CC BY
28K.E., Curran M.D., Gibson M.J., Court J.A., Schlossmacher M.G., Allsop D. Detection of oligomeric forms of alpha-synuclein protein in human plasma as a potential biomarker forParkinson's disease // FASEB. 2006. Vol. 20. Р.419 425.
5. Duran R., Barrero F.J., Morales B., Luna J.D., Ramirez M., Vives F. Plasma alpha-synuclein in patients with Parkinson's disease with and without treatment // Mov. Disord. 2010. Vol. 25. Р.489 493.
6. Емельянов А.К., Якимовский А.Ф., Шабалина И.Г., Пчелина С.Н. Исследование уровня альфа-синуклеина и лимфоцитов периферической крови у больных с болезнью Паркинсона, обусловленной мутациями в гене LRRK2 // I национальный конгресс по болезни Паркинсона и расстройствам движений: сборник тезисов. Москва. 2008. C. 358.
7. Brian R.H., Tessandra H.S., Jing Z. Premotor
biomarkers for Parkinson's disease - a promising direction of research // Translational Neurodegeneration. 2012. P.1-11.
8. Butt F.R., Fanciulli A., Pellicano C., Pontieri F.E. The Dopaminergic System in Peripheral Blood Lymphocytes: From Physiology to Pharmacology and Potential Applications to Neuropsychiatry Disorders // Neuropharmacol. 2011. Vol. 9(2). P.278-288.
9. LeWitt P., Schultz L., Auinger P., Lu M. CSF xanthine, homovanillic acid, and their ratio as biomarkers of Parkinson's disease // Brain Res. 2011. Vol. 23. P.88-97.
10. Song I.U., Chung S.W., Kim J.S., Lee K.S. Association between high-sensitivity C-reactive protein and risk of early idiopathic Parkinson's disease // Neurol. Sci. 2011. Vol. 32. P.31 34.
11. Margis R., Rieder C.R. Identification of blood microRNAs associated to Parkinson's disease // J. Biotechnol. 2011. Vol. 152. P.96-101.
BIOMARKERS OF PARKINSONS DISEASE M.R. Sapronova, N.A. Shnayder
Clinical Hospital No. 51, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF; Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk
Abstract. In recent years new biomarkers in clinical practice for the purpose of diagnosis of neurodegenerative diseases have perspectives of applications. Recent advances in the biomarkers for diagnosis of Parkinson's disease covered in the article. Key words: Parkinson's disease, diagnosis, biomarkers.
Статья поступила в редакцию 11 ноября 2013 года
© КАНТИМИРОВА Е.А., АЛЕКСЕЕВА О.В., ШНАЙДЕР НА., ПЕТРОВА М.М.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
СИНДРОМА АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА Е.А. Кантимирова1, О.В. Алексеева1, Н.А. Шнайдер12, М.М. Петрова 12
1ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, 2ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск Красноярского края, РФ
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, 5, научный отдел E-mail: [email protected]
Резюме: В статье, ориентированной для неврологов, терапевтов, кардиологов и врачей функциональной диагностики, приводятся основные методы диагностики нарушений дыхания во время сна.
Ключевые слова: синдром апноэ во сне, артериальная гипертония, ожирение, кардиореспира-торный мониторинг, полисомнография.
Дефиниция. Синдром апноэ во сне (САС) определяется как потенциально летальное состояние, характеризующееся множественными эпизодами остановок дыхания во сне и сочетающееся с повторными эпизодами взрывного храпа и дневной сонливостью. Апноэ во сне -это дыхательная пауза во время сна, т.е. отсутствие воздушного потока на уровне рта и носа длительностью не менее 10 с., со снижением насыщения крови кислородом ^а02) на 4% или более. Гипопноэ - уменьшение воздушного потока более чем на 50% также в течение не менее 10 с. и снижением насыщения крови кислородом ^а02) на 3% или более [7, 8].
Эпидемиология. Средняя популя-ционная частота САС составляет 2 -4% с преобладанием у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела, достигая в этой группе 10% и более. У женщин САС развивается существенно реже и обычно наблюдается после менопаузы. В возрастной группе старше 50 лет САС является весьма распространенным патологическим состоянием, наблюдающимся у 5 - 9% независимо от пола. В настоящее время известно, что около 90% всей патологии во время сна представлено различными видами нарушений дыхания, среди которых, подавляющее большинство составляют нарушения дыхания, возникающие в результате обструкции верхних дыхательных путей - синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) [4, 9, 10].
Клиника. В клинической картине у пациентов с СОАГС наблюдается храп, дневная сонливость, никтурия, беспокойный, неосвежающий сон, «разбитость», головные боли по утрам, раздражительность, ухудшение памяти и внимания, артериальная гипертония (ночная и утренняя), прогрессирующее нарастание массы тела, эректильная дисфункция.
