Анализ результатов лечения пульпитов временных зубов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Выводы. Таким образом, морфологическая картина твердофазных структур водянистой влаги и витреальной жидкости при моделировании повышения внутриглазного давления отражает изменения взаимодействия их различных компонентов. При этом на первый план выходят нарушения белково-минеральных взаимодействий в процессах обмена веществ в глазу.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Куроедов А.В., Жуков В.Ф., Сольнов Н.М. и соавт. Эффективность системы скриннингового обследования и диспансерного наблюдения больных глаукомой // Воен.-мед. журн. - 2004. - № 4. - С. 38-41.

2 Мулдашев Э.Р. Осложненная глаукома. - М., 2005. - С. 44.

3 Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Девяткин A.A. и др. Морфология жидких сред глаза. - М.: Медицина, 2004. - 244 с.

4 Bonomi L., Perfetti S., Nova E., Belucci R., Tomazzoli L. Experimental corticosteroid ocular hypertension in the rabbit // II Albrecht. V. Gracfcs Arch.Ophtalmol. - 1978. - Vol. 2. - P. 73-82.

5 Quigley H.A. Number of people with glaucoma worldwide // Br. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 80, № 5. - P. 389-393.

6 Quigley H.A. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. - 2006. -Vol. 90. - P. 262-270.

Рукопись получена: 1 декабря 2018 г. Принята к публикации: 5 декабря 2018 г.

УДК 616.314.9:616.314.18-002-08

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

© 2018 Л.Г. Белоусова1, О.А. Багдасарова2

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

Лечение пульпитов временных зубов у детей является актуальной проблемой детской стоматологии. В статье приведён анализ причин неудовлетворительных исходов лечения пульпитов временных зубов методом витальной ампутации, на основе изучения медицинских карт детей в возрасте 4-8 лет, находившихся на лечении в стоматологических поликлиниках г. Самары. Выявлены факторы, которые привели к осложнениям, и сформулированы практические рекомендации для планирования лечения временных зубов.

Ключевые слова: временные зубы, пульпит, лечение.

Лечение пульпитов временных зубов у детей до сих пор остаётся актуальной проблемой детской стоматологии. При проведении витальной ампутации с сохранением жизнеспособности корневой пульпы временного зуба, осложнение в виде гибели пульпы (развитие хронического периодонтита и его обострения) составляет 65 % всех случаев лечения [5].

Воспаление в пульпе развивается еще на стадии кариозного поражения твердых тканей зуба, особенно быстро поражение пульпы развивается в случае апроксимального расположения кариозной полости, а такая локализация преобладает в клинической практике. Когда

врач видит кариозную полость, воспаление в пульпе является уже необратимым. Возможно персистирование микроорганизмов в дентинных канальцах уже отпрепарированной кариозной полости и на дне полости зуба; это приводит в итоге к гибели пульпы - бессимптомно или с развитием симптомов обострения хронического воспаления [6].

Еще Miller W.D. (1894) описал состав микрофлоры пульпы корневого канала и видовые различия между микрофлорой в коронковой и корневой частях пульпы. В коронковой пульпе выделены стрептококки, стафилококки, псевдомонады, актиномицеты, фузобактерии; в корневой пульпе выделено более 50 штаммов, из них: 7 % - анаэробы, 28 % - факультативные анаэробы, 65 % - строгие анаэробы [8].

Ответная реакция пульпы на инфицирование зависит от степени сформированности клеток пульпы, от их способности инактивировать патологический процесс. Защитные свойства пульпы не проявляются в тканях, претерпевающих инволютивные изменения при рассасывании корней. Только в стадии сформированного корня временного зуба у пульпы имеется возможность противостоять инфекции.

Дополнительные каналы в области фуркации имеет почти половина временных зубов и эти каналы обычно инфицированы, на верхушке корня имеется 3-5 верхушечных отверстий, что не позволяет провести оптимальное воздействие на всю корневую пульпу при методике витальной ампутации [2].

Гистологические признаки здоровой пульпы в современной стоматологии широко обсуждаются, существуют противоположные взгляды на то, что следует считать «здоровой» пульпой. Есть мнение, что «здоровая» пульпа встречается редко, даже если зуб клинически интактный [2].

Уже много лет ведется активный поиск лекарственных средств, способных оказать выраженное антимикробное воздействие на оставшуюся после ампутации пульпу, после такого воздействия пульпа должна сохранить свою жизнеспособность и способность участвовать в процессе физиологической резорбции корня. В настоящее время основными лекарственными препаратами считаются формокрезол, глутаральдегид, минералтриоксидагрегат (МТА), гид-роксид кальция, «Biodentine», 20 % водный раствор сульфата железа [7].

