CC BY
127
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.853-089.5
БОАУЛеВ О.Ю., САНИКо.в.
Вищий державний навчальний заклад «Укра/нська медична стоматолопчна академя», м. Полтава, Укра/на
AHECTE3iOAOri4HE ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ У ХВОРИХ НА EniAEnCto
Резюме. ЕпыепЫя е одтею 1з найбыьш частих неврологiчних хвороб i зустрiчаeться майже в 1 % свтовог популяци. Хворi на епыеп^ю потребують анестезiологiчного забезпечення при планових чи екстрених оперативних втручаннях, iнвазивних дiагностичних процедурах, пологах, стоматологiчнiй допомозi тощо. Анестезгя в пацiентiв з епыеп^ею мае свог особливостi з огляду на можливсть розвитку нападiв пiд час знеболювання та хiрургiчного втручання. Важливим е передоперацшне ведения: з'ясування етюлоги, типу та частоти судомних нападiв, факторiв, що провокують напад, режиму прийому протиепыептичних препаратiв. Основнi протиепiлептичнi препарати можуть взаемодiяти з iншими лiками, у тому числi з анестетиками, знижувати гх ефективтсть або, навпаки, викликати збыьшення гх концентраци в кровi й токсичнi nобiчнi ди. Загальнi анестетики (iнгаляцiйнi та внутршньовеннг) мають ризний вплив на еniлеnтичнi процеси в головному мозку. Деяк з них можуть провокувати епыептичш напади залежно вiд гх дози. Застосування одних анестети^в може бутирекомендоване в nацiентiвз епыепЫею, а тших — протипоказане. Важливо не пропустити niд час анестези розвитку епыептичного нападу, що може бути замаскований унаслiдок застосування мiорелаксантiв. Регюнарна анестез1я в бiльшостi виnадкiв е безпечншою за загальну анестезiю. У пкляоперацшному nерiодi слiд вiдновити прийом протиепыептичних nреnаратiв так швидко, як це можливо. У разiрозвитку епшептичних наnадiв у перюперацшному nерiодi важливо гх вчасно дiагностувати й куniрувати.
Ключовг слова: епыепсгя, анестез1я, протиепыептичш препарати, тгаляцшт та внутршньовенш анестетики, етлептичт напади.
Адреси для листування з авторами: Бодулев Олексш Юршович E-mail: [email protected] Саник Олександр Володимирович E-mail: [email protected]
© Бодулев О.Ю., Саник О.В., 2016 © «М1жнародний невролопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Епiлепсiя е однieю iз найбтьш частих неврологiчних хвороб i зусщчаеться майже в 1 % свггово! популяци. Незалежно вщ етiологii етлепси (iдiопатична, симптоматична чи криптогенна) на и перебiг можуть впливати рiзнi чинники. Найбiльш важливими факторами, що призводять до провокування етлептичних нападiв, вва-жаються таю: депривацгя сну, стрес, порушення режиму харчування, вживання та вiдмiна алкоголю [25, 26]. 1но,щ провокувати напади можуть менструаци, пiдвищення температури тта, миготшня телеекрана, музика, читання [9, 26, 30]. Окремi харчовi продукти (енергетичш напо!), а також медикаменти (аналептики, психостимулятори, деяю антибiотики, наркотичнi засоби, нейролептики, антидепресанти) також можуть бути тригерами ептеп-тичних нападав [26]. Уса щ моменти необхщно враховувати при веденнi пацieнтiв з ептепшею, у тому числi й при необхщносл застосування анестези.
Деяю лшарсью препарати (у тому числi й та, що за-стосовуються в анестезюлоги) можуть значно взаемодгяти з протиешлептичними препаратами (ПЕП), що приймае пащент з епiлепсieю. Хворi на ептепсш потребують анестезiологiчного забезпечення при планових чи екстре-них оперативних втручаннях, iнвазивних дiагностичних процедурах, пологах, стоматолопчнш допомозi тощо [2]. Тому метою цього огляду е ознайомлення з особливостя-ми застосування анестетиков у пацieнтiв з епiлепсieю, яю приймають протиепiлептичнi перепарати, а також перю-перацiйне ведення пацieнтiв з ептептичними нападами.
Передоперацiйне ведення
Передоперацшне обстеження повинно включати ретельний збiр анамнезу. У пацieнтiв з вщомою ептеп-сieю слiд уточнити Г! етюлопю, тип та частоту судомних нападiв, фактори, що провокують напад, наявнють аури, прийом протиепiлептичних препарапв у минулому та в даний час, а також Гх побiчну дiю. Слiд пам'ятати, що деяю хворi приховують факт вживання алкоголю або бен-зодiазепiнiв, що може приводити до розвитку синдрому вщмши iз судомами. У хворих, яю вживають вальпроати та карбамазепiн, обов'язково треба проводити скриншг розгорнутого аналiзу кровi, бiлiрубiну, трансамiназ та ко-агулограми.
Перед плановим втручанням бажаш вимiрювання концентраци ПЕП у плазмi та и оптимiзацiя [3].
Хвор^ у яких судомний напад виник вперше, потребують нейровiзуалiзацil для виключення органiчного ураження мозку. У хворих, яю перебувають на кетогеннш дieтi, слiд уникати iнфузii розчишв глюкози та Рiнгера лактату через можливють поглиблення iснуючого мета-болiчного ацидозу [6].