Высокий риск нарушений дыхания во
сне возникает при следующих заболеваниях: ожирение 2 ст. и выше (индекс массы тела >35); артериальная гипертония 2 ст. (особенно ночная и утренняя); хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) тяжелого течения (ОФВ 1 < 50%); сердечная недостаточность 2 ст. и выше; дыхательная недостаточность 2 ст.; легочное сердце; метаболический синдром; синдром Пиквика; гипотиреоз.
Диагностика. В настоящее время стандартом для оценки степени тяжести дыхательных нарушений во время сна является индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), который предусматривает количественную оценку эпизодов апноэ и гипопноэ за один час сна при проведении специального исследования.Достоверно о наличии СОАГС свидетельствует ИАГ более 5.
В амбулаторных условиях в качестве скрининговых методов обследования может проводиться пульсоксиметрия, кардиореспираторный мониторинг, однако золотым стандартом диагностики является полисомнографическое (ПСГ) исследование, которое проводится в специально оборудованных лабораториях сна.
Компьютерная пульсоксиметрия - метод длительного мониторирования сатурации кислорода крови и пульса пациента. По снижению кривых сатурации и пульса можно заподозрить обструкцию во время сна и направить пациента на кардиореспираторный мониторинг или ПСГ.
Кардиореспиратоный мониторинг позволяет детально оценить функцию дыхания и сердечно-сосудистой системы во время ночного сна и требует регистрации как минимум четырех параметров: дыхательных усилий, дыхательного воздушного потока, сатурации и ЭКГ (или ЧСС). Этот метод дает возможность проводить дифференциальную диагностику центрального и обструктивного апноэ
сна, а также оценку различных нарушений ритма и проводимости сердца, ассоциированных с дыхательными нарушениями.
Полисомнография (ПСГ) - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма во время сна. Семантическая основа термина полисомнография базируется на трех основных методах, а именно: электроэнцефалографии (ЭЭГ), электроокулографии (ЭОГ) и электромиографии (ЭМГ). Эти три метода позволяют оценивать структуру сна и, в основном, формируют сам термин ПСГ. В наиболее ранних работах по изучению сна, именно эти методы использовались для оценки различных явлений во время сна [1, 2, 3, 4]. В последующем, в связи с открытиями новых феноменов во время сна, а также в результате развития функциональных методов исследования, к указанным выше методам, стало возможным добавить регистрацию других параметров.
Таким образом, ПСГ - это нейрофизиологический метод исследования, который представляет собой длительную регистрацию во время сна следующих показателей: ЭЭГ (регистрируется от 1-го до 4-х каналов и более); ЭОГ (регистрируется 2 канала, справа и слева); ЭМГ (регистрируется 1 или 2 канала); ЭКГ (частота пульса); назофарингеальный поток (движение воздуха через носовую и ротовую полости, 1 канал); торакоабдо-минальные движения (движения грудной и брюшной стенки, 1 канал); насыщение гемоглобина крови кислородом (сатурация, SpO2 1 канал); звук храпа (регистрируется посредством микрофона, ларингофона - пьезодатчика, прикрепляемого к боковой поверхности трахеи - или носовых канюль для регистрации давления воздушного потока, 1 канал); положение тела во сне (актография, 1 канал); движение нижних и/или верхних конечно-
стей (1 канал, видеомониторинг).
При необходимости могут использоваться дополнительные методы: кап-нография (посредством анализа выдыхаемого воздуха или чрезкожного мониторирования СО2), мониторирова-ние артериального давления (АД), эзо-фагальная рН-метрия, видеомонито-рирование, регистрация напряжения полового члена и т.д. Выбор физиологических параметров для мониторирова-ния во время сна основывается, прежде всего, на знании той патологии, которая встречается во время сна, а также на основе клинической симптоматики [5, 6]. Именно ПСГ позволяет построить гипно-грамму и соотнести те или иные события сна с фазами и стадиями. Степень тяжести апноэ-гипопноэ в зависимости от частоты возникновения представлена в табл. 1.
Таблица 1. Степень тяжести апноэ в зависимости от частоты апноэ/ гипопноэв час
Степень тяжести СОАС Индекс апноэ/ гипопноэ
Лёгкая 5-14
Средняя 15-29
Тяжёлая >30
Клинический пример 1. Пациент К., 1967 года рождения. Жалобы на повышение АД, преимущественно в утренние часы, храп, эпизоды остановки дыхания во сне с последующими всхрапываниями (со слов окружающих). Из анамнеза известно, что храп у пациента отмечается около 5 лет, за это время вес тела пациента увеличился на 10 кг от исходного. Выраженной дневной сонливости пациент не отмечал. В течение 5 лет получает гипотензивную терапию по назначению терапевта (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция) Пациент адаптирован к цифрам
АД 130/80 мм рт ст. В дебюте заболевания повышение АД достигало до 220/120 мм рт ст. в утренние часы.
