CC BY
46
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 51Б.511-0Б3.2-036.Б5-037:61Б.61-002 Код специальности ВАК: 14.01.08
АНАЛИЗ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
Т.И. Раздолькина1, Е.Ф. Московская2, О.Л. Глотова2, В.С. Верещагина1, М.П. Тураева1,
1ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск, 2ГБУЗ РМ «Детская республиканская клиническая больница», г. Саранск
Раздолькина Татьяна Ивановна - e-mail: [email protected]
Статья посвящена оценке факторов риска рецидивирования нефротического синдрома у детей (n=57). Длительность наблюдения после дебюта заболевания составила не менее пяти лет. Выделены две группы - без рецидивирования нефротического синдрома (п=32) и с прогрессирующим течением патологического процесса (n=35). Определены наиболее значимые факторы неблагоприятного прогноза заболевания: наличие в дебюте увеличения объёма почек (r=0,4932, p=0,00002), уплотнения структуры почечной паренхимы (r=0,5044, p=0,000001) по данным ультразвукового исследования. Установлена четкая взаимосвязь рецидивирования нефротического синдрома с длительностью протеинурии более семи дней после начала приёма терапевтической дозы преднизолона (r=0,4932, p=0,000002).
Ключевые слова: дети, нефротический синдром, критерии рецидивирования.
The article is devoted to an assessment of risk factors for the recurrence nephrotic syndrome in children (n=57). The observation period after the debut of the disease was at least 5 years. Two groups were isolated - without recurrence of a nephrotic syndrome (n=32) and with progressive course of pathological process (n=35). Were determined the most significant factors of the unfavorable prognosis of the disease: increased volume of the kidneys in the onset (r=0,4932, p=0,000002), consolidation of the structure of the renal parenchyma (r=0,5044, p=0,000001) according to the ultrasonography. A clear correlation of nephrotic syndrome recurrence with duration of proteinuria more than 7 days after the start of the therapeutic dose of prednisolone (r=0,4932, p=0,000002) was established.
Key words: children, glomerulonephritis, nephrotic syndrome, criteria for recurrence.
Нефротический синдром (НС) у детей рассматривается как симптомокомплекс, характеризующийся наличием протеинурии >40 мг/м2/час (или соотношением белок/креатинин в разовой порции мочи >200 мг/ммоль или >2 мг/мг), гипопротеинемии, гипоальбуминемии (<25 г/л), гиперлипидемии, отёков [1]. Многие авторы отмечают сложность и неясность отдельных патогенетических механизмов развития НС, серьёзность прогноза, частоту рецидивирования, чёткую зависимость реабилитации больных от ранней диагностики и адекватной терапии [2, 3, 4]. Поэтому поиск простых, доступных для диагностики и в то же время информативных прогностических признаков прогрессирования патологического процесса при НС имеет большую значимость.
Цель исследования: выявить факторы риска рецидивирования нефротического синдрома у детей и оценить их прогностическую значимость.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни детей (п=67), находившихся на стационарном лечении в Детской республиканской клинической больнице с 1980 по 2012 г. по поводу нефротического синдрома, в возрасте от 1,5 до 14 лет на момент дебюта заболевания, мальчиков было 46, девочек - 21. Длительность наблюдения составила не менее пяти лет. С учетом характера течения НС пациенты были разделены на две группы. В первую группу (п=32) вошли дети, у которых за период наблюдения не было рецидива патологического процесса, вторую группу (п=35) составили больные с рецидивированием НС.
В первой группе возраст детей на момент манифестации НС составил от 1,5 до 13 лет, мальчиков было 20, девочек - 12. Наследственность была отягощена у 5, в том числе в 3 случаях - по пиелонефриту, у 1 ребенка - по артериальной гипертензии, у 1 - по мочекаменной болезни. Дебют заболевания у 17 детей отмечен после ОРВИ, у 1 - на фоне атопического дерматита, у 14 - без видимых причин. У пациентов второй группы в дебюте НС возраст составил от 1,5 до 14 лет, мальчиков было 26, девочек - 9. Наследственность была отягощена у 12, в том числе у 7 - по пиелонефриту, у 3 - по артериальной гипертензии, у 2 -по мочекаменной болезни. Из факторов, предшествующих заболеванию, наиболее часто отмечена ОРВИ (у 21 ребёнка). Кроме того, у 2 пациентов НС проявился на фоне атопического дерматита, у 1 - после ветряной оспы, у 1 - после кори, у 10 детей установить возможный предшествующий фактор не удалось.
