL ASPECTS ОГ SURGICAL CORRECTION ОГ OBESITY-ASSOCIATED METABOLIC SYNDROME
M. I. Neimark1, R. V. KLselev2
'Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Ютделенческая клиническая больница на станции Барнаул ОАО «РЖД»
Проведено рандомизированное исследование 57 пациенток с индексом массы тела 36.7 + 1.7 кг/м2, с наличием метаболическою синд|юма, которым были выполнены сочстанная аб дом и поп ластика и ли-посакция передней брюшной стенки. В зависимости от методики анестезии пациенток разделили на две группы. В 1-й группе (п - 29) операцию проводили в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пр оно фол а, во 2-й группе (п ~ 28) - в условиях многокомпонентной анестезии с использованием севофлурана В интраоперационном периоде исследовали показатели центральной и периферической гемодинамики, функции внешнего дыхания, периоперационно - лнпндный, белковый и углеводный обмен, качество послеоперационной реабилитации. Установлено, что оперативное вмешательство в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлурана способствует более стабильному течению интраоперационной гемодинамики и меньшей кровонотере. более быстрой послеоперационной реабилитации. ранней нормализации липидного спектра крови и снижению индексаате роге н пост н. что является важным моментом хирургического лечения метаболического синдрома, ассоциированного с ожирением.
Ключевые словег. метаболический синдром, абдоми пои ласт ика, лппосакция, ожирение.
A randomized trial was conducted in 57 patients with a body mass index of 36.7+1.7 kg/m2 and metabolic syndrome who had undergone abdomi no plasty combined with liposuction of the anterior abdominal wall. According to the anesthesia procedure, the patients were divided into 2 groups: 1) 29 patients who had been operated on under total intravenous anesthesia using propofol; 2) 28 patients who had been under multicomponent anesthesia using sevoflurane. The parameters of central and peripheral hemodynamics and external respiratory function were intraoperative!)' studied; lipid, protein, and carbohydrate metabolisms and quality of postoperative rehabilitation were perioperatively examined. Surgery under sevoflurane inhalation anesthesia was ascertained to favor more stable intraoperative hemodynamics and less blood lass, a rapider postoperative rehabilitation, earlier blood lipid spectrum normalization, and lower atherogenic index, which is an important point in the surgical treatment of obesity-associated metabolic syndrome.
Key wonts: metabolic syndrome, abdom in «plasty, liposuction, obesity.
Ожирение является одной из основных проблем современной медицины. В настоящее время от 25 до 40% всего взрослого населения экономически развитых стран страдают ожирением различной степени |1, 4. 5]. Кроме социальной дезадаптации людей с избыточной массой тела, создающей у них определённые психологические проблемы, не менее значима медицинская сторона ожирения, которое входит в группу заболеваний, объединяемых термином «метаболический синдром». Он характеризуется сочетанием артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, дис ли 11 и де м и и, пи к?рх олсстср и не ми и, ткане вой инсулинорезистентности, ги пери псулинемии, нарушением толерантности к глюкозе и/или инсу-
лин независимого сахарного диабета 114). Одномоментное удаление значительного количества жировой ткани при выполнении сочетанной аб-доминопластики и аспирационной липэктомии передней брюшной стенки не может не оказывать влияния на углеводный и жировой обмен, уровень интраабдоминалыюго давления и опосредованно - на экскурсию диафрагмы и, соответственно, функциональную остаточную ёмкость лёгких |6, 9, 10. 15]. Учитывая это, а также глубокие анато-мо-функциональные изменения у больных данной категории, возникает очевидная необходимость оптимизации анестезиологи чес кого обеспечения оперативного вмешательства с позиции влияния на к.шнико-метаболические изменения и оносре-
дованно - на конечный результат оперативного лечения.
Цель исследования - изучить влияние анестезии на основе нронофола и севофлурана на течение перионеранионного периода, а также показатели основных видов обмена на этапах хирургического лечения после выполнения сочетанной абдомино-пластики и аспиранионной липэктомии передней брюшной стенки.
