CC BY
0АНКИЛОЗДЫ СПОНДИЛИТ ПАТОГЕНЕЗ1
САПАРГАЛИЕВА ВЕНЕРА САПАРГАЛЩЫЗЫ
«Жалпы медицина» мамандыгы бойынша 7 курс интерш
НАМЕТ БЕКЖАН YРIСТЕМБЕК¥ЛЫ
Еылыми жетекшi №3 Отбасылык медицина кафедрасыныц ассистент^ «Астана медицина университет» КеА^
АШИРОВА ГУЛНУР ТУРДЫБАЕВНА
Медицина гылымдарыныц магистр^ №3 Отбасылык медицина кафедрасыныц ассистент^ «Астана медицина университет» КеА^ Астана, ^азакстан
Аннотация. Анкилозды спондилит (АС) - бул омыртца мен буындардыц цабыну ауруы, оныц нэтижестде омыртцалар арасында анкилоз (цосылыстыц цатты жабылуы) жэне цозгалыстыц шектеулер1 цалыптасады. Бул аурудыц патогенез1 омыртцаныц жумсац тгндерг мен байламдарыныц, соныц шгнде капсулалардыц 1шк1 кернеушц артуына нег1зделген. АС-тщ дамуы генетикалыц факторлармен, эЫресе ^А-В27 гетмен байланысты, сондай-ац сыртцы эсерлер, мысалы, гипотермия жэне жуцпалы аурулар, иммундыц ЖYйенiц реакциясын тудырып, коллаген талшыцтарыныц кернеугн арттырады, бул CYйек всугне жэне анкилозга экеледг. Омыртцаныц анатомиялыц цурылымында пайда болатын взгер1стер, мысалы, «квадратизация», синдесмофиттер жэне басца да морфологиялыц бузылулар, аурудыц неггзгг клиникалыц белгшергне айналады. АС кезгнде омыртцаныц цозгалысыныц шектелуг мен ауырсынуы байцалады, бул вз кезеггнде цозгалыс белсендшгШц твмендеугне жэне тгрек-цимыл ЖYйесiнiц функционалдыц бузылуына экеледг.
Клт свздер: анкилозды спондилит, патогенез.
ЭзектШгп АС диагнозын ерте кезецде кою, кабынуга карсы емдеу эдютерш колдану жэне физиотерапияны енпзу аурудыц дамуын тежеп, пациенттщ eмiр сапасын жаксартуга мYмкiндiк береди
Материал жэне зерттеу эдш: Соцгы бес жылдагы шетелдш жарияланымдарды шолу барысында анкилозды спондилит (АС) патогенезi талданды. Аурудыц дамуына ыкпал ететш тYрлi механизмдердi зерттеу жумыстары жYргiзiлдi, сондай-ак АС-тiц прогрессиясында мацызды рел аткаратын биомеханикалык, иммунологиялык жэне молекулярлык процестер зерттелдi.
Нэтижес1: Негiзгi болжам — НЬА-Б27 геш мен оныц тобына жататын гендер, сондай-ак уксас касиеттерi бар баска топтардыц гендерi антигендердi шыгарады, олар клеткалык мембраналардыц беткi кершуш, матрикс пен дэнекер тiн талшыктарыныц сапасын езгертуге кабiлеттi. Осыган байланысты ащрлердщ, байламдардыц, буын капсулаларыныц, фассиялык паракшалардыц жэне апоневроздардыц коллаген талшыктары бiр жагынан икемдiлiгiн тeмендетiп, екiншi жагынан эдеттегi дэнекер тiн к¥рылымдарымен салыстырганда элсiз болады.
Массалык закымдану кезшде процеске байламдар мен капсулалардыц барлык аймактары катысуы мYмкiн. Соныц нэтижесшде барлык дэнекер тiннiц к¥рылымдары созыла бастайды, ал оларга бекiтiлген CYЙек арасында керiлу мен кысым пайда болады. Бул жумсак, теракты эсер ететш кершу косымша закымдану жагдайлары болмаган жагдайда пациентке байкалмауы мYмкiн. Бiрак тек дэнекер тiн курылымдарыныц созылуы аурудыц негiзгi эндогендi себебi ретiнде АС патогенезiн толык тYсiндiре алмайды. Аурудыц дамуындагы косымша
факторларды ескеру кажет. Оларга мыналар жатады: макро- жэне микротравматизация, суыктау, инфекциялар.
