CC BY
48
ЭФФЕКТИВНОСТЬ В УПРАВЛЕНИИ
Анализ эффективности организационных технологий совершенствования медицинской помощи при ишемической болезни сердца на региональном уровне
М.Г. Москвичева1, С.А. Белова2
1 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России,
Челябинск
2 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Челябинск
Болезни системы кровообращения являются причиной демографической депопуляции. Проведенный анализ показателей здоровья населения Челябинской области и критериев эффективности деятельности медицинских организаций выявил наличие проблем в организации медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца на региональном уровне. Полученные данные обосновали необходимость разработки и внедрения новых технологий повышения эффективности управления и организации медицинской помощи, способствующих повышению доступности и качества медицинской помощи больным ишеми-ческой болезнью сердца.
Ключевые слова:
критерии
эффективности
деятельности,
медицинская
организация,
ишемическая
болезнь сердца,
технологии
совершенствования
медицинской
помощи
Analysis of the effectiveness of organizational technologies improving medical care for coronary heart disease at the regional level
M.G. Moskvicheva1, S.A. Belova2
1 South Ural State Medical University, Chelyabinsk 2 Federal Centre for Cardiovascular Surgery, Chelyabinsk
Diseases of the circulatory system are the cause of the demographic depopulation. Analysis of health indicators and criteria of the effectiveness of health care organizations, held in the Chelyabinsk region, revealed the existence of problems in the organization of medical care to patients with coronary artery disease at the regional level. The findings justify the need for the development and implementation of new technologies to improve the efficiency of management and health care organization, so to improve the accessibility and quality of medical care to patients with ischemic heart disease.
Keywords:
performance measures, medical organization, coronary heart disease, improving health care technology
Сохранение человеческого потенциала -первостепенная задача отечественного здравоохранения. Реформы здравоохранения последнего десятилетия направлены на сохранение и укрепление здоровья россиян, увеличение продолжительности предстоящей жизни и снижения смертности. Наибольший негативный вклад в структуру смертности и заболеваемости вносят болезни системы кровообращения. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от болезней системы кровообращения (БСК) умирают порядка 17 млн человек, что составляет 30% от всех смертей, из них 7,2 млн человек умирает от ишемической болезни сердца (ИБС); в ближайшие 20 лет ИБС останется ведущей причиной смерти в мире [1]. Каждый шестнадцатый житель России страдает ИБС, что позволяет говорить об эпидемии заболевания [2]. По мнению исследователей, смертность от ИБС с 1990 г. по 2020 г. возрастет в 2 раза [3, 4]. Уровень смертности населения от ИБС во многом зависит от качества и доступности оказания медицинской помощи [5-8].
Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 г. № 1662-р, определены задачи, причем основными из них являются повышение эффективности организации медицинской помощи, в том числе обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах.
Принятие ряда основополагающих нормативно-правовых актов: Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» от
21.11.2011 № 323-ф3, Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010, Постановления Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», приказа МЗ РФ № 918н от
15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями», - направлено на достижение целевых ориентиров, и основными из них являются рост ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 74,1 года и снижение смертности от БСК до 622 случаев на 100 тыс. населения к 2020 г. [9]. По результатам реализации подпрограммы 2 «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» планируется достичь снижения смертности от ИБС на 100 тыс. населения с 452,9 случая в 2011 г. до 355,8 случаев в 2020 г. В Челябинской области распоряжением правительства Челябинской области от 31.10.2013 № 296-рп «Об утверждении Программы развития здравоохранения Челябинской области до 2020 г.» были поставлены задачи снижения смертно-
Предсказанное значение
Последовательность
-Линейная регрессия о Наблюдаемые
Рис. 1. Прогнозные показатели смертности от ишемической болезни сердца населения Челябинской области с 2001 по 2040 г.
сти от БСК к 2020 г. до 642,1 случая, от ИБС -до 304,4 случая на 100 тыс. населения.
Проведенный дисперсионный анализ ANOVA c целью прогнозирования показателей смертности от ИБС населения Челябинской области на долгосрочный период показал, что при существующих условиях достичь целевого показателя уровня смертности от ИБС можно не ранее 2030 г. (рис. 1).