Материалы и методы
Проведено рандомизированное исследование 57 пациенток с индексом массы тела 36.7 ± 1.7 кт/м2, с наличием не менее 3 признаков метаболического синдрома: висцеральное ожирение - окружность талии более 88 см; повышение содержания триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови более 1.7 ммоль/л; низкий уровень холестерина липо протеи нов высокой плотности (ХС ЛПВП) (менее 0.72 ммоль/л у мужчин и менее 0.86 ммоль/л у женщин); артериальная гипертен-зия (АД > 130/85 мм рт. ст.); нарушенная гликемия натощак либо нарушение толерантности к глюкозе (у лиц без сахарного диабета).
В зависимости от методики анестезии больные были разделены на две группы: 1-я группа (л - 29)
- операцию выполняли в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) на основе пропо-фола. 2-я группа (п - 28) - операцию проводили в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлурана. В 1-й группе средний возраст пациенток составил 48.2 ± 3,8 года, средняя масса тела
- 99.1 ± 2.1 кт, средний рост - 164.1 + 2.2 см: во 2-й группе средний возраст женщин - 46.9 + 4.1 года, средняя масса тела - 98,3 + 2.4 кг, средний рост - 163,7 + 1.8 см. Операционный риск у всех пациенток соответствовал 111 классу но шкале ASA. Всем больным было выполнено сочетанию вмешательство: аб дом и нон ластика и аспирацион-ная ли пактом ия передней брюшной стенки. Для профилактики развития стресе-индуцированного повреждения желудочно-кишечного тракта внутривенно вводили ингибиторы протонной помпы (эзомепразол 40 мг) за 1 ч до индукции в анестези ю. А н т нб» i оти koi i рофил а кт \ i ку осущсст -вляли внутривенным введением цефтриаксона 2.0 за 30 мин до начала операции. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты после индукции анестезии вводили ингибиторы серотоии-новых рецепторов (ондансетрои 4 мг). Для нрофи-лактики массивной кровопотсри всем пациенткам во время операции вводили транексамовую кислоту в дозе 15 мг/кг. Индукцию анестезии в 1-й группе проводили фентанилом - 2.5 + 0.07 мкг/кг и щюпофолом 2.5 + 0,07 мг/кг. И тубацию тра-хеи выполняли на фоне мионлегин сукцинилхо-лином 2.5 + 0.6 мг/кг, анестезию поддерживали
внутривенной инфузией нронофола со скоростью 6.6 + 0.9 мг • кг'1 • ч2 в сочетании с фракционным введением фентанила 3,2 + 0.7 мг • кг1 • ч 2 и мн-дазолама 0.1 + 0,04 мг • кт1 • ч 2, миорслаксацию обеспечивали тракриумом 1,1 ± 0.4 мг • кг1 • ч'2. Во 2-й группе индукцию анестезии проводили фентанилом 2,5 ± 0.5 мкг/кг и тионенталом натрия 7,2 ± 0.8 мг/кг. Интубацию трахеи выполняли на фоне мионлегин сукцинилхолином (2.5 + 0.6 мг/кг), поддержание анестезии осуществляли низкопоточной ингаляцией севофлурана с газотоком 1.5 л/мин (1,5 + 0.06 об. %, МАК на уровне 0,7-0,8) в сочетании с фракционнным введением фентанила 2,1 + 0.2 мг • кг1 • ч'2 и мидазолама 0,10 ± 0,03 мг • кг1 • ч2, миорелаксацию обеспечивали тракриумом 1.2 + 0,6 мг- кг1 • ч'2. Искуствен-ную вентиляцию лёгких (ИВЛ) в обеих группах проводили респиратором Aliseo 5 (DatexOhmcda) с использованием и нтраонс рацион ной капноме-трии в режиме VC-CMV, с применением положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), инверсией фаз дыхательного цикла со следующими параметрами: объём вдоха - 5.5 мл/кг. частота дыхания - 17 в 1 мин, 11ДКВ - 7 см вод. ст., FiO, -0,4. соотношение вдоха к выдоху - 1 :1,5. С учётом тендерного отличия болевой перцепции у женщин базовую анестезию у всех пациенток сочетали с упреждающей мультимодальной анальгезией но следующей схеме: за 30 мин до разреза кожи вводили 8 мг лорноксикама с последующим повторным введением в той же дозе каждые 6 ч в течение первых суток. За 20 мин до конца операции вводили 100 мг частичного агониста опиатных рецепторов