Перiоперацiйний прийом антиконвульсанлв та Тх взаeмодiя з анестетиками
Як вщомо, пiдбiр ПЕП для лкування ептепси проводиться з урахуванням типу нападу, ефективностi та по-бiчноi' ди ПЕП у конкретного пащента. Рацюнальне перiоперативне застосування ПЕП з метою контролю судом життево важливе для пащента, тому неврологи
й анестезюлоги повинш знати основш фармакологiчнi властивостi ПЕП, що застосовуються найчастше. Ми наводимо фармаколопчну характеристику основних, найбiльш поширених ПЕП з акцентом на показання та взаемодш з шшими лiками.
Фенобарбтал — барбпурат трив^о'Г дiг, що ефек-тивний при всiх видах нападiв, крiм генералiзованих безсудомних (абсанси). На сьогодш його вiдносять до препаратав другоГ лшй, через те що вш при тривалому застосуванш негативно впливае на когнiтивнi та поведш-ковi функци. Взаемодая фенобарбиталу з iншими лiками зумовлена тим, що вш стимулюе печiнковi мкросомаль-нi ферменти. Це прискорюе метаболiзм i призводить до швидкого зниження концентраци багатьох засобiв — ан-тиконвульсантiв, оральних контрацептивiв, антибiотикiв, бета-блокаторiв, антагонiстiв кальцiю, кортикостерощв, серцево-судинних (амюдарон, дигоксин), протизапальних засобiв та антикоагулянтав. Через цей механiзм фенобарбь тал прискорюе бiотрансформацiю й зумовлюе токсичшсть iнгаляцiйних анестетиков. Тому при застосуванш фенобарбиталу препаратом вибору для проведення анестези вважаеться iзофлуран [10, 26].
Вальпроат (вальпроева кислота, вальпроат натрiю) е препаратом широкого спектра да при рiзних типах нападав. Ефективний при первинно-генералiзованих нападах та вах типах судомних нападiв. Менш ефективний при фокальних безсудомних нападах. Взаeмодiя з iншими препаратами в основному зумовлена тим, що вальпроат шпбуе печiнковi ферменти (зменшуеться метаболiзм шших препаратiв). З цiei' причини, а також внаслщок того, що вальпроати (а також фештош) звтьняють да-зепам iз зв'язюв з бтками плазми, значно збтьшуеться фармакологiчна актившсть дiазепаму [26].
Фештош ефективний при лiкуваннi фокальних та ге-нералiзованих ептептичних нападав. Мае великий спектр побiчних ефектiв. Феттош посилюе метаболiзм багатьох медикаментiв, таких як карбамазетн, вальпроат, етосук-цимiд, кортикостероТди, антикоагулянти. У пащентав, якi приймають фештоТн, зменшуеться концентращя в плазмi тюпенталу, пропофолу, мiдазоламу, опiо'iдiв, нейром'язових недеполяризуючих блокаторiв [10, 26].
Карбамазетн застосовуеться для лiкування судомних i безсудомних фокальних ептептичних нападiв. Може збтьшувати частоту й тяжюсть нападав при генералiзо-ваних нападах (абсансах, мюклошчних нападах). Карба-мазепiн, як шдуктор печiнкових ферментiв, прискорюе метаболiзм оральних контрацептивiв, вальпроату, теофь лiну, етосукцимщу, клоназепаму, фенобарбiталу, стеродав, антикоагулянтiв, антипсихотичних препарат. Деяю препарати (циметидин, пропоксифен, дилтаазем, верапамiл, еритромiцин, iзонiазид) пригнiчують метаболiзм карба-мазепiну i таким чином збiльшують його токсичшсть. Через свою ензимшдукуючу дiю карбамазетн знижуе концентрацiю в плазмi тюпенталу, пропофолу, мщазоламу, опiо'iдiв, нейром'язових недеполяризуючих блокаторiв. Виникае ризик гепатотоксичностi тсля анестези гало-таном, енфлураном ^ можливо, севофлураном [10, 26].
Ламотриджин мае широкий спектр да й застосовуеться при фокальних ! генерал!зованих епiлептичних нападах.
Ламотриджин активуе печiнковi мiкросомальнi фер-менти, що прискорюе метаболiзм шших препаратiв, але меншою мiрою, н1ж карбамазепiн та фештош. Вальпроати уповтьнюють метаболiзм ламотриджину й збiльшують його концентрацш в плазмi [26].
Тошрамат мае широкий спектр да, тому ефективний як при парцiальних, так i при генералiзованих типах нападав. У пацiентiв, яю тривалий час лiкуються топiроматом, у передоперацшному перiодi необхiдно провести клiнiчне й лабораторне обстеження для виявлення асимптомного ацидозу [26].
Габапентин застосовуеться для лкування парщалних ептепсш та парщальних нападав iз вторинною генералiза-щею. Габапентин потенцiюе аналгетичний ефект ошаттв, мае опiат-зберiгаючий ефект [6].
Леветирацетам застосовуеться для лкування парда-альних нападiв i взагалi мае добру переносимють. Його важливою особливiстю е те, що вш мало взаемодiе з ш-шими препаратами [26].
