CC BY
15
низкой интенсивности.- Медицинские новости Грузии, 2009, N.1, c.98-101; 15. Мамедов М.К., Кадырова А.А. Современные представления о гомеостазе.- Азерб.Ж.онкологии, 2003, N.2, с.129-138; 16. Мамедов М.К., Гудратов Н.О., Кадырова А.А., Гамидова H.A. Семе-ненко Т.А. Биохимический метод количественной оценки цитоток-сической активности эффекторных иммуноцитов естественной резистентности в клинических и экспериментальных исследованиях. - Азерб. Ж. метаболизма, 2004, N.1, c.51-54; 17. Мамедов М.К., Гудратов Н.О., Кадырова A.A. и др. Активность аденозиндезамина-зы в иммуноцитах как биохимический показатель состояния имму-нологически обусловленной резистентности. - Азерб. Ж. метаболизма, 2004, N.2, c.51-53; 18. Мамедов М.К., Гиясбейли С.Р., А.А.Кадырова А.А. и др. Комплекс лабораторных методов оценки состояния неспецифической иммунологической резистентности для использования в профилактических и клинико-эксперименталь-ных исследования. Методические рекомендации. Баку, 2005, 18 с.; 19. Мамедов М.К., Фараджев О.Ф., Алиев А.Ю. и др. Функциональное состояние печени у больных лифомами. - Азерб. Ж. онкологии, 2004, N.2, с.210-212; 20. Рзаева Н.Р., Гулиева А.А., Рагимов А.А., Гамидова Н.А. Лабораторные показатели периферической крови, отражающие функциональное состояние печени у группы здоровых жителей г.Баку. - Биомедицина, 2006, N.3, с.34-35; 21. Семененко Т. А., Гиясбейли С.Р., Гудратов Н.О. и др. Экспериментальная медикаментозная коррекция стимулирующего влияния токсической ге-патопатии на развитие перевивной опухоли. - В кн.: Мат-лы научно-практ. конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора А.Т. Аббасова. Баку, 2003, с.33-34; 22. Трещалина Е.М., Гудратов Н.О., Ахмедова И.Н. и др. Повышение эффективности канцерогенеза у животных с химически индуцированной токсичес-
кой гепатопатией. - Там же, c.37-38; 23. Dadasheva A., Giyasbeyli S., Hamidova N., Garayev G. Approach to quantitation of tumor cells transplantation dose on non-syngenic system. - Azerb. J. Oncology, 2002, v.9, p.131; 24. Hamidova N. About linked changes of structural-metabolic homeostasis at chronic pathology of the liver.- Azerb.J.oncolohy, 2001, v.8, p.89; 25. Hamidova N. Application of zadaxin in combination of tokopherol and retinol for correction of chemically-induced hepatopathy action to non-specific immunologic resistance in mice. - Azerb. J. oncology, 2007, N.2, p. 187.
SUMMARY
Connection changes of structural metabolic homeostasis at chronic pathology of the liver and its correction N.Hamidova, M.Mamedov
The authors have analyzed results of immunologic examination of patients with acute and chronic viral hepatitis and liver cirrhosis and demonstrated that spectrum and expressivity of the immunologic parameters changes directly depended of clinical forms of above mentioned liver diseases and metabolic disorders caused by liver dysfunction.
Поступила 21.01.2010
Аспекты клинического значения иммунокомпроментации лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С
А.Э.Дадашева, М.И.Михайлов, М.К.Мамедов
ГУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.П.Чумакова РАМН, г.Москва;
Национальный центр онкологии, г.Баку
Весьма существенной эпидемиологической особенностью инфекций, вызываемых вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС), является то, что эти вирусы чаще всего инфицируют особые социально-профессиональные группы населения, условно именуемые "группами высокого риска" [3].
Ранее мы предложили, в зависимости от преимущественной реализации механизма инфицирования, различать два типа таких групп: 1) группы, представители которых инфицируются в естественных условиях посредством контактного механизма, обеспечивающего проникновение вирусов в организм половым или перинатальным путями и 2) группы, представители которых инфицируются посредством парентерального механизма, реализация которого, так или иначе, обусловлена активной деятельностью человека [2].
