CC BY
122
ТРЕНДЫ И БРЕНДЫ
РЕМШШМ
Ю.Н. ЯКИМОВА, О.В. РЕШЕТЬКО, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России»
Антибактериальные препараты для системного применения
И ОГРАНИЧИТЕЛЬНЫЕ СПИСКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Антибактериальные средства для системного применения (препараты группы J01 по анатомо-терапевтически-химической классификации) являются одной из наиболее широко используемых групп лекарственных препаратов. Одним из средств повышения рациональности применения антимикробных средств является периодический пересмотр ограничительных и рекомендательных перечней лекарствен-н^гх препаратов. Проведенный сравнительный анализ внутренней структуры Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), Перечня лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан, Минимального ассортимента лекарственных препаратов (старые и новые редакции), а также Перечня важнейших ЛС «The WHO Model List of Essential Medicines» позволяет сделать вывод об их относительной сбалансированности.
В Перечень ЖНВЛП и Перечень лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан включены препараты всех основных подгрупп группы J01. Развитие перечней происходит в направлении их совершенствования: перечни приводятся в соответствие друг другу и Государственному реестру ЛС, постепенно расширяется ассортимент включенных в перечни препаратов, структура перечней приводится к единообразной форме. Тем не менее ассортимент антибактериальных средств не полностью соответствует рекомендательному Перечню важнейших ЛС ВОЗ. Отсутствие на рынке РФ препаратов, обозначенных ВОЗ как основные, требует особого внимания.
Антибактериальные средства являются одной из наиболее широко используемых групп ЛС. Они применяются в терапии различных форм инфекционных заболеваний, а также в профилактических целях для предотвращения возникновения госпитальной инфекции и осложнений после хирургических вмешательств. Группа антимикробных препаратов динамично развивается в связи с постоянным развитием резистентности микроорганизмов. Тем не менее основным мероприятием по снижению резистентности является рациональное применение существующих антимикробных препаратов. Согласно Декларации
Ключевые слова:
антибактериальные средства, антибиотики, жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, лекарственные препараты для обеспечения отдельных категорий граждан
по борьбе с антимикробной резистентностью, принятой 16 сентября 2000 г. в Торонто (Канада) [1], для обеспечения рациональности использования антибиотиков необходима разработка и внедрение политики их применения, а также создание образовательных программ для врачей и фармацевтических работ-
ников. Одним из этапов формирования лекарственной политики, направленной на рациональное применение антимикробных средств, является создание и периодический пересмотр ограничительных и рекомендательных перечней в соответствии с актуальными клиническими данными об особенностях каждого лекарственного препарата. На международном уровне Всемирной организацией здравоохранения формируется рекомендательный Перечень важнейших ЛС «The WHO Model List of Essential Medicines» [2]. В РФ применяется несколько перечней (Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, Минимальный ассортимент и др.), выполняющих функции по ограничению ассортимента применяемых в различных ситуациях ЛС, в т. ч. антимикробных препаратов. В рамках анализа ассортимента антибактериальных средств для системного применения на фармацевтическом рынке России был проведен анализ внутренней структуры рекомендательных и ограничительных перечней с точки зрения представленности в них антибакте-
МММ
Keywords: antibacterials, antibiotics, essential medicines, medicines for certain categories of citizens
A
ntibacterials for systemic use (J01 according to the Anatomical Therapeutic Chemical Classification) are one of the most widely used groups of drugs. Regular review of restrictive and reference drug lists is a way to enhance adequate use of antimicrobial agents. We performed a comparative analysis of the internal structures of the Vital and Essential Drugs List (VED), the Drug List for Certain Categories of Citizens, the Minimum Drug Range (old and new versions) and the WHO Model List of Essential Medicines which demonstrated a relative balance between the lists.
Y.N. YAKIMOVA, O.V. RESHETKO, the Saratov State Medical University named after V.I. Razumovskiy, Russia's Ministry of Health. ANTIBACTERIALS FOR SYSTEMIC USE AND RESTRICTIVE DRUG LISTS.