Материал и методы
Источниками информации послужили официальные данные Федеральной службы статистики по Российской Федерации, статистические материалы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области (Челябинскстат), Челябинского областного медицинского информационно-аналитического центра, бланк экспертной оценки для изучения мнения специалистов «SWOT-анализ организации медицинской по-
мощи больным ИБС в Челябинской области», отчетная и учетная медицинская документация медицинских организаций области - отчетные формы медицинских организаций: форма № 14 «Сведения о деятельности стационара», форма № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», форма № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», форма № 40 «Отчет о станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»; форма № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению», учетные формы медицинских организаций: форма № 025-12/у «Талон амбулаторного пациента»; форма № 025-2/у «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов»; форма 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбула-торно-поликлиническом учреждении, на дому»; форма 066/у «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» за 2001-2014 гг.
В рамках математико-статистического метода рассчитывали относительные (интенсивные и экстенсивные показатели, показатели соотношения), средние величины и ошибки средних величин. Анализ динамического ряда проводили через расчеты показателей роста (по базисному и цепному методу) и абсолютного значения 1% прироста. Прогнозирование проводили с помощью дисперсионного анализа ANOVA. Достоверность различий оценивали с помощью корреляционного анализа. Статистические гипотезы при количественных показателях проверяли с помощью критериев Стьюдента. Для сопоставления групп по количественным признакам использовали критерий Пирсона. Достоверность отличий принималась на 95% уровне (р<0,05). Статистическую обработку полученной информации осуществляли с применением персонального
компьютера с использованием статистического пакета прикладных программ статистики компании StatSoft Inc. (USA) SPSS Statistics (версия 17) и MS Excel.
Результаты и обсуждение
С целью достижения индикативных показателей в рамках программы модернизации в Челябинской области в течение 2011-2014 гг. была изменена организационная структура оказания медицинской помощи на региональном уровне с формированием трехуровневой системы оказания медицинской помощи и созданием медицинских округов [5, 10]. Формирование медицинских округов позволяет оптимизировать структуру медицинской помощи по видам и объемам в соответствии с потребностью населения региона, создать равные возможности для населения в получении всех видов медицинской помощи, осуществить маршрутизацию пациентов при предоставлении медицинской помощи выше муниципального уровня, повысив доступность населению специализированной медицинской помощи, а также централизовать управление маршрутизацией пациентов внутри медицинского округа [11, 12]. Организация первичной врачебной, первичной специализированной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи больным ИБС осуществляется в соответствии с приказами Минздрава Российской Федерации № 918н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», Минздравсоцразвития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», Минздрава Российской Федерации от 21.12.2012 № 1334н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» и приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 24.07.2012 № 1054 «Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению Челябинской области».
Эффективное функционирование трехуровневой системы зависит от разработки и внедрения маршрутизации пациентов с ИБС по уровням оказания медицинской помощи. С этой целью на региональном уровне медицинские организации Челябинской области были распределены по уровням оказания медицинской помощи с закреплением медицинских организаций первого уровня за медицинскими организациями второго и третьего уровней. При решении вопросов о закреплении медицинских организаций учитывали характер расселения населения, сложившиеся потоки движения больных, транспортную инфраструктуру, наличие подготовленных кадров и необходимой диагностической базы.
Первый (муниципальный) уровень включает оказание медицинской помощи пациентам кардиологического профиля из числа прикрепленного населения доврачебной первичной медико-санитарной помощи фельдшерами и первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами-терапевтами и врачами общей практики, первичной специализированной медико-санитарной помощи врачами - кардиологами, специализированной медицинской и скорой медицинской помощи. Особое внимание уделяется высокорисковым группам пациентов, а также лицам, у которых на электрокардиограмме (ЭКГ) диагностирован перенесенный инфаркт миокарда. На этом уровне проводятся необходимые исследования, включающие ЭКГ, клинические лабораторные методы диагностики, биохимические методы, в том числе с использованием тест-систем (определение уровней холестерина, билирубина, глюкозы крови, кардиомаркеров).
