CC BY
0
При л о ж ен и е 1
онкологии им. H.H. Блохина» МЗ РФ в период с декабря 2020 г. по ноябрь 2023 г., из которых 14 — ВД ОМЛ, 5 пациентов с р/р ОМЛ (в том числе 1 после алло-ТГСК), 1 пациентка с вторичным ОМЛ после МДС, связанного с предшествующей терапией, и 1 пациент, которому ВЕН+АЗА проводилась в качестве деинтенсификации в связи с осложнениями, развившимися на фоне ИХ и невозможностью ее продолжать. Медиана возраста в группе ВД ОМЛ составила 62,5 (43—74) лет, при этом 71% больных старше 60 лет. Медиана наблюдения за пациентами 10 месяцев (1—37,5). На момент анализа продолжали терапию 6 больных этой группы. Медиана возраста в группе р/р ОМЛ составила 33 года (i960). Включены пациенты после ИХ (3), алло-ТГСК (1), малых доз цитарабина (МДЦ,1).
Результаты и обсуждение. Полная ремиссия (ПР) в группе ВД ОМЛ зарегистрированау 11 (78,5%) пациентов. У большинства пациентов (81%) ПР достигнута после 1 курса ВЕН+АЗА. Индукционная летальность составила 14,2% (2 из 14). Рецидивы диагностированы у 5 пациентов (45%), все они впоследствии погибли от ОМЛ. Показатели выживаемости в группе ВД ОМЛ: 3-летняя OB 31%, медиана OB 19
мес; 3-летняя БРВ 37%, медиана БРВ 17 мес. У двоих пациентов (64 и 67 лет) обсуждается возможность выполнения алло-ТГСК в ПР. В группе р/р ОМЛ ПР достигнута у 3 пациентов, все — из группы ИХ, 2 из них выполнена алло-ТГСК, оба в раннем периоде, 1 пациентка на этапе подготовки к алло-ТГСК. 1 пациент, исходно после МДЦ, погиб. Пациентка с рецидивом после алло-ТГСК получает поддерживающую терапию вне ремиссии. У пациентки 33 лет с вторичным ОМЛ достигнута ПР с неполным восстановлением показателей крови после 1 курса ВЕН+АЗА. Запланирована алло-ТГСК от неродственного HLA-идентичного донора. Единственный пациент, которому терапия ВЕН+АЗА проводилась в качестве деинтенсификации после ИХ с учетом высокого риска летальности от осложнений, выбыл из-под наблюдения в ПР после 2 курсов терапии ВЕН+АЗА.
Заключение. Полученные результаты этого популяционного анализа соответствуют данным регистрационного исследования. Необходимо рассматривать вопрос о выполнении алло-ТГСК в качестве консолидации первой ремиссии у тех пациентов, у кого она может быть выполнена.
Аракелян А. В.1, Семенова А. А.1, Тумян Г. С.1,2, Шпирко В. О.1, Кичигина М. Ю.1, Заводнова И. З.1, Трофимова О. П.1, Парамонова Е. В.1, Ключагина Ю. И.1, Тупицына Д. Н.1, Ибрагимов А. М.1, Рамазанова С. Ф.1, Кошкина У. Г.1, Субботин А. С.1,
Сенченко М. А.1, Османов Е. А.1
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ И РЕФРАКТЕРНОГО ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ
(ТИМИЧЕСКОЙ) В-КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. H.H. Блохина» Минздрава России, 2ФГАОУ «ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Введение. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лим-фома (ПМВКЛ) является агрессивной злокачественной опухолью, которая характеризуется крайне неблагоприятным прогнозому пациентов с рецидивом или рефрактерным течением заболевания. Стандартом лечения рецидивирующей/рефрактерной (р/р) ПМВКЛ остается высокодозная химиотерапией с трансплантацией аутологичных ге-мопоэтических стволовых кроветворных (ауто-ТГСК). Вместе с тем у значительной части больных опухоль оказывается химиорефрак-терной к различным режимам второй линии терапии. Эффективность и безопасность ингибиторов контрольных иммунных точек в монорежиме или комбинации с брентуксимабом ведотином изучалась в ряде исследований 1—2 фазы. Высокая частота ответов (ЧОО 74%, ПР 40%) [Zinzani Р. 2023] подтверждает целесообразность использования этой комбинации в качестве «мостика» перед ауто-ТГСК.
