CC BY
22
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.13-007.64:616.831.94-005.1-036-073.7-089.819 DOI: 10.22141/2224-0586.8.87.2017.121331
Зозуля 1.С., Зозуля А.1., Волосовець А.О., КамнськийА.О.
Национальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра'на
Аневризматичн субарахноТдальш крововиливи — сучасний погляд на дiагностику, клшку, лкування
Резюме. Вpo6omi наведено спостереження за 35хворими з аневризматичним субарахногдальним крововиливом (АСАК), яKi знаходились на лтувант в Олександрiвськiй мкькш клтчнш лшарт мста Киева та Кшвськш мськш клшчнш лжарт швидко1 медичног допомоги. BiK хворих коли-вався вiд 35 до 65 ротв, середнш вж — 42,0 ± 3,5 року. Чоловтв було 20, жток — 15. У роботi використана класифкащя за шкалою Ханта i Хесса i шкалою Всесвтньо1 федераци нейрохiрургiв. Використат методи нейровiзуалiзацii (комп'ютерна томографiя (КТ), магнтно-резонансна то-мографiя (МРТ), КТ- i МРТ-ангiографiя, селективна ангiографiя (катетерна ангiографiя — золо-тий стандарт)). Влкувант застосовували вiдкритi нейрохiрургiчнi втручання та ендоваскулярну нейрохiрургiю. АСАКе невiдкладним станом. Високимрiвнем тдозри на АСАК у хворих ераптовий початок з сильним головним болем. Термiновi дiагносmичнi заходи повинт включати безконтраст-ну КТ головного мозку, МРТ (КТ- i МРТ-ангюграфт), люмбальну пункщю. Цифрова субтракцшна ангiографiя з 3-вимiрною ротацшною реконструкщею показана для виявлення аневризми у пащ-енmiв з АСАК та для планування виду оперативного лкування. У перод мiж проявами симпmомiв АСАК та облтеращею аневризми необхiдний контроль арmерiального тиску за допомогою титру-вальних препараmiв i тдтримання сисmолiчного арmерiального тиску < 160 мм рт.ст. У переваж-нш бiльшосmi випадтв для зменшення частоти повторного крововиливу необхiдно у найкороmшi термти (до 72 годин) тсля АСАК провести хiрургiчне клттвання або ендоваскулярну емболiзацiю аневризми. У вах можливих випадках рекомендуеться повна облтеращя аневризми з перевагою ендоваскулярног операци. Симптомна гiдроцефалiя в гострому перiодi АСАКможе корелюватись шляхом виведення лквору (зовншне дренування шлуночковог системи або люмбальний дренаж за-лежно вiд характеру лiквородинамiчних порушень).
Ключовi слова: аневризматичш субарахногдальт крововиливи; дiагносmика; клжка; лкування; прогноз
Вступ
Аневризматичш субарахнощальш крововиливи (АСАК) являють собою важливу причину смерт-HOCTi й швалщносп в усьому свт, i в тому чи^ в Украшь Дослщження Всесвиньо! оргашзацп охо-рони здоров'я показали, що захворюванють АСАК коливаеться вщ 2 на 100 000 в кра!нах бвропи й Азп (в Кита!) до 22,5 випадку на 100 000 у Фшляндп. В США вона становить 9,7 на 100 000 населення. В Украш щороку вщбуваеться до 5000 аневризма-тичних субарахно!дальних крововиливiв, або 12 ви-падюв на 10 000 населення. Догосттальна леталь-
шсть при первинному АСАК становить 10—15 %. Протягом трьох мгсящв тсля першого крововиливу без хiрургiчного л^вання помирае бшя 50 %. Формування внутршньомозкових гематом спо-стерпаеться у 20 % хворих з розривами аневризм. Основна причина ускладнень — повторш розриви аневризм (до 25 % — протягом двох тижшв, 50 % — протягом 6 мгсящв), при яких летальнгсть досягае 70 % [1].
За даними R.D. Brown (2008), бшьшгсть вну-тршньочерепних аневризм спостерпаеться в обласп кровообпу передшх мозкових артерш
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Волосовець Антон Олександрович, кандидат медичних наук, Нацюнальна медична академия пклядипломноТ ocBi™ iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Anton Volosovets, PhD, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
(Bini3ieBora кола — 80—90 %), до 15 % — у верте-бробазилярнш CTcreMi (зона кровообку задшх мозкових артерiй) [2].
