Апноэ сна и синдром Ретта Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СТАТЬИ

© АЛЕКСЕЕВА О.В., ШНАЙДЕР Н.А., КАНТИМИРОВА Е.А.

АПНОЭ СНА И СИНДРОМ РЕТТА О.В. Алексеева1, Н.А. Шнайдер12 , Е.А. Кантимирова1,

1ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, РФ, 2ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск, РФ

Адрес для переписки:

660021, г. Красноярск, ул. Карла Маркса, 124 E-mail: [email protected]

Резюме: В статье, ориентированной для неврологов, педиатров, терапевтов и врачей функциональной диагностики, приводятся основные методы диагностики апноэ при синдроме Ретта у детей. Ключевые слова: дети, апноэ, синдром Ретта, видео ЭЭГмониторинг, респираторный мониторинг, кардиореспираторный мониторинг, полисомнография.

Введение. Синдром Ретта (СР) - одно из заболеваний в ряду наследственных форм умственной отсталости у девочек [1]. Генетическая природа связывается с причинной генной мутацией - ломкой Х-хромосомы и наличием мутаций в генах -регуляторах процесса репликации. К заболеванию приводят мутации в гене МЕСР2, находящемся на Х-хромосоме. Это ген метил-СрG-связывающего белка (МеСР2). Если ген нормален, его белок в определённый момент развития мозга выключает из работы несколько других генов, и тогда мозг ребёнка развивается нормально. Если же ген поражён мутацией, своевременное выключение не происходит. Мозг, пропустивший этот момент, начинает развиваться неправильно [1], что запускает процесс нейродегенерации.

СР встречается чаще у девочек со средней популяционной частотой 1 случай на 10-15 тыс. Мальчики с СР рождаются очень редко. Несколько известных случаев болезни у мальчиков сопровождались синдромом Клайнфельтера с полисомией XXY [2].

В антенатальном и перинатальном периодах, а также в первом полугодии жизни развитие ребенка оценивается как нормальное. Начало заболевания в возрасте

от 6 мес. до 1,5 лет, но наиболее часто оно проявляется в возрасте от 6 мес. до 1,5 лет. Некоторые пациенты погибают в детском и юношеском возрасте, обычно в результате осложнений, связанных с нарушением вентиляции, иногда во время эпилептического статуса. Некоторые больные достигают возраста 20-30 и более лет. Часть из них обездвижены и прикованы к инвалидным коляскам, другие имеют сохранные двигательные функции. Необходимо отметить, что именно нарушение дыхания по типу апноэ в период бодрствования, чередующиеся с эпизодами гипервентиляции, являются прогностически неблагоприятным клиническим симптомом. При синдроме Ретта могут присутствовать разнообразные нарушения сна: апноэ сна и бодрствования, расстройства циркадианного ритма сна, парасомнии и др.

Диагноз СР основывается на распознавании характерной клинической картины. Для этого Международной Ассоциацией по изучению синдрома Ретта предложена группа диагностических критериев, которые разделены на необходимые, дополнительные и исключающие. Классическая форма синдрома Ретта может быть диагностирована, если у пациента присутствуют все необходимые критерии. Следует отме-

тить, что женский пол не входит в их число, поскольку это могло бы уклонить врачей от поиска мальчиков с СР. Вторая группа состоит из дополнительных критериев, многие из которых обычно имеются у больных, но ни один из них не является обязательным для постановки диагноза. Третья группа — исключающие критерии, одного из которых достаточно, чтобы отвергнуть синдром Рет-та у ребёнка [3].

Диагностические критерии синдрома Ретта (по Т^аШап et а1., 1998)

Необходимые критерии

1. Нормальные пренатальный и перинатальный периоды.

2. Нормальная окружность головы при рождении с последующим замедлением роста головы между 5 месяцами и 4 годами.

3. Потеря приобретенных целенаправленных движений рук в возрасте от 6 до 30 месяцев, связанная по времени с нарушением общения.

4. Глубокое повреждение экспрессивной и импрессивной речи и грубая задержка психомоторного развития.

5. Стереотипные движения рук, напоминающие выжимание, стискивание, хлопки, "мытье рук", потирание, появляющиеся после потери целенаправленных движений рук.

6. Апраксии и атаксии, выявляющиеся в возрасте 1 — 4 лет.

