CC BY
15
© В.Княжев, Д.Големанов, Г.Маринов и др., 2005.
В.Княжев, Д.Големанов, Г.Маринов*, Св.Хрелев, Н.Манолов, П.Костов, Н.Дончев
БЕДРЕННАЯ ВЕНА В КАЧЕСТВЕ КОНДУИТА ПРИ ПОВТОРНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЯХ
Клиника по сосудистой хирургии, МУ, МБАЛ "Св.Анна -АД" - Варна, Болгария Кафедра по анатомии , гистологии и эмбриологии *, МУ - Варна, Болгария
Аннотация
Представлен первый опыт авторов по использованию бедренной вены в качестве артериального кондуита при повторных реконструкциях в аорто-бедренном сегменте.
У 4-х больных с помощью бедренной вены были замещен искусственный сосудистый процесс, подвергнувшийся инфекции.
Независимо от резекции глубокой венозной магистрали ни у одного из больных не были отмечены гемодинамические нарушения в системе венозного оттока.
Аутовенозный шунт функционирует нормально в отдаленном периоде от 5 до 11 мес. Ключевые слова: инфекция сосудистого протеза, бедренная вена как артериальный шунт.
Введение
Независимо от больших постижений в области создания искусственных сосудистых протезов, оптимальным материалом для артериальных реконструкций продолжает оставаться аутогенный материал, который в различие от артифициальных протезов может использоваться даже в условиях инфекции последних.
К тому же результаты использования протезов для замещения сосудов небольшого калибра в целом оказались неудачными, поэтому в ежедневной практике утвердились различные способы использования главным образом большой подкожной вены /БПВ/ , но в связи с ее сравнительно маленьким диаметром она нашла применение преимущественно при шунтированиях бедрен-но-дистального сегмента нижних конечностей.
При повторных операциях в аорто-бедренном сегменте некоторые авторы жертвовали даже поверхностной бедренной артерией /1/.
В 1972 г. БШтап М.Ь. /2/ и соавторы использовали бедренную вену /БВ/ в качестве артериального кондуита.
Цель работы
Целью работы явилась апробация бедренной вены в клинической обстановке при необходимости повторных реконструктивных операций на крупнокалиберных артериях и невозможности использовать артифициальные сосудистые протезы в условиях локальной инфекции в зоне реконструкции..
Материал и методы.
Прежде, чем перейти к использованию бедренной вены, как возможного кондуита для артериальных реконструкций, совместно с Кафедрой по нормальной анатомии и гистологии было произведено детальное изучение морфологических изменений в стене УБМ и У.Еетога^, означаемых в последнее время как ремоде-лирование венозной стены, в условиях продолжительной ишемии нижних конечностей.
В деталях результаты этих исследований представлены в нашей совместной публикации / 3 /, но главный ее вывод, что с точки зрения морфологии венозной стены у больных, страдающих хронической артериальной непроходимостью нижних конечностей, ремоделиро-ванная БВ как потенциальный аутотрансплантат, не уступает по своим структурным качествам УБМ, которая общепризнана как материал выбора для артериаль-
ных реконструкций.
В продолжении 6 мес. / с 26.01.2005 по 9.06.2005 г/ в клинике были произведены 4-е артериальных реконструкций с использованием бедренной вены .
1. Первый больной 71 г., поступил в клинику после трех предшествующих операций - Аорто-бифуркационное шунтирование- 2002 г., тромбектомия из левого бранша протеза -2004 г, устранение ложной аневризмы левого дистального анастомоза с последующим бедренно-бедренным экстраанатомическим шунтированием с у^арИепа magna - 2004г. В начале 2005г. у больного появилась гнойная секреция из фистульного хода над левой пупартовой связкой. Во время ревизии была установлена тотальная инфекция аорто-бифуркационного протеза. В ходе операции протез был устранен, выделена правая бедренная вена и произведено правостороннее аорто-бедренное шунтирование. После этого с бедренно-венозным шунтом была анасто-мозирована проксимальная часть функционирующего бедренно-бедренного шунта из VSM.
2. Второй больной, ДК, 72 г, был стационирован с острой эмболией бифуркации брюшной аорты. С левой стороны несмотря на многочисленные попытки, тром-бэктомия оказалась безуспешной. В связи с обширным фолликулитом кожи нижней части живота и лобка, использование артифициального протеза было противопоказано , а калибр VSM оказался недостаточным. После выделения и реверсии бедренной вены с последней было выполнено бедренно-бедренное экстраанатомическое шунтирование.
