CC BY
14
▲1
SSM
УДК: Б1Б-00Б.Б+Б1Б.831-00Б
Код специальности ВАК: 14.01.11; 14.01.18; 14.01.12
АССОЦИАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ РАКОВ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ У БОЛЬНЫХ
Б.Н. Бейн,
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет»
Бейн Борис Николаевич - e-mail: [email protected]
Дата поступления 2Б.04.2017
Доступность компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) реализовала диагностику синхронных и последовательно множественных независимых новообразований внутренних органов или головного мозга как злокачественной, так и доброкачественной природы. Среди них наименее известны ассоциации раков внутренних органов и церебральных новообразований. Среди контингента нейрохирургической клиники г. Кирова из 220 онкологических больных выделено 13 подобных наблюдений. Представлены различные комбинации соматических карцином и последующих церебральных новообразований разной степени злокачественности. На конкретных примерах описаны особенности диагностики, возможности оперативного и комбинированного лечения последовательно-множественной мозговой опухоли, с благоприятными исходами при рациональной лечебной тактике.
Ключевые слова: первичный рак, опухоль головного мозга, ассоциации.
Availability of computer (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) has implemented the identification of simultaneous and successively multiple independent neoplasms of internal organs and the brain, both malignant and benign nature. While the least known in patients of the a ssociation of cancers of internal organs and cerebral tumors. In particular, among the patients of the neurosurgical clinic the Kirov from 220 cancer patients selected 13 of these observations. Represented by different combinations of somatic carcinomas and subsequent cerebral tumors of different malignancy grade. Specific examples described diagnostic features, operational capabilities and combined treatment of subsequent brain tumors, favorable outcomes in a rational treatment strategy.
Key words: primary cancer, brain tumor, associations.
Введение
С помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) диагностики у больных регулярно обнаруживают (0,35-0,5% среди всех случаев неоплазм) множественные независимые новообразования как внутренних органов, так и головного мозга, злокачественной и доброкачественной природы [1]. В преобладающем большинстве наблюдений эти полинеоплазии описывались в общей онкологии [1, 2-6], тогда как ассоциации раков внутренних органов и церебральных новообразований у пациентов известны значительно реже, в виде раритетов [7-10]. Установлено значение временного фактора: чем дольше катамнез у пациентов, ранее пролеченных по поводу неоплазмы, тем чаще у них возникают другие новообразования и в т. ч. головного мозга [8, 10]. Подобный феномен имеет не только практический, но и академический интерес в интеграции разнообразных опухолевых нозологий, возникающих у пациента, в концепцию единой болезни организма человека.
Цель исследования: изучить у пациентов особенности комбинаций рака внутренних органов и первичных церебральных новообразований, обозначить диагностические и лечебные аспекты.
Материал и методы
Среди 220 нейроонкологических пациентов, поступивших за два года в клинику нейрохирургии, выделены 33 пациента с первично-множественными опухолями, включавшими независимые опухоли самого головного мозга (менингиомы, глиомы и комбинации новообразований разной гистологической природы), а также ассоциации бластом головного мозга и злокачественных новооб-
разований других органов и тканей. Среди последних найдено 13 пациентов, у которых диагностированы различные ассоциации разнородных новообразований, как это представлено в таблице.
В диагностике новообразований головного мозга ведущее значение имели методы нейровизуализации - КТ и МРТ головного мозга. Выявление внечерепных новообразований осуществлялось профильными онкологами с использованием КТ и ультразвуковой диагностики, виртуальной МРТ-колонографии, опухолевых лабораторных маркеров и других методик. Анализировались медицинские документы из онкодиспансера, уточнялись наследственность пациентов и общие факторы риска новообразований. Все пациенты с церебральными бластомами (кроме пациента Д. 65 лет - отказ от операции) были оперированы (Б.Н. Бейн).
Пролеченная карцинома внутренних органов при манифестации церебральной опухоли нередко расценивалась онкологами как «метастазирование первичного рака». Соответственно больных объявляли неоперабельными, что препятствовало своевременному направлению их на консультацию к нейрохирургу.
