CC BY
52
УДК б1б.б13 - QQ7.63
© П.Е. Пермяков, И. А. Чанпалов, М.Г. Гернер, С.И. Пяткова, Л.В. Петрухина, 2QQ9
АСПЕКТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННОГО ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ
Пермяков Павел Евгеньевич1^ кандидат медицинских наук, ассистент Чанпалов Игорь Анатольевич2^, врач Г ернер Мария Г еоргиевна2), врач Пяткова Светлана Ивановна2^, врач Петрухина Людмила Вильямовна2), врач
1)ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Россия, 414QQQ, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 44-74-9б, E-mail: [email protected]
2)ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой»
Россия, 414Q11, г. Астрахань, наб. Казачьего Ерика, 1-а, тел. (8512) б 1-87-5Q, (8512) б1-87-72, E-mail: [email protected]
Рассмотрена методика комплексной диагностики изменений в почечной паренхиме, происходящих при гидронефротической трансформации, с использованием ультразвукового допплеровского метода исследования. Подробно описаны преимущества, которыми обладает ультразвуковая допплерография. Авторы в ранней диагностике врожденного гидронефроза рекомендуют более активно использовать современные методы допплерографии и обосновывают показания к их применению.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, гидронефроз, обструктивная уропатия, дети.
P.E. Permyakov, I.A. Chanpalov, M.G. Gerner, S.I. Pyatkova, L.V. Petrukhina
ASPECTS OF ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF CONGENITAL HYDRONEPHROSIS IN CHILDREN
The article deals with the methods of complex diagnostics of changes in renal parenchyma taking place in hy-dronephrotic transformation using Doppler Ultrasound Method of investigation. The authors recommend to use modern methods of Dopplerography more active in such cases and prove the indications for their usage.
Key words: ultrasound diagnostics, hydronephrosis, obstructive uropathy, children
Г идронефроз у детей является одной из актуальных проблем детской урологии. Выяв-ляемость его, эффективность консервативного и оперативного лечения до настоящего времени остаются важной задачей для педиатров, нефрологов, урологов, детских хирургов. Заболевания почек и мочевыводящей системы у детей являются частой патологией, нередко выявляющейся уже в первые месяцы жизни [2, 3]. Остаются дискутабельными вопросы диагностики гидронефроза у детей в зависимости от степени функциональных нарушений в сочетании с другими патологическими процессами. В связи с этим мы посчитали необходимым разработать и внедрить в практику критерии ранней диагностики изменений в почечной паренхиме при гидронефрозе.
На сегодняшний день возникла необходимость пересмотреть устоявшиеся позиции и определить место новых ультразвуковых технологий в алгоритме исследования пациентов при подозрении на патологию мочевыводящей системы. Появление цифровых ультразвуковых методов измерения скоростей кровотока позволяют исследовать микроциркуляторное русло почки. Сопоставление допплеровского метода с другими методами исследования уро-динамики свидетельствует о его хорошей информативности [7, 9, 17]. Для оценки почечного кровотока использовался метод дуплексного сканирования, цветное допплеровское картиро-
вание (ЦДК) потока крови и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК). Применение подобных методик ультразвукового исследования почек позволило получить дополнительную информацию и значительно повысить точность диагностики [1, 4, 5].
Цель работы: определение критериев врожденного гидронефроза при комплексной ультразвуковой оценке характера почечной гемодинамики у детей.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппарате А1ока 5500, использовался датчик с частотой сканирования 3,5-5,0 МГц. Исследование проводили в положении пациента лежа на животе, из транслюмбального доступа, при задержке дыхания.
Результаты исследований и их обсуждение.
За период с 2002 по 2008 годы было обследовано 86 детей с гидронефрозом. Для получения контрольных данных о гемодинамике почечной паренхимы было обследовано 25 условно здоровых детей, поступавших на оперативное лечение по поводу паховых грыж, крип-торхизма, варикоцеле и т.д.
В результате исследования получены следующие данные. В контрольной группе при ЦДК было видно хорошо выраженное сосудистое дерево, кровоток прослеживался вплоть до периферических отделов коркового слоя. При определении индекса резистентности Ы на всех уровнях были подтверждены известные эхографические нормативы (табл. 1).
Таблица 1
Показатели М у детей контрольной группы
Локализация Возраст
1-12 месяца 1-3 года 4- 7 лет 8-15 лет
Магистральная почечная артерия 0,73 ± 0,075 0,68 ± 0,039 0,71 ±0,018 0,68 ± 0,063
Сегментарная почечная артерия 0,71 ± 0,037 0,69 ± 0,021 0,72 ± 0,011 0,70 ± 0,076
Междолевая почечная артерия 0,70 ± 0,046 0,70 ± 0,076 0,73 ± 0,013 0,69 ± 0,021
Максимальная систолическая скорость у детей в контрольной группе составила в сегментарной артерии 48±1,5 см/с и выше, у детей с гидронефрозом - 45±1,5 см/с и ниже. Пуль-сационный индекс Р1 составил соответственно 1,1 и 1,0. Индекс резистентности Ы соответственно был равен 0,69 и 0,73. Допплерография выявила снижение скоростных показателей кровотока (до 25 см/с), достоверное повышение показателей Ы (до 0,73 в сегментарной почечной артерии СПА по сравнению с 0,69 соответственно в контрольной группе детей) в группе детей с гидронефрозом и относительной стабильностью пульсационного индекса в обеих группах (рисунок 1, 2, 3).