Ризик крововиливу Bcix узятих разом аневризм становить приблизно 1 % на рж. До важливих фак-торiв, що впливають на ризик розриву аневризми, належать: величина i локалiзацiя (розмiр аневризми < 7 мм — передня зона кровообку < 1 %, за-дня — 2,5 %); величина 7—12 мм — передня область кровообку — 2,6 %, задня — 15 %; величина аневризми 13—24 мм — передня область кровообь гу — 14,5 %, задня — 18 %; величина аневризми > 24 мм — обвдда област кровообку — 40—50 % [3]. Крiм того, мае значення рют величини аневризми на 3—8 % протягом п'яти роюв, морфолопя (неправильна конфкуращя, багатополостш аневризми, дитяча аневризма, имейне захворювання аневризмою, палшня, артерiальна гiпертензiя i зловживання алкоголем) [4].
Мета нашо! роботи — визначити сучасний по-гляд на аневризматичний субарахно!дальний кро-вовилив в рамках вiтчизняних i заруб1жних норма-тивних документiв.
Матерiали та методи
Пщ нашим наглядом та спостереженням перебу-вало 35 хворих з аневризматичним субарахно!даль-ним крововиливом, якi знаходились на лжуванш в Олександрiвськiй мiськiй клiнiчнiй лжарш м. Киева та Ктвськш клiнiчнiй лiкарнi швидко! медично! допомоги. Вж хворих коливався вiд 35 до 65 роюв, середнiй вж — 42,0 ± 3,5 року. ЧоловЫв було 20, ж1нок — 15. У робот використана класифiкацiя за шкалою Ханта i Хесса i шкалою Всесвггньо! федераций нейрохiрургiв.
Наводимо клiнiчну класифiкацiю АСАК за шкалою Всесвггньо! федераци нейрохiрургiв (ВФНХ) i шкалою Ханта i Хесса (табл. 1) [5].
Використаш методи нейровiзуалiзацk (комп'ю-терна томографiя (КТ), магнiтно-резонансна томографiя (МРТ), КТ- i МРТ-ангiографiя, селективна ангiографiя (катетерна ангiографiя — зо-лотий стандарт)). В лiкуваннi використаш вщкрип нейрохiрургiчнi втручання та ендоваскулярна ней-рохiрургiя, проводилася ультразвукова дiагностика (УЗД).
^т
Результати
Факторами ризику АСАК були артерiальна п-пертенз1я (АГ), генетичнi фактори (у прямих ро-дичiв, полiкiстоз нирок), тютюнопалшня, зловживання алкоголем, пперлшщем1я, стреси, психiчне та фiзичне перевантаження. За деякими авторами, мае значення ращон харчування, споживання чаю, кави [5], особливе значення мала форма i величина аневризми, и морфолопя (неправильна форма). Це означае, що пащенти з великими аневризмами (> 12 мм) i аневризмами нерiвномiрно! форми, що розмщеш в задшх вщдшах кровообiгу, мають най-вищий ризик розриву.
У 25 хворих аневризми знаходились в передньо-му колi кровообiгу i у 10 — у задньому. Вщповщно до класифiкацk Ханта i Хесса, у 5 хворих був I стутнь, у 6 — II, у 7 — III, у 8 — IV i у 9 хворих — V стутнь.
О^м КТ-, МРТ-селективно! ангюграфп ми до-слщжували у хворих л^ор [7]. На наявнiсть АСАК вказували: св1жа кров, ксантихромний лiквор (вщ декiлькох годин до 2 тижшв пiсля крововиливу), феритин i сщерофаги, знайденi в лiкворi через 3—4 тижш пiсля крововиливу.
При проведенш диференщально! дiагностики АСАК виявляли травматичш САК (збiр анамнезу, наявшсть травматичних ушкоджень, наявнiсть аневризми).
Виключали псевдоСАК (набряк мозку на КТ з гiподенсною паренхiмою мозку, менiнгiт, головний бгль, викликаний iншими причинами).
У клiнiчнiй картиш враховували: гострий початок до максимально штенсивного головного болю, у частини хворих (11) були «сигнальш» головш болi, менiнгiзм, порушення свщомосп, нудота, блюван-ня, вегетативнi порушення, свгглобоязнь, у 21 хворого було випадшня функцк черепно-мозкових не-рвiв.