31
риальных средств для системного применения (группа J01 по анатомо-тера-певтически-химической (АТХ) классификации [3]).
В Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС) зарегистрировано 98 международных непатентованных наименований (МНН) противомикроб-ных ЛС АТХ-группы J01. Среди антибактериальных средств представлены практически все подгруппы данной группы, выделенные по химической структуре
(всего 29 подгрупп). Исключение составляют 4 подгруппы: J01CG «Ингибиторы бета-лактамазы» (самостоятельно не применяются), J01FG «Стрептограми-ны», J01EA «Триметоприм и его производные», J01EC «Сульфаниламиды средней продолжительности действия». Перечень ВОЗ «The WHO Model List of Essential Medicines» (18-е издание, апрель 2013 г.) содержит 29 МНН антибактериальных средств. ЛС разделены, с одной стороны, на р-лактамные (15 МНН)
и прочие (14 МНН) и, с другой стороны, на основные (24 МНН) и дополнительные (5 МНН). АТХ-классификация при составлении Перечня ВОЗ не учитывается. При разделении приведенных МНН по АТХ-подгруппам обнаруживается, что в наибольшем количестве представлены ЛС пенициллинового 0О1С, 8 МНН; 27,59%) и цефалоспоринового (|0Ю, 7 МНН; 24,14%) ряда (табл.). При сопоставлении Перечня ВОЗ и данных ГРЛС выявлено, что 3 ЛС Перечня
таблица Антибактериальные средства, представленные в различных перечнях
Код АТХ Наименование подгруппы Число МНН антибактериальных средств в перечне
Государственный реестр Перечень ВОЗ Перечень ЖНВЛП 2015 г. Перечень ЖНВЛП 2012— 2014 гг. Перечень льготных ЛП 2015 г. Перечень льготных ЛП 2006— 2014 гг. Минимальный ассортимент
J01AA Тетрациклины 4 1 1 1 1 1 1
J01BA Амфениколы 2 1 1 1 1 0 1
J01CA Пенициллины широкого спектра действия 2 2 2 2 2 1 2
J01CE Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам 5 4 3 4 0 0 0
J01CF Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам 1 1 1 1 1 0 0
J01CG Ингибиторы бета-лактамазы 0 0 0 0 0 0 0
J01CR Комбинации пенициллинов (включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз) 7 1 1 1 1 1 0
J01DB Цефалоспорины первого поколения 2 2 2 2 2 1 0
J01DC Цефалоспорины второго поколения 4 0 1 1 1 0 0
J01DD Цефалоспорины третьего поколения 10 4 4 4 0 0 0
J01DE Цефалоспорины четвертого поколения 2 0 1 1 0 0 0
J01DF Монобактамы 1 0 0 0 0 0 0
J01DH Карбапенемы 4 1 3 2 0 0 0
J01DI Цефалоспорины другие 1 0 1 0 0 0 0
J01EA Триметоприм и его производные 0 1 0 0 0 0 0
J01EB Сульфаниламиды короткого действия 1 0 0 0 0 0 0
J01EC Сульфаниламиды средней продолжительности действия 0 0 0 0 0 0 0
J01ED Сульфаниламиды длительного действия 2 0 0 0 0 0 0
J01EE Сульфаниламиды в комбинации с триметопримом (включая его производные) 1 1 1 1 1 1 1
J01FA Макролиды 7 3 3 3 3 5 0
J01FF Линкозамиды 2 1 1 1 1 0 0
J01FG Стрептограмины 0 0 0 0 0 0 0
J01GA Стрептомицины 1 0 1 1 0 0 0
J01GB Прочие аминогликозиды 6 1 4 4 0 0 0
J01MA Фторхинолоны 10 1 7 7 6 5 1
J01MB Другие хинолоны 2 0 0 0 0 0 0
J01RA Комбинации антибактериальных препаратов 5 0 0 0 0 0 0
J01XA Антибиотики гликопептидной структуры 2 1 1 1 0 0 0
J01XB Полимиксины 1 0 0 0 0 0 0
J01XC Антибиотики стероидной структуры 1 0 0 0 0 0 0
J01XD Производные имидазола 3 1 1 1 1 1 0
J01XE Производные нитрофурана 2 1 0 0 0 2 0
