CC BY
98
В. Ф. Беженарь, Е. Ф. Кира, Ю. В. Цвелев, А. Е. Антушевич, А. М. Никифоров
Кафедра акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург;
Всероссийский Центр экологической и радиационной медицины (ВЦЭРМ) МЧС РФ, Санкт-Петербург
АНАЛИЗ КОМПЛЕКСНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЭКОЛОГО-ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН
■ В результате исследования и обобщения результатов комплексного обследования
3339 женщин в работе установлены основные механизмы возникновения, клинических проявлений и динамики нарушений репродуктивного здоровья женщин при комплексном воздействии неблагоприятных эколого-профессиональных факторов (радиационной аварии, токсического химического производства) и обоснованы основные направления по их диагностике, лечению и профилактике.
■ Ключевые слова: экологическая ре-продуктология, репродуктивное здоровье, малые дозы радиации, акри-лонитрил
Актуальность проблемы
Демографическую ситуацию в России, сложившуюся на рубеже XX — XXI веков, большинство специалистов оценивают как критическую. В первую очередь это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой смертностью. В связи со сложившейся обстановкой правительством России выдвинута концепция — «здоровье народа — важнейший фактор национальной безопасности» [Шевченко Ю. Л., 2000]. Уровень реализации биологического потенциала нации отражает состояние репродуктивного здоровья женщин, которое является «зеркалом» происходящих в обществе демографических процессов [Федорова М. В. и соавт., 1997; Айламазян Э. К. и Беляева Т. В., 2000; Артамонова В. Г. и соавт., 2001; Кулаков В. И. и соавт., 1998, 2001; Сокур Т. Н„ 2001].
Одной из важнейших и далеко не решенных проблем медицинской науки и практики является комплексная оценка влияния факторов промышленного производства и различных экстремальных ситуаций на состояние здоровья профессионалов, а также лиц, привлекаемых для ликвидации последствий аварий и катастроф. Антропогенное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и изменившиеся социально-экономические условия жизни сегодня привели к значительному ухудшению состояния здоровья населения России, снижению рождаемости и продолжительности жизни. Существенный вклад в эту ситуацию вносит изменившаяся экологическая и радиационная обстановка в ряде регионов страны в результате последствий испытания химического и ядерного оружия, а также крупномасштабных радиационных катастроф. Поэтому справедливо, что вопросы охраны здоровья населения, в особенности здоровья матери и ребенка, а также вопросы экологического оздоровления территорий России являются сейчас одними из приоритетных при создании государственных социальных программ.
17 лет назад произошла крупнейшая в истории человечества радиационная авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), которая имеет беспрецедентное значение в связи с масштабностью и территориальной распространенностью радионуклидного загрязнения, сопряженных с нею жертв и заболеваний [Возняк В. Я. и соавт., 1989; Шишмарев Ю. Н. и соавт., 1992; Легеза В. И. и соавт., 200; Никифоров А. М., 1994, 2001]. Чернобыльская авария, наиболее серьезная в истории атомной промышленности, стоила жизни и нанесла ущерб здоровью работников атомной электростанции, а также повлекла за собой потенциальную угрозу здоровью многих других людей — участников восстановительных работ после аварии и населения, проживающего в районах, загрязненных радионуклидами [Кутергина Э. Г. и соавт., 2001]. Несмотря на довольно большую изученность вопросов
биологического действия ионизирующих излучений многие исследования справедливо указывают на недостаточность и противоречивость материалов по оценке истинных масштабов медицинских последствий радиационных аварий и катастроф [Краснопольский В. И. и соавт., 1991; Муратова Р. М. и Жиленко М. И., 1992; Булдаков Л. А. и соавт., 1994; Рудой И. С., 2002]. С момента аварии на ЧАЭС изучению состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) посвящены работы, касающиеся в основном мужчин. К сожалению, когорта женщины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС не нашла должного охвата в исследованиях по изучению последствий этой аварии. В публикациях, посвященных изучению состояния здоровья женщин-ЛПА, недостаточно нашли отражение вопросы комбинированного воздействия на женский организм ионизирующих излучений в малых дозах и неблагоприятных факторов нерадиационной природы [Цвелев Ю. В. и соавт., 1993; А1ехашп Б. л а1., 1994].
Не менее важной проблемой является изучение воздействия современных неблагоприятных производственных факторов на репродуктивное здоровье женщин [Сивочалова О. В. и соавт., 2000; Гай-нуллина М. К., 2000; Артамонова В. Г. и соавт., 2001]. Важно отметить, что в настоящее время практически нет сведений о категории жительниц радиоактивно-загрязненных территорий (РЗТ), подвергавшихся влиянию сочетания неблагоприятных профессиональных и аварийных факторов. Недостаточно отражены вопросы изучения комбинации факторов аварийной ситуации и влияния хронического воздействия токсикантов химического производства на соматическую и гинекологическую заболеваемость, специфические функции женщин.
Таким образом, перечисленные факты послужили основанием выбора данного направления исследования. В то же время, учитывая многогранность различных областей экологии, для детального анализа влияния экологических процессов на репродуктивное здоровье женщин были выбраны два основных неблагоприятных фактора — радиационный и химический.
Цель исследования
Изучение механизмов возникновения, клинических проявлений и динамики нарушений репродуктивного здоровья женщин при комплексном воздействии неблагоприятных эколого-професси-ональных факторов (радиационной аварии, токсического химического производства) и обоснование основных направлений по их диагностике, лечению и профилактике.
Материал и методы исследования
Предметом исследования явились клинические, медико-гигиенические и демографические проблемы нарушений репродуктивного здоровья женщин различных эколого-профессиональных групп риска. В соответствии с целью исследования в период с 1996 по 2001 год проведен анализ 102 328 первичных документов, отражающих состояние репродуктивного и соматического здоровья когорт обследованных, также проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 3339 человек, в том числе 3214 женщин в возрасте от 19 до 73 лет. Когорта обследуемых была распределена по профильным группам, которые представлены в табл. 1.
Проводимое обследование было условно разделено на два этапа — клинический и лабораторный. Клинический этап включал общегинекологическое и специальное обследование, проводимое во время амбулаторного консультирования женщин. В комплексное обследование пациенток были включены терапевт, эндокринолог, гинеколог-эндокринолог, окулист, психиатр. На втором этапе проводились специальные исследования, которые включали:
— общие анализы крови, мочи по общепринятым методикам; биохимические исследования крови на анализаторах «Spectrum-2»; определение в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютенизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола (Е,), прогестерона, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, андростенди-ола, кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), радиоиммунологическими и иммуноферментными методами; оценку состояния иммунной системы;
— микробиологические исследования выполнены в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ «Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологического исследования при возникновении гнойно-септических инфекций» (СПб., 1985) и руководства «Методы микробиологического анализа неспорообразующих анаэробных бактерий» (Москва, 1986);
— личностные особенности психического состояния обследованных изучались по стандартизированной методике исследования личности (СМИЛ) [Мельников В. М., Ямпольский Л. Т., 1985];
— демографические исследования заболеваемости выполнены в Северо-Западном отделении Российского Государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР) ВЦЭРМ; для ма-тематико-статистического анализа использовали пакеты прикладных программ «Statgrafics», «Microsoft Excel 97». Работа выполнена на ПЭВМ IBM PC/AT486.
Таблица 1
Распределение обследованных женщин по профильным группам
Профильные группы Обследованный контингент Анализ мед. документации / клинико-лабораторное обследование Территория проживания обследованных Годы обследования
1-я «А» Женщины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС 332/200 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1993-2000
] -я «Б» Военнослужащие-женщины, принимавшие участие в ЛПА на ЧАЭС 77/77 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1993
1-я «В» Мужчины-ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС 96510/75 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1993-2000
1-я «Г» Военнослужащие-мужчины, принимавшие участие в ЛПА на ЧАЭС 50/50 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1993
2-я Эвакуированные из РЗТ (2-я группа) 440/242 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1994-1999
3-я Жительницы РЗТ 1561/1561 г. Хойники3 Гомельской обл. 1991-1992
271/71 г. Новозыбков4 Брянской обл. 1991-1993
62/62 Карачаевский р-н1 Брянской обл. 1991-1993
111/111 г. Клинцы3 Брянской обл. 1991-1993
4-я Работницы ПО «Искусственный мех» 1767/354 г. Жлобин1 Гомельской обл. 1985-1986 1991-1993
1-я «К» Здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста 113/113 70/70 С.-Петербург, Ленинградская обл., г. Волоколамск Московской обл. 1994-2000
2-я «К» Здоровые женщины в постменопаузе 22/22 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1994-1995
3-я «К» Женщины, члены семей военнослужащих -/331 С.-Петербург, Ленинградская обл. 1994-2000
4-я «К» Работницы швейной фабрики «Коминтерн» 942/- г. Жлобин2 Гомельской обл. 1985-1986 1991-1993
Всего: 102328/33395
/ — уровень радиационного загрншенин территории по — до 5 Ки/км2 — 5~ 7 Ки/км~,
3 — 5—15 Ки/км2; 4 — ¡5-40 Ки/км2; 5 — « том числе 3214 женщин.
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении гинекологической заболеваемости женщин-ликвидаторов установлено, что ее показатели превышали значения в контрольной группе в 1991 г. в 2,63 раза, в 1992 г. в 13,7 раза, в 1993 г. в 9,9 раза. В 1994 г. показатели заболеваемости поданным РГМДР превышали контроль в 27,9 раза, а при обследовании в условиях клиник акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии (ВМедА) — в 76,9 раза, то есть квалифицированное обследование женщин-ликвидаторов в условиях специализированного стационара позволило повысить качество диагностики гинекологической патологии в 2,75 раза (рис. 1).
1200п
1000
у - 435,4Ln(x) - 91,254 32,2 R2 = 0,5757
1994 I ВМелА'
^ис. 1. Динамика гинекологической заболеваемости женщин, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Регрессионный анализ прогнозирования гинекологической заболеваемости
В структуре гинекологической заболеваемости ликвидаторов прослеживается тенденция к преобладанию гиперпластических процессов в органах-мишенях половой сферы. Так, миома матки составила 432,4 %о воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков — 378,3%с %о пролапс гениталий — 243,2 %о фиброаденоматоз молочных желез (ФАМЖ) и заболевания шейки матки — по 216,2 %0 доброкачественные новообразования яичников — 135,1 %о%о. Следовательно, заболевания половых органов занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости женщин-ликвидаторов. Их рост происходит прежде всего за счет увеличения частоты гиперпластических процессов органов-мишеней — доброкачественных новообразований матки и яичников, заболеваний шейки матки, фиброаденоматоза молочных желез, а также воспалительных заболеваний гениталий.
Корреляционный анализ заболеваемости по классу С11 в различных возрастных группах ликвидаторов свидетельствует, что наиболее значимые и единственно достоверные изменения уровня заболеваний мочеполовой системы отмечены в старшей возрастной группе женщин — «60—75 лет» (Я = 0,69, р < 0,05). В прочих возрастных группах корреляция уровня заболеваемости по классу С11 ( %о%о) с динамикой послеаварийного периода была слабой и недостоверной. Сравнительный анализ корреляции прироста заболеваемости в различных возрастных группах выявил достоверную среднюю корреляцию между группами «20-29 лет» и «30-39 лет» (г = 0,54, р < 0,05).
Важно отметить, что под влиянием комплексного воздействия факторов радиационной аварии у женщин-ликвидаторов также наблюдали изменения во всех сферах нервно-психической деятельности и вегето-сосудистые нарушения (табл. 2), которые свидетельствуют о неблагоприятном воздействии психогенного компонента комплекса факторов радиационной аварии на нервно-пси-хическое здоровье женщин, являющегося неотъемлемой частью репродуктивного здоровья. При этом степень изменений нервно-психическо-го здоровья более выражена у женщин по сравнению с ликвидаторами мужчинами, а среди отдаленных психологических последствий влияния комплекса аварийных факторов чаще встречается астеническая симптоматика (95,5 %), мнестичес-кие нарушения (86,7 %) и невротические изменения (76,7 %).
Данные, полученные при логарифмическом прогнозировании заболеваний органов мочеполовой системы (класс С11) у военнослужащих-жен-щин, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС, свидетельствуют о тенденции к росту числа заболеваний
мочеполовой системы до 2002 года. При этом корреляция класса С11 с динамикой лет послеаварийного периода достоверно свидетельствует о росте указанных болезней (г = 0,75, р < 0,05) и тесной взаимосвязи с уровнем общей заболеваемости (г = 0,89, р < 0,05). Важно отметить, что среди ликвидаторов-военнослужащих из числа личного состава медицинской службы выявлены достоверно более высокие уровни общей заболеваемости при обследовании в 1989 и 1997 гг. — 67,6 % и 89,3 % соответственно (р < 0,01).
Полученные в ходе психологического обследования данные свидетельствуют о значимом отличии числа военнослужащих, имеющих отклонения по основным шкалам СМИЛ в группе ликвидаторов относительно контроля как среди мужчин, так и среди женщин. При этом если среди ликвидаторов (лица гражданского персонала) была выявлена тенденция к более выраженным изменениям со стороны нервно-психического здоровья у женщин, то при комбинации факторов военного труда и факторов радиационной катастрофы у военнослужащих отмечена четкая направленность большей выраженности изменений в психическом состоянии мужчин. Важно отметить, что среди военнослужащих-ликвидаторов 33 % мужчин и 22 % женщин свойственна склонность к депрессии и поведенческому пессимизму (табл. 3).
Среди эвакуированных женщин (2-я группа) наблюдалось снижение гинекологической заболеваемости в период с 1991 по 1994 гг. В 1991 г. гинекологическая заболеваемость женщин 2-й группы превышала аналогичную у ликвидаторов в 2,5 раза, в 1992 г. наоборот была ниже в 2,5 раза, в 1993 г. ниже в 1,9 раза и в 1994 г. - ниже в 8,8 раз (рис. 2). В структуре гинекологической заболеваемости эвакуированных в динамике наблюдения
Таблица 2
Изменения нервно-психического здоровья у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (усредненный %)
Характер изменений Мужчины Женщины
<п=75) (п=77)
Невротические изменения 45,1 76,7*
Аффективные изменения 45,3 80,6*
Астенические изменения 62,4 95,5*
Поведенческие нарушения 42,6 44,4
Изменения внимания 42,8 66,7
Вегето-сосудистые дисфункции 22,2 60,0*
Изменения со стороны трудовой 32,0 57,8
деятельности
Повышение речевой активности 52,0 60,0
Неполная оценка ситуации 28,0 33,3
Мнестические нарушения 59,3 86,7*
* — р< 0,05.
преобладали заболевания шейки матки (32,2 воспалительные заболевания влагалища, матки и ПрИЛаП<ОВ(16,1 °/оо%о),ФАМЖ(16,1 °/оо%о).
В то же время в структуре выявленной гинекологической патологии у жительниц РЗТ (3-я группа) преобладали заболевания шейки матки (153,0 %о%о) и хронические неспецифические воспалительные заболевания внутренних гениталий (128,7 %о%о). При этом среди осложнений беременности в группе жительниц из загрязненных районов Брянской области ведущими являлись поздние гестозы (24 %), самопроизвольные выкидыши (16 %), угроза прерывания беременности в I триместре (33,1 %) и во II-III триместрах (23,9 %), превышающие показатели контрольной группы в 2 и 3 раза. Высокая частота выкидышей и угрозы прерывания беременности могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями и дисбиотическими состояниями беременных женщин, проживающих на РЗТ.
При выяснении степени влияния условий труда на заболеваемость с временной утратой трудоспособности у работниц обследованного химического предприятия установлено, что средний показатель временной нетрудоспособности в связи с заболеваемостью по всем исследуемым группам за период обследования составил 83,2 ± 2,5 случая и 665,8 ± 29,0 дней на 100 работающих. При этом в структуре трудопотерь заболеваниям мочеполовой системы принадлежит незначительная доля — 5,0 %. В то же время выявлена достоверная зависимость частоты осложнений беременности и родов у женщин от стажа их работы на химическом производстве (г = 0,8, р < 0,05).
343,4
1991 1992
Эвакуированные из РЗТ Г'°А1й Ликвидаторы
— Логарифмический (эвакуированные из РЗТ) ---Логарифмический (ликвидаторы)
Рис. 2. Динамика гинекологической заболеваемости женщин 1-й «А» и 2-й групп обследования. Регрессионный анализ прогнозирования гинекологической заболеваемости
Анализ показателей репродуктивного здоро вья работниц химического производства свиде тельствует о тенденции к учащению у них осложнений в течение беременности по сравнению с группой контроля. Так, обращает внимание преобладание ранних гестозов (18,5 %), анемии беременных (6,6 %), преждевременных родов (6,5 %). преждевременного излития околоплодных вод (10,2 %), частоты выполнения оперативных по собий в родах (21,7 %). Указанные показатели свидетельствуют о неблагоприятном влиянии производственно-профессиональных факторов химической промышленности на репродуктивное здоровье работниц, а количественно определяемые
Таблица
Сравнительный анализ результатов психологического обследования военнослужащих-ликвидаторов с помощью методики отклонения психического состояния (СМИЛ)
Исследуемый показатель Количество лиц, имеющих отклонения от нормальных значений (более 70 Т-баллов), %
Основная группа Контроль
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
I шкала (ипохондрия) 34,0 ± 4,4 22,0 ± 6,0 4,8 ± 1,93 7,5 ± 3,6
11 шкала (депрессия) 33,0 ± 4,3 22,0 ± 4,9 23,6 ± 3,8 9,4 ± 4,О5
III шкала (истерия) 8,0 ± 2,5 4,0 ± 2,8 0,65 ± 0,632 0
IV шкала (психопатия) 22,0 ± 3,8 15,0 ± 5,0 3,9 + 1,73 5,66 + 3,17"
V шкала (мужественность, женственность) 11,0 ± 2,9 8,0 ± 4,0 0 3,77 ± 2,6
VI шкала (паранояльность) 13,0 ± 3,1 13,0 ± 4,9 0,78 ± 0,782 1,88 ± 1,864
VII шкала (психастения) 27,4 ± 4,0 5,8 ± 2,06 5,83 ± 2,03 3,8 ± 2,6
VIII (шизоидность) 24,0 ± 4,0 17,5 ± 5,4 11,8 ± 2.81 13,2 ± 4,6
IX (гипомания) 30,0 ± 4,2 13,0 ± 6,О4 3,9 ± 1,723 3,7 ± 2,б4
X (социальная интроверсия) 9,0 ± 2,6 4,0 ± 2,8 2,4 ± 1,73 0
1 — р < 0,05 относительно контроля; 2 — р < 0,01 относительно контроля;
3 — р < 0,001 относительно контроля; 4 — р < 0,05у женщин, относительно мужчин;
5 — р < 0,01 у женщин, относительно муж чин; 6 — р < 0,001 у женщин, относительно мужчин.