- трамадола, введение которого при необходимости повторяли в послеоперационном периоде |11, 13]. Инфузионная терапия у пациенток включала сба л анс иро вал н ы й во;и i о-эл ектрол и г и ы й раствор (стсрофундин): в 1-й группе - 15.2 + 2,3 мл/кг, ГЭК 130/0,4 (тетраспан) - 9.2 ± 1,6 мл/кг, во 2-й группе стсрофундин - 12,5 + 1.7 мл/кг, тетраспан
- 7,8 + 1,4 мл/кг. Так как пациентов с ожирением, особенно с сопутствующей патологией, относят к группе высокого риска развития тромбоэмболиче-ских осложнений, в послеоперационном периоде через 8 ч после окончания операции вводили низкомолекулярные гепарины подкожно в профилактических дозах (эноксапарин 40 мг). Интраопс-рационный мониторинг обеспечивали аппаратом Hewieu-Packard 56S. Регистрировали неинвазив-нос систолическое артериальное давление (САД), среднееартериальное давление (СрАД), диастолн-ческос артериальное давление (ДАД), ЧСС, ЭКГ, динамику сегмента ST. Мониторинг центральной гемодинамики и внешнего дыхания осуществляли методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре с помощью монитора «NICO 7300», основываясь на принципе Фика. Контролировали сердечный индекс (С1),
ударный индекс (SVI), индекс системного сосудистою сопротивления (SVRI), минутную вентиляцию (MV), динамический комплаенс (Cdyn), минутную альвеолярную вентиляцию (MValv), среднее давление в дыхательных путях (MAP), частоту дыхания, пиковое инспираторное давление (PIP), дыхательный объём (Vi), сопротивление дыхательных путей (Raw), проводили канноме-трию (ЕТСО ). Мониторинг глубины анестезии осуществляли с помощью биспектрального индекса модулем BISX™, поддерживая показатель BIS на уровне 45-55. Нейромышечный мониторинг выполняли с помощью прибора «TOF-Watch® X» (Organon. Ireland) на основе акселерометрии. Показатели регистрировал и при непрямой стимуляции m. adductor pollicis. Во время операции и восстановительного периода применяли четырёхразрядную стимуляцию в режиме TOF (train-of-four), интраоперационно не допускали более одного ответа на стимуляцию.
Исследования проводили на 4 этапах: непосредственно перед индукцией в анестезию, на этапе инфильтрации подкожно-жировой клетчатки раствором Кляйна, укрепления апоневроза передней брюшной стенки, послойного ушивания раны. Уровень болевых ощущений в послеоперационном периоде оценивали с помощью 100-баллыюй визуалыю-анаюговой шкалы (ВАШ), эффективность послеоперационной реабилитации - но балльным оценкам профиля пробуждения: шкале Aldrete и тесту Bid way, а также по срокам эксту-бации после завершения операции и но времени первого вставания на ноги. Для оценки состояния л ип и дно го, белкового и углеводного обмена определяли содержание в крови общего холестерина (ХСобщ), ТГ, ХС ЛНВН, холестерина липопроте-инов низкой плотности (ХС ЛИ ПИ), холестерина липонротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), общего белка, а также глюкозы крови на автоанализаторе с помощью ферментативного калориметрического теста. Индекс атероген-ности рассчитывали по формуле А. II. Климова (ИА - ХСобщ - ХС ЛНВН / ХС ЛНВН) |7]. Исследования проводили за день до операции, на 1-е сутки и на 5-7-е сутки после операции. Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили методом вариационной статистики с целью оценки и анализа статистической совокупности путём составления вариационных рядов, вычисления средних величин (А/), значений среднеквадратичных отклонений (OS). значений ошибки средней арифметической (/и). Проверку данных на соответствие нормальному закону распределения выполняли с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. В том случае, если распределение соответствовало нормальному, для оценки достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента. В
противном случае применяли U-критерий Манна - Уитни - Вилкоксона. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующим р < 0,05 |3]. Обработку данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и MS Excel 2003.