J01XX Прочие антибактериальные препараты 7 1 1 1 0 2 0
Итого 98 29 41 40 21 20 6
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ СИСТЕМНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
РЕМШШМ
ИЮНЬ 2 0 15
33
ВОЗ не представлены в ГРЛС. Так, МНН клоксациллин, бензилпенициллина про-каин и триметоприм в РФ не зарегистрированы. Среди ЛС, рекомендованных ВОЗ, не все средства представлены в ГРЛС во всех указанных лекарственных формах. Хлорамфеникол не зарегистрирован в РФ в форме капсул и масляной суспензии для инъекций, для ряда МНН (хлорамфеникол, ципрофлоксацин, до-ксициклин, эритромицин, метронида-зол, нитрофурантоин, клиндамицин) не предусмотрена жидкая лекарственная форма для приема внутрь. Обеспечение пациентов лекарственными препаратами при оказании стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется в рамках федеральной и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с использованием перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Распоряжением Правительства РФ от 30.12.2014 №2782-р утвержден Перечень ЖНВЛП на 2015 г. Тем не менее до 1 марта 2015 г. применяется Перечень ЖНВЛП на 2012 г., утвержденный распоряжением Правительства РФ от 07.12.2011 №2199-р. Данный перечень применялся без изменений (в части, касающейся антибактериальных средств) в течение 2012— 2014 гг. Перечень построен согласно АТХ-классификации ЛС, содержит информацию о МНН и соответствующих им лекарственных формах. Перечень ЖНВЛП на 2015 г. включает 41 МНН средств АТХ-группы J01. В перечне представлены не все основные подгруппы (21 подгруппа из 33; 63,64%). Так, отсутствуют ЛС подгрупп J01DF «Монобак-тамы», J01EB, J01EC, J01ED «Сульфаниламиды короткого действия/средней продолжительности действия/длительного действия» (соответственно), J01MB «Другие хинолоны», J01RA «Комбинации антибактериальных препаратов», J01XB «Полимиксины», J01XC «Антибиотики стероидной структуры», J01XE «Производные нитрофурана». МНН группы J01XD «Производные имидазола» метро-нидазол отнесен к противопротозой-ным средствам — P01AB (табл.). По
сравнению с предыдущим вариантом перечня количество групп было увеличено за счет включения МНН цефтаро-лина фосамил (ранее отсутствовавшая в перечне группа J01DI «Цефалоспорины другие»).
Все ЛС, указанные в Перечне ЖНВЛП, зарегистрированы в ГРЛС. При сравнении с предыдущим вариантом документа выявлено, что из перечня исключено единственное МНН, для которого зарегистрированные лекарственные препараты отсутствуют — бензатин бензилпе-нициллин (данное ЛС зарегистрировано лишь как субстанция и стандартный образец). Кроме того, перечень был дополнен двумя новыми позициями — эр-тапенем (группа J01DH «Карбапенемы») и цефтаролина фосамил (группа J01DI «Цефалоспорины другие»). При сопоставлении указанных в перечне лекарственных форм с данными ГРЛС в некоторых случаях выявляются несоответствия. Так, для оксациллина в Перечне ЖНВЛП на 2015 г. указана лекарственная форма «порошок для приготовления раствора для инъекций», отсутствующая в ГРЛС. В предыдущем варианте перечня подобное противоречие наблюдалось для 12 МНН. Для 11 МНН из 12 из нового варианта перечня отсутствующие в ГРЛС лекарственные формы были удалены.