При дуплексном сканировании имело место обеднение интраренального сосудистого рисунка различной степени выраженности. Допплерография выявила достоверное повышение показателей Ы в группе детей с гидронефрозом (до 0,71±0,036 на магистральной почечной артерии МПА и до 0,73±0,029 на междолевой почечной артерии МДПА по сравнению с 0,68±0,063 и 0,69±0,021 соответственно в контрольной группе детей) (табл. 2). Однако у 81% больных значения показателей Ы укладывались в пределы 2 сигмальных отклонений от среднего значения нормы. Соответственно, судить о состоянии ренальной гемодинамики только по величине Ы не представлялось возможным.
0,76
0,74
Ш
0,64
0,62
1-12 1-3 года 4-7 лет 8-15 лет
мес.
□ Магистральная почечная артерия контрольная группа
□ Магистральная
почечная артерия при гидронефрозе_________
Рис. 1. Показатели индекса резистентности М для МПА
ш
0,78 0,76 0,74 0,72 0,70,680,660,64 1-12 мес.
1-3 года
4-7 лет
8-15 лет
□ Сегментарная почечная артерия контрольная группа
□ Сегментарная почечная артерии при гидронефрозе
Рис. 2. Показатели индекса резистентности М для СПА
□ Междолевые почечная артерия контрольная группа
□ Междолевая почечная артерия при гидронефрозе
Рис. 3. Показатели индекса резистентности RI для МДПА
Показатели М у детей с гидронефрозом
Локализация Возраст
1-12 месяцев 1-3 года 4- 7 лет 8-15 лет
Магистральная почечная артерия 0,74 ± 0,026 0,72 ± 0,034 0,73 ± 0,054 0,71 ± 0,036
Сегментарная почечная артерии 0,75 ± 0,031 0,73 ± 0,026 0,77 ± 0,074 0,74 ± 0,023
Междолевая почечная артерия 0,74 ± 0,021 0,71 ± 0,036 0,75 ± 0,017 0,73 ± 0,029
Исследование ренального кровотока, проведенное в контрольной группе детей показало, что с увеличением возраста детей имеется тенденция к изменению М и Р1. У детей раннего возраста резистивные показатели артериального кровотока выше, чем у детей школьного возраста, что связано с высоким периферическим сопротивлением.
При УЗИ в В-режиме степень расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), истончения паренхимы, изменения показателей гемодинамики распределялись следующим образом. Лоханка расширена не более 15-30 мм; паренхима - более 5 мм, эхогенность паренхимы была повышена, дифференцировка снижена. При ЦДК кровоток был значительно обеднен, рисунок сосудистого дерева был сохранен.
У детей первого года жизни при ЦДК и ЭДК кровоток прослеживался до капсулы почки, 1-3 лет - не доходил до капсулы почки. Гемодинамика у всех детей на уровне ствола почечной артерии и сегментарных ветвей была не нарушена, на уровне междолевых ветвей индекс резистентности (Ы) был повышен; на уровне дуговых артерий он снижался. При выраженной гидронефротической трансформации паренхима была высокой эхогенности, не дифференцирована. При ЦДК и ЭДК определялись единичные цветовые сигналы, обычный рисунок почечного дерева не определялся.
Проведенное исследование показало возможность оценки функционального состояния почки при гидронефрозе по параметрам ренального кровотока. По мере прогрессирования гидронефротической трансформации выявляются следующие изменения: снижение размеров и неровность контуров почки с формированием мелких втяжений и деформаций, фрагментарное истончение паренхимы, диффузное неравномерное увеличение эхогенности паренхимы с исчезновением кортико-медуллярной дифференцировки, также отмечалось обеднение интраренального сосудистого рисунка в местах деформации.
Характерными признаками гидронефротической трансформации явились обеднение интраренального сосудистого рисунка с преимущественным поражением кортикального слоя, максимально в областях истончения паренхимы, локация редких, истонченных и деформированных сегментарных артерий, диффузное обеднение ренального кровотока. В медуллярном слое кровоток был резко снижен, отмечалось снижение скоростных показателей кровотока, диссоциация сосудистых индексов со снижением показателей периферического сопротивления - индекса резистентности (Ы) ниже 0,6 и пульсационного индекса Р1. Ультразвуковые характеристики контрлатеральных почек соответствовали норме.
Количественная оценка почечного кровотока проводилась на уровне магистральной, сегментарной, междолевой, дуговой артерий.
Отмечаются значительные изменения на уровне междолевых и дуговых артерий, которые показывают резкое понижение периферического сопротивления с повышением диастолической скорости.
С помощью дуплексного сканирования появилась реальная возможность визуализировать почечные артерии, оценивать кровоток и наблюдать за изменениями в системе почечных артерий. Метод ЦДК позволяет визуализировать почечные артерии, сегментарные артерии (область центрального эхокомплекса почки), междолевые (проходит в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговые (огибают основания пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерии почки [8].