Цель работы. Изучение эффективности новых комбинированных режимов (стандартная химиотерапия + ниволумаб и/или брен-туксимаб ведотин) для лечения р/р ПМВКЛ.
Материалы и методы. Всего в анализ было включено 22 пациента (17 женщин) с медианой возраста 35 лет (20—48 лет), которые имели рецидивирующее (я=18) или рефрактерное течение заболевания после антрациклин-содержащих режимов иммунохимио-терапии (RCHOP, R-DA-EPOCH). 5 больным (23%) ранее проводилась лучевая терапия. В качестве подготовки к ауто-ТГСК больные получали 2—3 курса химиотерапии второй линии: R-DHAP (41%), R-ICE (45%), R-BeGeV (32%), R-B (27%). 5 больным (23%) применялась комбинация ниволумаба с иммунохимиотерапией (Nivo+R-CT),
медиана проведенных курсов — 2 (диапазон 1—9). 14 пациентов (64%) получили режим с включением ниволумаба и брентуксимаб ведо-тина в комбинации с химиотерапией (Nivo+Bv+R-CT): медиана — 3 курса (диапазон 1-5). С целью оценки эффекта после 2-3 курсов выполнялось ПЭТ/КТ. В тех случаях, когда был достигнут полный метаболический ответ, проводился сбор периферических стволовых кроветворных клеток с последующей ауто-ТГСК. Те же больные, у которых противоопухолевый эффект был недостаточным, получали другой «salvage» режим. Медиана линий «salvage» терапии — 3 (1—7).
Результаты и обсуждение. При медиане наблюдения 22 месяца частота общего ответа составила 77% (17 больных), при этом у 63% (14) достигнут полный метаболический ответ (DC1—3). В качестве консолидации достигнутого эффекта 9 из 14 больных (64%) выполнена трансплантация ГСК (8 ауто-ТГСК и 1 алло-ТГСК), 8 (57%) — получили лучевую терапию. 2-летняя выживаемость без прогресси-рования после констатации р/р ПМВКЛ составила 42% (медиана 10 мес.), 2-летняя общая выживаемость — 70% (медиана не достигнута). Все больные, которым удалось выполнить ТГСК, к настоящему анализу живы без признаков болезни.
Заключение. Опубликованные ранее результаты ретроспективных исследований свидетельствуют о низкой эффективности «salvage» терапии у больных с р/р ПМВКЛ: общий ответ составлял 25%, 2-летняя OB после констатации рецидива не превышала 15% [Kuruvilla J, 2008]. Результаты нашей работы демонстрирует высокую эффективность комбинации Nivo+Bv+R-CT, которая может служить «мостиком» к последующей ауто-ТГСК.
Арутюнян Н. К., Соловьев М. В., Соловьева М. В., Иругова Э. 3., Крайзман А. А., Абакумова А. В., Старцев А. А., Мамаева Е. А.,
Иргискин А. А., Менделеева Л. П.
АПЛАЗИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТКИ С МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. Аплазия кроветворения на фоне ремиссии множественной миеломы (ММ) — редкое событие. Основными причинами развития цитопении являются гематологическая токсичность проти-вомиеломных препаратов, вирусные инфекции, вторые гематологические заболевания.
Цель работы. Описать клинический случай, демонстрирующий развитие аплазии кроветворения на фоне полной ремиссии ММ.