В медицинские организации второго уровня пациенты направляются при отсутствии соответствующего специалиста или возможности обследования на первом уровне с целью уточнения диагноза или стадии заболевания, для дообследования с применением специальных инвазивных и неинвазивных диагностических методик, коррекции проводимой терапии при отсутствии эффекта от назначенного ранее лечения и для оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара при поликли-
никах в медицинских организациях второго уровня. Второй уровень оказания первичной медико-санитарной помощи в Челябинской области представлен 6 межмуниципальными консультативно-диагностическими центрами, расположенными в центрах медицинских округов (Челябинский, Миасский, Златоустов-кий, Кыштымский, Магнитогорский, Троицкий медицинские округа), оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «кардиология» в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. В межмуниципальных центрах предусмотрено широкое применение стационаров дневного пребывания, технологии «Клиники одного дня», представлен широкий спектр инструментальных и лабораторных методов исследования, специальные рентгенологические исследования, включая компьютерную томографию и рентгенэндоваскулярные методы диагностики.
Обеспеченность врачами-терапевтами составляет 3,6 на 10 тыс. населения (РФ - 4,8 на 10 тыс. населения) с тенденцией к снижению (темп снижения - 68%). Показатель обеспеченности врачами-кардиологами имеет тенденцию к росту с 2001 по 2012 г. за счет увеличения числа врачей-кардиологов в Челябинске с темпом роста 118% к показателю 2001 г., но он существенно ниже среднероссийских показателей -0,59 на 10 тыс. населения (по РФ - 0,85 на 10 тыс. населения),
Если учитывать ситуацию с кадровой обеспеченностью амбулаторного этапа оказания медицинской помощи больным ИБС, возрастает роль маршрутизации больных ИБС в трехуровневой системе. Маршрутизация пациентов осуществляется в соответствии с порядками, стандартами и национальными клиническими рекомендациями оказания медицинской помощи больным ИБС с закреплением медицинских организаций первого уровня за межмуниципальными центрами.
На третий уровень для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи направляются лица с высоким риском неблагоприятных событий. Показаниями для направления больных ИБС из медицинских ор-
ганизаций первого и второго уровней в медицинские организации третьего уровня являются отсутствие эффекта от проводимого лечения (долечивания), необходимость коррекции проводимой терапии или индивидуального подбора лекарственных препаратов в стационарных условиях (в том числе дневной стационар, стационар на дому), развитие осложнений у пациентов, находящихся на долечивании, отсутствие соответствующего специалиста или вида обследования, которые необходимы больному в медицинской организации второго уровня, определение показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. На третьем уровне проводится оказание первичной специализированной медицинской помощи больным кардиологического профиля, которая организована в областных консультативно-диагностических центрах: ГБУЗ «Челябинский областной кардиологический диспансер», ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». В центрах проводятся консультации и диагностические исследования лиц, направленных из амбулаторно-поликлини-ческих подразделений медицинских организаций первого и второго уровней. По результатам проведенных исследований решается вопрос о необходимости проведения коронароангио-графического исследования, которое является «золотым стандартом» в диагностике анатомических поражений коронарных артерий. Таким образом, маршрутизация пациента подразумевает выполнение определенного объема лечебно-диагностических технологий в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи.
Оказание специализированной медицинской помощи по профилю «кардиология» в Челябинской области предусматривает этапность оказания медицинской помощи с маршрутизацией пациентов в медицинские организации в рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи. Обеспеченность населения Челябинской области специализированными кардиологическими койками составляет 4,1 на 10 тыс. населения, что выше обеспеченности кардиологическими койками в РФ -3,9 на 10 тыс. населения. Уровень госпитали-
зации на кардиологическую койку в 1,7 раза превышает нормативный уровень госпитализации - 7,2 на 1000 населения, установленный для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы государственных гарантий. Основными причинами госпитализации больных ИБС являются стенокардия (61,7%), хроническая ИБС (22,7%), острый инфаркт миокарда (11,3%), другие формы острой ишемии миокарда (4,3%).