АС патогенезшщ пайда болуыныц ец мацызды шарты - микротравматизацияныц болуы. АС симптомдарыныц пайда болуы Yшiн пациенттщ агзасы жогары биомеханикалык жYктемелерге ушырауы кажет. Ауру жас адамдарда басталады. Оныц пайда болуы 12-14 жас аралыгындагы омырткалардыц эпифизарлык аймактарыныц толык катайып бiтетiн кезещнщ аякталуымен байланысты. Лимбус калыптасуыныц механизмi калыпты жагдайда омырткалык дискшердщ фиброзды сакиналарыныц шеткi курылымдарыныц физиологиялык созылуы немесе кысылуымен байланысты. Бiрак калыпты жагдайда, омыртка денелерiмен катайган езек ядроларыныц косылуы аякталганнан кейiн, CYЙек тYзiлудiц токтауы керек. АС кезшде шеткi курылымдардыц жещл созылуы Yнемi сакталады.
Кептеген наукастарда межпозвоночные диски элi де бYлiнбеген, жас адамдардагыдай. Пульпозды ядролардыц тургорлык жагдайы айтарлыктай анык. Сондыктан кез келген, тшт минималды созылулар омыртка козгалыс сегментшщ децгешнде жэне бойлык байламдар аркылы жогары жэне темен карай омыртка бойымен токтамай, Yзiлмей жайылады.
Жас кезiнде адам ез физикалык мYмкiндiктерiн керсету аркылы езiн-езi танытуга тырысады. КYштi, ептi, жаттыккан болу — осы жастагы адамдар Yшiн ец кеп талап етшетш касиет. Сондыктан жастар жYгiруге, бокспен айналысуга, ауыр кетеруге, жYзуге, каратэмен, брейк-данспен айналысуга Yйренедi. Мiне, осы жерде аурудыц китуркылыгы керiнедi. Аздап кысылган, икемдiлiгi темен, нэзiк дэнекер тш к¥рылымдары кез келген уакытта пациентке байкалмай, жарылып кетуi мYмкiн. Олардыц закымдануы капиллярлардыц беткi кабаттарында езгерiс процесiн бастайды, содан кешн преостеобласттардыц — олардыц адвентициялык кабыкшасында орналаскан стволдык жасушалардыц кебейюi жYредi. Закымдалган байламныц iшiнде окостендену нYктесi пайда болады — рычаг, оныц айналасында к¥рылымныц жаца козгалысы калыптасады.
Мэселенiц киындыгы мынада: микротравматизация ешкашан жалгыз болмайды. Егер косымша созылу рычагы пайда болса, дэнекер тшдер к¥рылымдарын созуга мэжбYрлейтiн кYш бiрнеше есе артады, осылайша жаца микротравматизациялар Yшiн жагдай жасалады. Сонымен катар тшдердщ элсiздiгi мен икемдiлiктiц жогалуы артады.
Клиникалык симптоматика пайда болады. Тацертецгшк катаю физикалык жаттыгулармен тез арада етедь Физикалык жаттыгулар жещлдш экелгендiктен, наукастар Yшiн олар ездерш тез эрi тиiмдi тYPде калпына келтiрудiц жолы болады. Бул АС наукастарыныц спортпен айналысып, физикалык жумыспен байланысты мамандыктарды тацдауын тYсiндiредi.
Бул аспектiнi ескерсек, ерлер арасында аурудыц эйелдерге караганда жиi кездесетiнiн тYсiну оцай. Физикалык бэсекелестiк рухы ер адамдарга тэн. ^ыздар кYш колданылатын спорт тYрлерiмен сирек айналысады. Дегенмен, бэрi мэдени ерекшелiктерге байланысты. Егер жас эйел белсендi тYPде спортпен айналысып, физикалык ецбек етсе, онда аурудыц белгiлерi онда да байкалуы мYмкiн. Осы тургыда эртYрлi елдер мен аймактарда АС ауруыныц ерлер мен эйелдер арасындагы таралу статистикасыныц айтарлыктай ерекшеленетiнiн тYсiндiруге болады.
Макротравма, тшт бiр рет болган жагдайда да, омыртка мен буындардыц закымдануыныц басталуына себепшi фактор болуы мYмкiн. СYЙек жэне жумсак тiндер курылымдарыныц бYтiндiгiнiц бузылуы мен олардыц байланыстары орын алган кезде, бiрден жергiлiктi созылу жэне козгалудыц шектелуi пайда болады, ал кешннен CYЙек есуi косылады. Бул эсiресе шеткерi буындардыц закымдануы Yшiн тэн, мунда созылу мен кысым айкын байкалып, шеткерi буындардыц козгалыска катысуын камтамасыз етедi.