Порушення свiдомостi визначали за шкалою коми Глазго: I стутнь — 15 балiв (у 5 хворих), II — 14-13 балiв (у 6), III — 14-13 (у 7), IV — 12-7 (у 8), V — 6-3 бали (у 9 хворих).
За допомогою селективно! (катетерно!) анпографп уточнювали: е одна чи декшька аневризм, мор-фолопю аневризм (мiшкоподiбна чи веретенопо-дiбна), ураження судини, розмiр аневризми, розмiр шийки аневризми, сшввщношення аневризма —
Таблиця 1. Кп'1н1чна класиф'1кац1я АСАК
Шкала ВФНХ Шкала Ханта i Хесса
Стушнь Шкала коми Глазго Фокальний невролопчний дефщит Ступшь Кл^чна картина
1 15 Немае I Слабкий головний бiль, мешнпзм
II 14-13 Немае II Слабкий головний бiль, менiнгiзм, Ыколи випадiння функцil черепно-мозкових HepBiB
III 14-13 Так/Hi III Сонливють, сплутанiсть свiдомостi, легкий нeвpологiчний дефщит
IV 127 Так IV Сопор або кома, невролопчний дефщит, вегетативш порушення
V 5-3 Так V Глибока кома, ознаки вклинення
№ 8 (87), 2017
www.mif-ua.com,http://emergencyzaslavskycom.ua
99
купол/аневризма — шийка, направленiсть аневриз-ми, кут, взаемозв'язок з сусщшми структурами (су-дини, костi, паренхiма).
За допомогою анпографи i УЗД визначали вазо-спазм. Як правило, вазоспазм з вторинними шемь ями (шзнш iшемiчний неврологiчний дефiцит) роз-вивався з 3-го дня, що спiвпадае з даними деяких авторiв [18].
Лiкування АСАК. Пацiентам з АСАК на початко-вiй фазi проводили безперервний монiторинг (свь домосп, неврологiчного статусу, параметрiв серце-во-судинно! системи, температури, лабораторних показникiв). З 2-3-го дня проводили щоденний контроль за допомогою транскрашально! доплеро-графи.
У перiод м1ж проявами АСАК та облггеращею аневризми проводили контроль артерiального тис-ку за допомогою титрувальних препарапв, оскшьки це забезпечуе ризик розвитку вторинних iшемiчних розладiв мозкового кровообiгу. Рiвень артерiально-го тиску утримували нижче 160 (систолiчний) мм рт.ст. Разом iз тим запобпали гшотензи, при якiй могло бути зменшення перфузи з вторинною шемь ею мозку в зонах знижено! авторегуляци.
Призначення транексамово! або амшокапроно-во! кислоти здiйснювали лише у випадку неможли-востi невщкладного нейрохiрургiчного лiкування.
Обов'язково забезпечували профшактику тромбозу шляхом використання антитромботичних пан-чiх. Застосовували парацетамол при шдвищенш температури тша вище 38,5 °С, проводили контроль глюкози в кровь
Проводили профшактику пiдвищення внутрш-ньочерепного тиску, особливо при блюванш, каш-лi, збудженнi, призначали антимiметики, мукол!ги-ки (АСС).
Проводили тератю кардiологiчних порушень, особливо в першi 48 годин, коли могли спостерь гатися порушення серцевого ритму, змши в БТ-сегментi, АВ-блокади, набряк легень.
Звертали увагу на електролггний баланс, тому що пiсля САК часто розвиваеться значний натршурез з гiповолемiею. Слiд забезпечувати у хворих нормо-волеми шляхом використання кристалоподiбних iзотонiчних розчинiв. Призначення рщини розра-хували за iндивiдуальними потребами, зменшуючи при серцевiй недостатностi, збiльшуючи при тдви-щенi температури на 500-1000 мл на 1 °С пщвищен-ня температури. Iнфузiю призначали з урахуванням дефiциту електролiтiв.
З метою профилактики i терапи вазоспазма призначали шмодишн (6 х 60 мг/24 год протягом 3 тиж-нiв). Iнколи використовували 3Г-терапiю (гемоди-люцiя: гемоглобiн > 10 г/дл, гематокрит 30-35 %, коло'хдш шфузщ гiперволемiя: кристалощт iнфузГl 3000-10 000 мл/24 год; гшертошя: середнiй артерь альний тиск > 70 мм рт.ст.).