Всем пациентам были выполнены общепринятые методы исследования, используемые для установления диагноза, активности болезни и функционального состояния почек (клинический анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением общего белка и белковых фракций, холестерина, фибриногена, мочевины, креатинина, электролитов; клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину и по формуле Шварца; проба Зимницкого; УЗИ почек и мочевого пузыря).
Статистическая обработка данных включала вычисление средних величин, частоты встречаемости признака. Для определения значимости различий использован
▲1
5щ
t-критерий Стьюдента. Кроме того, использован метод парной корреляции, применён многофакторный регрессионный анализ с пошаговым отбором варианта, проведенный с помощью программного пакета StatSoft Statistika 12.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что среди пациентов с нефротическим синдромом преобладали мальчики (68,7%). Причем в первой группе их было несколько меньше (62,5%), чем в группе больных, имевших прогрессирующее течение заболевания (74,2%). Наибольшее число случаев НС приходилось на возраст от 1 года до 3 лет (46,3%) по сравнению с пациентами 4-6 лет (19,4%, р<0,05), 7-11 лет (23,9%, р<0,05) и 12-14 лет (10,4%, р<0,05). При этом детей раннего возраста несколько больше было во второй группе (54,3%), чем в первой (37,5%).
У всех больных в дебюте заболевания отмечался отёчный синдром, в 17,9% случаев были диагностированы локальные отёки (отеки лица, век), в 67,2% случаев - распространенные периферические (отеки лица, голеней, передней брюшной стенки) и в 14,9% случаев - отеки типа анасарки с асцитом и гидротораксом. Обращает на себя внимание то, что пациентов с полостными отёками в первой группе не было.
Выраженность протеинурии у детей с прогрессирующим течением болезни была несколько выше (3,24±1,12 г/л) по сравнению с пациентами без рецидива НС (2,91±0,72), но достоверных различий выявлено не было. Определены достоверные различия между средними значениями СОЭ в группе детей с рецидивирующим течением НС (50,29±10,03 мм/час) и в группе без обострения заболевания (38,76±11,34 мм/час, р<0,05).
При анализе протеинограмм не было выявлено значимых различий в группах между средними показателями общего белка (1-я группа - 44,21±13,14 г/л; 2-я группа -42,96+12,23 г/л) и альбумина (соответственно 21,11+5,12 г/л и 18,13+4,14 г/л). Средние значения фибриногена у пациентов без рецидива заболевания были значительно ниже (4461,41+561,12 мг/л) по сравнению с детьми, имевшими прогрессирующее течение НС (5486,53+701,31 мг/л, р<0,001). Частота повышения уровня холестерина в крови была несколько выше в первой группе (90,6% случаев), чем во второй (88,6% случаев), но без значимой разницы. Высокий уровень мочевины был диагностирован у 10 (31,3%) пациентов первой группы и у 8 (22,9%) - второй. Однако достоверной разницы не получено, так же, как и при сравнении степени повышения мочевины (соответственно 9,13+1,11 ммоль/л; 7,93+0,65 ммоль/л). Не отмечено статистически значимых различий между частотой увеличения (9,4% случаев в 1-й группе и 11,4% случаев во 2-й) и средними показателями степени повышения креатинина в крови (соответственно 0,13+0,03 и 0,14+0,01 ммоль/л).
При анализе данных УЗИ, проведенного в дебюте патологического процесса, установлено, что увеличение объема почек значительно реже отмечалось у детей без рецидива НС (21,9% случаев) по сравнению с пациентами, имевшими прогрессирующее течение заболевания (68,6% случаев, p<0,001). Уплотнение структуры почечной паренхимы также значимо чаще было диагностирова-
но во второй группе (57,1% случаев), чем в первой (12,5% случаев, р<0,001).