Ауру патогенезшде салкындату факторы ерекше орын алады. ^андай да бiр тшдер салкындаганда сыгылып, тыгыздалады. Мэселе мынада, АС ауруымен ауыратын наукастарда салкындатудан кейiн тiндер ездерiнiц бастапкы ^йне кайта оралуга мYмкiндiк алмайды. Бул iшкi созылу процесiн жылдамдатып, созылган курылымдардыц закымдалуын iске косады.
1шек жэне/немесе зэр-жыныс инфекциялары дэнекер тшге ерекше эсер етедi. Олар HLA-В27-ге уксас осы патогенге тэн Т-клеткалык реактивтiлiктi тудыруы mymkïh. Егер бастапкыда коллаген талшыктарыныц созылуы болса, иммунологиялык жагдайдыц eзгеруi клетка мембраналарыныц закымдалуын кYшейтуi мYмкiн жэне курылымныц жалпы созылуына эсер етуi мYмкiн.
Егер АС патогенезшщ непзп факторы ретшде генетикалык тYPде шартталган Yнемi ^шешп отыратын дэнекер тiн курылымдарыныц созылуын негiзге алатын болсак, онда наукастарда байкалатын биомеханикалык, функционалдык жэне морфологиялык бузылулардыц бiркатарын логикалык тYPде тYсiндiруге болады.
Орналасуына карай омыртканыц ортацгы курылымдарында, оныц каудальды жэне краниальды уштарында eзгерiстердi бакылауга болады. Кейбiр eзгерiстер барлык омыртканы камтиды.
Омырткалар денесшщ децгейiнде алдын ала созылу эаресе энтезистщ аймактарына эсер етедi — бул дэнекер тш элементтерiнiц CYЙекке бекiтiлетiн жерлерiндегi алдыцгы бурыштар. Энтезистщ функционалдык рeлi жумсак тiндердегi жэне омырткалардыц CYЙек денелерiндегi биомеханикалык кершу ^штерш тецестiру болып табылады. Бул бурынгы эпифизарлык есу аймактары. Коллаген талшыктары межпозвоночный дискiнiц фиброзды сакинасыныц беткi кабаттарынан eтiп, сYЙекке кацканыц сYЙек балкалары ретiнде жалгасады. Бул сYЙек балкалары омыртка денелерiне тYсетiн ауырлык кYштерi мен механикалык жYктемелерге багынышты. Олар омыртка денелерiнiц жогаргы жэне тeменгi алдыцгы бурыштарынан жогаргы жэне тeменгi буын eсiндiлерiне карай eтедi, сондай-ак олар омыртка eсiндiлерiне eтедi. Омыртканыц курылымын толык карастырган кезде, CYЙек трабекулалары жогаргы омырткалардан бастап тeменге карай крестецке жэне жамбаска дейiн вертикальды тYPде eтетiнiн кeруге болады.
АС наукастарында энтезистен eтетiн тыгыздалган коллаген талшыктары кан капиллярларыныц жYЙесiне туракты тYPде эсер ететш тiтiркендiргiш фактор рeлiн аткарады (сына тастыц эсерi сиякты). Омыртканыц CYЙек аймактарында коллаген талшыктары eскен жерлерде созылу жагдайлары калыптасады жэне жауап ретшде канмен толу процес кYшейедi, бул CYЙек кемiгiнiц iti^i мен кабыну процесiн магниттi-резонансты зерттеу кезiнде тiркеуге себеп болады.
Екiншi жагынан, капиллярлардыц адвентициялык кабыгындагы CYЙек тiнiнiц предшественник жасушаларыныц тiтiркенуi CYЙек тiнiнiц eсу нYктелерiнiц — синдезмофиттердiц пайда болуына экеледi. Коллаген талшыктары аркылы энтезисте eтетiн кYш салыстырмалы тYPде аз, бiрак туракты. Ол бiртiндеп ^шейед^ бiрак бiрден бiрнеше омыртканы немесе тшт барлык омыртканы камтиды. Бул синдезмофиттердщ анатомиялык курылымыныц ерекшелiктерiн тYсiндiруге болады. Рентгендiк тексерулерде бiз нэзш курылымды жэне eлшемi кiшкентай CYЙек кeпiршелерiн кeремiз, олар дурыс дога тYрiнде орналасып, омыртка арасындагы кецiстiктердi айкындайды.