Результаты и обсуждение
Объём вакуумного аспирата в 1-й группе составил в среднем 1 154,2 ± 17.2 мл. масса удаленного кожно-жирового лоскута - 2 213,4 + 253.4 г; во 2-й группе объём вакуумного аспирата составил в среднем 1 172.7 ± 13,8 мл. масса удаленного кожно-жирового лоскута - 2 201.9 + 237.2 г. Средняя длительность операции в 1-й группе -161,3 ± 10.4 мин, во 2-й группе - 157.6 ± 11,2 мин. До операции основные показатели гемодинамики у пациенток обеих групп статистически значимо неразличались (табл. 1). Это объяснимо наличием метаболического синдрома, нередко в сочетании с ги пер то 11 и чсско й бол езн ью, не и хоэ moi ш опал ь 11 ы м дискомфортом, репрезентативностью исследуемых групп.
11а втором этапе исследования было выявлено достоверное снижение показателей САД, СрАД, ДАД, SVI, SVR1 в 1-й группе в сравнении со 2-й группой, вероятно, обусловленное насыщающей дозой пропофола, его кардиоденрессивным эффектом. IIa наиболее болезненном третьем этапе (укрепление апоневроза передней брюшной стенки) было зарегистрировано достоверное повышение показателей САД, СрАД, ДАД, SVI, SVR1 в 1-й группе в сравнении со 2-й группой. На последнем этапе исследования достоверных различий в показателях гемодинамики не зарегистрировано. Более гладкое течение интраоперационной гемодинамики во 2-й группе способст вовало достоверно меньшей интраоперационной кровоиотерс в сравнении с 1 -й группой: 5,1 ± 0.2 мл/кг в 1-й группе и 2.5 ± 0.1 мл/кг во 2-й группе (р < 0,05).
При ннтраоие рацион ном анализе показателей внешнего дыхания в результате применения 11Д KB и умеренной инверсии дыхательного цикла ожидаемого роста среднего давления в дыхательных путях не произошло (табл. 2), достоверной разницы между показателями MAP в обеих группах на этапах исследования не обнаружено. Также не наблюдали снижения динамического комила-енса лёгких в группах на этапах исследования. На третьем этапе исследования был зарегистрирован достоверный рост Mvalv в обеих группах (р < 0,05), что привело к увеличению остаточной ёмкости лёгких, известной как своеобразное количественное выражение антнателектатического потенциала лёгких |2 ].
При исследовании эффективности послеоперационной реабилитации установлено, что
Таблица 1
Сравнительная характеристика интраонерационных параметров гемодинамики между фуннами (А/ ±т)
Исследуемые показатели Исследуемые группы Этапы исследован!«
I II III IV
чсс, уд/мни 1-я 72,2 ± 2,7 73,5 ± 2,4 76,2 ± 2,3 73,5 ±2,3
2-я 69,2 ±2,3 67,1 ± 2,5 70,5 ±2,4 72,1 ±2,7
Р> 0,855 0,751 0,632 0,527
Р: - 0,799 0,784 0,672
Р. - 0,785 0,654 0,711
САД, ммрт ст 1-я 146,8 ±3,2 91,4 ±3,1 132,1 ±2,6 105,6 ±2,5
2-я 153,1 ±2,4 100,9 ±2,8 108,7 ±2,5 107,5 ±323,0
Р> 0,978 < 0.001 0.004 0,373
Р> - 0.004 0,033 <0.001
Р> - 0.003 < 0,05 0,214
СрАД, ММ рТ СТ. 1-я 106,3 ±3,1 74,4 ± 3,1 93,5 ±2,4 85,4 ± 2,6
2-я 103,6 ±3,3 83,3 ± 2,8 82,4 ± 2,8 83,6 ±3,1
Р. 0,843 < 0.001 < 0.05 0,457
Р' - < 0.001 0.005 <0.05
Р< - 0,197 0,218 0,189
ДАД, ММ рт. СТ. 1-я 88,7 ±2,1 57,8 ± 2,7 91,6 ±2,5 80,3 ±2,4
2-я 87,6 ± 2,6 69,2 ± 3,1 78,1 ±2,3 78,8 ±3,1
Р> 0,983 < 0.001 < 0.05 0,243
Р> - 0.004 0.004 <0.05
Р> - < 0.05 < 0.05 0,311
С1, л/мин м* 1-я 5,63 ±0,12 3,35 ±0,14 4,51 ±0,16 4,47 ±0,18
2-я 5,57 ±0,19 4,57 ±0,15 3,83 ±0,15 4,65 ±0,17
Р> 0,347 0,291 0,265 0,241
Р< - 0,299 0,213 0,296
Р} - 0,244 0,301 0,184
ЭТI, мп/м2 1-я 53,1 ±1,6 27,4 ± 1,3 48,8 ±1,4 39,3 ±1,5
2-я 49,9 ±1,9 38,3 ± 1,3 39,2 ±1,3 41,2 ±1,6
Р> 0,962 < 0.001 <0.001 0,246
Р> - 0.004 <0.05 <0.05
Р> - <0.05 0,714 0,635
эти, дин X с * м7см; 1-я 3211 ± 128 2 240 ±116 3 481 ±121 3352 ±117
2-я 3 263 ±125 3162±101 3171 ±113 3 212 ±119
Р> 0,938 < 0,05 < 0,05 0,345
Р> - < 0.05 <0,001 0,696
Р> - 0,241 0,314 0,541
Примечание: здесь и в табл. 2 р1 - достоверность различия показателей между 1 и и 2-й группами. р2 - достоверность различия показателей между предыдущим и последующим этапом исследования в 1-й группе, р - достоверность различия показателей между предыдущим и последующим этапом исследования во 2-й группе. Уровень статистической значимости принимали соответствующим р < 0.05. Жирным шрифтом выделены достоверные различия. Абсолютные цифровые значения соответствуют значениям р. находящимся в интервале от < 0.05 до < 0,001.