Кроме того, доказано, что успех лечения временного зуба зависит от герметичности ко-ронковой реставрации, которая в большей степени, чем другие причины, влияет на успех проведенного лечения временного зуба. Микроподтекание ротовой жидкости обеспечивает внедрение микроорганизмов и их эндотоксинов в коронковую часть не герметично восстановленного зуба, а затем в область фуркации и периапикальные ткани. Средний срок, когда корневой канал будет инфицирован, составляет:

- 7,85 суток - если зуб запломбирован временной пломбой из дентин пасты и ее аналогов;

- 1 месяц - если использовался стеклоиономерный цемент (Витример, Кетак-моляр).

Лечение должно приводить к улучшению стоматологического здоровья ребенка: «Зуб

должен быть вылечен один раз и участвовать в процессе физиологической резорбции. Если стоматолог сомневается в успехе лечения, временный зуб предпочтительнее удалить. Удаление первого временного моляра менее опасно после 4-х лет, чем его лечение мумифицирующими средствами» [1].

Цель исследования: проведение анализа причин неудовлетворительных исходов лечения пульпитов временных зубов методом витальной ампутации.

Материалы и методы исследования. Для исследования было отобрано 220 медицинских карт детей в возрасте 4-8 лет, находившихся на лечении в стоматологических поликлиниках г. Самары в период с 2015 по 2018 год. Все временные моляры, принимавшие участие в анализе, имели диагноз «хронический фиброзный пульпит».

Лечение зубов осуществлялось под анестезией в одно посещение методом витальной ампутации с последующим сохранением жизнеспособности корневой пульпы. После ампутации производили наложение пасты «Пульподент» на устья корневых каналов. «Пульподент» -препарат, состоящий из порошка и жидкости. В состав порошка входит полиоксиметилен, йодоформ, окись цинка и рентгеноконтрастная добавка. Жидкость содержит эвгенол, формальдегид, фенол, дексаметазон. «Пульподент» обеспечивает антисептическое действие на культю пульпы с сохранением ее жизнеспособности. Мумификации подвергается только устьевая часть пульпы, непосредственно касающаяся пасты. Для постоянного пломбирования временных моляров использовали стеклоиономерный цемент «Глассин».

С целью выявления причин неудачного исхода лечения анализировали: данные анамнеза; характер жалоб; наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба; проведена или нет лучевая диагностика; способ остановки кровотечения после ампутации; материал, использованный для восстановления зуба.

Результаты и их обсуждение. В течение первого года после лечения обратимого пульпита с использованием материала «Пульподент», обострение хронического периодонтита отмечено в 26 % вылеченных зубов, при этом у 18 % вылеченных зубов обострение хронического периодонтита наступило в первые 6 месяцев после лечения [3].

Цель лечения пульпита - сохранение корневой пульпы, чтобы зуб участвовал в процессе физиологической резорбции, не была достигнута.

Проведенный анализ медицинских карт выявил отсутствие соответствия между состоянием пульпы и выбранным способом лечения, что в итоге привело к развитию осложнения и преждевременному удалению зуба.

Для оценки состояния пульпы важным является интерпретация болевого симптома. Анализ медицинских карт выявил наличие у всех пациентов жалоб на боли: боли в анамнезе, боли при еде. Такие жалобы позволяют предположить необратимое воспаление в пульпе. Информация о характере боли важна, но часто субъективна, так как записывается со слов родителей. Нет прямой зависимости между силой боли и распространенностью воспалительного процесса в пульпе: 80 % волокон в пульпе - немиелиновые, для них характерна низкая скорость проведения импульса и высокий порог возбудимости, поэтому при воспалении во временном зубе может быть боль - тупая, диффузная или боль вовсе может отсутствовать.

Важным критерием состояния пульпы является наличие или отсутствие сообщения кариозной полости и полости зуба. Если толщина слоя дентина более 1 мм, то в пульпе будут незначительные изменения (гиперемия пульпы). Если произойдет продвижение микроорганизмов еще на 0,5 мм ближе к пульпе, то в ней разовьются необратимые изменения. При наличии сообщения и коронковую и корневую пульпу следует считать вовлеченной в необратимый воспалительный процесс. Использование метода витальной ампутации с сохранением жизнеспособности корневой пульпы в такой клинической ситуации приводит к развитию осложнений в виде инфицирования, в первую очередь, области фуркации. Во всех анализируемых случаях имелось сообщение кариозной полости и полости зуба.

Кроме состояния пульпы, следует учитывать при выборе способа лечения и состояние всего организма. Наличие соматических отклонений в организме ребенка влияет на развитие воспаления в пульпе. При выборе способа лечения важно знать группу здоровья ребенка. Ни в одной медицинской карте не был учтен этот аспект.