Дополнительные признаки (должны присутствовать шесть из одиннадцати)

1. Дыхательные расстройства в виде периодических апноэ во время бодрствования, перемежающихся гипервентиляцией, форсированного изгнания воздуха и слюны.

2. Аэрофагии.

3. Бруксизм.

4. Диспраксия походки.

5. Сколиоз имеет минимум половина пациентов с синдромом Ретта, является следствием дистонии мышц спины и прогрессирует по мере развития заболевания.

6. Деформация положения ног, гипо-трофичные маленькие ступни.

7. Периферические вазомоторные расстройства (синюшные холодные ступни).

8. Электроэнцефалографические аномалии (медленный фоновый ритм в состоянии бодрствования, эпилептиформные

разряды без или с наличием клинических судорог).

9. Неадекватный смех и пронзительные крики.

10. Нарушение болевой чувствительности; спастичность, часто сочетающаяся с дистонией и атрофией мышц.

11. Интенсивная коммуникация с помощью взгляда.

К исключающим критериям относят:

1. Очевидность внутриутробной задержки роста.

2. Микроцефалию при рождении.

3. Доказательство перинатально приобретенного повреждения мозга.

4. Существование прогрессирующего неврологического заболевания и приобретенные в результате тяжелой инфекции или черепно-мозговой травмы, неврологические нарушения.

Типы нарушения дыхания при СР. Центральное апноэ - прекращение лёгочной вентиляции в связи с отсутствием дыхательных движений, что обусловлено центральными нарушениями регуляции дыхания. Более чем у половины детей с СР отмечается аномальное дыхание в виде апноэ длительностью до 1-2 минут, чередующееся с периодами гипервентиляции. Центральные апноэ отмечаются в период бодрствования [1].

Обструктивное апноэ - прекращение лёгочной вентиляции в связи с обструкцией дыхательных путей на уровне глотки при сохраняющихся дыхательных движениях.

Обструктивное апноэ развивается у детей при патологии верхних дыхательных путей, при гипертрофии глоточной и нёбных миндалин. При прекращении роста головного мозга , высока возможность возникновения ретро и микрогнатии, что ещё более увеличивает вероятность обструкции ротоглотки.

Смешанное апноэ - сочетание центрального и обструктивного компонентов.

Ведущей причиной смерти является нарушение вентиляции лёгких с альвеолярной гиповентиляцией, вследствие центрального апноэ, а так же рестриктивных нарушений на фоне деформации грудной клетки, сколиоза.

Методы диагностики дыхательных

нарушений при СР. В настоящее время стандартом для оценки степени тяжести дыхательных нарушений является индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), который предусматривает количественную оценку эпизодов апноэ и гипопноэ за один час при проведении специального исследования. Достоверно о наличии СОАГС свидетельствует ИАГ более 5 у взрослых и более 1 у детей.

В амбулаторных условиях в качестве скрининговых методов обследования может проводиться пульсоксиметрия, кардиоре-спираторный мониторинг, однако золотым стандартом диагностики является полисом-нографическое (ПСГ) исследование, которое проводится в специально оборудованных лабораториях сна.

Компьютерная пульсоксиметрия - метод длительного мониторирования сатурации кислорода крови и пульса пациента. По снижению кривых сатурации и пульса можно заподозрить обструкцию во время сна и направить пациента на кардиореспиратор-ный мониторинг или ПСГ.

Кардиореспираторный мониторинг позволяет детально оценить функцию дыхания и сердечно-сосудистой системы во время ночного сна и требует регистрации как минимум четырех параметров: дыхательных усилий, дыхательного воздушного потока, сатурации и ЭКГ или ЧСС. Что дает возможность проводить дифференциальную диагностику центрального и об-структивного апноэ сна, а также оценку различных нарушений ритма и проводимости сердца, ассоциированных с дыхательными нарушениями.