Результаты исследования
Как видно из таблицы 1, внемозговые онкологические процессы чаще опережали формирование церебрального тумора (у 11 из 13 пациентов) и реже рак возникал в качестве второй опухоли (в двух случаях). При этом последовательно-множественные новообразования отстояли друг от друга со средним интервалом 6,3 года (от 2 до 15 лет).
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Синхронные новообразования диагностировались одномоментно или с разрывом не более шести месяцев.
Приведем примеры типичных ассоциаций метахронных соматических канцероматозных заболеваний и церебральных опухолевых процессов.
Наблюдение 1. Больная У., 65 лет. В возрасте 55 лет была успешно прооперирована по поводу периферического рака левого лёгкого - гемипульмонэктомия слева, дополненная лучевой терапией (рис. 1А).
Спустя 10 лет хорошего самочувствия у пациентки появились постоянные головные боли и стали нарастать очаговые церебральные симптомы - речевые расстройства: «запиналась» в разговоре; с ошибками составляла слова и фразы. Это контрастировало с личностной многоречивостью больной до болезни. Окружающие также отметили, что пациентка не всегда правильно понимала обращённую речь, отвечала невпопад. Была направлена в клинику нейрохирургии с подозрением на «солитарный метастаз лёгочного рака» (?). Посредством МРТ выявлена внутримозговая опухоль, довольно однородной консистенции, занимавшая передние отделы височной доли и накапливающая контраст, с небольшим перифокальным отёком, без дислокации срединных структур (рис. 1Б).
Полученные данные позволили усомниться в метастатическом происхождении мозгового объёмного образования. Об этом свидетельствовали: большой временной разрыв от ранее пролеченного рака лёгкого (10 лет), отсутствие симптомов интоксикации, постепенное нарастание моторной и сенсорной афазии, одиночный узел бла-стомы, отсутствие миастенического синдрома. МРТ-
данные были более характерны для церебральной глиомы, что повысило шансы на благоприятный исход вмешательства.
Опухоль в левой височной доле удалена в пределах видимой границы новообразования. Гистологическое заключение - анапластическая астроцитома. Больной проведена лучевая терапия на ложе опухоли.
В дальнейшем головная боль исчезла. Речевые расстройства у больной, в связи с её природной мотивацией к речевому контакту и настойчивыми попытками речи, в основном, регрессировали спустя три месяца. Других неврологических нарушений не отмечено. Больная вернулась к домашней работе, полностью себя обслуживала. Судьба её прослежена в течение пяти лет - благоприятный исход, с полным восстановлением в быту. Оценка здоровья по шкале Карновского - 90 баллов.
Таким образом, у данной пациентки возникло два опухолевых процесса разной локализации, гистологической природы и с большим временным разрывом между ними. Это позволило определить заключительный диагноз как «первично-последовательный вариант метахронного множественного новообразования». Причиной подобной ассоциации могла быть врождённая предрасположенность к онкологическим заболеваниям (генный дефект, иммунная недостаточность). Также имелось подозрение относительно неблагоприятного влияния лучевой терапии при 1-й операции гемипульмонэктомии [8-10]. Это соображение вызвало некоторые колебания при назначении лучевой терапии после удаления 2-й опухоли - анапла-стической астроцитомы (согласно протокола лечения).
ТАБЛИЦА.