Загальна анестезiя
1нгаляцйН анестетики
1зофлюран мае виражеш протисудомнi властивостi [29]. У концентрацй > 2 МАК (мшшальна альвеолярна концентрация) спостерiгаеться iзоелектрична ЕЕГ [14], що може застосовуватись для лкування рефрактерного еш-лептичного статусу [34]. Подiбнi властивостi мае також десфлуран [4, 29].
Севофлюран та енфлюран викликають ептептиформ-ну ЕЕГ-активнють та можуть провокувати судомш напади, особливо при високш концентрацй в дихальнiй сумiшi, при гшокарбй та в дiтей [10, 29]. Проконвуль-сивна активнiсть пояснюеться пригшченням активностi кори та розмиканням шпбггорних нейронних юлець. Для запобтання судомним нападам рекомендовано не перевищувати концентрацй в 1,5 МАК та застосову-вати премедикацiю бензодiазепiнами в пащентав групи ризику [4].
Швидюсть метаболiзму галогенумiсних анестетиков у хворих, яю приймають фенггош, фенобарбiтал та кар-бамазепiн, збтьшена внаслщок шдукцй печiнкових фер-ментних систем ПЕП. Це також шдвищуе ризик розвитку галотан-гепатиту [6, 10].
Закис азоту вважаеться нейтральним щодо етлеп-тиформно! ЕЕГ-активностi мозку [4, 26, 29], проте е свщчення про його як протисудомну [11, 12], так i про-конвульсивну даю [35]. Його використання безпечне, але не рекомендуеться поеднувати iнгаляцiю закису азоту з севофлуран [26].
Вщомостей про вплив ксенону на судомну актившсть нами в лiтературi не знайдено.
Внутр'шньовенн! анестетики
Барбтурати. Тюпентал натрт — добре вщомий антиконвульсант, належить до препаратiв третьо! лiнií терапй генералiзованих судомних нападав [6]. Метогек-ситал мае виражений проконвульсивний ефект, викликае стимуляцию ешлептичного вогнища, що використовуеться для виявлення локалiзацií ептептичного вогнища (коли
проводиться електрокортикограф1я при х1рурпчному л1куванн1 ептепсй) [4].
Бензодiазепiни. Ус представники ще! групи Мазепам, мiдазолам, лоразепам) чинять протисудомну даю, потенщ-юють активн1сть ПЕП, рекомендован! до використання у склад1 премедикацй в пац1ент1в з ептепшею та як пре-парати першо! лшй терапй' генерал1зованих судомних на-пад1в [10, 17]. Але у датей з синдромом Леннокса — Гасто бензодаазешни спричиняють коротк1 пер1оди судомно! активност1 на ЕЕГ [26].
Пропофол мае виражену антиконвульсивну активн1сть за рахунок 1нг1б1цй пре- та постсинаптичних хлоридних канал1в опосередковано через гамма-амшомасляну кислоту (ГАМК) [26]. Окр1м того, пропофол виб1рково пригн1чуе L-тип високовольтажно-активованих Са2+-та Na+-струмiв. Як препарат друго! л1нй застосовуеться для л1кування еп1лептичного статусу. Проте швидке його введення може шдукувати еп1лептиформну актившсть ЕЕГ, м1оклонуси, мимов1льн1 рухи за рахунок нер1вно-м1рного розпод1лу в тканинах мозку та неодночасно! гальм1вно! дй [4].
Кетамш у низьких дозах мае проконвульсивну даю з активащею субкортикально! електрично!' активност!, а в дозах, що викликають мрурпчний р!вень анестезй, препарат проявляе властивосп антиконвульсанту [14, 29]. За рахунок блокади NMDA-рецепторiв може припиняти судомний напад при зниженш к1лькост1 та активносл ГАМК-рецептор1в внасл1док тривалих судом. Може бути рекомендований для застосування при ептептичному статуй, рефрактерному до багатьох ПЕП [15].
Етомiдат — проконвульсант, мехашзми дй якого може бути пов'язаний з надлишковою активащею ГАМКер-пчних Р2-рецептор1в, розташованих на ГАМКерпчних 1нтернейронах, або з впливом на КСС2-котранспортер хлоридних канал1в ГАМКа [4].
Оксибутират натрт, незважаючи на виражений седативний ефект та зниження бюпектрального шдексу на ЕЕГ, може викликати абсансопод1бн1 зм1ни ЕЕГ та ге-нерал1зован1 судоми, особливо при швидкому внутрш-ньовенному введенн1 [19, 20]. Не рекомендований до використання при обтяженому ептептичному анамнеза
Клотдин та дексмедетомiдин не мають про- або анти-конвульсивно! активносл, тому можуть безпечно застосовуватись у пащенлв з ептепшею [26].