время экстубации после окончания операции составило в 1-й группе 39,7 + 6.9 мни, во 2-й группе - 22.7 + 7,2 мин (р < 0,05), но балльным оценкам профиля пробуждения было выявлено достоверно более быстрое достижение 8 баллов но шкале АМгеге и 0 баллов по тесту В1с1\\ау во 2-й группе: 27.4 ± 2,7 и 33.2 + 2.9 мни, чем в 1-й группе: 38.7 ± 2.9 и 44,6 ± 3,1 мин (р < 0,05). Первый подъём на ноги в 1-й группе произошёл через 382.2 + 16.3 мин, во 2-11 группе - через 232,8 ± 13,2 мин (/;< 0.05).
Показатели болевых ощущений у пациенток в раннем послеоперационном периоде достоверно не различались: в 1-й группе - 1-е сутки - 27,8 ± 2,8. 2-е сутки - 26.9+ 2,7,3-й сутки -26,7 + 2.1: во 2-й группе - 1-е сутки - 27.4 + 2.2. 2-е сутки - 27.1 + 1.8.3-исуткн - 27.3 + 3,4 соответствен но (/; > 0,05), что подтверждает эффективность выбранной схемы упреждающей анальгезии, так как по данным литературы оптимально допустимым уровнем боли в послеоперационном периоде принято считать 30 но 100-балльной ВАШ |8.12].
Таблица 2
Сравнительная характеристика ннграонерационных параметров внешнего дыхания между группами (А/ ± т)
И с следу с мыс показатели Исследуемые группы Эт алы исслед ованих
I II III IV
Р1Р, см вод ст. 1-я 13,4 ±0,9 14,2 ±0,8 14,1 ±0,4 13,8 ±0,7
2-я 12,9 ±0,6 13,2 ±0,6 12,7 ±0,5 13,1 ±0,5
Р> 0,759 0,778 0,698 0,527
Р. - 0,632 0,767 0,672
Р>. - 0,743 0,733 0,711
Сйуп, мл'см вод ст. 1-я 38,2 ± 1,3 38,5 ±0,9 37,6 ±0,6 37,1 ± 0,4
2-я 36,4 ±0,8 34,3 ±0,8 34,6 ±0,5 35,1 ±0,6
Р- 0,878 0,758 0,655 0,671
Р- - 0,772 0,727 0,628
Р> - 0,783 0,767 0,741
МАР, см вод ст. 1-я 7,2 ±0,1 6,5 ±0,3 6,6 ±0,2 6,7 ±0,3
2-я 6,1 ±0,2 6,4 ±0,2 6,5 ±0,2 6,6 ±0,2
Р.- 0,243 0,225 0,294 0,311
Р> - 0,285 0,341 0,298
Р< - 0,244 0,328 0,337
Яач«, СМ ВОД СТ.Л X с 1-я 6,4 ±0,2 6,9 ±0,8 6,4 ±0,3 6,7 ±0,8
2-я 7,4 ±0,7 7,1 ±1,1 7,1 ±0,9 7,3 ±0,7
Р> 0,383 0,247 0,315 0,299
Р* - 0,274 0,274 0,271
Р> - 0,263 0,291 0,304
МУА1\'? мл/мин 1-я 3 314 ±114 3 840 ±111 4788 ± 116 4752 ±124
2-я 3242±121 3762±101 4 741 ± 121 4 812 ±119
Р> 0,542 0,451 0,542 0,249
- 0,172 <0.05 0,196
Р> - 0,212 <0.05 0,223
ЕТСО,, ммрт. ст. 1-я 36,4 ± 1,2 39,1 ±0,9 40,3 ±0,2 40,7 ± 0,9
2-я 33,4 ± 1,5 33,8 ±1,7 40,7 ±0,9 40,7 ± 0,9
Р.- 0,261 0,225 0,305 0,311
Р- - 0,258 0,258 0,851
Р> - 0,312 0,273 0,291