параметры репродуктивной системы женщин-про-фессионалов могут служить оценочными критериями гигиенического неблагополучия предприятия.
Обращает на себя внимание, что в послеаварий-ном периоде, т. е. в условиях влияния комбинации неблагоприятных факторов (комплекс факторов радиационной катастрофы в сочетании с химическими промышленными ксенобиотиками) у женщин 4-й группы достоверно возросла частота случаев ранних (23,3 %) и поздних гестозов (34,9 %), невынашивания беременности (16,1 %), несвоевременного излития околоплодных вод (27,8 %), кесарева сечения (35,3 %) и осложненных родов (91,7 %) (р < 0,05). В то время как в контрольной группе (влияние факторов проживания на РЗТ) достоверно возросла частота только поздних гестозов (24,2 %), преждевременного излития околоплодных вод (24,3 %), кесерева сечения (18,4 %) и осложненных родов (86,8 %).
Гинекологическая заболеваемость женщин 4-й группы по данным углубленных осмотров за 3 года отдаленного послеаварийного периода составила в среднем 92,7 % в основных группах и 84,4 % в контроле. Высокий уровень гинекологической заболеваемости обусловлен влиянием комбинации факторов: комплекс факторов радиационной аварии (социальное напряжение в обществе и психологический стресс по причине отсутствия достоверной научной информации о влиянии на здоровье факта проживания на РЗТ, изменившийся рацион питания и уклад жизни, возможность инкорпорации радионуклидов с пищей и воздействие внешнего облучения в малых дозах и интенсивностях), неблагоприятные профессионально-производственные условия труда, но также отчасти связан с лучшей выявляемостью по сравнению с профилактическими осмотрами, проводимыми в доаварийный период. Среди женщин контрольной группы, которые условно подвергались в основном воздействию комплекса факторов радиационной аварии практически здоровы-
ми оказались 15,6 %, у 76 женщин (84,4 %) обнаружено 254 гинекологических заболевания, т. е. на каждую пациентку приходилось по несколько нозологических форм.
В структуре гинекологической заболеваемости женщин 4-й группы первое место занимали воспалительные заболевания женских половых органов — 75,6 ± 5,3 % (в контроле 55,4 ± 7,2 %, р < 0,05); далее следовали нарушения менструального цикла — 26,6 ± 3,8 % (в контроле 17,2 ± 6,4 %, р > 0,05); фоновые, предопухолевые заболевания и рак шейки матки занимали в различные годы второе—третье ранговое место, в среднем — 29,0 ± 4,1 % (в контроле 19,9 ± 3,5 %, р > 0,05).
Таким образом, воздействие комплекса факторов радиационной аварии — изолированно или в сочетании с влиянием промышленных ксенобиотиков — привело к достоверному росту гинекологической заболеваемости у женщин обследованных групп. При этом в значительном числе случаев отмечали нарушения специфических функций женского организма у обследованных. Установлено, что через 8—9 лет после аварии у женщин-ликвидаторов частота нарушений менструального цикла возросла в 4,3 раза (рис. 3), в том числе дисфункциональных маточных кровотечений в 7 раз (до 22,6 %), метрорагий в 6 раз (до 19,3 %), менора-гий в 4 раза (до 12,9 %), менометрорагий в 4,3 раза (до 41,9 %), полименореи в 4 раза (до 12,9 %), гиперменструальный синдром в первые 9 лет после выполнения работ по ЛПА развился у 83,9 % женщин (рис. 4). Жалобы на нарушения менструального цикла у ликвидаторов носили отсроченный характер и возникали в среднем через 5,25 ± 1,1 года после выполнения работ в 30-км зоне. При этом физиологическая аменорея (менопауза) наступила у 38,7 % ликвидаторов. Вместе с тем при сохраненном цикле у 32,2 % пациенток наблюдался болевой синдром: у 19,3 % по типу синдрома предменструального напряжения, 9,7 % — альгоменореи, 3,2 % — овуляторного синдрома.
150 х 100 50 0
1986 1994-1995 1999-2000
—50 -Ь (до аварии) (после аварии)
-- Регулярные месячные
- - - Нерегулярные месячные
Рис. 3. Характер изменений менструального цикла у жен-шин-ликвидаторов репродуктивного возраста
100 х 80 -i 60 | 40 20 4
0
-20 ± '986
(до аварии)
1994-1995 (после аварии)
1999-2000
- Гиперменструальный синдром
- - - Гипоменструальный синдром
Рис. 4. Формы нарушений менструальной функции у жен-шин-ликвидаторов репродуктивного возраста
При клиническом наблюдении за ликвидаторами в динамике послеаварийного периода в 1999—2000 гг, т. е. через 13—14 лет после аварии было выявлено, что по сравнению 1994—1995 гг. (8—9 лет после аварии), частота нарушений менструального цикла у ликвидаторов снизилась с 38,7 % до 20,4 % (р > 0,05), в том числе дисфункциональных маточных кровотечений в 3,1 раза (до 6,1 %), альгодисменореи в 2,8 раза (до 10,2 %), метрорагий и менорагий в 2,0 раза (до 20,4 %), полименореи в 9,1 раз (до 2,1 %). Эта особенность связана, с уменьшением числа жен-щин-ликвидаторов с сохраненной менструальной функцией (рис. 4). При контрольном обследовании через 13—14 лет после выполнения работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС 71,4 % обследованных женщин находились в пери- и постменопаузе. Менопауза у них наступила через 7,61 ± 1,3 года после возвращения из 30-км зоны. Средний возраст вступления в менопаузу у этих женщин составил 45,3 ± 1,4 лет.