3.Третий больной ИМ, 57 г., был принят с ложной аневризмой в области левого дистального анастомоза после аорто-бифуркационного шунтирования трехлетней давности. Была произведена резекция дистальной половины левого бранша протеза и экспланто-бедренное протезирование с помощью бедренной вены.
4. Тот же больной поступил два месяца спустя с ложной аневризмой правого дистального анастомоза, в связи с чем ему была произведена аналогичная реконструкция с правой стороны.
Наш начальный опыт показал , что очень важно соблюдать несколько следующих правил.
Во избежание гемодинамически значимого веноста-за следует проксимально резецировать бедренную вену под уровнем впадения глубокой бедренной вены/ Фиг. 1 /, а дистально над уровнем отхождения крупной
Фиг. 3. Проверка на герметичность резецированной бедренной вены диаметром около 10 мм
Фиг. 5. Послеоперационная ангиография. Адекватность анастомоза между протезом и бедренной веной 2 мес. спустя
Фиг. 4. Анастомоз сосудистого протеза с бедренной веной конец в конец
медиальной венозной ветви, прямо коммуницирующей с глубокой веной бедра. В результате удается получить аутовенозный трансплантант длинной от 25 до 35 см. и диаметром от 0,8 до 1,0 см. /Фиг.2/
Целесообразно использовать вену в реверсированном варианте , а не разрушать клапаны вальвулотомом, поскольку бедренная вена в различие от VSM имеет цилиндрическую, а не коническую форму.
Перед использованием бедренной вены в качестве шунта следует особенно тщательно перевязать мелкие боковые ветви и проверить сосуд на герметичность / фиг.3/, в связи с использованием вены для анастомоза с крупнокалиберными артериями или сосудистым протезом / Фиг.4/.
Результаты и обсуждение
В раннем послеоперационном периоде не наблюдались осложнения как со стороны оперативной раны, так и со стороны конечности с резецированной бедренной веной.
Все больные получали нискомолекулярные гепари-ны, на донорскую конечность накладывался эластический бинт.
В интервале 5-11 мес также не отмечены осложнения, шунт из бедренной вены функционирует нормально /Фиг. 5 /. Веностаз не отмечен у ни одного из больных.
Впервые о применении бедренной вены в качестве шунта для бедренно-подколенного шунтирования сообщили Schulman ML, Badhey т, Yatco ^ Pillari ^ ./ 2 /.
С 1974 по 1986 г они выполнили подобную реконструкцию у 82 больных. Пятилетняя проходимость шунта
была постигнута у 60% больных, т.е. отдаленные постоперативные результаты оказались вполне сопоставимыми с конвенциональным шунтированием с использованием VSM. Авторы не отметили увеличения объема конечности со стороны использованной бедренной вены.
Операция, предложенная Schulman ML., не нашла широкого распространения главным образом в связи с опасениями возникновения тяжелых гемодинамических нарушений венозного кровообращения. Так Cobum M и соавт.,1993, /4/ после операций у 7 пациентов, констатировали гемодинамически значимый веностаз во всех случаях, а в двух даже отметили постоператиную флег-мазию. Авторы приводят к выводу , что использование БВ для артериального шунтирования эффективно , но связано с возможностью возникновения постоперативных осложнений. Отметим, что в указанных авторами случаях, для шунта был использован сегмент не только бедренной, но и подколенной вены. Тем не менее в литературе, включительно и в новейшей , есть немногочисленные публикации о использовании бедренной вены в качестве артериального кондуита. Одни авторы /5, 6,7,8,9,10 / использовали бедренную вену, главным образом, у больных с повторными операциями по поводу инфекции артифициальных протезов в аорто-бедренной позиции, причем некоторые хирурги осуществили с БВ экстра-анатомическое бедренно-бедренное шунтирование /11 /. Другие /12,13 / применяли v.femoralis для бед-ренно-подколенного шунтирования при отсутствии адекватной VSM. Появились публикации об успешном использовании БВ для замещения протезов из РТФЕ при продолжительном хрониодиализе /14,15/ .
Заключение
Полученные нами результаты подтверждают, что при необходимости выполнения повторных вмешательств при инфекции артифициальных протезов в аорто-бедренном сегменте, бедренная вена может оказаться единственно возможной альтернативой восстановления адекватной артериальной перфузии.
Гемодинамических нарушений в системе венозного оттока можно избежать, строго придерживаясь к анатомически обоснованной резекции бедренной вены , при которой сохраняются важнейшие коллатеральные пути венозного дренажа нижней конечности.
Литература
1. Fields Ch. E., Bower T C. Use of superficial femoral artery to treat an infected great vessel prosthetic graft. J.Vasc.Surgery, V.40, 3, 265-280
2. Schulman ML, Badhey MR, Yatco R, Pillari G. An 11-year experience with deep leg veins as femoropopliteal bypass grafts. // Arch Surg. 1986 Sep;121(9):1010-5.