Жагдай тек бiр толык синдезмофит толык калыптасып, омыртка арасындагы кещспкп CYЙек догасы устап алган кезде eзгередi. Осы сэттен бастап дэнекер тшдер мен CYЙек курылымдарыныц созылу жэне кысылу кYштерiнiц биомеханикасы толыктай eзгередi. Созылу кYшiнiц эсер ететш аймагы екiге бeлiнедi. Бул алгашкы синдезмофиттер омырткадагы созылу ^штершщ физиологиялык eтетiн аймактарында калыптасатынына байланысты: омыртканыц THXIXII-LI децгейiнде, мунда анатомиялык бешмделулер мен кYштер аркасында бел омырткасыныц лордозы мен кеуде бeлiгiнiц физиологиялык кифозы арасындагы кeшу камтамасыз етiледi.
Энтезистегi коллаген талшыктарыныц Yнемi созылуы синдромофиттердiц пайда болу симптоматикасыныц Yнемi кYшеюiн тYсiндiруге болады, тшт цитокиндер тобынан болатын кабынуга карсы емдеудi колданган жагдайда да, олар ФНО факторын ингибирлейтiн препараттарды коса алганда. Иэ, ФНО ингибиторлары кабынуды омыртканыц алдыцгы бурыштарында жояды, бул МРТ-де тсркелед^ бiрак олар непзп патогенетикалык факторды
жоя алмайды — межпозвоночный дискшердщ фиброзды талшыктарын жэне омыртца денесiнде созылган сYЙек балкаларын механикалык созылу эсерiн.
Омырткалардыц алдыцгы бетiне алдыцгы бойлык байлам, арткы бетiне арткы бойлык байлам бектледь Ekï байлам да жогарыда негiзгi CYЙекпен, теменде крестецтщ жогаргы омырткаларымен тыгыз байланысады.
АС ауруымен ауыратын наукастарда алдыцгы бойлык байламныц туракты созылуы омырткалардыц алдыцгы бетшде орналаскан есу аймактарын, капиллярларды тiтiркендiредi жэне CYЙек тiнiнiц есуiне алып келедi. Нэтижесiнде омырткалардыц «квадратизациясы» сиякты рентгенологиялык белгiлер пайда болады, онда олардыц алдыцгы бетiнiц табиги ойысы бiртiндеп CYЙек тiндерiмен толып, омырткалар тэн дурыс тертбурышты пiшiнге ие болады.
Осылайша, анкилозирующий спондилиттiц патогенез схемасын белгiлi бiр ретпен керсетуге болады.
Анкилозирующий спондилиттщ патогенез кезецдерi (биомеханикалык концепция):
Омыртканыц бойлык жумсак тiн курылымдарында, соныц шшде байламдарда, булшыкет сiцiрлерiнде, фасциялар мен буын капсулаларында акуыз кешендерi пайда болады, олар iшкi кысылуды тугызып, iштен немесе сырттан келетш механикалык жYктемелердi жойганнан кейiн босауга кедергi келтiредi. Генетикалык тургыдан бул аурумен ауыратын наукастарда HLA-B27 гистосэйкеспк генiнiц болуы себебiнен болады. Алдымен жецiл, кейiннен бiртiндеп кYшейетiн бойлык байламды жэне капсулалык курылымдардыц созылуы омыртканыц барлык децгейлершде бiр мезгшде дамиды.
Жумсак косылыс тiндерi курылымдарыныц бiртiндеп созылуы кецiстiктiк орналасудыц 6y^ каскадын туындатады, бул омыртканыц козгалысыныц жYЙелi тYPде шектелу синдромыныц мэнш курайды.
Кецiстiктiк орналасудыц бузылуы фонында омырткалардыц морфологиялык езгерiстерi пайда болады, оныц шшде омыртка денелерiнiц «квадратизациясы», синдесмофиттер (бамбук таякшасы), сакроилеит, дугоотростчатый, кабыргалы-омырткалык жэне алдыцгы CI-CII буындарыныц артритi, соныц нэтижесiнде анкилоз пайда болады.