Полисомнография (ПСГ) - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма во время сна, включает следующие показатели: электроэнцефалограмму (ЭЭГ), которая регистрируется от 1-го до 4-х каналов (в стандартном случае); электроокулограмму (ЭОГ), которая регистрируется от 2-х каналов (левый и правый глаз); электромиограмму (ЭМГ), которая регистрируется от 1 или 2-х каналов; электрокардиограмму (ЭКГ) или частоту пульса; назофарингеальный поток (движение воздуха через носовую и ротовую полости); торакоабдоминальные движения (движения грудной и брюшной стенки); на-

сыщение гемоглобина крови кислородом (сатурация, SpO2); звук храпа, посредством микрофона, ларингофона (пьезодатчика, прикрепляемого к боковой поверхности трахеи) или носовых канюль для регистрации давления воздушного потока; положение тела во сне (актография); движение нижних и/или верхних конечностей. Именно ПСГ позволяет построить гипнограмму и соотнести те или иные события сна с фазами и стадиями.

При СР рекомендуется проводить диагностику, как во время сна, так и в период бодрствования.

Клинический пример. Девочка 2003 года рождения, жительница Республики Тыва, наблюдается в Неврологическом центре Университетской клиники в течение 3-х лет. Первичное обращение в августе 2011 года. Жалобы (со слов родителей ребенка) на гипервозбудимость, грубую задержку психомоторного и речевого развития, периодически психомоторное возбуждение (особенно перед приступами апноэ) в дневное время суток, диффузную мышечную слабость с затруднением самостоятельного передвижения, приступы остановки дыхания с последующей синюшностью носо-губного треугольника, напряжением мышц туловища и конечностей (преимущественно верхних) с последующими короткими мио-клониями, продолжительностью приступов от 30 до 50 секунд. Приступы беспокоят до 1 в месяц, сериями по 7-8 приступов за сутки, кроме того бывают приступы замирания с остановкой взора короткой продолжительности в дневное время суток.

Анамнез: возраст матери на момент вынашивания беременности 33 года. Ребёнок от 2 беременности, 2 родов. Родоразре-шение путём планового кесарева сечения. Сибс, юноша 17 лет, со слов родителей, соматически и неврологически здоров, но не обследован.

До 6 месяцев девочка развивалась соответственно возрасту. Дебют СР с 6 месяцев, после прививки АКДС, осложнённой постпрививочной гипертермией на фоне постинъекционного абсцесса правого бедра. Отмечались утрата приобретённых прежде навыков, перестала гулить, ползать. Отмечалась выраженная мышечная гипотония с

периодическим пароксизмальным повышением мышечного тонуса в конечностях.

До 1,5 лет наблюдалась у невролога по месту жительства с диагнозом ДЦП (г. Кызыл). Впервые выставлен диагноз СР в августе 2006 года в Москве в НИИ педиатрии и детской хирургии, где по результатам цитогенетического исследования диагноз подтверждён. Кариотип лимфоцитов периферической крови: 46, ХХ, 21 pstk+. При исследовании репликации хромосомы Х обнаружен аномальный тип поздноре-плицирующейся хромосомы Х .

Объективно: Состояние средней степени тяжести, грубая задержка психомоторного и речевого развития, девочка издает отдельные невнятные слоги, звук «па», бруксизм, слюнотечение. Череп микроце-фальной формы. Сидит с округленной спиной, кифосколиоз. Поднимается с помощью родителей, самостоятельно ходит с трудом. Совершает «моющие» движения кистями. Кисти ластовидные. Не захватывает и не удерживает предметы в кистях, нарушена тонкая моторика кистей. Общая дискоор-динация движений. Дыхание периодически прерывается апноэ, которому предшествует учащение дыхания. Фотореакции сохранены, но быстро истощаются. Альтернирующее расходящееся косоглазие. Диффузная мышечная гипотония , гипертонус в стопах. Тазовые функции не контролирует (не при-

виты навыки гигиены за счёт нарушения обучаемости и снижения интеллекта).

Впервые проведён ночной видео ЭЭГ мониторинг на электроэнцефалографическом комплексе «Энцефалан» (Таганрог). В дремотном состоянии регистрировались диффузные вспышки, представленные волнами тета-дельта диапазона частот амплитудой до 180 мкВ с амплитудным преобладанием по лобно-центральным отведениям, продолжительностью от 1 до 3 секунд, со средней частотой 1 за 30-40 секунд (рис. 1). При засыпании ребенка регистрировались разряды комплексов «острая-медленная волна 2 Гц» по лобно-височным отведениям обоих полушарий головного мозга, с амплитудным преобладанием/фокальным выходом по левому полушарию головного мозга, амплитудой до 150-200 мкВ, продолжительностью 4-8 сек., занимая не менее 80% ФМС (рис. 2). По данным трех-мерной локализации источника пароксизмальной активности зарегистрирован фокус в лобно-височной области левого полушария головного мозга (рис. 3).