Следовательно, среди вариантов нарушений менструального цикла у ликвидаторов преобладал гиперменструальный синдром, свидетельствующий об относительной или абсолютной гипер-эстрогении. В то же время через 13—14 лет после аварии наметилась тенденция к уменьшению числа женщин с гиперменструальным и болевым синдромом, что связано со снижением числа ликвидаторов репродуктивного возраста и достоверным ростом количества женщин, вступивших в менопаузу.
Формирование относительной гиперэстрогении у обследуемых через 8—9 лет после воздействия КФА подтверждалось результатами гормонального тестирования, при котором также было обнаружено, что у 10,5 % женщин отмечался вторичный характер поражения репродуктивной системы — тиреоидного и у 10,5 % надпочечни-кового генеза. Кроме того, выявленное у 31,5 % ликвидаторов повышенное содержание пролакти-на сыворотки крови при сохранении нормально-
го базального уровня секреции Л Г и ФСГ может свидетельствовать о формировании гиперпролак-тинемической недостаточности яичников центрального (гипоталамического) генеза.
При проведении гормонального скрининга жительниц 2-й зоны радиационного загрязнения обнаружено, что среди женщин 3-й группы выявлены такие патологические состояния, как гиперпролактинемия (14,4 %), гипотиреоз (9,6 %), гиперкортизолемия (6,7 %), гиперинсулинемия (7,7 %). Общее количество лиц с эндокринопатиями составило 38,4 % (табл. 4). Роль этих эндокринных состояний в генезе большинства классов гинекологических заболеваний, которые были выявлены при клиническом обследовании, позволяет во многом объяснить столь высокую гинекологическую заболеваемость на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате Чернобыльской катастрофы.
Анализируя особенности эндокринной системы ликвидаторов, вступивших в менопаузу после аварии, следует выделить следующие особенности. Во-первых, в подгруппе женщин, вступивших в менопаузу через 8—9 лет после аварии, обращает на себя внимание более раннее начало менопаузы — 46, 1 ± 0,94 лет. В то же время в подгруппе ликвидаторов более молодого возраста, вступивших в менопаузу через 13—14 лет после аварии, менопауза наступила в 45,3 ± 1,4 лет. Во-вторых, у 75 % обследованных 1-й «А» группы вступивших в перименопаузальный период, отмечали развитие климактерического синдрома (КС). При этом ней-ровегетативные нарушения выявлены у 88,8 % женщин, причем число «приливов» жара не превышало 10 в сутки, что соответствует легкой форме КС. Обменно-эндокринные нарушения выявлены у 22,2 % пациенток; психоэмоциональные нарушения у 100 % женщин.
Изучение особенностей микробиоценоза влагалища у женщин 1-й «А» и 3-й обследованных групп показало, что из 82 ликвидаторов с жалобами на обильные выделения из влагалища диагноз
Таблица 4
Уровень Т3, Т4, ТТГ, пролактина у жительниц РЗТ с выявленным гипотиреозом, нормо- и гиперпролактинемией (X + тх)
Гормоны, ед. измерения Группы (п, число обследованных)
Гипотиреоз(10) Нормонролактинемия (89) Гиперпролактинемия (15)
пограничная (7) явная (8)
Т3, нмоль/л Т4, нмоль/л ТТГ, МЕ/л Пролактин, мкг/л 1,30 ± 0,14 81,38 ± 0,09 4,88 ± 0,82 6,93 ± 0,80 1,46 ± 0,04 96,94 ± 2,27 1,40 ± 0,14 7,28 ± 0,31 1,46 ± 0,04 91,70 ± 7,90 1,13 ± 0,10 17,40 ± 0,70 1,38 ± 0,09 82,30 + 6,90 2,55 ± 1,40 22,80 ± 1,30
бактериального вагиноза (БВ) был установлен у 77 (93,9 %). При этом 31,7 % женщин констатировали появление симптомов заболевания на фоне или вскоре после интенсивной антибиотикотера-пии, у 14,7 % пациенток обильные выделения появились во время беременности, у 7,3 % — после родов, у 6,1 % — после аборта. Воспалительные заболевания придатков матки, как причина непрекращающихся белей, отмечены в 28,0 % наблюдениях, неспецифический вагинит (НВ) — в 4,9 %. В 2,4 % случаев заболевание развилось на фоне гормональной терапии, в 1,2 % — после операций на яичниках и/или матке, в 4,9 % — в перименопаузе. Особо необходимо отметить, что у 58,5 % больных был диагностирован дисбакте-риоз кишечника.
По результатам микробиологического обследования жительниц РЗТ (3-я профильная группа) были разработаны критерии оценки микробиоценоза здоровых беременных женщин, проживающих в условиях хронического воздействия малых доз радиации. На основании этих критериев группа обследованных беременных по степени выраженности дисбиоза влагалища распределилась в следующей последовательности: нормоценоз — 49,4 %, дисбиоз — 50,6 %, при этом дисбиоз 1-й ст. — 16,5 %, 2-й ст. — 23,5 %, 3-й ст. — 10,6 %. В то же время результаты по определению микробиоценоза содержимого толстой кишки, полученные от тех же беременных женщин, показали большую частоту отклонений от нормального биоценоза по сравнению с микробиоценозом влагалища, хотя эти отклонения носили нерезко выраженный характер. Так, нормальный биоценоз был обнаружен у 31,8 % беременных, а у 68,2 % диагностирован дисбактериоз различной степени тяжести.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что воздействие комплекса факторов аварии на ЧАЭС сопряжено с повышенной частотой нарушений в микроэкологии женских половых путей. При этом полученные данные требуют относить беременных, проживающих в районах с уровнем радиационного загрязнения более 15 Ки/км2, в группу риска развития внутриутробной инфекции и послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.
В процессе клинико-иммунологического обследования также было установлено, что в отдаленный послеаварийный период (8—10 лет) у женщин-ликвидаторов не обнаружены значимые изменения в гемограммах. В то же время определенные нарушения иммунного статуса сохранялись у обследованного контингента и через 8—9 лет после воздействия комплекса факторов радиационной аварии. Так, в периферической крови
женщин 1 -й «А» группы отмечалось увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов с преобладанием в ТР-РОК и снижением числа ТЧ-РОК. Эти изменения приводили и к нарушению кооперации абсолютного числа ТЧ-РОК и ТР-РОК при снижении содержания ^М, Е и титра С3-компле-мента по сравнению с группой сравнения. Подобное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов может служить свидетельством повышения активности компенсаторных процессов, протекающих в иммунной системе ликвидаторов. В то же время такой важный показатель, как функциональная активность Т-лимфоцитов, которую оценивали по индексу миграции в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), восстанавливалась не полностью. Аномальные формы азурофильных и специфических гранул нейтрофилов, которые, как считается, являются одним из надежных диагностических критериев радиационного воздействия на организм человека, определялись в крови женщин-ликвидаторов (табл. 5).
Таблица 5
Количество и функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов периферической крови женщин-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС через 8—9 лет после работ в «зоне отчуждения»
Показатели Группы обследованных
Контроль Ликвидаторы
Лейкоциты, х109/л 6,43 ± 0,28 6,24 ± 0,30
Нейтрофилы, х10'/л 3,58 ± 0,09 2,5 ± 0,06*
Фагоцитоз нейтрофилов 4,92 ± 0,05 1,70 ± 0,5*
с дрожжами, Х10»
Содержание катионных 1,55 ± 0,02 1,53 + 0,01
белков, усл. ед.
Количество нейтрофилов — 5,96 ± 1,31*
с аномальными
гранулами, %
Среднее число аномальных — 1,34 ± 0,19*
гранул в нейтрофиле
* — р < 0,001 по сравнению с контролем.
Наряду с уменьшением концентрации (^-комплемента отмечали снижение фагоцитарной способности нейтрофилов. Уровень ЦИК в сыворотке крови и количество катионных белков в нейтро-филах периферической крови соответствовало среднестатистической норме. Однако при определении показателей лизосомально-катионного теста во влагалищных мазках у женщин с нормо-ценозом или переходным типом микробиоценоза влагалища отмечалось увеличение среднего цитохимического коэффициента до 1,82 ± 0,07 у. е. по сравнению с контролем (1,63 ± 0,1 у. е., р > 0,05). В целом общее состояние системы иммунитета в группе женщин-ликвидаторов в отдаленном
послеаварийном периоде можно квалифицировать как субкомпенсированное.
Повышение уровня радиационно-специфичес-ких аберраций хромосом на фоне нарушения функциональной активности иммунной системы послужило основанием для отнесения данной категории обследованных в группу повышенного риска и проведения им терапии биологическими стимуляторами. Применение адаптогенов в комплексе с симптоматическими средствами позволяло нормализовать нарушенные показатели иммунной системы в 85 % случаев. При этом наибольший эффект от их действия отмечали в отношении субпопуляций Т-лимфоцитов и РТМЛ. Менее отчетливая реакция имела место со стороны В-звена иммунитета, вероятно, вследствие его большей сохранности по сравнению с Т-системой. Статистически значимых реакций системы неспецифической защиты на иммунокоррекцию не выявлено. Вместе с тем после лечения отмечалось существенное улучшение общего состояния и самочувствия пациенток, улучшение аппетита и снижение степени тяжести проявлений климактерического синдрома.
При анализе иммунограмм жительниц РЗТ установлено, что среди общего числа обследованных, количество женщин, имеющих выраженное снижение содержания Т-лимфоцитов (ниже 50 %), составляло 27,2 %; процент женщин, имеющих низкие значения содержания ТР-РОК (ниже 20 %), был равен 15—20 %; повышенное содержание ТЧ-РОК (более 20 %) наблюдалось у 85 % обследованных. У 36 % жительниц содержание В-лимфоцитов было значительно выше средних значений (более 40 %). При этом у обследованного контингента, страдающего дисбиозом влагалища и дисбиозами кишечника, выявлены выраженные нарушения в состоянии иммунной системы — снижение численности Т-клеток и ТР-РОК и повышение численности незрелых форм Т-лимфоцитов. При анализе частоты встречаемости лиц со сниженным содержанием отдельных субпопуляций в крови среди жительниц г. Ново-зыбкова в сравнении с контрольной группой выявлено, что практически половина жительниц РЗТ
имеет низкую численность Т-клеток (51 %). Среди жительниц экологически чистых районов Московский обл. доля таких женщин равна 29 %. Особенно был увеличен процент жительниц со сниженной численностью ТР-РОК и, как следствие, сниженным соотношением ТР-РОК/ГЧ-РОК.
Все обследованные получили курс лечения сухим препаратом бифидумбактерин по традиционной схеме. После проведенного лечения в целом в группе наблюдалась тенденция к улучшению клинического состояния у 84 % обследованных и некоторые положительные тенденции в состоянии иммунной системы — увеличение численности Т-клеток, зрелых Т-клеток, ТР-РОК, нормализации величины соотношения ТР-РОК/ ТЧ-РОК. Также было исследовано иммуномоду-лирующее действие препарата ацилакт при лечении жительниц РЗТ с сочетанием дисбиоза кишечника и БВ. После курса лечения в состоянии микрофлоры кишечника произошли значительные изменения: положительную динамику имели 72 % всех пациентов с дисбиозом кишечника, пролеченных ацилактом. Оказалось, что ацилакт значимо не влиял на показатели иммунной системы, если до лечения численность субпопуляций лимфоцитов находилась в пределах нормы. И напротив, его стимулирующее действие было четко выражено, если до лечения иммунная система обследуемых женщин была угнетена.