Надо отметить, что в современном обществе с развитой системой здравоохранения и широким ис-
пользованием инвазивных лечебно-диагностических методов, несмотря на сохранение контактным механизмом своего прежнего значения, ведущим механизмом инфицирования ВГВ и ВГС, обеспечивающим непрерывность вызванных ими эпидемических процессов, является именно парентеральный механизм. Поэтому группы именно 2-го типа стали важнейшими коллективными резервуарами вирусов, из которых последние регулярно "выносятся" в общую популяцию населения.
К числу таких групп относят ряд категорий населения, однако особое значение имеют лишь те из них, которые отличаются высокой численностью. Среди них, в первую очередь, следует назвать: 1) больных туберкулезом (ТБК) - сегодня в мире проживает более 100 млн таких больных; 2) ВИЧ-инфицированных лиц (их число достигает 40 млн); 3) потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), число которых лишь по
официальным данным составляет около 15 млн; 4) больные злокачественными опухолями (ЗО) и хронически протекающими гемобластозами (их число в мире превышает 10 млн) и 5) больные почечной недостаточностью, находящиеся на программном гемодиализе (число таких пациентов в мире также исчисляется миллионами) [6].
Очевидно, что важнейшей особенностью этих групп, исключая лишь ПИН, является то, что высокая вероятность инфицирования их представителей ВГВ и/или ВГС предопределяется наличием у них хронических заболеваний, из-за которых они длительное время находятся на стационарном лечении (или периодически госпитализируются) и, потому, подвергаются повышенному риску нозокомиального (внутригоспитального) инфицирования ВГВ и ВГС. Именно по этой причине ранее мы назвали такие группы "медицинскими" [5].
Не затрагивая здесь эпидемиологического значения таких групп высокого риска, мы лишь отметим, что широкое распространение указанных инфекций в этих контингентах лиц и частое развитие у них соответствующих инфекций и обусловленных ВГВ или ВГС заболеваний (острых и хронических гепатитов) ставит ряд серьезных вопросов и перед клиницистами.
Действительно, эти группы лиц представляют собой особые, в клиническом отношение, контингенты в силу ряда объективных обстоятельств, на которых мы кратко остановимся ниже.
В первую очередь, следует отметить, что в основе особого клинического значения ВГВ- и/или ВГС-инфекций у представителей упомянутых групп лежит то, что сам факт "пребывания" в составе этих групп предопределяет появление ряда фоновых факторов, способных влиять на течение как самих вирусных инфекций, так и обусловленных ими заболеваний.
Роль важнейшего из таких факторов играет то обстоятельство, что абсолютное большинство представителей этих групп отличается общей и весьма существенной особенностью - у них регулярно отмечаются вторичные нарушения в функционировании иммунной системы, в итоге, приводящие к иммунологической недостаточности.
В частности, у больных ТБК и ЗО такие нарушения обусловлены как основными заболеваниями, так и длительным введением антибактериальных и противоопухолевых лекарственных препаратов (ятрогенная иммунодепрссия). У больных гемобластозами и другими заболеваниями крови в основе иммунологической недостаточности лежит анемия, обусловливающая персистентную гипоксию. У ПИН дисфункции иммунной системы являются следствием продолжительной наркотической интоксикации. У пациентов, находящихся на гемодиализе иммунологическая недостаточность развивается по метаболическому типу и обусловлена как почечной недостаточностью, так и модифицирующим действием на метаболизм самого гемодиализа [1, 7, 9].
Эти факты позволяют прийти к выводу о том, что большинство представителей таких групп высокого риска инфицирования отличаются наличием у них иммунологической недостаточности и могут быть признаны иммунокопрометированными лицами.
Важное значение факта иммунокомпрометации большинства представителей этих групп предопределяется тем, что в патогенезе заболеваний, вызванных ВГВ и ВГС и, в том числе, хронических гепатита В (ХГВ) и гепатита С (ХГС) определяющую роль играет развитие комплекса иммунопатологических процессов - в силу этого ХГВ и ХГС признаются иммуноза-висимыми заболевания вирусной этиологии [8].
Исходя из этого можно было бы ожидать, что у пациентов со сниженной реактивностью, будут преобладать вялотекущие формы гепатитов В и С и высокая частота их субклинического течения, поскольку степень поражения гепатоцитов, определяется интенсивностью вирусиндуцированных аутоиммунных реакций, которая в свою очередь, зависит от функционального состояния иммунной системы.