Омыртканыц козгалгыштыгыныц катты шектелуi жYЙелi остеопороздыц пайда болуына жэне тYтiкше CYЙегiнiц симптомы мен омырткалардыц сынуына себепшi болады. Алдымен, АС процес омыртканыц закымдануыныц дамуы кезшде омырткалардыц кецiстiктiк закымдану симптомдары аныкталады. Кейiннен, бiрак бiрден емес, морфологиялык езгерютер симптомдары косылады. Сондыктан, жYЙелi тYPде омыртканыц козгалгыштыгыныц шектелуi синдромын аныктауга, ягни серонегативтi спондилиттiц бастапкы кезецi ретiнде пациенттердi аныктауга назар аудару орынды. Омыртканыц козгалгыштыгыныц жYЙелi тYPде шектелуi синдромын диагностикалау аурудыц ыктимал тYPде дамуы мYмкiн наукастарды аныктауга мYмкiндiк бередi, бiрак оларга кемек керсетуге болады, limi ерте кезецде, ейткеш кабынуга карсы препараттар мен дэрiсiз реабилитация эдiстерi ец тиiмдi болады.
Омыртканыц козгалгыштыгыныц жYЙелi тYPде шектелуi синдромыныц рентгенологиялык белгшерг омыртка есiндiлерiнiц сызыктык орналасуы; крестецтщ тiк орналасуы; «этажерка» симптомы (омыртка денелершщ жабылу пластинкаларыныц параллельдi орналасуы, бYЙiрлiк кисаюсыз, фронтальды проекцияда); «цилиндр» симптомы (омыртка денелершщ бiр-бiрiне катысты кецiстiктiк ауысымдарыныц болмауы, сагиттальды проекцияда); аксис (CII) лордозы (оныц ушымен тiсiнiц артка ауыткуы); мойын лордозыныц (омыртканыц алга иiлуi) жэне кеуде кифозыныц (омыртканыц артка иiлуi) 6ïp мезгiлде кYшеюi; — LIII-LIV-LV децгешнде жэне CI-CII децгейiнде межостистiк неоартроздыц (Боструп симптомы) болуы; екiжакты сакрализацияныц (люмбализация) болуы LV (LVI) жэне непз кацкасыныц аномалиясы - базилярлык импрессия. Егер осы белгiлерге косымша рентгенограммаларда мыкын сегiзкездiк, кабыргалы-омырткалык буындарыныц анкилозы, синдесмофиттер (омыртка денелерi арасында спикул тэрiздi немесе диск тэрiздi кепiрлер),
«квадратизация» денелер^ бамбук таякшасы немесе тYтiкше CYЙегi симптомы аныкталса, АС диагнозы абсолюта дэлдшке ие болады.
^орытынды: Анкилозды спондилиттiц (АС) патогенезi кYPделi жэне ^п децгейлi биомеханикалык, иммунологиялык жэне молекулярлык процестердiц eзара эрекеттесуiн камтиды. АС дамуыныц негiзi HLA-B27 гешшц жэне оныц тобындагы гендердiц катысуымен болатын антигендердiц шыгарылуымен байланысты, бул клеткалык мембраналардыц керiлуiн, дэнекер тшнщ курылымдык eзгерiстерiн туындатады. Микротравматизациялар, физикалык жYктемелер, инфекциялар мен салкындату сиякты сырткы факторлар осы eзгерiстердi ^шейтш, аурудыц дамуына экеледi.
Аурудыц ерте диагностикасы мен тиiмдi емдеу Yшiн клиникалык белгiлер мен рентгенологиялык зерттеулердщ мацызы зор. АС-пен ауыратын наукастарда омыртканыц козгалгыштыгыныц жYЙелi тYPде шектелуi синдромын аныктау, кабынуга карсы терапия мен реабилитациялык эдiстердi колдану аурудыц даму децгешн баскаруга мYмкiндiк береди
1. Mauro D., Thomas R., Guggino G., Lories R., Brown M.A., Ciccia F. Ankylosing spondylitis: an autoimmune or autoinfl ammatory disease? Nat. Rev. Rheumatol. 2021. 17 (7): 387-404. https://doi .org: 10.1038/s41584-021-00625-y
2. Braun, J. & Sieper, J. Ankylosing spondylitis. Lancet 369, 1379-1390 (2007).
3. Brewerton, D. A. et al. Ankylosing spondylitis and HL-A 27. Lancet 1, 904-907 (1973)
4. Amor B. Criteria of the classification of spondylarthropathies / B. Amor, M. Dougados, M. Mijiyawa // Rev. Rhum. Mal. Osteoartic. 1990.
5. Ara R. M. The cost-effectiveness of etanercept in patients with severe ankylosing spondylitis in the UK / R. M. Ara, A. V. Reynolds, P. Conway // Rheumatology (Oxford). 2007.
6. Arnett F. C. Seronegative spondylarthropathies // Bull. Rheum. Dis. 1987.
ЦОЛДАНЫЛFАН ЭДЕБИЕТТЕР:
