CC BY
26
травмы и в отдаленном периоде ее для дифференциации морфорентгенологических признаков посттравматического остеохондроза шейного отдела позвоночника с истинными дегенеративными изменениями;
- обращать внимание на характер расположения всех четырех кривых, которые в норме подчеркивают плавный лордоз. Выпрямление и некоторое изменение этого изгиба необязательно является патологическим, тем более что при наличии травмы, когда может развиться значительный мышечный спазм или когда пациент находиться в положении лежа, исчезновении лордоза на шейном уровне не имеет большого значения. Однако при гиперэкстензионных травмах этот признак является патологическим;
- на боковых рентгенограммах необходимо исследовать промежутки между остистыми отростками - их значительное расширение (примерно в 1,5 раза) может свидетельствовать о растяжении (разрыве) межостистых или надостистых связок, наблюдающихся, как правило, при гиперфлексионном механизме травмы шеи);
- дегенеративные заболевания позвоночника, являются наиболее частой причиной неправильной интерпретации травматических повреждений. Эти заболевания ограничивают подвижность позвоночника на уровне пораженного ПДС. Увеличивающиеся нагрузки приводят к растяжению связок, которые «выталкивают» вперед прилежащий к ним позвонок. Такой подвывих может быть неправильно интерпретирован, как следствие гиперэкстензионной травмы, поэтому его следует дифференцировать по отсутствию переломов и наличию ряда других дегенеративных изменений. Вместе с тем, следует помнить, что острая травма может сосуществовать с дегенеративными изменениями, поэтому хронически пораженный шейный отдел позвоночника следует внимательно обследовать на предмет механического его повреждения;
- острый разрыв межпозвоночного диска на рентгенограмме будет представлен сужением межпозвоночного пространства вакуумным диском со скоплением воздуха в нем или исчезновением нормальной лордозной кривой в шейной области. Последнее является наименее достоверным подтверждением патологии; хотя доказано, что в зависимости от положения пациента может изменяться нормальное расположение линий. При различных ме-
ханизмах травмы, особенно в случаях острого разрыва диска на функциональных рентгенограммах выявляются признаки нестабильности и гипермобильности с поражением связок.
6. Проведение ультразвукового исследования связочных структур шеи для подтверждения их повреждения и уровня локализации, который при анализе сопоставим с длиной шеи и механизмом образования травмы, и степень выраженности изменений связочных структур, которые в свою очередь позволят предположить давность получения травмы и тяжесть повреждения шейного отдела позвоночника.
7. При наличии выраженных вегетососудистых и неврологических проявлениях, диагностированном СПА обязательно проводить ультразвуковую доплеро- и/или спондилографию, реовазографию и электроэнцефалографию.
8. Наличие ограничения движений шейного отдела позвоночника, МФБ С или цервикобрахиалгии является показанием для ЭМГ мышц шеи и плечевого пояса.
9. В отдаленном периоде травмы для выявления и регистрации выраженности расстройств ПЭС ставить в установленном законом порядке проведение консультации психоневролога или клинического психолога.
Таким образом, диагноз механических повреждений связочных структур шейного отдела позвоночника должен устанавливаться на основании результатов комплексного обследования, а судебно-медицинская экспертиза лиц с такой травмой шеи должна проводиться только комиссионно с участием врачей соответствующего клинического профиля и обязательным освидетельствованием потерпевших с использованием инструментальных методов исследования, а в необходимых случаях - после обследования потерпевших в условиях специализированного стационара. При неопределившемся исходе или наличии неблагоприятных прогностических признаков течения травматического процесса, возникновения психоэмоциональных расстройств, эксперту следует отказываться от установления тяжести причиненного вреда здоровью с рекомендацией повторного освидетельствование через 2-3 месяца, а в некоторых случаях и спустя 6 месяцев после получения острой травмы шеи.
© Е.Г. Губеева, В.А. Спиридонов, А.И. Жолобов, Ф.Х. Биктимеров, 2006 УДК 340.6
Е.Г. Губеева, В.А. Спиридонов, А.И. Жолобов, Ф.Х. Биктимеров АНАЛИЗ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ
ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ республики Татарстан» (нач. - Н.Ш. Нигматуллин)
Целью нашего исследования было изучение эпидемиологии огнестрельной травмы и технологии производства этого вида экспертиз.
По данным «Сводного отчета о деятельности учреждений судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации» в 2002 году число смертельных случаев огнестрельной травмы составило 6989. В последние годы число смертельных случаев с огнестрельной травмой снизилось до 5801 в 2003 и 5286 в 2004 году, причем процентное соотношение механической и огнестрельной травмы за эти годы составило около 4% [1-5].