Материалы и методы. В октябре 2022 года у 64-летней женщины диагностирован перелом средней трети правой бедренной кости,
выполнен интрамедуллярный остеосинтез. На основании наличия плазмоклеточного субстрата в биоптате правой бедренной кости, распространенного остеодеструктивного процесса, массивных плазмоцитом в костях таза в феврале 2023 года верифицирован диагноз ММ. В сыворотке моноклональная секреция Ак 16,8 г/л. После индукционного этапа, включающего 3 курса У^О и 2 курса IxaRD, достигнута полная ремиссия заболевания. В промежутке между первым и вторым курсом IxaRD проведена мобилизация гемопоэ-тических стволовых клеток (ГСК) по схеме: ЦФ 4 г/м2 + Г-КСФ 5
| ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | Ки$$1АтОША[ОРНЕМАТОЮСУАМОТкАМ$Ри$ЮЮСУ(СЕМАТОЮС1УА 1ТкАМ5Ри$10ЮС1УА) | 2024; ТОМ69; №2 |
мкг/кг, заготовлено 14,4х106/кг Склеток. В августе 2023 года, через 2 недели после завершения 2-го курса 1хаКО, поступила для выполнения трансплантации аутологичных ГСК. В гемограмме анемия средней степени — гемоглобин 92 г/л, лейкопения 3,76х109/л, тромбоцитопения 80х109/л. В течение одной недели пребывания в стационаре отмечено дальнейшееусугубление лейкопении вплоть до развития агранулоцитоза (0,21х109/л), глубокой тромбоцитопе-нии и анемии, развилась трансфузионная зависимость. По данным миелограммы и трепанобиоптата морфологическая картина тотальной аплазии кроветворения. Исключены рецидив ММ, ЖДС, острый лейкоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, гемофа-гоцитарный синдром, вирусные инфекции (ЦЖВ, ВЧГ-6, парвови-рус В19, гепатиты В и С, ВИЧ). Введение Г-КСФ 5 мкг/кг в течение 7 дней без эффекта. Состояние пациентки осложнилось двусторонней пневмонией, проводилась массивная антимикробная терапия. Учитывая глубокую и длительную (10 дней) панцитопению, выполнена трансфузия ауто-ГСК в дозе 7,2х10б/кг СИ34+ клеток. Общий период агранулоцитоза составил 22 дня, гранулоцитарный росток
восстановился на 12 день после трансфузии, тромбоцитарный росток — на 18 день.
Результаты и обсуждение. У нашей пациентки период индукционного этапа не сопровождался гематологической токсичностью, а пик аплазии констатирован через три недели после завершения терапии. С наибольшей долей вероятности, глубокая и продолжительная аплазия кроветворения была обусловлена применением схем лечения, включающих сочетание ингибиторов протеосом и иммуно-модуляторов, высокодозного циклофосфамида и Г-КСФ. С. А. Оаэапи е1 а1. [2009] описали развитие панцитопении на фоне приема лена-лидомида, которая регрессировала при отмене препарата. Авторы расценили данное состояние как апластическую анемию, связав это с иммуноопосредованным действием леналидомида.
Заключение. Клинический ответ в виде восстановления трех ростков кроветворения был получен после введения заготовленных ранее ауто-ГСК без предшествующей химиотерапии. Проводится динамический мониторинг за пациенткой, сохраняется полная ремиссия ЖЖ, противоопухолевая терапия не проводится.
Афанасов А. О., Чавынчак Р. Б. Пономарев Р. В., Лукина Е. А.
ложный диагноз мдс у больной с в12-дефицитной анемией
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. В12-дефицитная анемия является одним из наиболее распространенных вариантов анемий. Тяжелые случаи В12-дефицитной анемии протекают с глубокой панцитопенией вследствие развития обратимой костномозговой недостаточности и выраженной дисплазии кроветворения, что, при отсутствии настороженности в отношении дефицитного состояния, может быть ложно интерпретировано как проявление апластической анемии, миелодиспластиче-ского синдрома и даже острого лейкоза.
Цель работы. Продемонстрировать необходимость обследования на предмет В12-дефицитного состояния у пациентов с панцитопенией и миелодисплазией.
Материалы и методы. Пациентка 63 лет с панцитопенией в гемограмме.