В соответствии с Порядками оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями специализированная медицинская помощь больным ИБС осуществляется в терапевтических и кардиологических отделениях медицинских организаций первого уровня. В терапевтических отделениях осуществляется лечение больных с хроническими формами ИБС, артериальной гипертензией 2-й степени, хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, в кардиологических отделениях проводится лечение больных с хронической ИБС при утяжелении и подготовке к рентгенохирургическим методам диагностики и лечения, острым коронарным синдромом (ОКС), острой сердечной недостаточностью. На втором (межмуниципальном) уровне решаются вопросы оказания специализированной медицинской помощи больным ИБС из числа населения медицинских округов в кардиологических отделениях и первичных сосудистых отделениях межмуниципальных центров, развернутых на базе МБУЗ «ГБ № 3» г. Миасса, МБУЗ «ЦРБ г. Троицка и Троицкого района», МБЛПУ «ГБ № 3» г. Златоуста, МБУЗ «ГБ № 3» г. Магнитогорска, АНО «ЦМСЧ», ГБУЗ «ОКБ № 3» г. Челябинска, ГБУЗ «ЧОКБ», МБУЗ ОТКЗ «ГКБ № 1» г. Челябинска, НУЗ «РЖД» на станции Челябинск в соответствии со схемой маршрутизации. В эти отделения госпитализируются больные при нестабильном состоянии с хроническими формами ИБС, ОКС с подъемом и без подъема 57, острым инфарктом и нестабильной стенокардией. При наличии показаний к проведению рентгеноэндоваску-лярных и кардиохирургических вмешательств больной направляется в соответствующие структурные подразделения данной медицинской ор-
ганизации второго уровня, а при их отсутствии -на третий уровень оказания медицинской помощи в региональные сосудистые центры и ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск).
Региональные сосудистые центры организованы на базе ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3» г. Челябинска, ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», они оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь при острых состояниях: при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии, включая системный и интракоронарный тромболизис, ангиопластику и/или стентирование инфаркт-зависимой артерии. Задача ФГБУ ФЦЦСХ - оказание плановой высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» больным ИБС.
С целью оценки эффективности сформированной трехуровневой системы оказания медицинской помощи больным ИБС с организацией сосудистых центров проведен анализ показателей медицинской результативности и критериев эффективности оказания первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой медицинской помощи.
Анализ состояния здоровья населения Челябинской области с 2001 по 2014 г. свидетельствует об отсутствии четкой положительной динамики. На фоне снижения смертности от БСК на 8% (с 823,9 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 673,2 на 100 тыс. населения в 2014 г.) имеет место рост смертности от ИБС на 100 тыс. населения (с 344,0 в 2001 г. до 386,1 в 2012 г.) с последующим снижением до 345,9 в 2014 г. (темп роста - +100,4%) (рис. 2).
В течение анализируемого периода отмечается рост как общей заболеваемости БСК по обращаемости с 127,5 на 1000 населения в 2001 г. до 226,3 на 1000 населения в 2014г. (темп роста - 177,5 %; РФ - 273,2 на 1000 населения), так и общей заболеваемости ИБС по обращаемости с 35,2 на 1000 населения в 2001 г. до 53,5 на 1000 населения в 2014 г. (РФ - 63,0 на 1000 населения) с максимальным уровнем в 2011 г. - 57,5 на 1000 населения (темп роста -
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
I Смертность от БСК Ж Смертность от ИБС
Рис. 2. Динамика показателя смертности населения Челябинской области от болезней системы кровообращения и ишемической болезни сердца за 2001-2014 гг. (на 100 тыс. населения)
159,7%) (рис. 3). За анализируемый период по сравнению с 2001 г. число зарегистрированных случаев ИБС увеличилось в 1,6 раза и составило 142 368 человек.
Уровень первичной заболеваемости по обращаемости БСК ниже аналогичного показателя по РФ - 30,4 на 1000 населения с динамикой
роста до 33,5 на 1000 населения в 2011 г. с последующим снижением до 22,6 на 1000 населения в 2014 г. Максимальный уровень первичной заболеваемости по обращаемости ИБС в Челябинской области составил 6,5 на 1000 населения в 2011 г. со снижением до 5,4 на 1000 населения в 2014 г. (темп роста - 131,7%)
250 200 150 100 50
211,8
224,3 217 4 219,2 221,8
226,3
130,4
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
| Общая заболеваемость по обращаемости БСК | Общая заболеваемость по обращаемости ИБС
Рис. 3. Динамика показателей общей заболеваемости по обращаемости болезней системы кровообращения и ишемической болезни сердца населения Челябинской области за 2001-2014 гг. (на 1000 населения)
0
(р<0,001), что соответствует уровню аналогичного показателя в Российской Федерации (рис. 4).
Таким образом, анализ уровня и динамики показателей заболеваемости и смертности населения области от ИБС за 2001-2014 гг. свидетельствует о росте как заболеваемости по обращаемости, так и смертности от ИБС с максимальными значениями в 2011 г. и тенденцией снижения к 2014 г.