Мы попытались проанализировать динамику протеинурии после начала приема терапевтической дозы предни-золона (2 мг/кг/сут). Оказалось, что отсутствие белка в моче после назначения преднизолона отмечено на 8,6±3,1 дня (5-14 дней) у больных без дальнейшего прогрессиро-вания процесса и на 11,4±2,5 дня (7-16 дней) у пациентов с рецидивирующим течением заболевания (без достоверных различий). Причем несколько реже (62,8% случаев) нормализация анализов мочи через 10 дней от начала приема преднизолона отмечена у пациентов с прогрессирующим течением НС по сравнению с больными без дальнейшего рецидивирования НС (81,3% случаев). В то время как купирование протеинурии через семь дней во второй группе было значительно реже (34,3% случаев) по сравнению с первой (75% случаев, р<0,05).
При использовании метода парной корреляции выявлена статистически значимая прямая связь рецидивиро-вания НС с выраженностью отёчного синдрома (г=0,2443, р=0,025), наличием увеличения объёма почек и уплотнения структуры почечной паренхимы по данным УЗИ (соответственно г=0,4932, р=0,000002; г=0,5044, р=0,000001). Кроме того, значимая взаимосвязь установлена с длительностью протеинурии после начала глюко-кортикостероидной терапии, причём более сильная -с сохранением белка в моче более семи дней (г=0,4932, р=0,000002) по сравнению с нормализацией анализа мочи после 10 дней (г=0,3475, р=0,001).
Учитывая связь рецидивирования НС с выраженностью отёчного синдрома, лабораторно-инструментальных методов исследования при манифестации заболевания, а также от сроков исчезновения протеинурии после начала глюкокортикостероидной терапии, мы провели многофакторный анализ с пошаговым отбором варианта для установления степени взаимозависимости рецидивиро-вания НС с этими показателями. При решении этого вопроса на первом этапе была создана статистическая модель из данных объективного осмотра (выраженность отёчного синдрома) и результатов лабораторно-инстру-ментальных методов исследования (величина протеину-рии, показатель СОЭ, содержание в крови общего белка, альбуминов, холестерина, фибриногена, креатинина, величина скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Шварца, наличие увеличения объёма почек и уплотнения структуры почечной паренхимы по данным УЗИ). При этом из всего комплекса параметров установлена достоверная прямая связь с наличием увеличения объёма почек (г=0,2625, р=0,0042) и уплотнения структуры почечной паренхимы (г=0,2536, р=0,0071) по данным УЗИ (коэффициент множественной корреляции равен 0,7321). На втором этапе к данным объективного осмотра, лабораторным показателям и результатам ультразвукового исследования была добавлена длительность протеинурии после начала приёма преднизолона. В результате пошаговой регрессии к параметрам, выделенным на втором этапе, добавилась протеинурия, сохраняющаяся более семи дней от начала приёма преднизолона (г=0,2401, р=0,0058; коэффициент множественной корреляции равен 0,7275).
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Заключение
Таким образом, факторами риска рецидивирования нефротического синдрома у детей являются увеличение объёма почек и уплотнение структуры почечной паренхимы, диагностированные в дебюте заболевания при ультразвуковом исследовании. Кроме того, критерием неблагоприятного прогноза может служить сохранение протеинурии более семи дней от начала приёма терапевтической дозы преднизолона.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амбулаторная нефрология. Амбулаторная педиатрия. 2-е изд., испр. и доп. / под общ. ред. А.А. Баранова, Т.В. Сергеевой. М.: ПедиатрЪ, 2016. 200 с.
Ambulatornaya nefrologiya. Ambulatornaya pediatriya. 2-е izd., ispr. i dop. / podobshch. red. A.A. Baranova, T.V. Sergeevoy. M.: Pediatry 2016.200s.