Сопоставление показателей лниндно-го спектра в доонерационном периоде выявило увеличение уровня ТГ в обеих группах (1-я группа - 2,55 ± 0.13 ммоль/л, 2-я группа - 2.49 + 0.11 ммоль/л). а также ХСобш (1-я группа - 5,85 + 0,18 ммоль/л, 2-я группа - 5,79 ± 0,12 ммоль/л) за счёт пула ХС ЛПОНП, концентрация которого в 1-й группе составила 1,15 + 0,04 ммоль/л, а во 2-й группе -1,12 ± 0.03 ммоль/л. Кроме того, было зарегистрировано повышение ИЛ в 1-й группе до 3,5 + 0,26 ед и во 2-й группе - до 3,7 + 0,27 ед. Г>ги результаты иозволя ют говорить о нарушен»! и липидного обмена у исследуемой группы пациенток до оиерацни и характеризовать его как ироатсрошниую гиперли-нидемию. В пробах крови, взятых через сутки после операции, в 1-й группе наблюдали достоверное повышение содержания ТГ в сравнении с исходным уровнем: 5,11 ± 0,14 ммоль/л (р < 0,05), а также ХСобш - до 6,2 + 0,15 ммоль/л в большей степени засчёт пула ХС ЛПВПдо 0.25 + 0.04 ммоль/л
(р < 0.05). Также был повышен ИЛ до 4,5 + 0.23 ед. Во 2-й группе, наоборот, наблюдали умеренное снижение ТГ - 1.89 + 0.14 ммоль/л и ХСобш -4.59 + 0.18 ммоль/л за счёт равномерного снижения всех фракций и ИЛ до нормальных значений - 2,80 + 0,17 ед. Однако это снижение не имело статистической значимости (р > 0,05). При динамическом контроле через 5-7 дней после операции было зарегистрировано дальнейшее снижение уровня ТГ во 2-й группе до 1,12 + 0.11 ммоль/л, ХСобш до 2.3 + 0.22 ммоль/л в основном за счёт пула ХС ЛПОПП - 0.25 + 0,03 ммоль/л, а также ИЛ до 1.8 ед. Изменения были достоверными по сравнению с исходным уровнем (/; < 0.05). В 1-й группе также произошло снижение содержания ТГ до 2.35 + 0.13 ммоль/л, ХСобш до 4.94 + 0.18 ммать/л в основном за счёг пула ХС Л1Ю1111 0.98 + 0.04 ммоль/л и ИЛ до 3,1 + 0.2 ед, но достоверной разницы с исходным уровнем не зарегистрировано. Показатели сохраняли характеристики проатерогенной гинерлипидсмии
(р < 0,0:1). Данные результаты, вероятно, обусловлены массивной инфузией жировой эмульсии пропофола у пациенток 1-й группы.
Выводы
1. 11 ро веде! 11«ые и сел едова ния бел ко вого обмена показали, что уровень общего белка крови пациенток обеих групп до операции не отличался от соответствующих показателей у здоровых лиц и составил в 1-й группе 67.90 ± 0,29 г/л, во 2-й группе - 71.70 + 0,28 г/л. Через сутки после операции у пациенток обеих групп было зарегистрировано достоверное снижение уровня общего белка: в 1-й фуппе - 60.90 + 0,21 г/л, во 2-й группе -63.20 + 0,15 г/л (р < 0.05). что, вероятно, обусловлено экстравазацией альбуминов в реактивный отёк мягких тканей в зоне оперативного вмешательства. IIa 5-7-й день уровень общего белка повысился в обеих группах и составил в 1-й группе 65.80 + 0,21 г/л, во 2-й группе - 68,50 + 0.18 г/л и достоверно не различался от исходного уровня (р > 0.05).