Результаты эффективности двухэтапного метода лечения БВ с применением эубиотиков у женщин-ликвидаторов показали, что среди использованных препаратов наиболее эффективным оказался ацилакт (табл. 6). В этой группе больных не отмечено ни одного случая рецидива заболевания спустя 1—3 месяца после окончания лечения. После терапии лактобактерином рецидив БВ возник у 4,9 % пациенток; у 8,6 % лечившихся би-фидумбактерином и 5,0 %, применявших бифи-дин. Двухэтапный метод лечения БВ является более предпочтительным улиц, подвергавшихся влиянию комплекса факторов аварии на ЧАЭС из-за меньшей вероятности развития реинфицирования и осложнений, а также при лечении беременных женщин и в периоде лактации.
Таблица 6
Результаты эффективности лечения эубиотиками БВ у женщин-ликвидаторов
Препарат Число наблюдений Выздоровление Рецидив
абс. М? Ь± т% абс. М% ± т%
Лактобактерин 40 38 95,0 ± 3,4 2 5,0 ± 3,4
Ацилакт 15 15 100 0 0
Бифидумбактерин 17 16 94,1 ± 5,7 2 11,7 ± 7,8
Бифидин 10 9 90,0 ± 9,5 1 10,0 ± 9,5
Всего 82 79 96,3 + 2,1 5 6,1 + 2,6
Принципы каскада: Ил = (Эп), где Е>1, 02, ЭЗ ...07 — экспозиционная, поглощенная и эффективная доза воздействия факторов соответственно, причем Э1 > Б2 > ОЗ > ... > 07; Ш ... Я6 — риск воздействия фактора или развития повреждающих эффектов, причем > И2 > ЯЗ > ... > Я6
Рис. 5. Схема отдаленных изменений в состоянии репродуктивного здоровья и профессионального долголетия женщин, развивающихся под влиянием эколого-профессиональных факторов
При изучении иммуногематологических показателей у женщин 4-й группы обнаружены значимые нарушения в виде лейкопении (5,5 ± 0,6><109/л), гранулоцитопении (8,1 ± 0,7 в 20 п/зр), нейтропении (3,05 ± 0,5х 109/л). Полученные данные позволяют заключить, что длительное соче-танное действие подпороговых концентраций ксенобиотиков с различными механизмами токсичности (ведущим из которых выступал акрило-нитрил, обладающий выраженной иммунотоксич-ностью) способно вызвать угнетение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови.
Курсовое применение адаптогенов способствовало не только улучшению субъективного состояния и клинических показателей у обследованных 4-й группы, но и вызывало стимуляцию защитных сил организма за счет активации системы неспецифической резистентности. На фоне приема препаратов в нейтрофилах обследуемых женщин увеличивалось содержание катионных белков, нормализовались показатели базального варианта НСТ-теста, а уровень активности кис-лородзависимых систем фагоцитов после стимуляции зимозаном (НСТ-стимулированный) достоверно повышался (табл. 7).
На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования различных профильных групп женщин эколого-професси-онального риска разработана структурная схема отдаленных изменений в состоянии репродуктивного здоровья и профессионального долголетия женщин, развивающихся при воздействии эколого-профессиональных факторов (рис. 5). Схема включает три каскада. Первый — стержневой каскад повреждения, отражаюший пространственно-временную последовательность вредоносных проявлений и включающий следующие звенья рассматриваемых явлений: фактор
(или факторы), острые медико-психобиологические нарушения, отдаленные последствия в состоянии репродуктивного здоровья, нарушения профессионального здоровья, сокращение долголетия, генетические последствия у женщин и их потомства. Второй — каскад априорных мер, минимизирующих риск нарушений репродуктивного здоровья, включающий медицинский и профессиональный отбор, прогнозирование устойчивости женского организма, донозологическую диагностику, диспансерное динамическое наблюдение, врачебно-трудовую и военно-врачебную экспертизу. Третий — каскад профилактики развивающихся нарушений, отражающий многоуровневую систему медико-биологических и психофизиологических «препятствий» действию каскада повреждения и включает нормирование факторов, эргономику рабочих мест, средства индивидуальной и коллективной защиты, развитие профессионально важных психофизиологических качеств, методы повышения устойчивости к действию факторов, а также фармакологическую коррекцию, восстановление и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин.
Литература
1. Айламазян Э. К., Беляева Т. В. Теория и практика общей экологической репродуктологии//Журн. акуш. и женских болезней. — 2000. — Вып. 3. — С. 8—10.
2. Артамонова В. Г., Костючек Д. Ф., Патутин В. Н. Труд и здоровье женщин репродуктивного возраста приборостроительной промышленности. Пути профилактики. - СПб., 2001. — 208 с.
3. Возняк В. Я., Коваленко А. П., Троицкий С. И. Чернобыль: события и уроки. Вопросы и ответы. — М.: Политиздат, 1989. — 278 с.
4. Гайнуллина М. К. Производственная обусловленность нарушений репродуктивного здоровья женщин-работниц нефтехимических производств//Журн. акуш. и женских болезней. — 2000. — Вып. 3. — С. 40-42.
5. Гриневич Ю. А., Алферов Л. Н. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных//Лаб. дело. - 1981. - № 8. - С. 493- 496.
Таблица 7
Влияние адаптогенов на содержание катионных белков и динамику показателя фагоцитарного резерва нейтрофилов у женщин 4-й группы
Группы наблюдения
Показатель Цехи Плацебо Элеутерококк Амитетравит
<п=37) (п=25) (п=18)
Катионные белки, усл. ед. Вязальные 1,22 ± 0,03 1,41 ± 0,03** 1,57 ± 0,02**
Отделочный 1,36 ± 0,01 1,48 ± 0,03* 1,63 ± 0,02**
НСТ-базальный, % Вязальные 18,5 ± 1,75 13,5 ± 1,55 11,21 ± 1,76*
Отделочный 13,4 ± 2,53 13,22 ± 2,25 11,68 ± 1,06
НСТ-стимулированный, % Вязальные 39,7 ± 2,75 54,7 ± 2,45* 58,26 ± 2,36**
Отделочный 43,6 ± 1,86 49,15 ± 1,63 57,24 ± 2,13**
* — р < 0,01 относительно группы «шацебо»; ** — р < 0,001 относительно группы «плацебо».
6. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз. — СПб: ООО «Нева-люкс», 2001. — 364 с.
7. Кира Е. Ф., Берлев И. В., Добрынин В. М. Диагностика и лечение генитальных инфекций у беременных (методические рекомендации). М.: ГВМУ, 2000. — 23 с.
8. Коллегия МЗ РФ «Об итогах хода реформы и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ на 2000-2004 гг. и на период до 2004 г.»//Акуш. и гинек. - 2001. - № 1. - С. 56-58.
9. Кочеровец В. И. Неклостридиальная анаэробная инфекция — ведущая этиологическая форма полимикробных инфекций в хирургии: Дис. ... д-ра мед. наук. — Л., 1990. — 554 с.
10. Краснопольский В. И., Федорова М. В., Ларичева И. П. и др. Особенности медицинской помощи беременным в регионах с повышенным уровнем радиации: Метод, рекомендации. — М.: Б.и., 1991. — 22 с.
11. Кулаков В. И., Вихляева Е. М., Николаева Е. И., Брандруп-Луканова А. Современные тенденции в репродуктивном поведении женщин в странах Восточной Европы//Акуш. и гинек. — 2001. — № 4. — С.11-15.
12. Кулаков В. И., Фролова О. Т. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации//Акуш. и гинек. — 1998. — № 4. — С. 3-5.
13. Кутергина Э. Г., Шантыръ И. И., Астафьев О. М., Н.А, Макарова Н.В. Сравнительная эпидемиологическая характеристика общественного здоровья населения Ленинградской области, проживающего на территориях с различным уровнем загрязнения радионуклидами //Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности: Матер. Росс. науч. конф. — СПб., 2001. — С. 172.
14. Легеза В. И., Полохова Л. А., Тулаков Ю. С., Селезнев А. Б. Некоторые итоги состояния здоровья ликвидаторов последствий ааврии на Чернобыльской АЭС и перспективы их медицинской реабилитации// Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности: Матер. Росс. науч. конф. — СПб.,
2001. - С. 213-214.
15. Мазинг Ю. А. Морфофункциональные основы антимикробной активности фагоцитов: Автореф. дисс. ... д-ра биол. наук. — СПб., 1995. — 46 с.
16. Мельников В. М., Ямпольский Л. Т. Введение в экспериментальную психологию личности. — М.: Просвещение, 1985. — 235 с.
17. Муратова Р. М., Жиленко М. И. Особенности воздействия ионизирующей радиации на специфические функции женского организма (обзор литературы)//Материнство и детство. — 1992. —
Т. 37. — № 12. - С. 27-30.
18. Никифоров А. М. Клинические проявления воздействия факторов крупномасштабной радиационной катастрофы: Дис. ... д-ра мед. наук. — СПб.: ВМедА, 1994. - 448 с.
19. Никифоров А. М. Отдаленные последствия воздействия комплекса факторов радиационной
аварии//Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности: Матер. Росс. науч. конф., СПб. - 2001. - С. 7-8.
20. Пигаревский В. Е. Лизосомально-катионный тест// Клиническая морфология нейтрофилов: Сб. науч. трудов. — Л., 1988. - С. 87-101.
21. Репродуктивное здоровье женщины и потомство в регионах с радиоактивным загрязнением (последствия аварии на ЧАЭС)/Под ред. М. В. Федоровой,
В. И. Краснопольского, А. М. Лягинской. — М.: Медицина, 1997. — 393 с.
22. Рудой И. С. Психические расстройства у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, облученных «малыми» дозами радиации: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2002. — 63 с.
23. Сивочалова О. В. Репродуктивное здоровье как проблема медицины труда (концепция)//Журн. акуш. и женских болезней. — 2000. — Вып. 3. — С. 63-67.
24. Сокур Т. Н. Определение радиозависимости нарушений состояния здоровья беременных женщин и их потомства, проживающих на загрязненных территориях после аварии на ЧАЭС//Вестник Российской Ассоциации акуш. и гинек. — 2001. —
№ 1. - С. 49-52.
25. Хавинсон В. X., Морозов В. Г. Иммунологическая функция тимуса//Успехи современной биологии. — 1984. - Т. 97. - Вып. 1. - С. 36-49.
26. Цвелев Ю. В., Долгов Г. В., Скворцов В. Г. и др. Изучение структуры и причин бесплодия супружеских пар ликвидаторов, разразботка новых методов контроля фертильности и коррекции бесплодия: Отчет по теме НИР № 1.3.5. — СПб.: ВМедА, 1993. - 12 л.
27. Шишмарев Ю. Н., Алексеев Г. И., Никифоров А. М. и др. Клинические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС//Радиология. — 1992. — Т. 32. Вып. З.-С. 323-332.
28. Alexanin S. S., Dobrynin V. M., Юга E. F., Nikitin V. Y. The disbiotic manifestations in liquidators of chernobyl disaster consequenses//2nd International Conférence: Radiobiological concequences of nuclear accidents. — Moscow, 1994. — Abstracts, Part 1. — P. 13.
29. Mancini G., Vaerman J. P., Carbonaro A. O., Heremans 1. F. A singleradial-diffusion method for the immunological quantitation of proteins//Protides of the biological fluids. — Amsterdam, 1964. —
P. 370-373.
THE ANALYSIS OF COMPLEX INFLUENCE OF THE ADVERSE ECOLOGICAL/ PROFESSIONAL FACTORS ON REPRODUCTION HEALTH OF THE WOMEN
Bezhenar V. F., Kira E. F., Tsveliov Yu. V., Antuchevich A. E., Nikiforov A. M.
