CC BY
69
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2017 УДК 612.7-003.6-089.844
Момот Н.В., Плахотников И.А., Малинин Ю.Ю., Макарчук О.В., Швадченко Ю.Ю., Шапаренко Э.В., Костямин Ю.Д., Кузнецов А.С.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ОГНЕСТРЕЛЬНО-ОСКОЛОЧНЫМИ РАНЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО МУЛЬТИПЛОСКОСТНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
«Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение» (ДоКТМО) Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, пр-т Ильича, 14, Донецк, 283003, Донецкая Народная Республика
Цель. На сегодняшний день количество локальных военных конфликтов с применением минно-осколочного вооружения увеличивается, помимо этого возрастает риск террористической угрозы мирному населению в местах большого скопления людей. Большинство оперативных вмешательств по удалению инородных тел (ИТ) выполняются врачами общехирургических специальностей и редко рассматриваются специалистами других, более узких хирургических профилей. Цель данного исследования — оценка эффективности хирургического лечения пациентов с ИТ в мягких тканях с использованием интраоперационного мультиплоскостного рентгенологического контроля. Материал и методы. Были изучены результаты лечения 453 пострадавших с огнестрельно-осколочными ранениями мягких тканей, прошедших лечение в ДоКТМО в период 2014—2016 гг. С применением интраоперационной рент-генассистенции прооперированы 392 пациента, у 29 больных использована стандартная хирургическая методика, 32 пациента пролечены консервативно, без удаления ИТ (согласно рекомендациям врачей Международного комитета красного креста).
Результаты. На основании данных Международного комитета красного креста инородные тела в мягких тканях удалению не подлежат, исключением является наличие осложнения, связанного с ИТ, которое невозможно разрешить нехирургическим путем. Стандартная хирургическая операция по удалению осколка достаточно сложна, имеет ряд серьезных недостатков (невозможность верификации ИТ в ране, высокий риск неудачного исхода, необходимость применения общей анестезии). Использование интраоперационного мультиплоскостного рентгеноскопического контроля позволило успешно прооперировать 392 пациентов, сократить средние сроки стационарного и амбулаторного лечения пострадавших. Эволюция узкоспециализированной медицинской аппаратуры создала качественно иные технические возможности удаления ИТ из мягких тканей.
Заключение. Результаты сравнительной оценки эффективности рентгенассистированного удаления инородных тел и традиционных методик по извлечению осколков из мягких тканей показали значительные преимущества интра-операционного мультиплоскостного рентгенологического контроля, которые позволили существенно оптимизировать и упростить технику удаления осколков, сократить время стационарного и амбулаторного лечения пациентов. Ключевые слова: инородное тело; удаление инородных тел; осколок.
Для цитирования: Момот Н.В., Плахотников И.А., Малинин Ю.Ю., Макарчук О.В., Швадченко Ю.Ю., Шапаренко Э.В., Костямин Ю.Д., Кузнецов А.С. Анализ результатов хирургического лечения пострадавших с огнестрельно-осколочными ранениями мягких тканей с применением интраоперационного мультиплоскостного рентгенологического контроля. Анналы хирургии. 2017; 22 (4): 217-21. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-4-217-221
Для корреспонденции: Костямин Юрий Дмитриевич, врач-хирург, E-mail: [email protected]
Momot N.V., Plakhotnikov I.A., Malinin Yu.Yu., Makarchuk O.V., Shvadchenko Yu.Yu., Shaparenko E.V., Kostyamin Yu.D., Kuznetsov A.S.
ANALYSIS OF THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH GUNSHOT FRAGMENTATION WOUNDS OF SOFT TISSUES USING INTRAOPERATIVE MULTIPLANE X-RAY CONTROL
Donetsk Clinical Territorial Medical Association, Donetsk, 283003, Donetsk People's Republic
Objective. To date, the number of local military conflicts with mine shrapnel weapons is increasing, as well as the risk of terrorist threat to civilians in areas with large concentrations of people. Most surgical procedures for the removal of foreign fragments are performed by general surgical specialists and are rarely considered by specialists of other, more narrow surgical profiles. The aim of this study was to assess the efficiency of surgical treatment of patients with foreign fragments in soft tissues using intraoperative multiplane X-ray control.