Одним из основных критериев эффективности первичной медико-санитарной помощи является охват диспансерным наблюдением больных ИБС. За анализируемый период отмечается динамика роста числа лиц, состоящих под диспансерным наблюдением на 86,2% - с 18,1 в 2001 г. до 33,7 на 10 тыс. населения в 2014 г. Но остается низким процент охвата диспансерным наблюдением больных ИБС, который составил 61,0% от общего числа больных ИБС. Удельный вес охваченных диспансерным наблюдением лиц, перенесших ОИМ, составляет 14,3% от числа больных, перенесших ОИМ (РФ - 11%). Эти показатели свидетельствуют о недостаточной эффективности работы терапевтов и кардиологов по охвату лиц, состоящих
под диспансерным наблюдением, являющимся основной организационной технологией вторичной и третичной профилактики ИБС в рамках первичной медико-санитарной и первичной специализированной медицинской помощи, оказывающей влияние на снижение уровня временной и стойкой утраты трудоспособности и смертности населения области от ИБС.
Критерием эффективности специализированной медицинской помощи является уровень больничной летальности. Установлено, что, несмотря на увеличение объема пролеченных больных ИБС и рост уровня госпитализации больных ИБС, в том числе в первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры, больничная летальность от ИБС не снижается. Уровень больничной летальности от ИБС в Челябинской области в 2014 г. составил 4,1 на 100 выбывших (темп роста 117%), что ниже уровня больничной летальности от ИБС по России (4,59 на 100 выбывших). Летальность от ОИМ в 2012 г. в среднем составила по области 14,1 на 100 выбывших, что превысило аналогичный показатель по России (13,4 на 100 выбывших), в 2014 г. показатель больничной летальности от ОИМ снизился до 12,8 на 100 выбывших.
35 30 25 20 15 10 5 0
19,4 20
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
| Первичная заболеваемость по обращаемости БСК | Первичная заболеваемость по обращаемости ИБС
Рис. 4. Динамика показателей первичной заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью пациентов Челябинской области с болезнями системы кровообращения и ишемической болезнью сердца за 2001-2014 гг. (на 1000 населения)
Анализ оказания ВМП в Челябинской области за 2001-2014 гг. выявил значительный рост обеспеченности населения ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (р<0,001), что обусловлено вводом в действие ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Челябинск). Показатель обеспеченности ВМП по профилю «сердечнососудистая хирургия» населения Челябинской области в 2014 г. составил 14,3 на 10 тыс. населения (темп роста +1327% к 2001 г.) (р=0,003), превысив показатель обеспеченности ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» жителей Российской Федерации - 8,0 на 10 тыс. населения (темп роста +1003% к 2001 г.) в 1,8 раза. Анализ структуры высокотехнологичных кар-диохирургических оперативных вмешательств по видам 14.00.001 и 14.00.002 в Челябинской области за 2001-2014 гг. выявил рост удельного веса оперативных вмешательств вида 14.00.001 «Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стен-тированием при ишемической болезни сердца» с 25,45% в 2001 г. до 60,03% в 2014 г. (темп роста -235,9%), (р=0,035) и снижение удельного веса оперативных вмешательств по коду 14.00.002 «Коронарная реваскуляризация миокарда с применением аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни и различных формах сочетанной патологии» с 74,55% в 2001 г. до 39,97% в 2014 г. (темп роста - 53,6%).
Проведенный анализ оказания скорой медицинской помощи больным ИБС выявил рост числа вызовов по поводу острого и повторного инфаркта миокарда по Челябинской области с 4854 вызовов в 2009 г. до 6092 вызовов в 2012 г. с последующим снижением до 4466 вызовов в 2014 г. За исследуемый период выявлен рост числа вызовов по поводу острого и повторного инфаркта миокарда на 1000 населения по области с 1,9 в 2009 г. до 2,2 на 1000 населения в 2014 г. (р=0,001). При этом, несмотря на превышение показателя частоты применения тром-болитической терапии в Челябинской области аналогичного показателя по РФ (4,7 и 3,9 случая на 100 вызовов по поводу ОИМ и повторного инфаркта миокарда (ПИМ) соответственно),
наблюдается снижение в 2014 г. по сравнению с 2009 г. случаев применения тромболитиче-ской терапии у больных с ОИМ и ПИМ в условиях скорой медицинской помощи на 27%, что, по нашему мнению, связано с отсутствием навыков владения технологиями тромболитиче-ской терапии и недостаточным обеспечением препаратами для проведения тромболитиче-ской терапии в связи с дефицитом финансирования. При этом уровень летальности от ОИМ и ПИМ при транспортировке бригадой скорой медицинской помощи в 3 раза превышает аналогичный показатель по РФ, несмотря на снижение на 33,3% - с 0,9 в 2009 г. до 0,6 на 100 вызовов в 2014 г.