Oniamu. Фентант у доз1 до 5 мкг/кг маси лла мшь мально впливае на ЕЕГ. У доз1 15—35 мкг/кг спричинюе ептептиформну активн1сть на ЕЕГ та може викликати генерал1зоваш судомн1 напади. При вищих дозах спо-в1льнюе електричну активн1сть мозку [10, 14]. Морфш, суфентан1л та альфентан1л можуть викликати генерал1зо-ван1 судомн1 напади, особливо при застосуванш високих доз та штратекальному введенн1 [29]. У клЫчних дозах проконвульсивний ефект морф1ну зустр1чаеться вкрай р!дко [10]. Рем1фентант на електричну актившсть мозку майже не впливае [10, 14]. 1ндукщя м1кросомального окислення ПЕП може збтьшувати потребу в отатах. [6]. Габапентин потенцше аналгетичний ефект оп1ат1в, чинить ошат-зберйаючий ефект, знижуе ризик ошат-шдуковано! гшералгезй [6, 10].
М'юрелаксанти
1ндукщя протиепiлептичними препаратами печш-кових ферментних систем може спричинити потребу в бтьших дозах та часпше введення недеполяризуючих мiорелаксантiв, особливо препарат 3i стеро'Тдним ыльцем (атракурш, цисатракурiй, рокуронiй, панкуронiй) [14].
Антихол1нерпчн1 препарати
Щ препарати (атропiн, скополамш, глiкопiролат) не впливають на судомний пори та е цiлком безпечними у пащентав з епiлепсiею [26].
Судоми пд час загальноТ анестезй
Дiагностувати клошко-тошчний напад пiд час загальноТ анестезй вкрай складно, особливо при використанш мюрелаксацй. Лише виявлення неспецифiчних симпто-мiв: тахжарди, гшертензй, пщвищення м'язового тонусу, тдвищення Et СО2, розширення зiниць, що не мають iншого пояснення, — може свщчити про розвиток ет-лептичного нападу [3].
Вщносно доступною можливютю iнструментального монiторингу судомно! активносл пiд час загальноТ анес-тезй е контроль бiспектрального iндексу (BIS), отрима-ного при аналiзi ЕЕГ-сигналiв головного мозку пацiента. Раптове рiзке зниження BIS з появою повтьних хвиль високого вольтажу свщчить про розвиток генералiзованого судомного нападу, а збтьшення BIS пiсля введення анти-конвульсантiв — про його припинення [7].
Терашя нападу включае поглиблення анестезй' з вико-ристанням анестетиюв з протисудомним ефектом, шгаля-цю 100% кисню без гшервентиляцй, антиконвульсантну тератю (бензодiазепiни, пропофол, тiопентал натрш), усунення провокуючих факторiв [3].
Деяю препарати можуть викликати мiоклонус (ето-мiдат, меперидин, низью дози пропофолу, висок! кон-центрацй' севофлурану), м'язову рипднють (фентанiл), фiбриляцiю м'язiв (сукцинтхолш) або дистонiчнi реакцй (нейролептики, метоклопрам!д, ондансетрон), що може бути помилково розцiнено як судомнi напади [28, 29].
Регюнарна анес^я
Хоча висою дози мiсцевих анестетиков мають про-конвульсантну дш, регiонарна анестез1я не е протипока-заною у хворих на ешлепсш [4, 23]. Регюнарш методики навiть пiдвищують безпеку анестезй' в пащенпв з добре контрольованою епiлепсiею через збереження свiдомостi та швидке виявлення судомних нападав та Т'х еквiвалентiв, ранне повернення до перорального прийому ПЕП [3, 28].
Судомш напади у хворих, яю оперуються пiд регю-нарною анестезiею, можуть бути як власне ептептич-ними, так i проявом системно!' токсичност мiсцевого анестетика. Цi стани досить складно диференцшвати. Зазвичай при системнш токсичностi судомному нападу передують так! передвiсники: онiмiння навколоротовоТ дтянки, парестезй' язика, шум у вухах, запаморочення, порушення зору, ейфорiя, збудження або седацiя. Шков! концентраци мюцевих анестетикiв у кров! та викли-канi ними судоми спостериаються безпосередньо п!д час ш'екци, при випадковому потраплянш препарату
в судину або через 15—120 хв тсля введення анестетика внаслщок дифузи (залежно в!д виду блокади та застосу-вання ад'ювантiв-вазоконстрикторiв) [23].
Для запобiгання нейротоксичност потрiбне суворе дотримання технiки проведення анестезй, повшьне фракцiйне введення анестетика невеликими об'емами, застосування мiнiмально достатн1х доз анестетика, засто-сування ад'ювантiв-вазоконстрикторiв для сповтьнення всмоктування. Слщ уникати методик анестезй, при яких можливе швидке збiльшення концентраци мiсцевого анестетика в кровк внутрiшньовенна регiонарна анестез1я (блок Бiра), м1жреберна анестез1я (бтьше н1ж 3 нерви), внутрiшньоплевральна анестез1я.
Невщкладне лiкування судомних нападав, що виникли в перiод до 120 хв тсля проведення регюнарно! анестезй мюцевими анестетиками, поряд з антиконвульсантами повинно включати введення лшщно! емульсй за протоколом Lipid Rescue та проведення оксигенацй 100% киснем [24].
Через введення невелико! дози мюцевого анестетика спинномозкова анестезия е найбтьш безпечним методом регiонарно! анестезй у хворих на ешлепсш.