В связи с жалобами родителей на приступы остановки дыхания, зарегистрированные на момент консультации невролога-эпилептолога Университетской клиники, впервые пациентка направлена на консультацию к сомнологу. Проведён респираторный мониторинг на аппарате Sleep Viev

Рис. 1. Паттерн ЭЭГ в дремотном состоянии у девочки с синдромом Ретта в возрасте 10 лет (объяснение в тексте).

YH 300 (ВМС). На развертке респираторного мониторинга во время бодрствования видна классическая картина аффективно-респираторных нарушений (периоды гипервентиляции чередуются с эпизодами апноэ) (рис. 4). По данным респираторного мониторинга в период бодрствования в дневное время зарегистрировано: 128 эпизодов апноэ с максимальной продолжительностью до 1 минуты 40 секунд, чередующиеся с периодами гипервентиляции от 15 секунд до 2 минут. Индекс апноэ/гипопноэ = 24,4 в час. Индекс десатурации 1,3 эп/час (пуль-соксиметрия фиксировалась в течение 30 минут из-за сложности фиксации датчика пульсоксиметра в связи со стереотипными движениями рук). Нарушения дыхания сопровождались эпизодами десатураций от значительных до резких. Минимальное значение сатурации составило 80%. Средние показатели насыщения крови кислородом в течение дня пограничные - 95% (норма 9598%) (рис. 5).

Проведена ПСГ с видео регистрацией на устройстве Embla (Res med) в течение 7 часов 20 минут. Зарегистрировано: 1 эпизод обструктивного апноэ продолжительностью 27 секунд, 15 эпизодов центральных апноэ

Рис. 3. Трехмерная локализация источника пароксизмальной активности у девочки в возрасте 10 лет с синдромом Ретта (объяснение в тексте).

с максимальной продолжительностью до 48 секунд. Эпизоды апноэ чередовались с периодами гипервентиляции продолжительностью от 15 секунд до 1 минуты, регистрировались только в период бодрствования и при пробуждении (рис. 6). Респираторные события сопровождались стереотипными движениями в верхних конечностях, заре-

Рис. 2. Паттерн ЭЭГ во время сна у девочки в возрасте 10 лет с синдромом Ретта (объяснение в тексте).

Рис. 4. Паттерн респираторного мониторинга в дневное время в период бодрствования у девочки в возрасте 10 лет с синдромом Ретта (объяснение в тексте).

Рис. 5. Отчёт по исследованию дневного респираторного мониторинга (Sleep Viev YH 300) у девочки в возрасте 10 лет с синдромом Ретта (объяснение в тексте).

Рис. 6. Паттерн кардиореспираторного мониторинга у девочки в возрасте 10 лет с синдромом Ретта во время бодрствования (объяснение в тексте).

гистрированные на видео. Индекс апноэ/ гипопноэ 2.2 эп/час. Средние показатели в период сна 97%, в период бодрствования 95%. На фоне респираторных событий снижение сатурации до 80%. В период сна нарушения дыхания не регистрировались (рис. 7).

На основании комплексного обследования уточнён клинический диагноз: F 84.2 Синдром Ретта, спорадический случай? Ка-риотип 46,ХХ, аномальный тип поздноре-плицирующейся хромосомы Х, субатрофия головного мозга, грубая задержка психомоторного и речевого развития с чертами аутизма, гипотонически-гиперкинетический синдром, бруксизм, синдром центрального апноэ тяжёлой степени с аноксическими миоклоническими судорогами. Группа риска СВС. G 40.2 Симптоматическая фокальная эпилепсия с комплексными психомоторными приступами (псевдоабсансами). Включение ребёнка в группу риска синдрома внезапной смерти (СВС) обусловлено не эпилепсией с короткими псевдоабсанса-ми, а впервые выявленным центральным апноэ с постаноксическим миоклонусом. Синдром апноэ обусловлен незрелостью и генетически детерминированной дисфункцией ствола головного мозга. Проведён консилиум в составе неврологов, эпилептологов, сомнологов Университетской клиники. В связи высоким риском угнетения дыхательного центра на фоне определённых противоэпилептических препаратов,