Однако, следует учитывать и то, что у значительной части представителей этих групп печень подвергается воздействию дополнительных травмирующих факторов, из-за гепатотоксичности цитостатических препаратов (у лиц с онкологическими и онкогематоло-гическими заболеваниями), противобактериальных препаратов (у больных ТБК) и наркотических средств (у ПИН, используемых, как правило, в некондиционной для парентерального введения форме) и др.
Иначе говоря, инфекционный процесс, вызванный у них ВГВ и/или ВГС будет развиваться в условиях дополнительных токсических воздействий на печень, что позволяет полагать, что течение как гепатита В, так и гепатита С у них может быть более тяжелым, нежели у пациентов, относящихся к другим кон-тингентам.
Таким образом, наличие у данной группы пациентов иммунодепрессии выступает, как фактор, ослабляющий иммунозависимое цитопатическое действие вирусов на печень, в то время как их высокая подверженность воздействию гепатотоксических агентов, напротив, выступает в качестве фактора, усугубляющего повреждение печени. Очевидно, что при такой амбивалентности действия на печень этих двух групп разнонаправленных факторов характер клинических проявлений и течения будут прямо зависеть от соотношения этих факторов у каждого конкретного пациента.
Опираясь на изложенные выше рассуждения, не трудно заключить, что инфицированные ВГВ и/или ВГС представители указанных групп высокого риска должны быть признаны особым контингентом в том отношение, что вызванные ими инфекции отличаются разнообразием форм течения и своеобразием клини-ко-лабораторных проявлений.
Поэтому не удивительно, что диагностика и лечение ГВ и ГС, а в некоторых случаях и внепеченочных проявлений соответствующих инфекций отличаются
определенными особенностями, а широкое распространение указанных инфекций в этих контин-гентах лиц и высокая частота регистрации среди них этих заболеваний ставит перед клиницистами ряд серьезных вопросов.
Так, диагностика клинически манифестных форм ВГВ- и ВГС-инфекций у таких пациентов затрудняется тем, что многие из отмечаемых у них клинико-ла-бораторных проявлений (увеличение печени, желтуха, различные признаки интоксикации, гиперферменте-мия и др.) в равной степени могут быть связаны как с вирусным поражением печени, так и с побочными ге-патотоксическими воздействиями на нее [9].
При этом, в силу иммунокомпрометации и ослабления процесса продукции специфических антител у таких пациентов может иметь место изменение обычной динамики серологических показателей, также затрудняющее распознавание этих инфекций. Так, известно, то у таких лиц, особенно при гепатите С, появление специфических антител может "запаздывать" на недели или даже месяцы.
С другой стороны, логично предположить, что развитие вирусных инфекций, само по себе, равно как и обусловленной ими патологией и, соответственно, дисфункции печени может, так или иначе, отразиться на течении основных заболеваний и патологических состояний, послуживших основанием для включения соответствующих лиц в состав одной из групп 2-го типа.
Это обстоятельство указывает на необходимость специального исследования ряда вопросов, касающихся характера влияния, с одной стороны, фоновой патологии на течение и клинические проявления ВГВ-и ВГС-инфекций у иммунокомпрометированны лиц, а с другой стороны, процесса развития инфекций на иммунологическую реактивность.
К последнему непосредственно примыкает важный в клиническом отношении вопрос о характере взаимного влияния ВГВ- и ВГС-инфекций и фоновых патологических процессов, связанных с нахождением пациентов в соответствующих группах высокого риска инфицирования.
Однако до сих пор эти предположения до конца не проверены и ряд аспектов, связанных с характером возможного взаимного влияния основной патологии, имеющейся у упомянутых контингентов больных и инфекций, вызванных у них ВГВ и ВГС все еще нуждаются в специальном изучении.
И, наконец, развитие ВГВ- и ВГС-инфекций у лиц из названных групп риска ставит и ряд терапевтических вопросов, так как многие из них, сами по себе, нуждаются в терапии по поводу соответствующих основных заболеваний: больные ТБК - в терапии противотуберкулезными средствами, ВИЧ-инфицированные лица - в антиретровирусной терапии и т.д.