Пгсляоперацмне ведення
Прийом ПЕП у шсляоперацшному перiодi слщ в!д-новити так швидко, як це можливо. У разi неможливостi перорального прийому слщ застосовувати введення препаратiв через назогастральний зонд або перейти на парентеральне введення [4, 17]. За вщсутносп парентерально! форми ПЕП, що приймае хворий, слщ тимчасово замшити на фенiто!н по 3 мг/кг/добу або фенобарбитал по 2,3 мг/кг/добу [26]. Рекомендовано мошторувати концентрацiю ПЕП у плазмi принаймнi протягом 48 год шсля операци внаслiдок змш об'ему перерозподiлу, рiвня бiлка, печшкового метаболiзму та нирково! екскреци [26].
Слщ пам'ятати, що, окрiм анестетиюв, ряд лкарських засобiв також мае проконвульсивну дш. Перелiк таких препарат наведено нижче [16, 27].
Препарати, що мають проконвульсивну dim:
— антибютики: природш пенщилши, карбапенеми, цефалоспорини, фторхiнолони, лiнезолiд;
— похщш 1м)дазолу: метронiдазол, тинiдазол;
— противiруснi: ацикловiр, ганцикловiр, валацикловiр, занамiвiр, зидовудин;
— антимжотики: амфотерицин В;
— протитуберкульозш засоби: iзонiазид;
— дiуретики: торасемщ;
— антиеметики: ондансетрон;
— антагошсти 6eH3ogia3eniHiB: флумазенiл;
— НПЗЗ: кеторолак, шдометацин, мефенамова кислота;
— блокатори нaтрieвих кaнaлiв: мiсцевi анестетики, флека!нщ, пропранолол;
— метилксантини: амiнофiлiн, теофiлiн;
— антипсихотики: фенотiазини, бутирофенони, ати-повi (оланзапiн, кветiапiн);
— антидепресанти: амириптилш, лiтiй;
— iмунодепресaнти/цитостaтики: циклоспорин, до-ксирубiцин, вiнкристин, хлорамбуцил, цисплатин, цикло-
фосфамщ, метотрексат, талщомщ, етопозид, бусульфан, такрол!мус;
— аналептики: кордiамiн, сульфокамфока!н, кофе!н;
— М-хол1ном1метики: пiлокарпiн;
— гормональш препарати: преднiзолон, окситоцин, естроген, оральнi контрацептиви;
— цукрознижувальш засоби: шсулш, похщн1 сульфонт-сечовини (гшбенкламщ, глiклазид, глiмепiрид);
— статини: аторвастатин, флувастатин;
— антагон1сти лейкотр1енових рецептор1в: монтелукаст;
— Р2-адреном)метики: тербуталiн.
Розвиток охолодження та тремтiння при постоперацш-н1й гшотерми може бути розцшений як судомний напад. Тому слщ вжити заходiв для зiгрiвання хворих.
Якщо епiлептичний напад розвинувся в перюпе-рацiйному перiодi, основною задачею е забезпечення прохщноста дихальних шлях!в та адекватно! вентиляци, запобiгання травматизаци внаслщок судом, мон1торинг серцево! д1яльност1 та артерiального тиску. Якщо напад травае не бiльше н1ж 5 хвилин, то в1н зазвичай не потребуе медикаментозного лiкування. При бтьшш тривалост нападу необх!дне внутрiшньовенне застосування бензо-дiазепiнiв (щазепам 5—20 мг). Якщо напади тривають, повторна доза д!азепаму вводиться в поеднанш з дифенiном в/в (20 мг/кг 30 хвилин). У випадку рефрактерних нападав може бути застосовано фенобарбиал в/в (1,5 мг/кг/хв, макс. доза 15 мг/кг), мщазолам (0,1—0,3 мг/кг за 2—5 хв з наступною шфуз!ею 0,05—0,4 мг/кг за годину), пропофол (1—2 мг/кг з наступною шфуз!ею 2—10 мг/кг за годину), тюпентал (2—10 мг/кг за 10 хв, з наступною шфуз!ею 100—400 мг за годину), лщока!н (1,5—2 мг за 2—5 хв, з наступною шфуз!ею 2—3 мг/кг за годину протягом 12 годин), !зофлуран (вщ 0,5 до 1,5 %) та кетамш (50—100 мг 1з наступною шфуз!ею 50—100 мг за годину) [26].
Перюперацмш порушення гомеостазу та ешлепая
Окр!м зм1н концентраци ПЕП та впливу анестетик!в, анальгетик!в та 1нших препарат, що використовуються при анестезiологiчному забезпеченш, епiлептичнi напади можуть провокувати немедикаментозш фактори, так! як змiна деяких ф1з1олог1чних констант.
Немедикаментозш фактори, що можуть провокувати судомний напад:
— хротчний стрес [25];
— гшервентилящя [3, 18];
— гiпертермiя [8];
— гшоглшемгя [21];
— лактат-ацидоз [31, 1];
— гiпернатрieмiя [13];
— гiпонатрieмiя [13, 22];
— гшомагшемгя [13];
— гiпокальцieмiя [13];
— уремгя [14];
— менструальний цикл [30].