проведена коррекция проводимой терапии, назначенной ранее по месту жительства. Рекомендовано постепенное снижение дозы пролонгированного карбамазепина и подбор дозировки леветирацетама путем медленной титрации. Дополнительно назначены антигипоксанты, для коррекции вторичной инсомнии рекомендован курс приема пролонгированного мелатонина. Даны инструкции по лечебной физкультуре как одного из оптимальных способов немедикаментозной коррекции двигательных расстройств. С родителями обсуждены вопросы программы максимального развития оставшихся сохранными двигательных навыков и формирования на их основе "языка общения". Родственники предупреждены о последствиях купирования судорожного приступа бензодиазепинами. Так же противопоказана сернокислая магнезия. Основная симптоматическая терапия в настоящий момент: кислородотерапия с помощью кислородного концентратора в период приступа, а в последующем, возможно, и не-инвазивная вентиляция лёгких в домашних условиях.

Заключение. Исследования СР интенсивно ведутся во всем мире, и открытие его специфического биологического маркера является, вероятно, лишь вопросом времени. Когда это произойдет, возникнут новые перспективы лечения патологии или облегчения состояния больных, а также возможности пренатального скрининга и предотвращения

Рис. 7. Паттерн полисомнографии в фазу медленного сна у девочки с синдромом Ретта в возрасте 10 лет во время сна (объяснения в тексте).

этого тяжелого заболевания. Однако в настоящее время врачам педиатрам, детским неврологам первичного звена здравоохранения следует помнить о факторе внезапной смерти - синдроме центрального апноэ, что требует междисциплинарного подхода к диагностике с использаванием современных нейрофизиологических методов.

Литература:

1. Казанцева Л.З. Синдром Ретта у детей // Лечащий врач. 1998; 6: 12-16.

2. Hagberg B. Rett syndrome: resent clinical and biological aspect// Trends in child neurology. Edi -tors Arzimanoglou A.And Goutieres F.John Libbey Eurotext. Paris 1996: 143-146

3. Электронный ресурс www.eurolab.ua/diseases. Дата обращения 14.05.2014.

SLEEP APNEA AND RETT SYNDROME O.V. Alekseeva1, N.A, Shnayder12 , E.A. Kantimirova

1V.F. Voyno-Yasentsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, RF, 2Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk

Abstract: The article focused for neurologists, pediatricians, physicians and functional diagnostics. There are the main diagnostic methods for apnea in children with Rett syndrome.

Keywords: children, apnea, Rett syndrome, video EEG monitoring, respiratory monitoring, cardiorespiratory monitoring, polysomnography.

Сведения об авторах:

Алексеева Ольга Владимировна - врач терапевт, сомнолог, Лаборатория сна Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск

Шнайдер Наталья Алексеевна - врач невролог, д.м.н., профессор, руководитель Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования врачей ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск Кантимирова Елена Анатольевна - к.м.н., врач терапевт, сомнолог, клинический нейрофизиолог Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, г. Красноярск

Статья поступила в редакцию 10 июня 2014 года.

Принята в печать 15 августа 2014 года.

© ГОНЧАРОВА С.И., ШНАЙДЕР Н.А.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЬЮ ШАРКО-МАРИ-ТУТА С.И. Гончарова, Н.А. Шнайдер

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Университетская клиника, Красноярск, РФ

Адрес для переписки:

660021, Красноярск, ул. Карла Маркса, 124 e-mail: [email protected]

Резюме: Наследственная невропатия Шарко-Мари-Тута (ННШМТ) - наследственное заболевание, возникающее в результате мутации более, чем в 40 генах с дебютом преимущественно в детском и подростковом возрасте, сопровождающееся развитием прогрессирующей мышечной слабости, стойких двигательных нарушений и специфического болевого синдрома. На сегодняшний день эффективное этиологическое лечение данного заболевания отсутствует. Существуют методы комплексной абилитации детей с ННШМТ с включением медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Основной задачей абилитации пациентов с ННШМТ является стабилизация состояния и замедление прогрессирования заболевания. Ведущую роль в комплексной абилитации детей и подростков с ННШМТ принадлежит лечебной физической культуре (ЛФК), которая имеет свои особенности у данной категории больных. В данной статье представлены основные принципы дозирования физической нагрузки при занятиях ЛФК с