Якщо вазоспазм не зменшувався, використову-вали внутрiшньоартерiальне введення судиннороз-ширюючих препаратiв (блокаторiв кальцiевих кана-лiв, папаверину).
У частини хворих з АСАК розвивалася гщроце-фал1я в перш1 3—4 дн1, що потребувало ретельного спостереження, i при визначенш гщроцефалй i пщви-щенш внутрiшньочерепного тиску з клiнiчними проявами ми проводили зовшшнш вентрикулярний дренаж. Його ж можна встановити перед iнтервенцieю.
У груш хворих (1/3) гiдроцефалiя розвивалася через декшька тижнiв, навiть пiсля оперативного ль кування (клiпiювання або введення сшрал^.
При виникненнi судомного синдрому показано введення дiазепаму, седуксену. Протисудомна те-рапiя проводилась тiльки тсля першого судомного нападу. Профiлактична антиетлептична терапiя не проводилась.
XipyprÍ4He л1кування АСАК. Ми притримувались сучасних вимог у плат часу оперативного лiкування АСАК — протягом перших 72 годин тсля розриву аневризми (до початку вазоспазму), а найкраще — у першi 6 годин.
Показання до л^вання: локалiзацiя аневризми, розмiри, форми i морфолопя аневризми.
Нами проведено у 13 пащенпв клiпiювання АСАК, у 7 — постановка сшрал^ у 5 — балошзац1я, у 10 — стентування.
Нами встановлено, що сприятливий вщсоток оклюзи в результат постановки спiралi був при невеликих аневризмах (менше 10 мм). При мшко-подiбних аневризмах бшьш результативними були ендоваскулярнi втручання, особливо у вертеброба-зилярнiй системь При аневризмах розмiром бiльше 10 мм з широкою шийкою вщносно несучо! суди-ни, а також при частково тромбованих аневризмах бшьш результативними були ендоваскулярш опера-тивнi втручання. При аневризмах < 25 мм використовували оперативне (вщкрите) л^вання.
У наших випадках повторна терап1я аневризм тсля АСАК не була потрiбна.
Висновки
Вибiр терапи при АСАК завжди був шдивщуаль-ним i залежав вщ характерних для пащента факторiв (вiк, супутнi захворювання), локалiзацil аневризми, i"i розмiрiв i морфологи. Незважаючи на застосова-ний споаб нейрохiрургiчного лiкування, ми нама-галися досягнути повного блокування кровотоку в порожниш аневризми без порушення прохiдностi несучо! аневризму артери.
Конфл1кт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлжту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список лiтератури
1. Хобзей М.К., Мщенко Т.С., Глумчер Ф.С., Матю-ха Л.Ф., Нетяженко В.З., Педаченко 6.Г. i ствавт. Анев-ризматичний субарахногдальний крововилив. Адаптована клтчна настанова, заснована на доказах // Судинш захворювання головного мозку. — 2013. — № 2—3. — С. 34-72.
2. Brown R.D., Huston J., Horunung R et al. Screening for brain aneurisma in the Familian Intracranial Aneurism Study:
Opигинaльныe иccлeдoвaния / Original Researches
frequency end predictors of lesion detection // J. Nevrosurg. —
2008. — № 108(6). — Р. 1132-8.
3. Андре Грабовски. Неотложная неврология//Клиническое руководство. — М., 2016. — 577с.
4. Wiebers D.O., Whisnant J.P., Huston Jet al. International Study of Unrupterd Intracranial Aneurisms Investigators. Unrup-tered Intracranial aneurisms natural history, clinical outcome and risks of Surgical and endovascular treatment // Lancet. —
2009. — № 362(9378). — Р. 103-10.
5. Bôsher-Schwar Z.H., Perneczky A. Aneurisma der Hirn-artezien / Moskopp D., Wassman H. // Neurochirurgie. — Stuttgart: Schattaner, 2005.
^m
6. Larsson S.C., Mannistos, Virtanen M.J., Konato J., Al-banes D., Virtamo J. Dairy foods and risk of Stroke // Epidemiology. - 2009. - № 20. - P. 355-360.
7. Perry J.J., Spacek A., Forbes M. et al. Is the combination of negative computed tomography result and negative lumbar puncture result sufficient to rule out Subarachnoid hemorrhage? // Ann. Emerg. Med. - 2008. - № 51. - P. 707-13.