Material and methods. The results of treatment of 453 victims with gunshot fragmentation wounds of soft tissues in 2014-2016 were analyzed. Among them 392 patients underwent intraoperative X-ray surgery, in 29 cases the standard surgical technique was used and 32 patients were treated conservatively, without removing foreign bodies (according to the recommendations of the International Committee of the Red Cross).
Original article
Results. The International Committee of the Red Cross states that foreign bodies in soft tissues are not removable, except for the presence of a complication associated with a foreign body that can not be resolved nonsurgically. The standard surgical removal of a splinter is quite complicated, has a number of serious shortcomings (impossibility of the foreign body verification in the wound, high risk of unsuccessful outcome, the need for general anesthesia). The use of intraoperative multiplanar fluoroscopic control allowed to operate successfully 392 patients with foreign bodies in soft tissues, to shorten the average time of inpatient and outpatient treatment. The evolution of highly specialized medical equipment has led to qualitatively different technical possibilities of removing foreign bodies from soft tissues.
Conclusion. The results of the comparative evaluation of the effectiveness of X-ray-assisted foreign bodies removal and traditional methods to remove splinters from soft tissues showed significant benefits of intraoperative multiplane X-ray control, which allowed to considerably optimize and simplify the technique of fragments removing, to reduce time of inpatient and outpatient treatment.
Keywords: foreign body; removing foreign bodies; splinter.
For citation: Momot N.V., Plakhotnikov I.A., Malinin Yu.Yu., Makarchuk O.V., Shvadchenko Yu.Yu., Shaparenko E.V., Kostya-min Yu.D., Kuznetsov A.S. Analysis of the results of surgical treatment of patients with gunshot fragmentation wounds of soft tissues using intraoperative multiplane X-ray control. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2017; 22 (4): 217—21 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-4-217-221
For correspondence: Kostyamin Yuriy Dmitrievich, Surgeon, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Kostyamin Yu.D., http://orcid.org/0000-0003-0141-8719
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
В современном мире количество локальных военных конфликтов с применением минно-осколочного вооружения растет [1]. Главной задачей вооружения в наше время является выведение из строя живой силы противника путем уничтожения или глубокой инвалидизации раненых. Анализ огнестрельных повреждений мягких тканей в ходе современных военных конфликтов (Донбасс) демонстрирует, что доля слепых осколочно-огнестрельных ранений достигает 80—85% от общего количества ранений [2]. Задачей медицинской службы в данной ситуации является наиболее оптимальное и быстрое восстановление раненых после минно-осколочных повреждений [3]. Осколок, не удаленный из мягких тканей, увеличивает риск инфекционных осложнений (местных и общих), провоцирует развитие болевого синдрома с возможным последующим образованием неврологического дефицита поврежденной конечности, повышает риск кровотечения вследствие протрузии инородного тела (ИТ) в ближайший кровеносный сосуд [4].
На текущий момент в мировой медицинской литературе данных об удалении осколков под контролем рентгеноскопии нет. При первичной хирургической обработке ран экстракции доступно лишь около 20% ИТ [5]. Глубоко расположенные (область ягодицы, таза, бедро, передняя брюшная стенка) и локализованные вблизи крупных сосудов (подмышечная и подколенная области, шея, паховые складки) осколки зачастую не удаляются ввиду
Recieved May 22, 2017 Accepted June 8, 2017
высокого хирургического риска и/или высокого риска неудачных операций [6]. Поэтому современные возможности по применению ангиографичес-кой аппаратуры представляются чрезвычайно актуальными и побуждают к активному внедрению интраоперационной рентгеноскопии в обыденную практику [7]. Стандартные операции по удалению осколков из мягких тканей достаточно сложны, сопряжены с высоким риском (в том числе ввиду использования наркоза), велик процент неудачных операций (от 50 до 80%) [8].