Пщ час стресу нейроендокриннi зм1ни мають складний та рiзноспрямований характер. На р1вн1 мозку гострий стрес чинить антиконвульсантну дш за рахунок пщви-щення експреси позасинаптичних ГАМКA-рецепторiв
та пiдвищення рiвня нейростерощщ — тетрагщродеок-сикортикостерону (THDOC) [25]. У той же час можлива провокащя судомного нападу такими мехашзмами, як стресогенна гiпервентиляцiя та гшокапшя [10], а також стресогенна депривацгя сну [4]. Дефiцит нейростерощв та зменшення ГАМКергiчного гальмування при хрошч-ному стресi знижують судомний порй [25].
Гормони стресу також чинять протилежний вплив: кортикотропiн-рилiзинг фактор та кортикостерон мають проконвульсантну дш, на той час як деоксикортикосте-рон — виражений антиконвульсант [25].
Розвиток судом при гшервентиляци залежить вщ гiпокапнi!, що викликае гшерсинхрошзацш нейронiв. Незважаючи на низьку частоту судомних нападiв при гiпокапнi! (близько 5 %), у пащентав з ептепаею сл!д уни-кати гшервентиляци. Рекомендовано проводити повiльну преоксигенацiю та вщмовитися вiд швидко! технiки [4].
Зниження судомного порогу при гшертерми реалiзу-еться к1лькома шляхами:
1. Пщвищення температури тканини мозку зi змiною амплiтуди й к1нетики основних трансмембранних iонних поток1в за рахунок модифшаци температурно-чутливих iонних каналiв [9].
2. Вивтьнення прозапальних цитокiнiв. Зокрема, штерлейкш-1р пiдвищуе збудливiсть нейронiв шляхом активаци 8гс-к1назоопосередкованого фосфорилювання субодиницi 2B NMDA-рецептора. Також участь у розви-тку гiперсинхронiзацi! нейронiв бере TNF-a, стимулюючи вивiльнення глутамату з астрогли та викликаючи деполя-ризацiю глутаматерпчних нейронiв. Досл!джуеться участь в епiлептогенезi ЦОГ-2 и mPGES-1 [32, 33].
3. 1ндуковаш гiпертермiею гiпервентиляцiя та алкалоз
[8].
Змши протягом менструального циклу рiвня ен-догенних нейростеро!дiв, таких як алопрегнанолон та алотетрагiдродеоксикортикостерон, що модулюють схильнiсть до судом, можуть вщграти вирiшальну роль у катамешальнш епiлепсi! [30].
Отже, для оптимального перюперацшного ведення пацiентiв з ептепшею необххдно визначити тип, частоту, провокукш фактори епiлептичних нападiв (як медика-ментознi, так i немедикаментознi). Обов'язково треба враховувати дози та режим застосування ПЕП, а також !х взаемодш з анестетиками. У разi розвитку епiлептичних нападiв у перюперацшному перiодi важливими е !х вчасна дiагностика i припинення.
Список лггератури
1. Арвеладзе Г.А. Значение роли лактат-ацидоза в развитии и лечении неврологических синдромов детского и подросткового возраста / Г.А. Арвеладзе, Н.М. Геладзе, Т.В. Саникидзе // Georgian medical news. — 2015. — Vol. 2, Issue 239. — Р. 69-75.
2. Котов А.С. Оперативные вмешательства у больных эпилепсией: Клиническая лекция/А.С. Котов//РМЖ. — 2015, № 12. — С. 710-716.
3. Advanced Training in Anaesthesia/Editors J. Prout, T. Jones, D. Martin. — Oxford university press, 2014. — 584p.
4. Anesthesia-relatedperioperative seizures:pathophysiology, predisposing factors and practical recommendations/ A. Zuleta-Alarcon,
K. Castellon-Larios, K.R. Moran et al.//Austinjournal ofanaesthesia and analgesia. — 2014. — Vol. 2, Issue 4. — Р. 1026.
5. Bajwa S.J. Epilepsy and nonepilepsy surgery: recent advancements in anesthesia management /S.J. Bajwa, R. Jindal//Anesthesia: Essays and Researches. — 2013. — Vol. 7, Issue 1. — Р. 10-17. doi: 10.4103/0259-1162.113978.
6. Barakat A.R. Anaesthesia and childhood epilepsy/A.R. Barakat, S. Mallory // Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. — 2011. — Vol. 11, Issue 3. — P. 93-98. doi: 10.1093/bjaceaccp/ mkr005.
7. Bousselmi R. Bispectral index changes during generalised tonic-clonic seizures/R. Bousselmi, A. Lebbi, M. Ferjani//Anaesthesia. —
2013. — Vol. 68, Issue 10. — P. 1084-1085. doi: 10.1111/anae.12427.
8. Dubé C.M. Febrile seizures: Mechanisms and relationship to epilepsy / C.M. Dubé, F.L. Brewster, N.Z. Baram // Brain and Development. — 2009. — Vol. 31, Issue 5. — Р. 366-371. doi: dx.doi. org/10.1016/j.braindev.2008.11.010.
9. Effects ofbody temperature on neural activity in the hippocampus: regulation ofresting membrane potentials by transient receptor potential vanilloid 4 /K. Shibasaki, M. Suzuki, A. Mizuno et al. //The Journal ofNeuroscience. — 2007. — Vol. 27. — P. 1566-1575.