Пациент обратился с терапевту-сомнологу Неврологического центра Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (НЦ УК) с целью коррекции артериальной гипертензии. Объективно: состояние удовлетворительное, ожирение 3 ст. (рост 178 см, вес 110 кг), кожные покровы чистые. Дыхание через нос не затруднено. Глоточное кольцо сужено, нёбный язычок удлинён и гипотоничен. Сердечные тоны ритмичные, частота сердечных сокращений 84 в минуту, АД 160/100 мм рт. ст.
С целью исключение СОАГС пациенту рекомендовано проведение респираторного мониторинга с пульсоксиметрией (кардиореспираторного мониторинга) во время ночного сна: зарегистрировано 512 эпизодов апноэ с максимальной продолжительностью до 60 секунд и 18 эпизодов гипопноэ обструктивного генеза; ИАГ составил 61,9 в час. Нарушения дыхания регистрировались в любом положении тела пациента во время ночного сна. Регистрировался прерывистый храп, продолжительность которого достигала 14 % времени сна. Нарушения дыхания
сопровождались эпизодами десатураций вариабельной степени - от незначительной до выраженной. Минимальное значение сатурации составило 70%. Средние показатели насыщения крови кислородом в течение ночи - на нижней границе нормы 94 % (референсный коридор 94-98%).
На 2-х минутной развертке респираторного мониторинга видна классическая картина циклических остановок дыхания (рис. 1.). Данные нарушения сопровождаются резким падением насыщения крови кислородом, колебаниями пульса.
На основании дополнительного метода исследования пациенту выставлен диагноз: Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна, тяжелая форма. Вторичная артериальная гипертензия. Ожирение 3 ст. Пациенту проведено пробное лечение методом неинвазивной вентиляции постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях (СИПАП-терапия). Лечение проводилось на аппарате SOMNObalance e (Weinmann, Германия). На фоне лечения отмечается: снижение индекса апноэ/гипопноэ с 61,5 до 2,9 в час; отмечено значительное субъективное улучшение качества сна и дневной активности; снижение АД до
Рис.1. Паттерн респираторного мониторинга больного К, 1967 г.р..
120/80 мм рт. ст. Рекомендовано: продолжить долгосрочную СИПАП - терапию в домашних условиях. уменьшение дозы гипотензивных препаратов.
Список литературы:
1. Вейн А. М. Бодрствование и сон. М.: Наука, 1970:127.
2. Вейн А. М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. Москва: Медицина, 1989:272.
3. Калинкин А.Л. Полисомнографическое исследование.//Функциональнаядиагностика. 2004; 2: 61-65.
4. Калинкин А.Л. Синдром обструктивного апноэ сна - фактор риска артериальной гипертонии // Артериальная гипертензия. 2003; 2: 37-41.
5. American Academy of Neurology Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee. Assessment: techniqnes associated with the diagnosis and management of sleep disorders. Neurology. 1992; 42: 269-275.
6. American Electroencephalograph^ Society Ad Hoc Guidelines Committee, Robin L. Gilmore, Chairman. Guidelines. J. Clin. Neurophysiol. 1994; 11: 2-126.
7. An American Sleep Disorders Association Report. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Sleep.1997; 20: 406-422.
8. An American Sleep Disorders Association Review. The indications for polysomnography and related procedures. Sleep. 1997; 20: 423487.
9. Gastaut H., Tassinari C.A., Duron B. Polygraphic study of the episodic diurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) manifestations of the Pickwick syndrome. Brain Res. 1966; 1: 167-186.
10. Jung R., Kuhlo W. Neurophysiological studies of abnormal night sleep and the pickwickian syndrome // Sleep mechanisms. Progress in brain research. Amsterdam: Elsevier, 1965; 18: 140-159.
MODERN APPROACHES TO DIAGNOSIS OF SLEEP
APNEA-HYPOPNEA SYNDROME Е.А. kantimirova1, O.V. Alekseeva1, N.A. Shnayder12, M.M. Petrova12
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky of Health Care Minisrty of Russia, 2 Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract: The article focused for neurologists, internists, cardiologists and physicians functional
diagnostics, are the main methods of diagnosis of respiratory disorders during sleep.
Key words: sleep apnea syndrome, arterial hypertensia, obesity, cardiorespiratory monitoring,
polysomnography.
Статья поступила в редакцию 12 декабря 2013 года
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
О ШНАЙДЕР НА., ГРИНКЕВИЧ А.Е.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ СИНДРОМА РЕТТА С РЕЗИСТЕТНОИ
СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ Н.А. Шнайдер12, А.Е. Гринкевич2
1ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 2ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск, Красноярский край, РФ