Однако теоретически следует допустить, что наличие же у этих больных дисфункции печени, обусловленной ВГВ и/или ВГС может ограничивать возможности этого лечения, а фактические данные, реально отражающие значение ВГВ- и ВГС-инфекций
у иммунокомпрометированных пациентов в качестве факторов, лимитирующих терапию основных заболеваний и патологических состояний (у ПИН и др.) все еще остаются ограниченными.
С другой стороны, наличие "фоновых" заболеваний, в свою очередь, может создать ограничения для этиотропной терапии ХГВ и ХГС, поскольку препараты интерферонов, составляющих основу такой терапии оказывают на иммунную систему выраженное и не всегда однозначное воздействие. Однако и эта группа вопросов все еще нуждается в специальном исследовании.
Итак, изложенное выше демонстрирует, что имеющиеся сегодня данные о ВГВ- и ВГС-инфекциях у иммунокомпрометированных лиц, относящихся к группам высокого риска инфицирования ВГВ и ВГС посредством парентерального механизма представляются не полными и требуют дальнейшего изучения. Очевидно, что ответы на перечисленные выше и некоторые другие терапевтические вопросы смогут расширить теоретическую основу для дальнейшего совершенствования подходов к лечению ХГВ и ХГС у упомянутых контингентов лиц [4].
Основываясь на изложенных выше фактах и рассуждениях нетрудно прийти к заключению о том, что выяснение патогенетических и, главное, клинических особенностей течения ХГВ и ХГС у иммуно-компрометированных пациентов и, в частности, у лиц из упомянутых выше групп с высоким эпидемическим риском инфицирования, а также объективная оценка эффективности этиотропной терапии этих заболеваний у таких пациентов должны быть признаны одной из актуальных и весьма важных научных проблем инфекционной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дадашева А.Э. Трансфузионные вирусные гепатиты у онкологических больных. - Биомедицина (Баку), 2004, N.1, c.10-17; 2. Дадашева А.А. Трансфузионные вирусные инфекции: проблемы классификации и номенклатуры. - Современные достижения азербайджанской медицины, 2008, N.2, c.55-60; 3. Дадашева А.А. Трансфузионные вирусные инфекции: общность и различия патогенеза, клинических проявлений и подходов к лечению. - Там же, 2008, N.3, с.11-17; 4. Дадашева А.Э. О значении комплексного изучения хронических вирусных гепатитов у иммунокомпрометированных лиц. - В кн.: Мат-лы 3-го Национальн. конгресса Азербайджана по аллергологии, иммунологии и имму-нореабилитации. Баку, 2008, с.63-65; 5. Дадашева А.Э., Мамедов М.К. О значении "медицинских" групп с высоким риском инфицирования вирусами гепатитов В и С в поддержании циркуляции этих вирусов в общей популяции.- В кн.: Мат-лы конфер., посвященной 85-ти летию профессора А.С.Самедова. Баку, 2006, c.27-29; 6. Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Значение трансфузионных вирусных гепатитов в контин-гентах неинфекционных больных, отличающихся высоким риском инфицирования. - В кн.: Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы 5-й Российской научной конференции. М., 2003, с.74-75; 7. Исмайлов Х.И., Гасанова З.В., Дадашева А.Э. Трансфузионные вирусные гепатиты и гемодиализ. - Биомедицина, 2005, N.4, c.4-10; 8. Майер К. Гепатит и последствия гепатита. - М.: Ге-отар-Мед, 2004, 719 с.; 9. Михайлов М.И., Дадашева А.Э. Трансфузи-онные вирусные гепатиты у больных туберкулезом: клинико-эпиде-миологическое значение и особенности распространения. - Там же, 2005, N. 1, c.3-8; 10. Серов В.В., Секамова С.М., Танащук Е.Л. Хронический вирусный гепатит на фоне алкогольной печени. - В кн.: Хронический вирусный гепатит. Под ред. В.В.Серова и З.Г.Апросиной. М.: Медицина 2002, с.315-321.
