CC BY
30
Клинико-терапевтические особенности инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С у пациентов, находящихся на программном гемодиализе
А.Э.Дадашева
ГУ Институт полиомиелита и вкусных энцефалитов им.М.П.Чумакова РАМИ, г.Москва
Одну из "классических" групп, отличающихся высоким риском инфицирования вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС) формируют лица, которые в силу наличия у них острой и, прежде всего, хронической почечной недостаточности, получают лечение путем проведения программного гемодиализа (ГД) [4, 7].
Поскольку масштабы применения ГД продолжают расширяться, а эффективность существующих мер профилактики распространения вызванных ВГВ и ВГС в контингенте больных, подвергающихся ГД, остается недостаточно высокой [6], численность этой группы высокого риска инфицирования ВГВ и ВГС не уменьшается, а в ряде развивающихся стран даже увеличивается [5, 12]. В силу этого, широкое распространение указанных инфекций среди пациентов и медицинского персонала в отделениях ГД все еще ставит ряд актуальных научно-практических вопросов как перед эпидемиологами, так и клиницистами.
Ие касаясь ранее рассмотренных нами эпидемиологических аспектов проблемы высокой инфи-цированности ВГВ и ВГС больных, подвергающихся программному ГД [2, 9], ниже мы кратко охарактеризуем специфику и теоретическую подоплеку тех задач, которые имеют прямое отношение к клиницистам, занятых проблемой диагностики и лечения гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС) у пациентов, находящихся на программном гемодиализе.
В связи с этим, в первую очередь, надо подчеркнуть, что находящиеся на программном ГД пациенты, инфицированные ВГВ и ВГС, могут быть выделены в особую, в клиническом и терапевтическом отношениях, группу. Целесообразность такого выделения предопределяется двумя важнейшими обстоятельствами.
Во-первых, у этих пациентов имеется хроническая почечная недостаточность (ХПИ), которая и является прямым показанием к проведению ГД, как такового. Прямые и опосредованные последствия ХПИ -азотемия и сопряженные с ней нарушения обмена белков и электролитов - ведут к формированию в организме целого ряда изменений метаболического, а позднее, и структурного гомеостаза, которые, так или иначе, отражаются на функционировании важнейших органов и систем жизнеобеспечения организма [5].
Кроме того, ХПИ регулярно проявляется и в изменении функций юкстагломерулярного аппарата
Гурмитая и секреции ренина и ангиотензиновых веществ, а также в изменении режима продукции эритропоэтина.
Следствиями этого становятся изменения не только реологических свойств самой крови (и, в том числе, за счет изменения эритроцитов) и лимфы, но и тонуса сосудов, что приводит к нарушениям не только функций органов кровообращения в целом, но и капиллярной и субкапиллярной микроциркуляции. Эти процессы сопровождаются развитием гипоксемеии и гипоксии и нарастанию системного ацидоза.
В этих условиях возрастает и реализуется риск развития сдвигов в функционировании иммунной системы, жизнедеятельность клеточных элементов находится в прямой зависимости от состояния метаболического гомеостаза. К этому надо добавить, что отмеченные выше метаболические нарушения и угнетение функциональной активности иммунной системы усиливаются и под воздействием "уремических токсинов", появляющихся в крови большинства больных с ХПИ [10].
Во-вторых, постоянно повторяющаяся процедура экстракорпоральной циркуляции крови и фильтрационное удаление ее компонентов (включая часть содержащихся в ней стероидных гормонов) оказывает на организм выраженное побочное модифицирующее действие на водно-электролитный и белковый баланс, гормональный статус и, в итоге, на большинство протекающих в организме метаболических процессов и на функциональную активность иммунной системы [11].
Суммация и взаимное потенцирование воздействия на организм перечисленных и других последствий ХПИ и модифицирующего влияния самой процедуры ГД на структурно-метаболический гомеос-таз закономерно приводят к тому, что у большинства больных ХПИ, подвергающихся программному ГД формируется комплекс метаболических нарушений и, главное, вторичная иммунологическая недостаточность.
Иаличие последней было подтверждено и результатами нашего собственного наблюдения, когда у группы таких больных были выявлены изменения показателей как антиген-независимого, так и антиген-зависимого звеньев иммунологической реактивности [3].
Последнее обстоятельство позволяет признать
таких больных иммунокопрометированными лицами. Важное клиническое значение факта иммуно-компpометации большинства указанных больных пpедопределяется тем, что в патогенезе хронических ГВ (ХГВ) и ГС (ХГС) определяющую pоль игpает pаз-витие комплекса иммунопатологических процессов.
А поскольку степень поpажения гепатоцитов и, соответственно, вьфаженность изменений биохимических показателей крови, определяются интенсивностью иммунологических реакций, ХГВ и ХГС у пациентов, находящихся на программном ГД отличаются не только разнообразием вариантов течения, преобладанием вялотекущих форм и высокой частоты их субклинического течения, а их диагностика и лечение должны осуществляться с использованием особых подходов.