Анализ медицинских карт выявил отсутствие лучевой диагностики перед лечением. Причины отсутствия исследования - это отказ родителей из-за страха облучения ребенка, отсутствие контакта с маленьким пациентом, отсутствие соответствующего оснащения в лечебном учреждении. Чтобы принять правильное решение о состоянии пульпы, следует оценить зону фуркации - именно там, в первую очередь происходит развитие деструктивных изменений, так как наличие дентинных канальцев на дне полости зуба приводит к инфицированию этой области в короткие сроки.

Анализ медицинских карт выявил несоблюдение методики лечения, которое также привело к развитию осложнений. При проведении ампутации манипуляции в области устьевой пульпы следует проводить с осторожностью, удаление необходимо осуществлять на уровне фуркации, не удалять пульпу глубже; также не следует и оставлять коронковую пульпу не удаленной. В коронковой и корневой пульпе очаги воспаления серозного и гнойного характера могут располагаться в различных участках [4] и приводить впоследствии к развитию осложнений. Последствия воспаления в пульпе более разрушительны, чем в других тканях, так как в ней нет истинного коллатерального кровообращения.

После проведения этапа ампутации требуется выполнение «контроля кровотечения». Спонтанный гемостаз будет свидетельствовать о жизнеспособности пульпы. При выполнении методики витальной ампутации для остановки кровотечения использовали 3 % раствор перекиси водорода - данный этап записан во всех анализируемых медицинских картах.

Пломбирование полости зуба и кариозной полости, после наложения на устья корневых каналов материала, сохраняющего жизнеспособность пульпы, осуществлялось стеклоиономерным цементом «Глассин», что не позволяет защитить пульпу от повторного инфицирования.

Также в результате анализа медицинских карт установлено, что методом витальной ампутации с сохранением жизнеспособности корневой пульпы лечились зубы, находящиеся в начальной стадии резорбции корня, что является противопоказанием для использования данного метода.

Заключение. Проведённое исследование позволило выявить следующие причины неудовлетворительных исходов лечения временных зубов методом витальной ампутации с сохранением жизнеспособности корневой пульпы:

• При выборе способа лечения не учитывается соматический статус организма (группа здоровья ребенка).

• Не проводится анализ болевого симптома.

• Отсутствуют данные лучевой диагностики при установлении диагноза.

• Имеется сообщение кариозной полости и полости зуба.

• Проводится лечение зубов, находящихся в процессе резорбции корня.

• Для остановки кровотечения после ампутации используются кровоостанавливающие средства вместо спонтанного гемостаза (отсутствие «контроля кровотечения»).

• Отсутствует герметичная коронковая реставрация (создаются условия для коронково-го микроподтекания).

На основании выявленных причин неудач лечения пульпитов во временных зубах сформулированы рекомендации. Планирование лечения временного зуба должно обязательно включать:

• Информированное согласие родителей на изменение способа лечения.

• Консультацию врача-ортодонта до лечения «сомнительного» зуба. Следует отдавать предпочтение удалению временного зуба, если прогноз лечения сомнителен.

• Рентгенологическое исследование до лечения.

• Использование стандартных металлических коронок для создания герметичной ко-ронковой реставрации после применения метода витальной ампутации пульпы.

• Проведение профессиональной гигиены полости рта в рамках динамического наблюдения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Велбери Р.Р., Даггал М.С., Хози М.-Т. Детская стоматология: руководство; пер с англ / под ред. Л.П. Ки-сельниковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 456 с.

2 Рикуччи Д., Сикейра Ж. Эндодонтология. Клинико-биологические аспекты. - М.: Азбука, 2015. - 415 с.

3 Обоснование выбора способа лечения временных зубов с обратимым пульпитом / О.А. Багдасарова, Л.Ш. Розакова, А.Н. Горбунова, Г.В. Степанов // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ» (реабилитация, врач и здоровье). - 2018. - № 2 (32). - С. 36-40.

4 Рогинский В.В., Воложин А.И., Вайлерт В.А. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей. - М.: Детстомиздат, 1998. - 272 с.

5 Романова О.С., Шаковец Н.В. Клиническая и рентгенологическая оценка результатов лечения хронического пульпита временных зубов у детей методом витальной ампутации // Стоматологический журнал. - 2017. -№ 2. - С. 124-128.

6 Duggal М., Nooh A., High A. Response of the primary pulp to inflammation: a review of the Leeds studies and challenges for the future // European Journal of Paed. Dent. - 2002. - № 3. - Р. 111-114.

7 Erdem A., Guven Y., Balli B. et al. Success rates of mineral trioxide aggregate, ferric sulfate and formocresolpulpo-tomies: a 24-month stady // Pediatr. Dent. - 2011. - № 33. - P. 165-170.

8 New bacterial species associated with chronic periodontitis / P.S. Kumar, A.L. Griffen, J.A. Barton et al. // J. Dent. Res. - 2003. - № 82. - P. 338-344.

Рукопись получена: 16 ноября 2018 г. Принята к публикации: 19 ноября 2018 г.