Анестезиологическое обеспечение при хирургическом лечении острой кишечной непроходимости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

вичных операциях следует применять хирургические методы профилактики, а в раннем послеоперационном периоде применять терапию, предотвращающую образование рубцов (возможно, различные иммунокорригирующие методики).

Л.В. Сорокина, И.Б. Голуб, A.C. Воробьев, Б.С. Нетесин, Б.С. Паршукова

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава (Иркутск)

МУЗ КБ № 1 (Иркутск)

Цель исследования — разработать новый вариант общей анестезии, направленный на достижение всех необходимых ее компонентов на центральном, сегментарном и периферическом уровне.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное рандомизированное («метод конвертов») контролируемое исследование проведено с января 2003 г. по декабрь 2006 г. у 60 больных с острой кишечной непроходимостью. Критерии включения: верифицированный диагноз острой кишечной непроходимости, возраст 38 — 90 лет, определение концентрации кортизола, пролактина, диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), антиокислительной активности (АОА), отсутствие у больного инкурабельного сопутствующего заболевания. Критерии исключения — гипотензия, непереносимость местных анестетиков. В зависимости от способа проводимого анестезиологического пособия больные с ОКН были распределены на 2 группы. Группу клинического сравнения-1 составили 30 (50 %) больных, которым проводилась многокомпонентная НЛА (МНЛА). Группа клинического наблюдения состояла из 30 (50 %) пациентов, оперированных в условиях МНЛА в сочетании с эпидуральной анестезией (МНЛА + ЭА). Методика анестезии: больные всех групп получали стандартную премедикацию. У больных группы клинического срав-нения-1 при проведении МНЛА общая доза фентанила составила 4,5 ± 0,6 мкг/кгч., дроперидола — 0,12 ± 0,02 мкг/кгч., ГОМКа — 65,0 ± 12,0 мг/кг, дипривана — 4,3 ± 0,6 мг/кгхч., кетамина — 5,7 ±1,2 мг/кг, ардуана — 0,04 ± 0,003 мкг/кгхч. У больных группы клинического наблюдения (МНЛА + ЭА) общая доза фентанила составила 2,1 ± 0,01 мкг/кгхч., дроперидола — 0,09 ± 0,001 мкг/кгхч., ГОМКа — 44,0 ± 8,4 мг/кг, дипривана — 2,9 ± 0,9 мг/кгхч., кетамина — 4,7 ± 1,2 мг/кг, ардуана — 0,02 ± 0,004 мкг/кгхч., наропина (10 мг/мл) — 1,4 ± 0,9 мг/кг. Изучали показатели гемодинамики, концентрацию кортизола, пролактина, продуктов ПОЛ, АОА за 40 мин. до операции, в травматичный период операции, после окончания операции и наркоза, через 24 часа. У больных группы клинического сравнения-1 послеоперационное обезболивание проводили наркотическими анальгетиками в общепринятых дозах. В группе клинического наблюдения послеоперационное обезболивание осуществляли введением наропина инфузионно в перидуральное пространство (2 мг/мл) 50 мг/час в сочетании с фентанилом 0,1 мг. Значимость различий количественных показателей между группами и этапами исследования определяли по критерию Крускала-Уоллиса, различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты наших исследований показали, что при сравнительном анализе МНЛА + ЭА и МНЛА у пациентов второй группы в травматичный этап операции отмечается значимое снижение АДс на 18,8 % (р < 0,001), АДд — на 15,8 % (р < 0,001), частоты сердечных сокращений — на 5,3 % (р = 0,002), АДср — на 18,9 % (р< 0,001), УО увеличился на 12,5 % (р< 0,001), МОК — на 6,0 % (р< 0,001), СИ — на 9,5 % (р = 0,009), ОПСС снизилось на 21,4 % (р < 0,001).

После операции и наркоза показатели гемодинамики были в пределах нормальных значений. Отмечалось дальнейшее значимое повышение ударного объема на 21,8 % (р < 0,001), минутного объема кровообращения — на 10,6 % (р = 0,003), СИ — на 10,7 % (р = 0,030), ОПСС значимо снизилось на 19,2 % (р < 0,001).

В раннем послеоперационном периоде через 24 часа систолическое, диастолическое, среднее артериальное давление и частота сердечных сокращений были в пределах нормальных значений. Ударный объем повысился на 24,1 % (р < 0,001), МОК — на 22,3 % (р = 0,003), СИ — на 29,8 % (р = 0,011), ОПСС снизилось на 24,5 % (р < 0,001).

В травматичный этап операции при проведении МНЛА + ЭА по сравнению с МНЛА отмечалось значимое снижение концентрации кортизола на 8,8 % (р = 0,015), пролактина — на 63,5 % (р < 0,001), после операции и окончания наркоза уровень кортизола и пролактина снизился, соответственно, на 33,0 % (р < 0,001) и 63,1 % (р < 0,001). Через 24 часа после операции концентрация кортизола снизилась на 45,5 % (рг < 0,001), пролактина — на 63,5 % (рг < 0,001).