Известно, что для находящихся на ГД больных характерно преобладание легких безжелтушных форм острого ГВ (лишь при одновременном инфицировании ВГВ и вирусом гепатита D может происходить утяжеление течения болезни). Заболевания протекают, в основном, в легкой или стертой форме и чаще приобретает их хроническое течение. При этом активная репродукция вирусов наблюдается длительно, но не всегда сопровождаются клиническими проявлениями или биохимическими изменениями.
Все это существенно затрудняет своевременную клиническую диагностику и объективную оценку активности инфекционного процесса. Этот факт не оставляет сомнений в необходимости тщательного постоянного контроля за показателями функционального состояния печени и специфических маркеров инфекций у находящихся на ГД больных.
Здесь же следует отметить, что лабораторная диагностика этих инфекций затруднена в силу, по меньшей мере, двух причин. Во-первых, особенностью их течения у диализных больных является то, что активность сывороточных аминотрансфераз у них, в среднем, ниже чем у "обычных" больных ГВ, а во-вторых, на фоне иммунокомпрометации часто происходит отсроченная продукция "диагностических" антител, что снижает возможности серологической диагностики.
Очевидно, что отмеченные выше клинические особенности наиболее важны для специалистов, занятых диагностикой и лечением клинически манифестных форм этих инфекций.
К этому надо добавить, что клиническая манифестация вирусных инфекций может приводить к развитию как печеночной, так и внепеченочной патологии, которая, как правило, негативно отражается на состоянии пациентов и качестве их жизни. Данное обстоятельство имеет немалое значение для нефррологов и становится весьма существенным у пациентов, перенесших трансплантацию почки и получающих по этому поводу иммуносупрессивную терапию, которая может утяжелить течение названных вирусных инфекций.
Надо подчеркнуть и то, что стратегия и тактика лечения клинически манифестных форм инфекций,
вызванных ВГВ и ВГС у больных, подвергающихся ГД также имеет некоторые особенности.
Как известно, основу противовирусной терапии гепатитов составляет применение препаратов альфа-интерферона (а-ИФН), которые не только тормозят репродукцию вирусов, но и стимулируют процессы представления вирусных антигенов на мембранах ге-патоцитов в комплексе с пептидами НЬА I класса, усиливая лизис инфицированных гепатоцитов цитотокси-ческими лимфоцитами. Кроме того, применение а-ИФН, даже при отсутствии отчетливого противовирусного эффекта, замедляет в печени процессы фиброзирования и склерозирования [1, 15].
Однако применение а-ИФН регулярно сопровождается развитием разнообразных дозозависимых побочных эффектов, частота и выраженность которых у больных с азотемией могут ощутимо увеличиваться. Поэтому, проходящие ГД больные в процессе лечения должны находиться под тщательным клинико-ла-бораторным мониторингом.
Показанием к лечению хронического ГВ этими препаратами является стойкое повышение активности аминотрансфераз при наличии признаков репродукции ВГВ (HBeAg, ДНК ВГВ) и, особенно, морфологической картины хронического гепатита. Рекомендуемые дозы препарата составляют 5 млн МЕ ежедневно или 10 млн МЕ трижды в неделю. Лечение продолжается 6 месяцев (в случае гепатита D дозы а-ИФН и продолжительность лечения должны быть увеличены вдвое). Устойчивая ремиссия, под которой понимают нормализацию активности "печеночных" ферментов и прекращение репродукции ВГВ на протяжении не менее 6 месяцев после терапии, возникает у 25-40% больных.
Вместе с тем, в литературе отмечается, что показатели эффективности лечения у находящихся на ГД больных, в среднем несколько ниже таковых у "обычных больных". Поэтому у данного контингента пациентов целесообразнее проводить только комбинированную терапию, включающую препарат а-ИФН и телбивудин или, в крайнем случае, ламивудин.
Показаниями к лечению хронического ГС являются повышение активности аминотрасфераз и наличие в крови РНК ВГС и, особенно, гистологических признаков гепатита в биоптатах печени.
Надо отметить, что вопреки мнению о том, что из-за обусловленной иммунодефицитом более высокой вирусной нагрузки, а также в связи с более частой встречаемостью 1а и 1Ь генотипов ВГС лечение препаратами а-ИФН у диализных больных менее эффективно, чем у больных без патологии почек, в литературе приводятся данные о том, что у диализных больных отмечаются весьма обнадеживающие результаты. При этом, однако указывается на необходимость у таких больных пересмотра подхода к энзимологи-ческим критериям оценки эффекта, поскольку для последних характерен более низкий уровень активности аминотрансфераз - при лечении таких больных следует, в основном, ориентироваться на снижении
вирусной нагрузки.