2. При изучении особенностей обмена углеводов у исследуемых больных выявлено, что до операции концентрация глюкозы была выше нормальных значений и составила в 1-й группе 5.90 + 0.29 ммоль/л, во 2-й группе -5,70 + 0.25 ммоль/л. Через сутки после операции у пациенток обеих групп было зарегистрировано достоверное повышение уровня гликемии натощак: в 1-й группе - 8.40 + 0,19 ммоль/л, во 2-й группе - 8.20 + 0,65 ммоль/л (р < 0,05). что, вероятно, носило стрессовый послеоперационный характер. Па 5-7-й день уровень гликемии натощак снизился до уровня референтных значений и составил в 1-й группе 5,10 + 0.29 ммоль/л, во 2-й группе -4.6 + 0,8 ммоль/л и не имел достоверной разницы с исходными данными (р> 0.05).
3. Ингаляционная анестезия севофлураном за счёт меньшего угнетения САД, СрАД, ДАД, SVI, SVRI при достаточном уровне глубины анестезии по BIS способствует более стабильной ин-
трао нерацион ной гемодинамике и опосредованно - меньшей кровопотере во время операции, чем при применении нроиофола.
4. При применении модифицированного режима респираторной поддержки с 11ДКВ и умеренной инверсией дыхательного цикла не происходило ожидаемого роста среднего давления в дыхательных путях, что нивелировало негативное влияние ИВЛ на гемодинамику, а увеличение альвеолярной вентиляции улучшило показатели внешнего дыхания.
5. За счёт меньшего расхода опиатов и м иоре-лаксантов при применении ингаляционной анестезин севофлураном была достигнута более быстрая и качественная постнаркозная реабилитация.
6. Использование нроиофола как базового компонента анестезиологического обеспечения сочетанной абдомннопластикн и лииосакции передней брюшной стенки за счёт массивной внутривенной инфузии жировой эмульсии приводит к более длительной нормализации лип ид-но го спектра в сравнении с группой, в которой применяли ингаляционную анестезию севофлураном.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Не им af) к Михаил Израилевич
Алтайский ш-ударственный медицинский университет.
доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и /ъеашматологии. 656038, г. Барнаул, просп. Ленина, д. 40. Тел.:8 (3852) 22-12-70. Е-та il: rectarf&agmu ru
Киселев Роман Владимщювич
ОКБ на станции Барнаул ОАО <•РЖД кандидат медицинских наук, врач -ординатор отделения анестезиологии и реанимации. 656038, /. Барнаул, ул. Молодежная, д. 20. Тел.: 8 (3852) 22-12-69. E-mail: Okb® alt.ru: fmcher- [email protected]
Литература
1. Барановский Ю. А., Ворохобнна П. В. Ожирение. Кли-нические очерки. - СПб.: Диалекг, 2007. - 205 с.
2. Борисов А. П. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшннного пространства. -СПб.. ЭФА. -2002. -416 с.
3. Гланц С. Мед и ко-биологическая статистика: пер. с англ. яз. - М.: Практика, 1999. -459с.
1 Дедов II. П.. Мельниченко Г. А, Романцова Т. П. Патогенетические аспекты ожирения // Ожирение и метаболизм. - 2004. - № 1. - С. 3-9.
5. Дедов II. П.. Мельниченко Г. А, Фадеев II. П. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты. -СПб.: МедИнфо, 2006. -456 с.
6. Мванченкова Т. А., Виссарионов В. А. Влияние лииосакции и абдомннопластикн на обмен веществ // Эстетическая медицина. - 2005. - Т. 4.№ 4. - С. 367-380.
7. Климов А. II. Линиды. Структура, биосинтез, превращения и функции. - М.: Паука, 1977,- 486 с.
8. Овечкин А. М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома Патогенетические основы и клнниче-
скос применение: А вторе ф. дне.... д-ра мед. наук. - М.. 2000. - 21 с.