Варианты ассоциации онкологического процесса с первичной опухолью головного мозга
Возраст и пол больного Вид первой опухоли, характер хирургического вмешательства Временные отношения 1-й и 2-й бластом Гистологическая структура второй (и последующих) опухолей
М., 74 года Рак печени Опер. - гемигепатэктомия Метахронно Анапластическая астроцитома левой лобной доли, удаление
Ж., 66 лет Меланомахориоидеи глаза Опер. - энуклеация лев. глаза Синхронно Анапластическая астроцитома прав. лба
Ж., 51 год Рак щитовидной железы Опер. - субтотальная резекция Метахронно Анапластическая астроцитома правой теменно-височной области
Ж., 70 лет Рак правой молочной железы Опер. - экстирпация мол. железы Синхронно Глиобластома правой теменно-височной области
Ж., 65 лет Периферический рак левого лёгкого Опер. - пульмонэктомия левого лёгкого Метахронно Анапластическая астроцитома левой височной доли
Ж., 51 год Рак молочной железы Опер. - экстирпация мол. железы Метахронно Невринома VIII нерва
Ж., 64 года Рак молочной железы Опер. - экстирпация мол. железы Метахронно Опухоль (невринома) мосто-мозжечкового угла
Ж., 45 лет Анапластическая астроцитома правой теменно-височной области. Опер.- частичное удаление Метахронно Рак правой молочной железы
Ж., 46 лет Рак носоглотки Резекция рака и облучение Метахронно Менингиома малого крыла основной кости
Ж., 44 года Рак решётчатого лабиринта Опер. дважды - резекция Метахронно Анапластическая олигодендроглиома левой лобной доли
Ж., 56 лет Рак тела матки Опер. -пангистерэктомия Метахронно Анапластическая менингиома левой лобной обл.
Ж., 57 лет Шваннома мосто-мозжечкового угла, Опер. - субтотальное удаление шванномы VIII нерва Метахронно Последовательно: 2-я - менингиома намёта, 3-я - менингиома краниовертебрального перехода, 4-я - гипернефроидный рак правой почки
М., 65 лет Доброкачественная опухоль левой височной доли (не удалялась) Метахронно Рак толстого кишечника с множественными метастазами в печень
"Ж
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Вторым по частоте видом рака является неоплазма молочной железы [12]. Протокол комплексной терапии включает, помимо расширенной мастэктомии, облучение, хи-мио- и гормонотерапию, дополняемую овариоэктомией. Все эти факторы могут вызывать повреждение клеток организма, мутацию генов, а также нестабильность функционирования организма в связи с медицинской кастрацией и гормональным дисбалансом [2; 8-10; 12-13]. Приводим наблюдение полинеоплазии у больной с первичным раком молочной железы.
Наблюдение 2. Больная Пы., 51 год. Пять лет тому назад была пролечена по поводу рака левой молочной железы (рис. 2А) методом мастэктомии, дополненной облучением и позднее - овариоэктомией. Компенсация после излечения онкологического заболевания продолжалась два года.
После этого у больной появилось медленно прогрессирующее снижение слуха на левое ухо, шум в голове, периодические головные боли, снижение памяти. Лечилась без особого эффекта у отиатра. В связи с нарастанием глухоты, появлением неустойчивости при ходьбе и онемением левой половины лица - обратилась к неврологу. В неврологическом статусе: сознание ясное, активна, менингеальных симптомов нет. Снижен корнеальный рефлекс слева. Мелкоразмашистый нистагм. Гипестезия лица слева. Глотание и фонация не нарушены, слух резко снижен на левое ухо. В позе Ромберга и при ходьбе неустойчива.
На МРТ головного мозга (рис. 2Б) выявлена гомогенная опухоль левого мосто-мозжечкового узла, с расширением внутреннего слухового прохода. Произведена операция удаления узловой опухоли. Биопсия - невринома слухового нерва. Регресс мозжечковой недостаточности в течение нескольких месяцев.
Таким образом, у пациентки установлена первично-множественная метахронная опухоль из двух независимых процессов - рак молочной железы и через пару лет - развитие доброкачественной внутричерепной опухоли VIII нерва слева. Из факторов, способствующих онкогенезу, можно отметить проведенную у больной лучевую терапию, а также хирургическую кастрацию - овариоэктомию, которая, с одной стороны, устранила секрецию эстрогенов (фактор риска рака молочной
железы), а с другой - привела к резкому изменению гормонального баланса и дестабилизации организма. Кроме указанных факторов повреждения клеток возможно предполагать исходную генетическую мутацию в системе «проонкоге-ны - гены супрессоры», снижающую контроль пролиферации нервных клеток и их созревания [11].