Учитывая, что показатели здоровья населения и критерии эффективности деятельности медицинских организаций являются потенциальной основой для планирования ресурсов здравоохранения, необходимых для удовлетворения потребности населения в оказании первичной медико-санитарной, специализированной и скорой медицинской помощи пациентам на региональном уровне, нами проведен SWOT-анализ организации медицинской помощи больным ИБС по мнению врачей-экспертов из числа организаторов здравоохранения области с целью превращения слабых сторон и угроз в точки роста [13] здравоохранения региона (см. таблицу).
Таким образом, несмотря на трехлетний период функционирования сосудистых центров, проведенный анализ выявил проблемы в организации медицинской помощи больным ИБС на региональном уровне. Остается низким процент охвата диспансерным наблюдением больных ИБС. При высоком уровне обеспеченности населения Челябинской области специализированными кардиологическими койками и уровне госпитализации на кардиологическую койку, превышающем в 1,7 раза нормативный уровень госпитализации в рамках территориальной программы государственных гарантий, отмечается высокий уровень больничной летальности. Анализ организации скорой медицинской помощи больным ИБС выявил динамику снижения случаев применения тром-
SWOT-анализ (слабые стороны и угрозы) организации медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца
Угрозы Рейтинг, баллы Слабые стороны Рейтинг, баллы
Дефицит кадров, особенно в первичной медико-санитарной помощи 1 Отсутствие четкой стратегии развития здравоохранения 1
Низкая профилактическая направленность здравоохранения Отсутствие эффективных методов 2 управления здравоохранением
Низкая эффективность первичной медико-санитарной помощи 2 Отсутствие связи между наукой 3 и практикой
Низкая обеспеченность активными кардиологическими койками 3 Отсутствие управления потоками и единой системы учета пациентов в условиях формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи 4
Монополизация финансирования 4
Дефицит финансирования территориальной программы государственных гарантий Ограниченность ресурсов 5 здравоохранения по количественным и качественным критериям (финансовые, кадровые, информационные, технологические
Отсутствие мотивации труда и др. ресурсы)
Коммерциализация здравоохранения 6 Отсутствие эффективных моделей финансирования здравоохранения 6
Низкая эффективность использования бюджетных средств 7
Снижение доступности оказания 7 Отсутствие системы измеримых 8 медицинской помощи жителям индикаторов эффективности отдаленных и сельских территорий и результативности в здравоохранении
болитической терапии и высокий уровень летальности от ОИМ и ПИМ при транспортировке бригадой скорой медицинской помощи. Наряду с выраженной положительной динамикой обеспеченности населения области высокотехнологичной медицинской помощью по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» наблюдается дифференциация показателя обеспеченности ВМП для городского и сельского населения. Недостаточная эффективность организации медицинской помощи при ИБС на региональном уровне нашла свое отражение в отсутствии динамики снижения показателя смертности от ИБС за 2001-2014 гг.
Заключение
Полученные данные обосновывали необходимость разработки и внедрения новых технологий повышения эффективности управления и организации медицинской помощи, способствующие повышению доступности и качества медицинской помощи больным ИБС. Для обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи больным ИБС в условиях формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи разработаны и внедрены схемы маршрутизации больных ИБС и предложен к внедрению Маршрутный
лист направления на консультацию, обследование с обратным талоном. Разработан Регистр больных ИБС как инструмент персоно-центрированного и управленческого учета при оказании медицинской помощи больным ИБС. Учитывая, что эффективность взаимодействия при оказании медицинской помощи зависит от возможности работы по единому алгоритму, основанному на единых принципах маршрутизации, диагностики, лечения и динамического наблюдения, особую актуальность приобретают разработанные и внедренные в области клинические протоколы ведения больных ИБС, дифференцированные по уровням и видам оказания медицинской помощи. Для обеспечения проектного управления предложены кри-
терии эффективности оказания медицинской помощи больным ИБС, дифференцированные по уровням, условиям и формам оказания медицинской помощи больным ИБС с методикой их расчета.