Для некоторых ЛС перечня лекарственные формы, зарегистрированные в ГРЛС, указаны не в полном объеме. Такие несоответствия наблюдаются для 5 МНН (23,81%). Так, для хлорамфеникола перечень допускает лишь пероральные формы, в то время как данное средство выпускается также в инъекционной форме (порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения). В остальных случаях отсутствие в перечне указания на лекарственные формы носит технический характер. Так, для комбинации «амоксицил-лин + клавулановая кислота», цефурок-сима, цефепима, канамицина инъекционные формы в перечне присутствуют, однако некоторые конкретные разновидности не отражены. Несмотря на технический характер подобных несоответствий, они могут вызывать неоправданное ограничение конкуренции среди производителей и поставщиков лекарственных препаратов, поскольку
указанные лекарственные формы по своим свойствам являются аналогичными. В предыдущем варианте перечня несоответствия такого рода наблюдались для 11 МНН, для 6 МНН они были устранены с принятием нового варианта документа. Кроме того, в Перечень ЖНВЛП на 2015 г. для 5 МНН внесены лекарственные формы, отсутствующие в ГРЛС, что, вероятно, связано с опережающим развитием перечня. Данные изменения также носят технический характер (например, для цефтриаксона, помимо указанной ранее лекарственной формы «порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения», также внесена форма «порошок для приготовления раствора для внутримышечного и внутривенного введения»). При сопоставлении Перечня ЖНВЛП и Перечня ВОЗ, выявлено, что в Перечне ЖНВЛП не представлены 4 МНН, обозначенные ВОЗ как основные: цефик-сим, эритромицин, нитрофурантоин, спектиномицин. Для хлорамфеникола в Перечне ВОЗ указана лекарственная форма «порошок для инъекций», зарегистрированная в РФ, но не приведенная в Перечне ЖНВЛП. Однако следует отметить, что Перечень ЖНВЛП содержит большее количество МНН, чем Перечень ВОЗ, что позволяет осуществлять замену не указанных в перечне основных лекарственных средств. Обеспечение амбулаторных пациентов лекарственными препаратами бесплатно и со скидкой осуществляется с использованием Перечня лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан. Перечень на 2015 г. утвержден распоряжением Правительства РФ от 30.12.2014 №2782-р. До 1 марта 2015 г. применяется перечень, утвержденный приказом Минздравсоц-развития России от 18.09.2006 №665 «Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в т. ч. перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг». Перечень пост-
роен по МНН согласно АТХ-классифи-кации ЛС. Перечень на 2015 г., кроме того, содержит информацию о лекарственных формах внесенных в него лекарственных средств, в отличие от предыдущего варианта документа. Также по сравнению с предыдущим вариантом перечень был значительно расширен. Перечень на 2015 г. включает 21 МНН ЛС группы J01, входящих в 12 подгрупп (метронидазол аналогично Перечню ЖНВЛП отнесен к противопротозой-ным средствам — P01AB) (табл.). Все препараты относятся к Перечню ЖНВЛП, что соответствует критерию включения, установленному постановлением Правительства РФ от 28.08.2014 №871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». По сравнению с приказом Минздравсоц-развития России №665 в перечень были внесены 4 новые подгруппы: J01BA «Амфениколы», J01CF «Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам», J01DC «Цефалоспорины 2-го поколения», J01FF «Линкозамиды». Перечень был дополнен 8 ЛС: хлорамфениколом, ампициллином, оксациллином, цефалексином, цефуроксимом, клиндамицином, гати-флоксацином, ломефлоксацином. Кроме того, были удалены из перечня МНН, не указанные в Перечне ЖНВЛП, — ми-декамицин, рокситромицин, норфлок-сацин, нитрофурантоин, фуразидин, нитроксолин, фосфомицин (что привело к полному удалению 2 подгрупп: J01XE «Производные нитрофурана» и J01XX «Прочие антибактериальные препараты»).