При использовании ЦДК критерием неизмененного кровотока в почках является хорошо выраженное сосудистое дерево (как артериальное, так и венозное) и наличие кровотока в мелких сосудах почки, которые прослеживаются в периферических отделах коркового слоя [9, 15].
При качественном анализе визуально определяется форма кривой, ширина спектра, величина систолической и диастолической составляющей. Большое значение имеет количественная оценка допплерометрической кривой. Для этой цели используются две группы показателей: абсолютные и относительные. К абсолютным величинам относятся максимальная скорость кровотока в систолу, конечная и минимальная диастолическая скорость (в почечных сосудах они чаще всего совпадают), средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла. Данные индексы получили широкое распространение в связи с относительной простотой расчета и достаточной информативностью [16].
Показатели периферического сопротивления варьировали от нормальных до резко повышенных, скоростные показатели артериального ренального кровотока были значительно снижены, при этом сохранение М в пределах нормы сопровождалось более резким падением Умах, а при значительном повышении Ы значение Умах часто сохранялось в пределах нижней границы нормы.
Изменения характеристик почечного кровотока часто опережают клиническую манифестацию заболевания, и, следовательно, мониторирование показателей почечной гемодинамики позволяет на ранних этапах заболевания выявить тенденции развития процесса, предоставляя возможность для прогнозирования его течения [14, 18].
При Ушах > 46± 1,5 см/с, РІ до 1,0 и Ы > 0,71 можно говорить о снижении функции паренхимы почки и необходимости оперативной коррекции причины гидронефроза. Полученные результаты позволяют считать метод допплерографии чувствительным и объективным, позволяющим своевременно обосновывать показания к оперативному лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амосов А.В., Крупинов Г.Е. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике // ЗопоАсе-иКгазоипё. - 2000. - № 7. - С. 26-30.
2. Гуревич А.И. Гидронефроз у новорожденных // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 2. - С. 165.
3. Гуревич А. И. Комплексное ультразвуковое обследование детей раннего возраста с гидронефрозом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 2. - С. 55-65.
4. Гуревич А.И. Ультразвуковая диагностика обструктивных уропатий у новорожденных // Сборник научных работ молодых ученых РМАПО. - М., 2002. - С. 55-56.
5. Гуревич А.И., Пыков М.И., Шмиткова Е.В., Николаев С.Н. Возможности допплерографии в оценке уродинамики при обструктивных уропатиях у детей // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2003. - С. 552-553.
6. Дыбунов А.Г., Дворяковский И.В., Зоркин С.Н. Возможности допплерографии в диагностике уропатий у детей // Ультразвуковая диагностика. - 2000. - № 4. - С. 35-40.
7. Меновщикова Л.Б., Гуревич А.И., Севергина Э.С., Николаев С.Н. Информативность допплерографии в оценке функционального состояния почек у детей с обструктивными уропатиями // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4. - С. 346.
8. Ольхова Е.Б. Дуплексное допплеровское сканирование почек у детей // SonoAce-Ultrasound. - 2000. -№ 7. - С. 44-51.
9. Переверзев А.С. Нормальная уродинамика чашечно-лоханочной системы почек // УІІ Всероссийский съезд урологов: Тез. докл. - М., 1982. - С. 117-118.
10. Пыков М. И. Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей // Визуализация в клинике. -1996. - № 12. - С. 19-24.
11. Пыков М.И., Ватолин К.В. Допплерографическое исследование сосудов почек у детей // Труды конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»: Украина, Крым, Ял-та-Гурзуф, 1.10-5.10.1997. - С. 7-8.
12. Пыков М.И., Гуревич А.И., Николаев С.Н., Севергина Э.С., Голоденко М.В., Левицкая М.В. Допплеро-графическая оценка обструктивных уропатий у новорожденных // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. - № 1. - С. 68-75.
13. Пыков М.И., Гуревич А.И., Шмиткова Е.В., Голоденко Н.В. Допплерографическая оценка уродинами-ки при обструктивных уропатиях у детей раннего возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2QQ4. - № 3. - С. 71 -7 б.
14. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии / под. ред. И.В. Дворяковского, О.А. Беляевой. - М.: Профит, 1997. - С. 78 -81.
15. Anderson N. Fetal hydronephrosis (Editorial) // Mayo Clin. Proc. - 1995. - Vol. 7Q. - P. 9-1б.
16. Burke B.J., Washowich T.L. Urethral jets in normal second- and third-trimester pregnancy // J. Clin. Ultrasound. - 1998.-Vol. 2б, № 9. - P. 423-42б.
17. Deyoe L.A., Cronan J.J., Breslaw B.H., Ridlen M.S. New techniques of ultrasound and color Doppler in the prospective evaluation of acute renal obstruction: do they replace the intravenous urogram? // Abdom. Imaging. - 1995. - Vol. 2Q, № 1. - P. 58-б3.
18. Meire H. Doppler Ultrasound. - London, 1992. - 328 p.