Перспективным направлением для решения проблемы быстрого, безопасного и эффективного удаления ИТ из мягких тканей стало интраопера-ционное применение узкоспециализированной ангиографической аппаратуры. Возможность постоянного рентгенологического контроля при условии быстрого изменения плоскости рентгеноскопии может служить необходимым фактором ускорения оперативного вмешательства, повышения результативности и безопасности хирургических процедур.
Цель данного исследования — оценка эффективности хирургического лечения пациентов с ИТ в мягких тканях с использованием интраопераци-онного мультиплоскостного рентгенологического контроля.
Задачи исследования:
— проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с ИТ мягких тканей;
— оптимизировать тактику и технику хирургического лечения путем применения рентген-ассистированного удаления инородных тел (РАУИТ);
— провести сравнительный анализ результатов оказания хирургической помощи пациентам с ИТ в мягких тканях по традиционной методике и с применением РАУИТ.
Материал и методы
Были изучены результаты 453 пациентов с ог-нестрельно-осколочными ранениями мягких тканей, прошедших лечение в ДоКТМО за период 2014-2016 гг.
Из этого числа 1-ю группу исследования составили 392 пострадавших, прооперированных в отделении кардио- и рентгеноваскулярной хирургии ДоКТМО в 2014-2016 гг. Критерии включения в 1-ю группу: наличие свежей огнестрельно-оско-лочной раны и остаточных ИТ в мягких тканях, оперативное лечение с интраоперационным муль-типлоскостным рентгеноскопическим контролем. Процедура выполнялась в 1-е сутки после поступления в клинику (минимум через 7 мин, максимум через 3 ч после поступления).
С целью сравнения результатов лечения с использованием интраоперационной мультиплоско-стной рентгеноскопии и традиционной методики была сформирована 2-я группа, в которую вошли 29 больных с огнестрельно-осколочными ранениями мягких тканей, пролеченных в отделении сосудистой хирургии ДоКТМО с 2014 по 2015 г.
Контрольную группу составили 32 пациента со слепыми осколочно-огнестрельными ранениями мягких тканей, в лечении которых применялись только консервативные методы (ИТ из мягких тканей не удалялись). При сравнении результатов в исследуемых группах конечными точками были: длительность стационарного и амбулаторного лечения, сложность применяемой анестезии, размер операционного доступа и длительность оперативного вмешательства. Заключительным этапом стал общий анализ результатов лечения по разным методам, сравнение всех групп и подгрупп исследования с контрольной группой.
Результаты
Был проведен тщательный анализ традиционной хирургической техники, ее известные вариации, показания к ней, преимущества и недостатки. Выявлены основные трудности стандартной хирургической операции по удалению ИТ: отсутствие прямолинейного раневого канала и точных анатомических ориентиров, невозможность верификации осколка в ране, смещение ИТ относительно тканей при использовании местной инфильтраци-онной анестезии, необходимость проведения общей анестезии, продолжительность операции, большой объем хирургической агрессии, высокий риск кровотечения и инфекционных осложнений,
Оригинальная статья
длительный послеоперационный курс лечения в стационаре.
Существующие изобретения для верификации осколка в ране в процессе операции и способы удаления ИТ значительно удлиняют и усложняют оперативное вмешательство. В случае поступления большого числа раненых это является отрицательным фактором, даже несмотря на повышение процента удачных операций [9]. На основании всего вышеперечисленного было принято решение о разработке новой хирургической методики для ревизии и извлечения ИТ из мягких тканей.
Выполнен анализ результатов лечения 392 пациентов с ИТ в мягких тканях, прооперированных с использованием мультиплоскостной интраопе-рационной рентгенассистенции. Удаленные ИТ представляли собой осколки от мин, кассетных снарядов, подствольных и ручных гранат, танковых снарядов, снарядов тяжелой артиллерии и реактивных систем залпового огня, а также пули и их фрагменты.