Отклонения, в которых церебральные бластомы опережали формирование раковых процессов, встретились у двух больных. Гистологически в мозге имели место как малигнозные глиобластомы, меланома, глиосаркома, так и доброкачественные новообразования - фибромы, остеомы, низкозлокачественные астроцитомы и другие. Приведём наше наблюдение.
Наблюдение 3. Больной Д., 65 лет. В юношеском возрасте перенёс туберкулёз лёгких, который практически был излечен. В связи с туберкулёзным процессом пациент многократно подвергался рентгенодиагностике лёгких.
В 45 лет у пациента на фоне обострения бронхита возникли эпилептические очаговые припадки комплексного характера. Возникала аура в виде тошноты, «эпигастраль-ной волны», поднимающейся от эпигастрия кверху. Затем больной испытывал иллюзию «уже виденного» с последующей утратой сознания и автоматизмом - обирание одежды, озирание; отвлечённый, «стеклянный» взгляд. После припадка смутно помнил его содержание.
В неврологическом статусе отклонений не выявлено. На ЭЭГ на фоне дизритмии регистрировался устойчивый фокус высокоамплитудных медленных и острых волн и эпи-лептиформных комплексов «пик-медленная волна» в отведениях от левой височной области. На МРТ (рис. 3А) в глубинных отделах левой височной области выявлено образование с чёткими контурами, неоднородной структуры, накапливающее контраст. Несколько увеличен объём левой гемисферы, дислокации срединных структур мозга нет.
Характеристики первичного церебрального очага поражения трактовались как доброкачественная дизэмбрио-пластическая опухоль, обусловливающая симптоматическую височную эпилепсию. На фоне постоянного приёма антиэпилептических препаратов (финлепсин) приступы значительно сократились как по частоте, так и по продолжительности, окружающие их почти не замечали.
РИС. 1.
МРТ больной У. А - МРТ лёгких в возрасте 55 лет, до лечения -рак левого лёгкого (стрелки); Б - спустя 10 лет на МРТ головного мозга определена глиома левой височной доли (стрелка).
РИС. 2.
МРТ больной П. А - МРТ левой молочной железы в возрасте 46 лет до операции - видна раковая опухоль левой молочной железы (стрелка); Б - через пять лет МРТ головного мозга (срез через мозжечок) - определяется новообразование с кистой левого мосто-мозжечкового угла (стрелка).
IYK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
От хирургического удаления эпилептогенного очага, связанного со структурным поражением мозга, больной отказался. Пациент продолжал активную деятельность на посту проректора по науке. В 60-летнем возрасте у пациента обнаружили рак толстого кишечника справа. Неоплазма была успешно удалена. Операция дополнена лучевой и химиотерапией. Ремиссия продолжалась пять лет, после чего состояние у пациента вновь ухудшилось.
При обследовании установлен рецидивный рост раковой опухоли толстого кишечника и множественные метастазы в печени (рис. 3Б). Назначен повторный курс химиотерапии. При повторном МРТ головного мозга сохраняется новообразование в глубине левой височной доли, накапливающее контраст. Незначительные признаки дисплазии структур височной доли и увеличения объёма левой гемисферы мозга. Картина доброкачественной дизэмбриопластиче-ской опухоли мозга I-II степени злокачественности [12].
Таким образом, у пациента последовательно возникло доброкачественное объёмное образование в головном мозге и спустя 15 лет - рак толстого кишечника. Самостоятельность этих процессов обусловлена далеко отстоящей локализацией, метахронным возникновением, разной структурой и течением церебрального тумора и карциномы. Быстрое распознавание неоплазмы кишечника, совместное обсуждение диагноза «метахромной полинео-плазии» консилиумом специалистов позволили избрать адекватную тактику - безотлагательное вмешательство по поводу карциномы с применением комбинированной терапии ракового процесса [7, 13].
Что же касается удаления доброкачественного эпилептогенного субстрата, то эффект от приёма антиконвульсан-тов, сохранение высокого трудового потенциала и отсутствие прогрессии опухоли позволили использовать выжидательную тактику с длительным диспансерным наблюдением пациента.