10. Effect of general anesthesia in patients with epilepsy: a popula-tion-basedstudy /S.M. Benish, G.D. Cascino, M.E. Warner et al. // Epilepsy & behavior. — 2010. — Vol. 17, Issue 1. — Р. 87-89. doi: 10.1016/j.yebeh.2009.10.015.
11. Effects of nitrous oxide on spike activity on electrocorticogram under sevoflurane anesthesia in epileptic patients / N. Kurita, M. Kawa-guchi, T. Hoshida et al. //Journal of Neurosurgical Anesthesiology. —
2005. — Vol. 17, Issue 4. — P. 199-202.
12. Effect ofnitrous oxide on spike activity during epilepsy surgery/ Y. Sato, K. Sato, H. Shamoto etal. //Acta Neurochirurgica. — 2001. — Vol. 143, Issue 12. — P. 1213-1216. doi: 10.1007/s007010100016.
13. Electrolytes Disturbances and Seizures/ L. Castilla-Guerra, M. Fernández-Moreno, J.M. López-Chozas et al. // Epilepsia. —
2006. — Vol. 47, Issue 12. — P. 1990-1998. doi: 10.1111/j.1528-1167.2006.00861.x.
14. Engrand N. Anaesthesia of epileptic patient / N. Engrand // Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. — 2012. — Vol. 31, Issue 6. — Р. 73-80. doi: 0.1016/j.annfar.2012.04.008.
15. Fang Y. Ketamine for the treatment of refractory status epilep-ticus/ Y. Fang, X. Wang// Seizure. — 2015. — Vol. 30. — P. 14-20. doi: 10.1016/j.seizure.2015.05.010. Epub 2015May 19.
16. Fathy M.A. Proconvulsant drugs and aggravation by AEDs [Електронний ресурс]: Al-Azhar university, 2014. — Режим доступу: http://www.rmsolutions.net/files/ESNPN2014-Presenta-tions/002001.pdf
17. Fundamentals of Neuroanesthesia: A Physiologic Approach to Clinical Practice / [B. Albright, J. Ard, J.H. Atkins et al.]; editors K.J. Ruskin, S.H. Rosenbaum, I.J. Rampil. — Oxford university press,
2014. — 416 p.
18. Holmes M.D. Does hyperventilation elicit epileptic seizures?/ M.D. Holmes, A.S. Dewaraja, S. Vanhatalo//Epilepsia. — 2004. — Vol. 45, Issue 6. — Р. 618-620.
19. y -Hydroxybutyric acid-induced psychosis and seizures / A. Cagnin, S. Pompanin, V. Manfioli et al. // Epilepsy & Behavior. — 2011. — Vol. 21, Issue 2. — P. 203-205. doi: 10.1016/j.ye-beh.2011.03.009. Epub 2011 May 6.
20. y-Hydroxybutyric acid-induced electrographic seizures / J. Cheung, B.P. Lucey, S.P. Duntley et al. // Journal of clinical sleep
medicine. — 2014. — Vol. 10, Issue 7. — P. 811-812. doi: 10.5664/ jcsm.3882.
21. Imad H. Hypoglycemia and risk of seizures: a retrospective cross-sectional study / H. Imad, Z. Johan, K. Eva // Seizure. —
2014. — Vol. 10. — P. 25. doi: 10.1016/j.seizure. 2014.10.005
22. Imad H. Hyponatremia and risk of seizures: a retrospective cross-sectional study / H. Imad, T. Andersson, T. Tomson // Epilepsia. — 2011. — Vol. 52, Issue 2. — P. 410-413. doi: 10.1111/j.1528-1167.2010.02939.x. Epub 2011 Jan 26.
23. Jong M. Rho. Inhibition of Lactate Dehydrogenase to Treat Epilepsy /M. Rho Jong// The New England Journal of Medicine. —
2015. — Vol. 9. — P. 187-189. doi: 10.1056/NEJMcibr 150558.
24. Lipid Emulsion in Treatment of Local Anesthetic Toxicity / S. Collins, J. Neubrander, Z. Vorst Z. et al.// Journalofperianesthesia nursing. — 2015. — Vol. 30, Issue 4. — Р. 308-320. doi: 10.1016/j. jopan.2014.03.011. Epub 2015May 15.
25. Maguire J. Stress, seizures, and hypothalamic-pituitary-adrenal axis targets for the treatment of epilepsy/J. Maguire, J.A. Salpekar// Epilepsy & Behavior. — 2013. — Vol. 26, Issue 3. — P. 352-362. doi: 10.1016/j.yebeh.2012.09.040.
26. Maranhao M. Epilepsy and Anesthesia / M. Maranhao, E. Gomes, P. de Carvalho // Brazilian Journal of Anesthesiology. — 2011. — Vol. 61, Issue 2. — P. 232-254. doi: 10.1016/S0034-7094(11)70028-9.
27. Medications that can provoke seizures [Електронний ресурс]: American epilepsy society, 2009. — Режим доступу: https://www. aesnet.org/sites/default/files/file_attach/ClinicalResources/Practice-Tools/MedsthatProvokeseiz.ures/drugsthatcancauseseiz.uresup72009. pdf
28. Oxford Handbook of Anaesthesia/ Editors K. Allman, I. Wilson. — Oxford university press, 2011. — 1309p.
29. Perks A. Anaesthesia and epilepsy / A. Perks, S. Cheema, R. Mohanraj // British journal of anaesthesia. — 2012. — Vol. 108, Issue 4. — P. 562-571. doi: 10.1093/bja/aes027.