Удаление ИТ из мягких тканей под контролем интраоперационной мультиплоскостной рентгеноскопии осуществляли при помощи двух методик:
1) по ходу раневого канала;
2) путем создания нового, хирургически оптимального канала до ИТ — при недостижимости осколка по первичному раневому каналу или при отсутствии необходимости использования первичного раневого канала.
Сравнительные данные пациентов 1-й и 2-й групп, а также контрольной группы представлены в таблице 1.
Среднее время стационарного лечения пациентов 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы было меньше на 70% (¿-критерий Стьюдента — 2,46), по сравнению с контрольной группой — на 84% (¿-критерий Стьюдента — 2,64). Среднее время амбулаторного лечения пациентов 1-й группы по сравнению с показателями 2-й группы оказалось меньше на 44% (¿-критерий Стьюдента — 1,98), по сравнению с группой контроля — на 65% (¿-критерий Стьюдента — 3,27). Так как рассчитанное значение критерия больше критического при р = 0,05, наблюдаемые различия статистически значимы (уровень значимости р <0,05).
Среднее время стационарного лечения пациентов 2-й группы по сравнению с контрольной группой было меньше на 35% (¿-критерий Стьюдента — 1,86). Среднее время амбулаторного лечения больных 2-й группы по сравнению с группой контроля оказалось меньше на 38% (¿-критерий Стьюдента — 1,86). Так как рассчитанное значение критерия меньше критического при р= 0,05, наблюдаемые различия статистически не значимы (уровень значимости р< 0,05).
На основании данных таблицы 1 можно сделать вывод, что удаление ИТ при условии применения
Original article
Таблица 1
Сравнительная характеристика пациентов и результатов лечения
Характеристика 1-я группа 2-я группа Контрольная группа
Число пациентов, п 392 29 32
Средний возраст, лет 33,6 + 7,1 32,2±3,8 33,2 ±6,7
Наличие исходных инфекционных осложнений Да Нет Нет
Наличие послеоперационных местных инфекционных осложнений Нет Да (9 пациентов — 31%) Нет
Длительность стационарного лечения после операции, сут 3 + 1* 8±2 18±5
Длительность амбулаторного лечения, сут 13,5 + 3,5* 24 ±4 39 ±7
Длительность антибиотикотерапии, сут 12+2 11±3 16±2
Общее количество удаленных инородных тел, п 739 29 0
Наличие осложнений лечения, % Нет 31,00 43,75
*Достоверно значимые различия с показателями 2-й и контрольной групп.
интраоперационной мультиплоскостной рентген-ассистенции позволяет значительно сократить время пребывания раненых на стационарном и амбулаторном лечении.
Согласно данным таблицы 2, при использовании мультиплоскостного рентгеноскопического контроля в ходе операции по удалению ИТ из мягких тканей выявлены сокращение продолжительности оперативного вмешательства на 80% (¿-критерий Стьюдента — 3,16) и уменьшение размера хирургической раны на 75% (¿-критерий Стьюдента — 3,32). Так как рассчитанные значения критерия больше критического при р = 0,05, наблюдаемые различия статистически значимы (уровень значимости р <0,05). Важным моментом является снижение сложности хирургической манипуляции, что подтверждается отсутствием необходимости в наркозе и привлечении ассистентов на операцию.
Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов 2-й группы показал, что при применении традиционных методов процент осложнений остается довольно высоким: в 9 случаях (31%) наблюдались инфекционные осложнения в месте ранения. В процессе оперативного вмешательства у 18 (59%) больных использовалась спинномозговая анестезия, у 11 (38%) — интубационный наркоз с искусственной вентиляцией легких, у 1 (3%) — местная анестезия.
В 1-й группе средняя длительность оперативного вмешательства составила 12 мин (максимальная — 22 мин, минимальная — 4 мин). Максималь-
ная длина разреза — 2,5 см (было удалено ИТ диаметром 2,5 см).