Заключение
С развитием нейровизуализации, удлинением продолжительности жизни пациентов, усилением экологического прессинга связано возрастание случаев первично-множественных опухолей. Одним из вариантов полинео-
плазии является ассоциация раков различных внутренних органов и независимых новообразований головного мозга. Реже встречалась обратная последовательность, как «церебральные бластомы - соматические раки».
Полиморфизм структуры внечерепной и мозговой бла-стом требует предварительной верификации каждого из этих новообразований. Для церебральных неоплазм их характер уточняется технологиями МРТ, вплоть до выполнения пункционной биопсии мозга. Предоперационная диагностика предупреждает необоснованный отказ в ней-роонкологической помощи больному, ранее перенесшему раковое заболевание внутренних органов, позволяя исключить мозговые метастазы и доказать независимое новообразование мозга - глиомы, невриномы, менингиомы разной степени злокачественности. Это определяет рациональный выбор лечебных мероприятий и адъювантных способов лечения.
Среди вероятностных факторов риска последовательно-множественной опухоли у обследованных пациентов можно отметить мегадозное облучение зоны первичной опухоли, вегетативную нестабильность и гормональную дисфункцию (чаще у женщин), наличие наследственно-семейной предрасположенности к новообразованиям и длительность наблюдения пациентов после комплексного излечения 1-й опухоли [2, 8-10, 12-13]. По данным наших исследований [15], у больных с церебральной неоплазмой также существует стойкий клеточный и гуморальный иммунодефицит, дополняемый снижением активационных маркеров иммунокомпетентных клеток. Иммунная недостаточность ещё больше угнетается при лучевой и химиотерапии (т. н. «постцитостатический иммунодефицит») [8, 12, 14], что угнетает противоопухолевую защиту.
Поскольку длительность латентного периода между 1-й и последующей множественной опухолью составляет годы -от нескольких лет до 10-20, то это обусловливает многолетнюю диспансеризацию пролеченных больных с неоплазмой для ранней диагностики и лечения последовательно-множественных новообразований.
В связи с возражениями отдельных авторов (В.И. Канторович) [12] относительно взаимной обусловленности последовательно-множественных новообразований, разделённых многолетним периодом, следует указать на повышенный риск второй опухоли у пациентов с пролеченными малигнозными бластомами - в 1,3 раза выше, чем в популяции. Также у близких родственников больных с первично-множественными опухолями онкологическая заболеваемость в 2,5 раза выше, чем у остального населения. Описаны наблюдения с образованием 3-4 и более видов самостоятельных опухолей [1, 2]. Это свидетельствует в пользу наследственной предрасположенности к первично-множественным новообразований и исключает «случайность» множественных неоплазм. Феномен полинеоплазии можно рассматривать как единый типовой (цитопролифе-ративный) патологический процесс организма больных.
ЛИТЕРАТУРА
1 Райхман Я.Г. Развитие канцерогенной ситуации в условиях научно-технической революции. Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета, 1999.
РИС. 3.
МРТ больного Д. А - МРТ головного мозга в возрасте 45 лет -определяется отграниченное образование в глубине левой височной доли (стрелка); Б - МРТ печени в возрасте 65 лет (спустя пять лет после удаления рака толстой кишки) -множественные метастазы в печень (стрелки).
▲1
5щ
Raihman Ja.G. Razvitie kantserogenoznoi situatsii v uslovijah nauchno-tehnicheskoi revolutsii. Rostov-na-Donu: Izdatelstvo Rostovskogo univer-siteta, 1999.
2. Максимов С.Я. Первично-множественные опухоли репродуктивной системы. Практическая онкология. 2009. № 10 (2). С. 117-123.
Maximov S.Ja. Pervichno-mnozestvennie opuholi reproduktivnoi sistemi. Practicheskaya onkologija. 2009. № 10 (2). S. 117-123.
3. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли: руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.
Chissov B.I., Trahtenberg A.H. Pervichno-mnozestvennie zlokachestvennie opuholi: rucovodstvo dljz vrachei. M.: Meditsina, 2000.