8. Sakowitz O.W., Unterberg A.W. Detecting and treating microvascular ischemia after Subarachnoid hemorrhage // Curr. Opih. Crit. Care. - 2006. - № 12(2). - P. 103-11.
OTpuMaHO 15.10.2017 ■
Зозуля И.С., Зозуля А.И., Волосовец А.А., Каминский А.А.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Аневризматические субарахноидальные кровоизлияния — современный взгляд на диагностику, клинику, лечение
Резюме. В работе представлены наблюдения за 35 больными с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (АСАК), которые находились на лечении в Александровской городской клинической больнице города Киева и Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи. Возраст больных колебался от 35 до 65 лет, средний возраст — 42,0 ± 3,5 года. Мужчин было 20, женщин — 15. В работе использована классификация по шкале Ханта и Хесса и шкале Всемирной федерации нейрохирургов. Использованы методы нейровизуа-лизации (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), КТ- и МРТ-ангиография, селективная ангиография (катетерная ангиография — золотой стандарт)). В лечении применяли открытые нейрохирургические вмешательства и эндоваскулярную нейрохирургию. АСАК является неотложным состоянием. Высоким уровнем подозрения на АСАК является острое начало с сильной головной болью. Неотложные диагностические мероприятия должны включать бесконтрастную КТ головного мозга, МРТ (КТ- и МРТ-ангиографию), люмбальную пункцию. Цифровая субтракционная ангио-
графия с 3-мерной ротационной реконструкцией показана для выявления аневризмы у пациентов с АСАК и для планирования вида оперативного лечения. В период между проявлениями симптомов АСАК и облитерацией аневризмы необходим контроль артериального давления с помощью тетрированных препаратов и поддержания систолического артериального давления < 160 мм рт.ст. В большинстве случаев для уменьшения частоты повторного кровоизлияния необходимо в кратчайшие сроки (до 72 часов) после АСАК провести хирургическое клипиро-вание или эндоваскулярную эмболизацию аневризмы. Во всех возможных случаях рекомендована полная облитерация аневризмы с использованием эндоваскулярной операции. Симптомная гидроцефалия в остром периоде АСАК может корригировать путем выведения ликвора (внешнее дренирование желудочковой системы или люм-бальный дренаж в зависимости от характера ликвороди-намических нарушений).
Ключевые слова: аневризматическое субарахноидаль-ное кровоизлияние; диагностика; клиника; лечение; прогноз
I.S. Zozulia, A.I. Zozulia, A.O. Volosovets, A.O. Kaminskyi
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Aneurysmal subarachnoid hemorrhages — a current view on the diagnosis, clinical picture, treatment
Abstract. The article presents observations of 35 patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhages (ASAH) who were on treatment at the Oleksandrivska City Clinical Hospital of Kyiv and Kyiv Municipal Emergency Clinical Hospital. The age of the patients ranged from 35 to 65 years, the mean age was 42.0 ± 3.5 years. Men were 20, women — 15. In the work, classification on Hunt and Hess scale and World Federation of Neurological Surgeons was used. Neuroimaging techniques were applied (computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), CT and MRI angiography, selective angiography (catheter angiography — digital subtraction angiography — a gold standard)). In the treatment, open neurosurgical interventions and endovascular neurosurgery were used. ASAH is an urgent condition. The high level of suspected ASAH in patients is a sudden onset of severe headache. Urgent diagnostic measures should include non-contrast CT, MRI (CT and MRI angiography), lumbar puncture. Digital subtraction angiogra-
phy with 3-dimensional rotational reconstruction is indicated for the detection of aneurysm in patients with ASAH and for the planning of the type of surgical treatment. In the period between the manifestations of ASAH symptoms and the aneurysm obliteration, blood pressure control with titrating drugs and maintaining systolic arterial pressure < 160 mmHg are required. In the vast majority of cases, in order to reduce the incidence of re-hemorrhage, surgical clumping or endovascular embolization of the aneurysm should be performed as soon as possible (up to 72 hours) after ASAH. In all possible cases, a complete obliteration of aneurysms with the advantage of an endovascular surgery is recommended. Symptomatic hydrocephalus in the acute period of ASAH can be correlated by eliminating liquor (external drainage of the ventricular system or lumbar drainage depending on the nature of the liquorodynamic disorders). Keywords: aneurysmal subarachnoid haemorrhages; diagnosis; clinical picture; treatment; prognosis
№ 8 (87), 2017 www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavskycom.ua 101