9. Павлюк-Павлюченко Л. Л.. Бадр Э. М. Влияние ли-посакнип на некоторые показатели липидного обмена (экгпериментальное исследование) //Вестннк РУДП. Серия Медицина. - 1999. - Т. 1. - С. 21-25.
10. Щеглова К). В.. Белоногов Л. П.. Mai ахов С. Ф. Влияние липосакцип на жировой и углеводный обмен //Сб. статей научно-практического общества врачей-косметологов Санкт-Петербурга. - СПб., 2004. - С. 106-111.
11. Averbuch М., Katzper М. Gender and the placeboanalgesic effect in acute pain // Clin. Pharmacol. Ther. - 2001. -\Ы.70. -P 287-291.
12. BreivikII.,Borchgrevink P.('.. AllenS. M.etaL Assessment of pain // British Journal of Anaesthesia. - 2008. -Vol. 101.-P 17-24.
13. Paulson H.. Minoshima S.. Morrow T. J. et al. Gender differences in pain perception and patterns of cenbral activation during noxious heat stimulation in humans // Pain. - 1998. - Vol. 76. - P 223-229.
11. Rcaven G. M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes - 1988. - \ol. 37. -P. 1595-1607.
15. Vandeweyer H. D<xs liposuction influence lipidogram in females: in vivo study // Aesthetic Plast. Surg. - 2002. -\bl.26. -P. 17-19. "
ПЕРВЫЙ ОПЫТ БЕЗОПИОИДНОЙ АНЕСТЕЗИИ/АНАЛЬГЕЗИИ И СЕДАЦИИ ПА ОСНОВЕ ДЕКСМЕДЕТОМИДИНА ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ПА ГОЛОВЕ И ШЕЕ У БОЛЬНЫХ С «ТРУДНЫМИ)» ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ПУТЯМИ*
В. В. Баландин, Е. С. Горобец
THE FIRST EXPERIENCE WITH OPIOID-FREE AM EST H ESI А/ ANALGESIA AMD SEDATION BASED ON DEXMEDETOMIDINE DURING HEAD AND NECK CANCER SURGERY IN PATIENTS WITH DIFFICULT AIRWAYS
V. V. Balandin, E. S. (iorobets
Российский научный центр им. 11.11. Блохи на, г. Москва
Представлены 4 наблюдения «трудных» дыхательных путей у больных с опухолями головы и шеи (1 - выраженный тризм, 3 - стеноз гортани 3-й степени). Впервые использовали седативное, антииоци-цсптивнос и аналыстическое свойства дексмедетомидина для обеспечения травматичных и болезненных процедур фиброопти ческой назотрахеалыюй интубации и трахсостомии при сохранённом сознании больного. Ючючевое свойство дексмедетомидина в подобных клинических ситуациях - отсутствие угнетения дыхания и сохранение речевого контакта с анестезиологом на фоне выраженной ссдацни и анальгезии. После выполнения процедур налаживания надёжной проходимости дыхательных путей вторым этапом было углубление седации малыми дозами лидокаина и кетами на, затем общая анестезия севофлу-раном и миоплегия рокуроиием. Представляется, что эффективная седация и анальгезия дсксмсдстоми-дином - метод выбора при выполнении болезненных процедур у пациентов с «трудными» дыхательными путями, а мультимодальная безопиоидная анестезия на основе дексмедетомидина может найти применение при умеренно травматичных операциях, а также при травматичных вмешательствах, при которых неприемлемо использование регионарных блокад. Интраопсрационнос использование дексмедетомидина создаёт основу для безопиоидного послеоперационного обезболивания в первые 4-5 ч. что особенно важно, поскольку именно в этот период при неэффективном обезболивании формируется хронический болевой синдром.
Ключевые слот: «трудные» дыхательные пути, дексмедетом иди и, безопиоидная анестезия/анальгезия; опухоли головы и шеи.
х От редакции: обращаем внимание ч итателей. что в данной статье речь идёт о конкретных эксклюзивных ситуациях, а не о возможности рутинного применения при интубации трахеи дексмедетомидина без прикрытия истинными анальгетиками. Уповать наанальгетические свойства этого препарата, весьма слабые, во время такой травматичной манипуляции совсем не безопасно. Ключевое показание к его применению - седация у взрослых пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, а основное преимущество дексмедетомидина - отличная седация с возможностью вербального контакта но желанию анестезиолога