SUMMARY
Aspects of clinical significance of immunocompromen-tation of persons belonged to high risk groups parenteral contaminated with hepatitis B and C viruses A.Dadasheva, M.Mikhailov, M.Mamedov
The authors presents basic data demonstrated important clinical significance of wide spreading of
viral infections caused with hepatitis B and C viruses among representatives of high risk group infected with parenteral mechanism and describes main aspects of these infections from points of view of clinicians.
Поступила 25.01.2010
Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия: в поиске выбора удачной терапии
М.С.Бабаев
НИИ гематологии и трансфузиологии, Баку
Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (НСГА) относится к мембранопатиям, и характеризуется шаровидностью эритроцитов с рождения. Шаровидная форма усложняет гибкость эритроцитов и по этой причине они пройдя через лабиринты селезенки теряют часть мембраны и уменьшаются в размерах. Микроциты менее стойки к воздействиям различных внешних и внутренных факторов и быстро разрушаются. Разрешение проблемы с селезенкой, то есть удаление ее, приводит к выздоровлению больного. Однако, спленэктомия у детей младшего возраста приводит к снижению иммунитета и развитию инфекционных осложнений [2, 4, 5, 9, 10]. Как правильно поступить в лечение НСГА у детей? Ведь консервативная терапия (переливание эритроцитов при гемолитических кризах, эритропоез, усиливающая терапия при хронических гемолизах и т.д.) носит временный характер и не предупреждает дальнейшее развитие болезни [1, 3, 7, 8]. Учитывая вышеизложенное, мы решили применить метод эндоваскулярной окклюзии селезенки (ЭОС) с той целью, что устраняя гемолитическую функцию селезенки, сохранить ее иммунопод-держивающую роль в организме.
Техника операции: Эмболизация проводится под общим наркозом. Введенный через бедренную артерию катетер доходит до устья селезеночной артерии и вводятся эмболи - гидрогель с размером 0,5мм. 50 таких эмболов позволяет окклюзировать 10% селезеночной паренхимы. Окклюзия приводит к инфаркту, замещению селезеночной паренхимы фиброзной. В результате сокращается объем селезенки, уменьшается приток крови через селезенку. Это позволяет шаровидным эритроцитам уцелеть и жить долго.
Работа выполнена в г. Москва на базе НИИ детской гематологии с участием сотрудников НИИ гематологии и трансфузиологии Азербайджанской Республики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В группу исследования включены 28 детей в возрасте от 1 года до 16лет. Из них мальчиков -15, девочек - 13. Диагноз НСГА установлен на основании следующих клинико-лабораторных показателей: анемия, иктеричность кожных покровов и склеры, сплено-мегалия, микросфероцитоз в периферической крови, рети-кулоцитоз, повышение билирубина за счет свободной фракции, расширение эритропоеза в миелограмме.
По тяжести состояния больные были разделены в 3 группы: 1-я группа - легкая форма (6 больных), 2-я группа -среднетяжелая форма (15 больных), 3-я группа - тяжелая форма (7 больных). Степень тяжести представлена в Таблице.
У 21 больного эмболизация проводилась на 1 этапе, у 7 больных - в 2-3 этапа. При этом процент окклюзии составлял от 20 до 85%.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. В 1-ой группе окклюзия селезенки была в пределах 20-85%. До операции билирубин был в переделах 50,3-194,2 мкм/л. Спустья 10 дней после операции он составлял 7,4838,6 мкм/л. Самый низкий уровень (7,48 мкм/л.) отмечен у больного у которого изначальный уровень был 194,2мкм/л и окклюзия проводиласа с "отключением" паренхимы на 85%. У 3 больных с окклюзией 70% отмечен высокий тромбоцитоз до 649 х 109/л. У 1 больного с высоким процентом окклюзии (85%), через 2 недели после эмболизации развился абсцес и в связи с этим проводилась спленэктомия.
Наблюдение в динамике через 1,5 - 2 года после ЭОС дало следующие результаты; острый гемолиз не отмечен ни у одного больного. Но хронический гемолиз периодически встречался у детей на фоне респираторных инфекций. Билирубин отмечен в пределах 29,2-38,4 мкм/л. Количество тромбоцитов (РЕГ) у всех больных нормализовалась. У2 больных отмечен постепенный подьем билирубина и он достиг своего пика - 76,9 и 160,2 мкм/л. Учитывая это проведена спленэк-томия, после чего уровень билирубина снижен до нор-