3. Д.Ставрев,Г.Маринов, В.Княжев. Ремоделиране на стената на vena saphena magna и на vena femoralis при
пациенти с хронична артериална недостатъчност на дол-ните крайници /ХАНДК/. Известия на Съюза на учените - Варна,2.2003 - 1.2004, 9-14.
4. Cobum M, Ashworth C, Francis W, Morin C, Broukhim M, Carney WI Jr. Venous stasis complications of the use of the superficial femoral and popliteal veins for lower extremity bypass. // J Vasc Surg. 1993 Jun;17 (6):1005-8
5. Bell CL, Ali AT, Brawley JG, DAddio VJ, Modrall JG, Valentine RJ, Clagett GP. Arterial reconstruction of infected femoral artery pseudoaneurysms using superficial femoral-popliteal vein. // J Am Coll Surg. 2005 Jun;200 (6):831-6.
6. Clagett GP, Valentine RJ, Hagino RT. Autogenous aortoiliac/femoral reconstruction from superficial femoral-popliteal veins: feasibility and durability // J Vasc Surg. 1997 Feb;25(2):255-66.
7. Dorweiler B, Neufang A, Schmiedt W, Oelert H. Autogenous reconstruction of infected arterial prosthetic grafts utilizing the superficial femoral vein // Thorac Cardio-vasc Surg. 2001 Apr;49(2):107-11.
8. Nevelsteen A, Lacroix H, Suy R. Autogenous reconstruction with the lower extremity deep veins: an alternative treatment of prosthetic infection after reconstructive surgery for aortoiliac disease.
9. Brown PM Jr, Kim VB, Lalikos JF, Deaton DH, Bogey WM, Powell CS. Autologous superficial femoral vein for aortic reconstruction in infected fields. // Ann Vasc Surg. 1999 Jan;13(1):32-6.
10. Franke S, Voit R. The superficial femoral vein as arterial substitute in infections of the aortoiliac region. // Ann Vasc Surg. 1997 Jul;11(4):406-12.
11. DAddio V, Ali A, Timaran C, Siragusa T, Valentine J, Arko F, Modrall JG, Clagett GP. Femorofemoral bypass with femoral popliteal vein // J.Vasc. Surgery, 2005, Volume 42 , Number 1, Volume 42, Issue 1, Pages 35-39.
12. Schulman ML, Badhey MR, Yatco R, Pillari G. A saphenous alternative: preferential use of superficial femoral and popliteal veins as femoropopliteal bypass grafts. // Am J Surg. 1986 Aug;152(2):231-7.
13. Harris RW, Andros G, Salles-Cunha SX, Dulawa LB, Oblath RW, Apyan R. Alternative autogenous vein grafts to the inadequate saphenous vein // Surgery. 1986 Nov; 100 (5):822-7.
14. Gradman WS, Cohen W, Haji-Aghaii M. Arterioven-ous fistula construction in the thigh with transposed superficial femoral vein: our initial experience. // J Vasc Surg. 2001 May;33(5):968-75.
15.Gradman W S., Laub J, Cohen W. Femoral vein transposition for arteriovenous hemodialysis access: Improved patient selection and intraoperative measures reduce postoperative ischemia. // J. Vasc. Surgery,February 2005 • Volume 41 • Number 2
V. Knyazhev, D. Golemanov, G. Marinov*, S. Hrelev, N. Manolov, P. Kostov, N. Donchev
DEEP FEMORAL VEIN AS AUTOGRAFT IN CASES OF REDO ARTERIAL RECONSTRUCTIONS
Vascular Surgery Clinic, MU, MBAL "St.Anna" - Varna, Bulgaria Department of Anatomy, Histology and Embriology*, MU - Varna, Bulgaria
The objective of this study is to clinically test the deep femoral vein as arterial autograft in cases of redo reconstructive operations, this including infection of primary artificial vascular graft.
Material and Methods: Four operations with the use of the deep femoral vein were carried out throughout six months. In one case, right aorto-femoral bypass grafting was performed after removal of infected artificial graft. The second patient underwent femoro-femoral crossover grafting after rethrombosis of one iliac artery. Another case required replacement of the distal halfs of the branches of bifurcated aortic graft.
Results and Discussion: The early postoperative results were good with no complications concerning the autograft or the operative wounds. No thromboses occurred for a period of 5 to 11 months. Haemodynamic disturbance of the venous circulation was registered in none of the cases.
Keywords: vascular graft infection, deep femoral vein as autograft
Е-mail: [email protected]