4. Фёдоров В.Э., Барсуков В.Ю., Попова Т.Н. Особенности течения и трудности диагностики множественных злокачественных новообразований. Медицинский альманах. 2011. № 2. С. 157-160.
Fedorov V.E., Barsukov V.Ju, Popova T.N. Osobennosti techenija I trudnosti diagnostiki mnozestvennih zlokachestvennih novoobrazovanii. Meditsinskii almanah. 2011. № 2. S. 157-160.
5. Bhatia S., Cklar C. Second cancer in survivors of childhood. Nat. Rev. Cancer. 2002. № 2. Р. 124-132.
6. Anisimov V.N. Age as a risk factor in multistage carcinogenesis // in Comprehensive Geriatric Oncology. Harwood Acad. Publishers. 1998. Р. 157-178.
7. Дмитриев А.Б. и соавт. Проблемы лечения новообразований головного мозга у больных с первично-множественными опухолями. Росс. онкологический журнал. 2015. № 20 (6). С. 4-9.
DmitrievA.B. Isoavt. Problemilechenija novoobrazovaniigolovnogo mozga u bolnih s pervichno-mnozestvennimi opuholjami. Ross. oncologicheskiizurnal. 2015. № 20 (6). S. 4-9.
8. Кулева С.А., Колыгин Б.А. Вторые опухоли, возникающие после терапии злокачественных опухолей у детей. Вопросы онкологии. 2012. № 58 (5). С. 606-613.
Kuleva S.A., Koligin D.A. Vtorie opuholi, voznikajushie posle terapii zlokachestvennih opuholei u detei. Voprosi oncologii. 2012. № 58 (5). S. 606-613.
9. Ehsani S. et al. Anaplastic glioma after high-dose proton radiation for low grade scull base shondrosarcoma. Neurooncology. 2008. Vol. 88. № 3. Р. 247-251.
10. Foss A., Andersen A., Nome O. et al. Long-term risk of second malignancy after treatment of Hodgkin's desease: influence of treatment, age and follow-up time. Ann. Oncology. 2002. № 13. P. 1786-1791.
11. Kohmura T. et al. Cyclin D1 and p53 overexpression predicts multiple primary malignant neoplasms of the hypopharynx and esophagus. Arch. Otolaryngol, Head-Neck surgery. 1999. № 125 (12). Р. 1351-1354.
12. Коновалов А.Н и соавт. Опухоли центральной нервной системы // в кн.: Энциклопедия клинической онкологии / под ред. акад. М.И. Давыдова. М.: ООО РЛС, 2004. С. 537-580.
Konovalov A.N. I soavt. Opuholi tsentralnoi nervnoi sistemi II v kn.: Entsiclopedia klinicheskoi onkologii/pod red. M.I. Davidova. M.: OOO PLS, 2004. S. 537-580.
13. Новик А.А., Камилова Р.А. Рак - болезнь генетической нестабильности. М.: Гедеон Рихтер АО, 2001. № 1. С. 8-20.
Novik A.A., Kamilova R.A Rak - bolezn geneticheskoi nestabilnosti. М.: Gedeon Rihter AO, 2001. S. 8-20.
14. Привалов А.В., Важенин А.В. Первично-множественные злокачественные новообразования после комбинированного лечения. Российский онкологический журнал. 2004. № 2. С. 47-49.
Privalov A.V., Vazenin A.V. Pervichno-mnozestvennie zlokachestvennie obrazovania posle kombinirovannogo lechenia. Ross. oncologicheskii zurnal. 2004. № 2. S. 47-49.
15. Шардаков В.И., Мухачева М.В., Бейн Б.Н. Активационные маркеры им-мунокомпетентных клеток у больных церебральными глиомами. Нейроимму-нология. 2013. № 3-4. С. 37-41.
Shardakov V.I, Muhacheva M.V., Beyn B.N. Aktivatsionnie markeri immu-nokompitentnih kletok u bolnih tserebralnimi gliomami. Neuroimmunologia. 2013. № 3-4. S. 37-41.