30. Reddy D.S. Neuroendocrine aspects of catamenial epilepsy / D.S. Reddy // Hormones and Behavior. — 2013. — Vol. 63, Issue 3. — P. 254-266. doi: 10.1016/j.yhbeh.2012.04.016
31. Regional blockade in patients with a history of a seizure disorder/ S.L. Kopp, K.P. Wynd, T.T. Horlocker et al. // Anesthesia and analgesia. — 2009. — Vol. 109, Issue 1. — P. 272-278. doi: 10.1213/ ane.0b013e3181a832da.
32. Role of Inflammatory Mediators in the Pathogenesis of Epilepsy / T. Shimada, T. Takemiya, H. Sugiura et al. // Mediators of Inflammation. — 2014. — Vol. 2014. — 8p. doi: 10.1155/2014/901902. Epub 2014 Aug 13.
33. The role of inflammation in epilepsy /A. Vezzani, J. French, T. Bartfai et al. //Nature Reviews Neurology. — 2011. — Vol. 7, Issue 1. — P. 31-40. doi:10.1038/nrneurol.2010.178.
34. Zhumadilov A. Management of super-refractory status epilep-ticus with isoflurane and hypothermia/A. Zhumadilov, C.P. Gilman, D. Viderman //Frontiers in neurology. — 2015 Jan 28. — 5. — 286. doi: 10.3389/fneur 2014.00286.
35. Zier J.L. Seizures temporally associated with nitrous oxide administration for pediatric procedural sedation / J.L. Zier, J.S. Doescher // Journal of Child Neurology. — 2010. — Vol. 25, Issue 12. — P. 1517-1520. doi: 10.1177/0883073810370896. Epub 2010 Jun 2.
Отримано 18.03.16 Ш
Бодулев А.Ю., СаникA.B.
Высшее государственное учебное заведение «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава, Украина
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
Резюме. Эпилепсия является одной из наиболее частых неврологических болезней и встречается почти у 1 % мировой популяции. Больные эпилепсией требуют анестезиологического обеспечения при плановых или экстренных оперативных вмешательствах, инвазивных диагностических процедурах, родах, стоматологической помощи и др. Анестезия у пациентов с эпилепсией имеет свои особенности с учетом возможности развития приступов во время обезболивания и хирургического вмешательства. Важно предоперационное ведение: выяснение этиологии, типа и частоты судорожных припадков, факторов, провоцирующих приступ, режима приема противоэпилептиче-ских препаратов. Основные противоэпилептические препараты могут взаимодействовать с другими лекарствами, в том числе с анестетиками, снижать их эффективность или, наоборот, вызывать увеличение их концентрации в крови и токсические побочные действия. Общие анастетики (ингаляционные и вну-
тривенные) имеют различное влияние на эпилептические процессы в головном мозге. Некоторые из них могут провоцировать эпилептические припадки в зависимости от дозы. Применение одних анестетиков может быть рекомендовано у пациентов с эпилепсией, а других — противопоказано. Важно не пропустить во время анестезии развитие эпилептического приступа, который может быть замаскирован в связи с применением миорелаксантов. Регионарная анестезия в большинстве случаев безопаснее, чем общая анестезия. В послеоперационном периоде следует возобновить прием противоэпилептических препаратов настолько быстро, насколько это возможно. В случае развития эпилептических припадков в периоперационном периоде важно их своевременно диагностировать и купировать.
Ключевые слова: эпилепсия, анестезия, противоэпилептические препараты, ингаляционные и внутривенные анестетики, эпилептические припадки.
BodulievO.Yu., Sanyk O.V.
Higher State Educational Institution «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava, Ukraine
ANESTHETIC MANAGEMENT IN PATIENTS WITH EPILEPSY
Summary. Epilepsy is one ofthe most common neurological diseases and occurs in nearly 1 % ofthe world population. Patients with epilepsy require anesthetic management during planned or emergency surgical interventions, invasive diagnostic procedures, childbirth, dental care, and others. Anesthesia in patients with epilepsy has the features with the possibility of seizures during anesthesia and surgery. Preoperative management is important: finding the etiology, the type and frequency of seizures, the factors provoking the attack, regimen of antiepileptic drugs intake. Basic antiepileptic drugs can interact with other preparations, including anesthetics, to reduce their effectiveness, or on the contrary, to cause an increase in their blood concentration and the toxic side effects. General anesthetics (inhalational and intravenous)
have a different effect on the epileptic processes in the brain. Some of them can induce epileptic seizures depending on their dose. The use of certain anesthetics may be recommended in patients with epilepsy, while the use of others — contraindicated. It is important not to miss the development of an epileptic seizure during anesthesia, which can be masked due to the use of muscle relaxants. Regional anesthesia in most cases can be safer than general anesthesia. In the postoperative period, receiving antiepileptic drugs should be resumed as quickly as possible. In the case of epileptic seizures in the perioperative period, their timely diagnosis and relief are important.
Key words: epilepsy, anesthesia, anti-epileptic drugs, inhaled and intravenous anesthetics, epileptic seizures.