При проведении МНЛА + ЭА по сравнению с МНЛА в травматичный этап операции содержание ДК значимо снизилось на 38,9 % (р < 0,001), МДА — на 26,8 % (р = 0,014), АОА повысилась на 35,5 % (р < 0,001), после операции происходило дальнейшее снижение ДК на 41,5 % (р < 0,001), МДА — на 25,6 % (р < 0,001), АОА повысилась на 32,1 % (р < 0,001).

Через 24 часа содержание ДК снизилось на 45,6 % (р < 0,001), МДА — на 29,3 % (р < 0,001), АОА повысилась на 23,5 % (р < 0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее эффективным способом анестезиологической защиты является многокомпонентная НЛА в сочетании с эпидуральной анестезией, которая осуществляет эффективную блокаду ноцицептивной импульсации, нейровегетативную защиту и тем самым повышает качество и эффективность лечения больных с ОКН.

Л.В. Сорокина, И.Б. Голуб, Ю.А. Митыпова, A.A. Курьянов, A.A. Алексанов

ВЛИЯНИЕ ЦИТОФЛАВИНА НА ГЕМОДИНАМИКУ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И УРОВЕНЬ ПОСТНАРКОЗНОЙ ДЕПРЕССИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТИТАХ

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава (Иркутск)

МУЗ КБ № 1 (Иркутск)

Цель исследования — разработать способ проведения анестезии МНЛАв сочетании с цитофлави-ном и изокетом. Оценить уровень постнаркозной депрессии при различных видах анестезиологического обеспечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное контролируемое рандомизированное («метод конвертов») одноцентровое исследование 90 больных, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 30 больных первой группы использовали МНЛА, у 30 больных второй группы — МНЛА + Цитофлавин, у 30 пациентов третьей группы — МНЛА + Цитофлавин + Изокет. Состояние гемодинамики оценивали расчетным способом по методу Старра. В качестве маркеров хирургического стресса и оценки адекватности анестезии определяли уровни показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ): малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), антиокислительной активности плазмы (АОА), кортизола, пролактина. Указанные исследования выполняли до операции (1 этап), во время травматичного этапа операции (2 этап), после окончания операции и наркоза (3 этап), через 24 часа после операции (4 этап). Оценку уровня постнаркозной депресии определяли по оригинальной шкале оценки когнитивных функций ШОКФ (Сорокина Л.В. с соавт., 2006) до операции и после операции, в первые сутки после операции. Статистическая обработка с учетом критерия Крускала-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех больных 1 группы выявлен гипердинамический тип кровообращения. Значимых различий показателей гемодинамики, кортизола и пролактина при сравнении МНЛА и МНЛА + Цитофлафин не выявлено, однако отмечено снижение показателей ПОЛ: в травматичный этап ДК было ниже на 42 % (р < 0,05), МДА — на 67 % (р < 0,05); после операции и в первые сутки аналогичные тенденции сохранялись, и отмечалось повышение АОА. МНЛА + Цитофлавин + изокет предупреждает сдвиг гемодинамики в ответ на хирургическую травму. В травматичный этап операции у пациентов 3 группы по сравнению с данными, полученными у 1 группы, АДС было ниже на 17 %, (р = 0,007), САД — на 17 % (р = 0,017), УО - на5,8 % (р = 0,005), МОК - на 13,2 % (р = 0,001), УИ - на 6,5 % (р = 0,005), ОПСС -на 3,69 % (р < 0,05), ДК было ниже на 49 % (р < 0,05), МДА — на 76 % (р < 0,05), АОА была выше на 76 % (р < 0,05). После окончания операции и наркоза ДДС было ниже на 17 % (р = 0,008), САД — на 1,7 % (р = 0,013), УИ - на 2 % (р = 0,005), МОК - на 15 % (р = 0,001), ОПСС - на 3,69 % (р < 0,05), ДК снизилась на 46 % (р < 0,05), МДА — на 26 % (р < 0,05), АОА была выше на 48 % (р < 0,05), кортизол и про-лактин значимо снижались (р < 0,05). В раннем послеоперационном периоде и через 24 часа значимых изменений гемодинамики не выявлено при сравнении 1 и 3 групп: ДК было ниже на 49 % (р < 0,05), МДА — на 37 % (р < 0,05), кортизол ниже на 35 % (р < 0,05), пролактин ниже на 28 % (р < 0,05), АОА была выше на 78 % (р < 0,05). При сравнении когнитивных функций до операции значимых различий в группах не выявлено. Тяжелая дисфункция (46) выявлена у пациентов 1 группы после операции Нарушение когнитивных функций умеренной степени у пациентов 2 (8,26) и 3 (9,66) групп после операции