2. Петросян Э.К. Болезнь минимальных изменений и стероидчувствитель-ный нефротический синдром у детей: одна или две болезни? Нефрология. 2016. Т. 20. № 2. С. 33-38.
Petrosyan E.K. Bolezn minimalnykh izmeneniy i steroidchuvstvitelnyi nefroticheskiy sindrom u detey: odna ili dve bolezni? Nefrologiya. 2016. Т. 20. № 2. S. 33-38.
3. Ныркова П.А., Савенкова Н.Д. Исследования эффективности цитостати-ческой терапии часто рецидивирующего, гормонозависимого и со стероидной токсичностью нефротического синдрома у детей. Нефрология. 2015. Т. 19. № 1. С. 30-40.
Nyrkova P.A., Savenkova N.D. Issledovaniya effektivnosti tsitostaticheskoy terapii chasto retsidiviruyushchego, gormonozavisimogo i so steroidnoy toksichnostyu nefroticheskogo sindroma u detey. Nefrologiya. 2015. Т. 19. № 1. S. 30-40.
4. Елизарова С.Ю., Королева И.В., Сидорович О.В., Нестеренко О.В. Современная иммуносупрессивная терапия нефротического синдрома у детей. Международный журнал экспериментального образования. 2014. № 5-2. С. 44-45.
Elizarova S. Y., Koroleva I.V., Sidorovich O.V., Nesterenko O.V., Sovremennaya immunosupressivnaya terapiya nefroticheskogo sindroma u detey. Mezhdunarodnyy zhurnal eksperimentalnogo obrazovaniya. 2014. № 5-2.
S.44-45. из
УДК: 515.832-08Б.84:515.839:512.175:515.711-0Б3.2/.Б Код специальности ВАК: 14.01.08, 14.01.11, 14.03.11
ВЛИЯНИЕ ТРАНСВЕРТЕБРАЛЬНОЙ МИКРОПОЛЯРИЗАЦИИ СПИННОГО МОЗГА НА СИСТЕМУ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПО ДАННЫМ ВАРИАЦИОННОЙ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
С.В. Муравьев, ЕЮ. Кравцова, В.Г. Черкасова, Е.С. Антропов,
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Муравьев Сергей Владимирович - e-mail: [email protected]
Проведено исследование вариационной кардиоинтервалографии у детей и подростков с различными заболеваниями позвоночника (47 пациентов, 39 девочек и 18 мальчиков, средний возраст: 12,3Б±1,15 года) в процессе трансвертебральной микрополяризации спинного мозга. Показано, что трансвертебральная микрополяризация активирует парасимпатическое влияние на сердечный ритм за счет реализации нервного пути и способствует раннему урежению частоты сердечных сокращений при вертикализации. Стандартное санаторно-курортное лечение не оказывает влияния на процессы вегетативной регуляции у детей и подростков с заболеваниями позвоночника.
Ключевые слова: трансвертебральная микрополяризация спинного мозга, вариационная кардиоинтервалография, вегетативная регуляция.
The study of variational cardiointervalography in children and adolescents with various diseases of the spine (47 patients, 39 girls and 18 boys, average age: 12,35±1.15 years) in the process of transvertebral direct current stimulation of the spinal cord was held. It is shown that transvertebral direct current stimulation of the spinal cord activates the parasympathetic influence on heart rate through the implementation of neural pathways and contributes to early decrease in heart rate upon standing. Standard sanatoriumresort treatment has no effect on the processes of vegetative regulation in children and adolescents with diseases of the spine.
Key words: transvertebral direct current stimulation of the spinal cord, variational cardiointervalography, vegetative regulation.
Введение
Вегетативные расстройства у пациентов детского и подросткового возраста представляют собой самую частую причину обращений за медицинской помощью в педиатрической практике [1]. Большинство вегетативных нарушений - это коморбидный патологический процесс [2],
сопровождающий ряд ортопедических заболеваний [3], среди которых лидирующие позиции в детской и подростковой популяции занимают дорсопатии [4]. Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ Х), многоплоскостные деформации позвоночника (сколиоз и разные формы нарушения осанки)