В Перечне на 2015 г. не представлены многие подгруппы ЛС (указаны 12 подгрупп из 33) (табл.). Для некоторых подгрупп это может быть объяснено выпуском только в инъекционных лекарственных формах, не предназначенных для использования в амбулаторных условиях (аминогликозиды, цефалоспо-рины 4-го поколения). В перечень включены только лекарственные формы для внутреннего и наружного применения. Единственное исключение составляет МНН цефазолин в формах «порошок для приготовления раствора для
внутривенного и внутримышечного введения» и «порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения».
Лекарственные формы, указанные в перечне, полностью соответствуют информации в Перечне ЖНВЛП. С другой стороны, все лекарственные формы для внутреннего и наружного применения, указанные в Перечне ЖНВЛП, приведены в Перечне лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан. Единственное исключение составляет лекарственная форма «порошок для приготовления раствора для приема внутрь» для комбинации «амок-сициллин + клавулановая кислота». Обеспечение амбулаторных пациентов за счет личных средств осуществляется в соответствии с текущим ассортиментом аптечных организаций. Для этих целей приказом Минздравсоцразвития России от 15.09.2010 №805н установлен Минимальный ассортимент лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи. Для аптек готовых лекарственных форм, производственных, производственных с правом изготовления асептических лекарственных препаратов приказом установлено обязательное наличие 6 антибактериальных ЛС для системного применения: амокси-циллин, ампициллин, доксициклин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, ципроф-локсацин (табл.). Все ЛС представлены в формах для перорального применения, поскольку инъекционные лекарственные формы не включаются в Минимальный ассортимент. Для аптечных пунктов, аптечных киосков и индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность, обязательное наличие антибактериальных средств для системного применения не установлено. Для применения в 2015 г. (с 1 марта 2015 г.) распоряжением Правительства РФ от 30.12.2014 №2782-р утвержден обновленный Минимальный ассортимент. При сравнении с предыдущим вариантом документа отличий в ассортименте антибактериальных средств не выявлено. Однако следует отметить, что новый вариант документа составлен в соответствии с АТХ-классификацией, что облегчает работу с данным перечнем.
Проведенный анализ рекомендательных и ограничительных перечней позволяет сделать вывод об их относительной сбалансированности. В Перечень ЖНВЛП и Перечень лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан включены ЛС всех основных подгрупп группы 501 «Антибактериальные средства для системного применения». Развитие перечней происходит в направлении их совершенствования: перечни приводятся в соответствие друг другу и Государственному реестру ЛС, постепенно расширяется ассортимент включенных в перечни препаратов, структура перечней приводится к единообразной форме. Все эти изменения, безусловно, должны положительно сказаться на удобстве работы с документами и способствовать улучшению качества лекарственного обеспечения населения (в т. ч. обеспечения антибактериальными средствами). Тем не менее, несмотря на положительные тенденции развития ограничительных перечней, следует отметить неполное соответствие ассортимента антибактериальных средств, применяемых в РФ, рекомендательному Перечню важнейших ЛС ВОЗ. Отсутствие на рынке РФ препаратов, обозначенных ВОЗ как основные, вызывает опасения и требует внимания со стороны государства. Несоответствие Перечня ЖНВЛП рекомендациям ВОЗ, вероятно, компенсируется большим количеством МНН в Перечне ЖНВЛП по сравнению с Перечнем ВОЗ. Но подобные несоответствия также требуют особого внимания.
ИСТОЧНИКИ
1. Rubinstein E, Ronald A Toronto Declaration to Combat Antimicrobial Resistance. Proceedings of the Global Resistance Day, 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 2000 Sept 16; Toronto, Ontario, Canada.
2. The WHO Model List of Essential Medicines [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who.int/ medicines/publica-tions/essentialmedicines/en/, свободный.
3. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index 2014 [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.whocc.no/ atc_ddd_index/, свободный.