Согласно данным ежегодных отчетов судебно-медицинской службы в Татарстане наметилась еще более выраженная тенденция снижения смертельной огнестрельной травмы. Так в 2002 году огнестрельная травма составляла 113 случаев, в 2003 году их было 84, в 2004 году 77 случаев, а в 2005 году всего 47 случаев. Процентное соотношение механической и огнестрельной травмы за 2005 год составило 1,8% . Эпидемиологический анализ огнестрельной травмы в Татарстане за 1996-2005 годы свидетельствуют о том, что в начале указанного периода количество смертельных случаев огнестрельной травмы было максимальным и
Таблица №1
Количество судебно-медицинских экспертиз механической и огнестрельной травмы за 1996-2005 годы в республике Татарстан
год 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Механическая травма 2391 2346 2141 2294 2575 2812 2763 2813 2723 2602
Огнестрельные повреждения 159 113 135 109 109 122 113 84 77 47
составило 159 случаев [6]. К 2005 году данный показатель снизился в 2,5 раза (табл. 1). В Республике с 1995 года проводится массовая компания правоохранительных органов по изъятию огнестрельного оружия у населения, в том числе за денежное вознаграждение, что, безусловно, эффективно отразилось на снижении случаев огнестрельной травмы.
Для изучения технологии производства судебно-медицинской экспертизы огнестрельной травмы за период 1996-2005 гг. было проанализировано 385 судебно-медицинских экспертиз, выполненных в отделе экспертизы трупов РБ СМЭ МЗ РТ, данные о которых представлены в таблице №2.
новывалось результатами медико-криминалистического исследования повреждений на лоскутах кожи и спектральным методом. Одним из эффективных методов [7] в решении этого вопроса оказался гистологический способ определения пороха с помощью люминесцентной микроскопии, несмотря на небольшую численность проведенных исследований (46). В тоже время при большом количестве случаев определения дополнительных факторов выстрела (139) с помощью световой микроскопии, результаты этого метода редко использовались экспертами для определения дистанции выстрела, что связано с вероятным характером выводов.
Таблица №2
Распределение огнестрельной травмы по видам за 1996-2005г.
год 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Всего
Всего случаев 66 49 57 47 38 27 40 22 24 15 385
пулевые 54 43 50 39 30 18 26 13 18 14 305
дробовых 10 4 6 8 7 7 11 9 6 1 69
прочих 2 2 1 - 1 2 3 - - - 11
За изученный период отмечено численное преобладание огнестрельных повреждений, причиненных пулей, что составляет 79%.
Согласно проведенному анализу производство экспертиз огнестрельной травмы включало в себя изучение обстоятельств происшествия, исследование трупа с применением комплекса лабораторных методов исследования, объем которых определялся экспертами в каждом конкретном случае индивидуально.
Заключение эксперта содержало, как правило, ответы на ряд стандартных вопросов. Следует отметить, что преобладающая часть лабораторных методов исследования была направлена на выявление дополнительных факторов выстрела. Лабораторные методы включали в себя медико-криминалистическое исследование лоскутов кожи, спектральное исследование повреждений, гистологическое исследование аутопсийного материала.
Подробный анализ экспертиз с пулевыми повреждениями показал, что в 39,6% заключений не определена дистанция выстрела. Это было мотивировано наличием преграды (чаще всего одежды) или проведенной хирургической обработкой (табл. 3).
Производство экспертиз по случаю дробовых повреждений отличалось тем, что лабораторные методы исследования назначались в «усеченном» варианте с использованием медико-криминалистического или гистологического исследования. В ходе анализа были выявлены причины такого подхода. Оказалось, что морфологические особенности этого вида повреждений в 55% случаев уже при вскрытии позволяют определить дистанцию выстрела по степени рассеивания дроби и обнаружению дополнительных факторов выстрела. Это служило основанием для определения дистанции выстрела и ограниченного использования лабораторных методов исследования. В большей части оставшихся случаев с помощью медико-криминалистического, спектрального и гистологического методов было доказано наличие или отсутствие дополнительных факторов выстрела. Лишь в 16% экспертиз не было ответа на вопрос о дистанции выстрела, что обосновывалось наличием преграды.
Анализ экспертиз в случаях применения прочих видов огнестрельных снарядов (газовое оружие, строительномонтажные пистолеты, ракетница) показал, что дистанция выстрела определялась, как правило, только после использования всего комплекса лабораторных исследований.
Таблица №3
Процентные показатели случаев без определения дистанции выстрела
год 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Хирургическая обработка 44% 12% 23% 12,5% 28% 28,5% 17% 16% 12,5% -
Преграда 56% 88% 77% 87,5% 82% 71,5% 83% 83% 87,5% 100%
Неблизкая дистанция была определена в категоричной форме в 12,1% случаев, в вероятной форме в 2%. Близкая дистанция в категоричной форме была определена в 44,7%, в вероятной форме в 1,6%.
С помощью регрессионного анализа было установлено, что определение дистанции выстрела чаще всего обос-
Обобщая результаты проведенного анализа, следует отметить, что использование лабораторных методов исследования в разном объеме при пулевых, дробовых и прочих огнестрельных повреждениях вполне обосновано. Наличие преграды и хирургической обработки огнестрельных повреждений оказывает значительное влияние на
решение вопроса о дистанции выстрела и часто служит несовершенство этих методов, но и отсутствие единого
основанием для отказа от ответа даже при выявлении подхода к их оценке.