Следует отметить, что у 14 (43,75%) пациентов контрольной группы развились неврологические осложнения, связанные с наличием в мягких тканях неудаленного ИТ (остались жалобы на болезненность в месте ранения, дискомфорт, невозможность выполнять полный объем движений пораженной конечности). В 1-й и 2-й группах подобных жалоб не было.
Обсуждение
На основании опыта работы хирургов в зоне локальных боевых конфликтов ИТ, расположенные в хирургически труднодоступных зонах (ягодичная, паховая, подколенная, подмышечная области, шея и т. д.), не рекомендуется удалять ввиду высокого хирургического риска осложнений и/или высокого риска неудачных операций. Исключения составляют ИТ, которые доступны при первичной обработке ран (около 20% всех ИТ), либо вызывают расстройства функций жизненно важных органов, либо становятся причиной значительных функциональных нарушений, оказывают давление на сосуды и нервы. Показаниями для позднего удаления ИТ могут являться длительная раневая инфекция, образование свищей, повторные кровотечения, выраженная болезненность [10].
Как показали результаты нашего исследования, данное утверждение является спорным. Эволюция
Таблица 2
Сравнительная характеристика основных особенностей стандартной хирургической методики и рентгенассистированного удаления инородных тел (РАУИТ)
Параметр Стандартная хирургическая методика РАУИТ
Средняя длительность процедуры, мин 61 ± 15 12 + 4*
Средний размер операционной раны, см 6,75 ± 1,5 1,5 + 0,5*
Необходимость применения общей анестезии Да Нет
Необходимость в ассистенции Да Нет
*Достоверно значимые различия РАУИТ и традиционной хирургической методики.
узкоспециализированной медицинской аппаратуры создала качественно иные технические возможности удаления ИТ из мягких тканей. Более благоприятное течение раннего послеоперационного периода в группе РАУИТ привело к значительному сокращению сроков стационарного лечения, ускорению заживления ран, быстрой реабилитации пациентов.
Заключение
Разработанная тактика хирургического лечения огнестрельно-осколочных ранений позволяет на 80% быстрее извлекать ИТ, уменьшает размер операционной раны на 75%, снижает длительность амбулаторного и стационарного лечения. Обсуждаемый в данной статье подход к лечению огнест-рельно-осколочных ранений дает возможность снизить количество инфекционных осложнений и сократить длительность стационарного лечения на 70% по сравнению с традиционным хирургическим методом, а по сравнению с консервативным ведением — на 84%. Продолжительность амбулаторного лечения пострадавших после хирургической операции с применением РАУИТ уменьшается на 44% по сравнению с больными, оперированными по стандартной методике, и на 65% по сравнению с пациентами, у которых были использованы только консервативные методы. Анализ результатов лечения в группе традиционной хирургической методики и контрольной группе не выявил статистически значимых изменений в длительности стационарного и амбулаторного лечения.
На основании вышеизложенных данных можно сделать вывод, что в лечении пациентов с огнест-рельно-осколочными ранениями на первом месте должен стоять хирургический подход, но только при условии мультиплоскостной рентгенассистен-ции.
Необходимо помнить, что РАУИТ возможно только в условиях функционирующей рентгенологической С-дуги. Размещение С-дуги в полевом госпитале, ближайшем к зоне активных боевых действий, позволит наиболее быстро и эффективно лечить пострадавших с огнестрельно-осколоч-ными ранениями.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Оригинальная статья
Литература
1. Жианну К., Балдан М., Молде А. Военно-полевая хирургия. Работа хирургов в условиях ограниченности ресурсов во время вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия. Том 2. Женева, Швейцария: Международный Комитет Красного Креста; 2013.
2. Бельских А.Н., Самохвалов И.М. (ред.) Указания по военно-полевой хирургии. М.: Главное военно-медицинское управление МО РФ; 2013.
3. Губочкин Н.Г. Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на опорно-двигательной системе при ранениях, травмах и их осложнениях у военнослужащих. Дис. ... д-ра мед. наук. СПб; 2012.
4. Мосягин В.Б., Говенько Ф.С., Коваленко А.А., Комаров М.В., Гаджиева Ч.М. Слепое огнестрельное ранение с попаданием снаряда в клиновидную пазуху. Российская оториноларингология. 2014; 4 (71): 122-5.