Кроме того, применение рибавирина у диализных больных может приводить к более частому проявлению характерных для этого препарата побочных эффектов, что скорее всего, связано в отмеченным выше изменением интенсивности продукции почкой эритропоэтинов. Поэтому, проводя такое лечение необходимо более внимательно наблюдать за картиной периферической крови. При наличии признаков, позволяющих считать риск развития таких осложнений высоким, целесообразнее вместо рибавирина проводить комбинированную терапию, используя препарат тимозина-альфа1, отличающийся отсутствием обнаруживаемых побочных эффектов. Заметим, что в наших собственных клинических наблюдениях его применение в сочетании с препаратами а-ИФН оказалось весьма эффективным [8, 13, 14].
В заключение надо отметить, что изложенное не исчерпывает информацию о клинико-терапевтичес-ких особенностях инфекций, вызванных ВГВ и ВГС у больных, находящихся на программном ГД. Вместе с тем, оно вновь демонстрирует то, что широкое распространение указанных инфекций среди этого контингента пациентов остается серьезной и многогранной проблемой, а успешное решение задач по диагностике и лечению этих больных возможно лишь на основе рационального использования комплексного подхода, разработанного на известных особенностях развития этих инфекций у данной категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дадашева А.А. Трансфузионные вирусные инфекции: общность и различия патогенеза, клинических проявлений и подходов к лечению. - Современные достижения азербайджанской медицины, 2008, N.3, с.11-17; 2. Дадашева А.Э. Эпидемиологический, клинический и терапевтический аспекты изучения трансфузионных вирусных гепатитах в отделениях гемодиализа. - Там же, 2010, N.1, с.14-18; 3. Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Лабораторные признаки иммуно-компрометации и лиц, относящихся к группам высокого риска парентерального инфицирования вирусами, передающимися тран-фузионным путем. - В кн.: Проблемы хронических инфекций и их лечения. Мат-лы региональной научно-практической конференции. Суздаль, 2008, c.34-35; 4. Дадашева А.Э., Михайлов М.И., Мамедов М.К. Аспекты клинического значения иммунокомпрометации лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С. - Биомедицина, 2010, N.1, c.16-19; 5. Ер-
моленко В.М. Хроническая почечная недостаточность.- В кн,: Нефрология: Руководство для врачей. Под ред. И.Е.Тареевой. М.Медицина, 2000, с.596-657; 6. Зубкин М.Л. Результаты вакцинопрофилак-тики гепатита В и прогноз ее эффективности у больных, получающих лечение программным гемодиализом. - Нефрология и диализ", 2003, N.4, c.45-49; 7. Исмайлов Х.И., Гасанова Э.В., Дадашева А.Э. Трансфузионные вирусные гепатиты и гемодиализ. - Биомедицина, 2005, N.4, c.4-10; 8. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Ахмедбейли Х.Ф. Опыт применения задаксина в лечении больных хроническим гепатитом С, имевших противопоказания к компонентам комбинированной противовирусной терапии. - В кн.: Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика. Мат-лы 7-й российск. научно-практ. концеренции. М., 2007, с.217-218; 9. Михайлов М.И., Попова О.Е., Дадашева А.Э. Серологические маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С среди больных, находящихся на программном гемодиализе. - Здоровье (Баку), 2005, N.4, c.47-49; 10. Мещерская И.И., Иванов П.И., Николаев А.Ю. Патогенетические последствия хронической почечной недостаточности. -В кн.: Современные технологии лечения заболевания почек. Мат-лы краевой научно-практической конференции; 11. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. С.Пб.: Фолиант, 2004, 288 с.; 12. Шведов А.К., Лобзин Ю.В., Жданов К.В.и др. Вирусные гепатиты у больных на диализе. Пособие для врачей С.Пб, 2003, 56 с.; 13. Dadasheva A., Mamedov M., Kadyrova A. A^ha-interferon and thymosin-a^a! in Шегару of chronic hepatitis C at special gro^s of patients - Hepatology International (Kioto) 2007 , N.1, 155; 14. Dadasheva A., Mamedov M., Kadyrova A., Tagi-zade R. Application of thymosin-alpha1 in combined treatment of chronic hepatitis C patients who had contraindications to ribavirin usage - In: Abstr. Int. Falk Symp. 157. Chronic hepatitis: metabolic, cholestatic, viral and autoimmune. Freiburg, 2006, р.40; 15. Ismailov H., Dadasheva A. Complete recovering of chronic hepatitis B patient undergone hemodialysis after treatment with roferon-A. -Azerb.J.oncology, 2002, v.9, N.1-2, р.132.
SUMMARY
Clinical and therapeutical peculiarities of infections caused with hepatitis B and C viruses at patients staid programmed hemodialysis A. Dadasheva
The paper is devoted discussion of clinical and therapeutical aspects of problem of viral hepatitis B and C among patients stayed in hemodialysis units.
The author demonstrates main specificities of these infections development and clinical course of hepatitis B and C among these persons who usually have signs of different types of immunologic disorders and presented comparative results obtained in serologic examination of drug users and healthy persons groups.
Поступила 09.08.2010