одного из дополнительных факторов выстрела одним из Несмотря на современный технический и методоло-
методов исследования. гический уровень производства огнестрельных экспертиз,
Результаты лабораторных методов по-разному оце- остается крайне высокой доля экспертиз без определения ниваются экспертами. Значительная вариабельность в дистанции выстрела. Следует признать необходимым раз-
использовании лабораторных методов определения до- работку новых более достоверных и специфичных способов
полнительных факторов выстрела раскрывает не только выявления дополнительных факторов выстрела.
Литература:
1. «Сводный отчет о деятельности региональных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации за 2000 год».-Москва, 2001. - С. 7-9.
2. «Сводный отчет о деятельности территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации за 2001 год».-Москва, 2002. -С. 8-11.
3. «Сводный отчет о деятельности региональных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации за 2002 год».-Москва, 2003. - С. 7-9.
4. «Информация о деятельности учреждений судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранением Российской Федерации по итогам отчетов за 2003 год».-Москва, 2004. - С. 7-9.
5. «Сводный отчет о деятельности учреждений судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранением Российской Федерации по итогам отчетов за 2004 год».- Москва, 2005. - С. 7-9.
6. Калинин Ю.П., Спиридонов В.А., Харин Г.М. Анализ смертельных исходов огнестрельных поражений в Республике Татарстан за годы перестройки и реформ. «Взаимодействие правоохранительных органов и экспертных структур при расследовании тяжких преступлений. Судебно-медицинская экспертиза. Материалы межведомственной межрегиональной научно-практической конференции 20-21 ноября 1997года».- СПб, 1997.-С.85-88.
7. Хромова А. М., Губеева Е. Г. Гистологический метод определения частиц бездымного пороха при огнестрельной травме // Материалы межведомственной межрегиональной научно-практический конференции 20-21.11. 1997 г. «Взаимодействие правоохранительных органов и экспертных структур при расследовании тяжелых преступлений» - СПб, 1997.- С. 114-115.
© В.Н. Коротун, 2006 УДК 340.6
В.Н. Коротун
ДЕТСКИЕ И ПОДРОСТКОВЫЕ СУИЦИДЫ ПО ПЕРМСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2001 - 2004 гг.
ГУЗ «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. - В.И. Перминов)
Актуальность проблемы детских и подростковых суицидов (ДПС) очевидна. Достигнутый уровень ДПС в стране диктует необходимость углубленного изучения этой проблемы, в том числе и статистических данных. Для объективного представления о структуре и динамике ДПС в Пермской области за период 2001 - 2004 г.г. был проведен анализ случаев завершенных суицидов в возрасте до 19 лет. В процессе исследования 352 таких случаев установлено следующее.
1. Население области в рассматриваемый период составляло порядка 3 млн. человек, из них 1/3 проживала в областном центре, в котором зарегистрировано 111 случаев ДПС (31,5 %). Как следует из таблицы 1, отмечается стабильное уменьшение общего числа самоубийств как в целом по области (на 17,3%), так и по г. Перми (на 20,9%).
При этом динамика ДПС выглядит иначе: если по области наблюдается их уменьшение на 21,4%, то по г. Перми - увеличение на 31,8%.
2. Сопоставление данных 1991 - 1994 г.г. и анализируемого периода по г. Перми показывает, что если число случаев насильственной смерти за сравниваемые периоды увеличилось на 22,8% (с 9427 до 11578), то общее число суицидов уменьшилось на 8,9% (с 1919 до 1748), при этом число ДТП выросло на 42,3% (с 78 до 111). К тому же, доля ДПС в числе всех суицидов за первый период составляла 4,1% и соответствовала среднероссийскому показателю (4,0%), за второй период составила уже 6,4%, то есть выросла в 1,5 раза.
3. Общепризнано, что среди ДПС преобладают лица мужского пола, однако показатели соотношения по половому признаку (муж : жен) отличаются между собой не только в разных регионах, но и в одном регионе в разные временные периоды. Так, в г. Ижевске в начале 90-х годов в группе ДПС 10 - 19 лет соотношение было 8 : 1 [2], в г. Казани в 1984 - 1992 г.г. в группе до 21 года соотношение было 2,6 : 1 [3], а в Молдове в конце 90-х годов в группе до 20 лет - 1,4 : 1 [1].
Изменение показателя с течением времени отмечено и по г. Перми: если за период 1991 - 1997 г.г. отмечалось соотношение 2,4 : 1, то за период 2001 - 2004 г.г. оно увеличилось вдвое и стало 4,8 : 1. При этом установлено существенное колебание показателя по годам (табл. 2).
4. При анализе возрастного распределения ДПС установлено, что наибольший уровень аутоагрессии по
Таблица 1
Показатели суицидов по Пермской области
год Всего суицидов ДПС Доля ДПС (%)
область г. Пермь область ь м р е И ІН ь т с а лб о ь м р е Н і-.
2001 1691 503 103 22 6,1 4,4
2002 1548 417 101 32 6,5 7,7
2003 1456 430 67 28 4,6 6,5
2004 1400 398 81 29 5,8 7,3