5. Бегоулов С.М., Решетников В.А., Подколзин Е.В., Иго-шин А.С. Нераспознанное ранение артерии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 4: 76.
6. Исаков В.Д., Назаров В.Ю., Караваев В.М., Богданова Л.Е., Лебедева Т.В. Ранение из огнестрельного травматического комплекса ПБ 4-2 «ОСА». Судебно-медицинская экспертиза. 2012; 55 (6): 54-6.
7. Кадышев Ю.Г., Яковенко А.С. Абдоминоторакальное ранение с повреждением прямой кишки, брыжейки сигмовидной кишки, сквозным ранением желудка, селезенки, левого купола диафрагмы. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2013; 6: 72.
8. Мосягин В.Б., Рыльков В.Ф., Карпатский И.В., Тымкив Е.А. Ранение шеи без повреждения жизненно важных структур: особенности хирургической тактики. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2013; 172 (4): 75-7.
9. Keynan I. Psychological war trauma and society: like a hidden wound. London: Routledge; 2015. DOI: 10.4324/9781315727486
10. Бордаков В.Н., Томашук И.И., Пландовский В.А., Гомбалев-ский Д.В. Огнестрельное ранение груди. Хирургия. Восточная Европа. 2013; 1 (05): 133-7.
References
1. Jiannu C., Baldan M., Molde A. War surgery: working with limited resources in armed conflict and other situations of violence. Vol. 2. Geneva, Switzerland: International Committee of the Red Cross; 2013.
2. Bel'skikh A.N., Samokhvalov I.M. (Eds.) Guidelines for military battlefield surgery. Мoscow; 2013 (in Russ.).
3. Gubochkin N.G. Reconstructive surgery on the musculoskeletal system for wounds, injuries and their complications in servicemen. Doctor med. sc. diss. St. Petersburg; 2012 (in Russ.).
4. Mosyagin V.B., Govenko F.S., Kovalenko A.A., Komarov M.V., Gadzhyeva Ch.M. Case of surgical treatment of blind gunshot wound with a projectile hit to sphenoid sinus. Rossiyskaya Otorino-laringologiya (Russian Otorhinolaryngology). 2014; 4 (71): 122-5 (in Russ.).
5. Begoulov S.M., Reshetnikov V.A., Podkolzin E.V., Igoshin A.S. The unrevealed arteria injury. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 2012; 4: 76 (in Russ.).
6. Isakov V.D., Nazarov V.Yu., Karavaev V.M., Bogdanova L.E., Lebedeva T.V. A wound inflicted from the PB 4-2 fire-arm traumatic complex "OSA". Sudebno-Meditsinskaya Ekspertiza (Forensic Medical Expertise, Russian journal). 2012; 55 (6): 54-6 (in Russ.).
7. Kadyshev Iu.G., Iakovenko A.S. Treatment of a patient with the abdominothoracic wound with the injury of the rectum, sigmoid mesocolon, straight-through injury of the stomach, spleen and left diaphragm cupola. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 2013; 6: 72 (in Russ.).
8. Mosyagin V.B., Ryl'kov V.F., Karpatskiy I.V., Tymkiv E.A. Wound of neck without vital structures damaging: peculiarities of surgical tactics. Vestnik Khirurgii imeni I.I. Grekova (Grekov Bulletine of Surgery, Russian journal). 2013; 172 (4): 75-7 (in Russ.).
9. Keynan I. Psychological war trauma and society: like a hidden wound. London: Routledge; 2015. DOI: 10.4324/9781315727486
10. Bordakov V.N., Tomashuk I.I., Plandovsky V.A., Gombalevsky D.V. Gunshot wound to the chest. Khirurgiya. Vostochnaya Evropa (Surgery. Eastern Europe, Belarussian journal). 2013; 1 (05): 133-7 (in Russ.).
Поступила 22.05.2017 Принята к печати 08.06.2017