Результаты и обсуждение. Больная Ж, 63 лет, направлена в НЖИЦ гематологии с подозрением на миелодиспластический синдром (ЖДС). Из анамнеза известно, что легкая анемия отмечалась с детства; с возраста 20 лет — углубление анемии и развитие аллергических реакций на продукты питания и лекарственные препараты, в том числе пероральные препараты железа. В возрасте 50 лет выполнена гистерэктомия по поводу миомы матки. С этого времени больная получала заместительные трансфузии эритроцитной взвеси с частотой 2—3 раза в год на протяжении 13 лет; показатели гемоглобина варьируют в пределах 70—75 г/л, в течение последнего года к анемии присоединились глубокая лейко- и тромбоцитопения. По результатам обследования в НЖИЦ гематологии: анемия тяжелой степени (гемоглобин 57 г/л) носит гиперхромный макро-цитарный характер и сочетается с глубокой тромбоцитопенией (31х109/л) и гранулоцитопенией (лейкоциты 1,75х109/л); индекс продукции ретикулоцитов 0,52; в миелограмме — мегалобластоидный
тип кроветворения; сывороточная концентрация кобаламина резко снижена (11 пг/мл при норме 180,0—914,0 пг/мл); антитела против внутреннего фактора Касла не выявлены; данных за неопластический процесс не выявлено. Установлен предварительный диагноз В12-дефицитной анемии, начато лечение цианокобаламином 200 мкг/сутки внутривенно. Через 7 дней лечения зарегистрированы ретикулоцитарный криз (количество ретикулоцитов повысилось с 40 тыс. до 205 тыс/мкл), повышение гемоглобина до 75 г/л и тенденция к нормализации показателей лейкоцитов и тромбоцитов. Контроль состояния метаболизма железа выявил снижение концентрации сывороточного ферритина с 66 до 11 нг/л и повышение исходно нормального показателя ОЖ.СС, что свидетельствовало о развитии дефицита железа на фоне восстановления нормального эритропоэза и потребовало коррекции внутривенным препаратом железа, инфузия которого прошла без побочных реакций. Через 15 дней пациентка была выписана с показателями гемоглобина 88 г/л, тромбоцитов 287х109/л, лейкоцитов 5,8х109/л и рекомендацией продолжить амбулаторное лечение цианокобаламином (1000 мкг/день внутрь) по месту жительства.
Заключение. Приведенный клинический случай демонстрирует недостаточную осведомленность врачей о возможных гематологических масках дефицита витамина В12, а именно: возможности развития глубокой 3-ростковой цитопении, симулирующей ЖДС. Вероятной причиной которого явилась строгая диета, которой больная придерживалась из-за аллергических реакций на многие продукты питания. В свете данного клинического наблюдения уместно вспомнить известную философскую мудрость, которая гласит: «Более простые объяснения с большей вероятностью будут правильными; избегайте ненужных или неправдоподобных предположений».
Ахмерзаева 3. X., Васильева А. Н., Лучкина В. К., Абдулпатахов А. Ш., Овсянникова Л. С., Братухина М. М., Юрьев И. С., Шухов О. А., Петрова А. Н., Алешина О. А., Кузьмина Л. А., Туркина А. Г., Троицкая В. В., Паровичникова Е. Н.
опыт терапии ранних властных кризов при хроническом миелоидном лейкозе
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Использование ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) в корне изменило выживаемость больных с хроническим миелоид-ным лейкозом (ХМЛ). Продолжительность жизни больного с ХМЛ можно сопоставить с общепопуляционной выживаемостью при оптимальном ответе на ИТК. Однако, остается проблемой прогрессирова-ние болезни до фазы бластного криза (БК) на ранних этапах лечения (3—5%), что в свою очередь требует смены ИТК, проведение химиотерапии и выполнения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови (ТГСК).
Цель работы. Представить опыт терапии серии случаев больных с бластным кризом ХМЛ.
Материалы и методы. В анализ включено 10 пациентов ХМЛ: трое больных с дебютом в БК, один в фазе акселерации (ФА), 6-в хронической фазе (ХФ) в группе низкого риска по критериям ЕЬТЭ. Прогрессирование до БК произошло в первые 14 месяцев терапии, медиана составила 7 мес. Все пациенты наблюдаются в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с 2019 г. по настоящее время. БК диагностировался при наличии бластов в костном мозге