В условиях реформирования здравоохранения внедрение на региональном уровне предложенного комплекса организационных технологий позволит обеспечить доступность медицинской помощи для больных ИБС, оптимизировать объемы медицинской помощи и диагностических исследований, организовать оказание медицинской помощи в соответствии с порядками и повысить структурную эффективность и медицинскую результативность оказываемой медицинской помощи.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Москвичева Марина Геннадьевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФДПО ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Челябинск) Е-таН: [email protected]
Белова Светлана Александровна - заведующая организационно-методическим отделом ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Челябинск) Е-таН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Доклад о состоянии здоровья в мире 2008 год: первичная медико-санитарная помощь - сегодня актуальнее, чем когда либо. 2008 [Электронный ресурс]: http.www.who.int/ whr/2008/ whr08_ru.pdf? ua=1 (23.03.15).
2. Бойцов С.А., Оганов Р.Г. От профилактической кардиологии к профилактике неинфекционных заболеваний в России // Рос. кардиол. журн. 2013. № 4 (102). С. 6-11.
3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самород-ская И.В. и др. Сердечно-сосудистые заболевания в поликлинической практике врачей-терапевтов и кардиологов // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2008. № 5. С. 4-10.
4. Ратманова А.А. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность - статистика по ев-
ропейским странам // Medicinereview. 2009. № 1. С. 6-12.
5. Артюхов И.П., Модестов А.А., Покровская С.Э. Планирование медицинской помощи на муниципальном уровне // ЭНИ Забайкальский мед. вестн. 2012. № 2. С. 138-145.
6. Арутюнов Ю.А., Кучеренко В.З. Организационно-методические аспекты управления рисками клинико-демографических ошибок при динамическом наблюдении пациентов с болезнями системы кровообращения // Пробл. управления здравоохранением. 2010. № 52. С. 60-65.
7. Барбараш Л.С., Макаров С.А. Взгляд кардиолога на повышение эффективности кардио хирургической помощи // Сибирск. мед. журн. 2009. № 1, Вып.1. С. 30-31.
8. Евса О.И. Снижение смертности трудоспособного населения от предотвратимых причин : Авто-реф. дис____канд. мед. наук. Красноярск, 2010. 22 с.
9. Здоровье 2020: Основы европейской политики и стратегии для XXI века. 2013 [Электронный ресурс]. Режим доступа : http. www. who. int / data/ assets / pdf _fiLe /0017/215432 HeaLth2020- Long-Rus.pdf?ua=1 (23.03.15).
10. Лапкина Е.Е. Научное обоснование приоритетных направлений развития медицинской помощи кардиологическим больным в крупном промышленном регионе : дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 188 с.
11. Сазанова Г.Ю. Еругина М.В., Долгова Е.М. и др. Проблемы применения региональных и фе-
деральных стандартов при оказании медицинской помощи больным с заболеваниями органов кровообращения // Пробл. управления здравоохранением. 2011. № 5. С. 52-55.
12. Улумбекова Г.Э. Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения // Вестн. Росздравнад-зора. 2012. № 2. С. 33-38.
13. Гуров А.Н., Тришкин Д.В., Плутницкий А.Н. Применение медицинскими организациями программного комплекса для SWOT - анализа при планировании и реализации регион альны х программ здравоохранени я // Врач и информационные технологии. 2012. № 5. С. 56-62.
REFERENCES
1. Report on the world health report 2008 : primary health care - now more than ever, 2008 [Electronicrecord].-Access mode: http.www.who. int/whr/2008/ whr08_ru.pdf? ua=1 (23.03.15). (in Russian)
2. Boytsov S.A., Oganov R.G. From preventive cardiology to the prevention of noncommunicable disease in Russia. Rossiyskiy kardiologiches-kiy zhurnal [Russian Cardiology Journal]. 2013; Vol. 4 (102): 6-11. (in Russian)
3. Bokeriya L.A., Stupakov I.N., Samorod-skaya I.V. et al. Cardiovascular disease in outpatient practice physicians and cardiologists. Kar-diovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular therapy and prevention]. 2008; Vol. 5: 4-10. (in Russian)
4. Ratmanova A.A. Cardiovascular morbidity and mortality - statistics for European countries. Medicinereview. 2009; Vol. 1: 6-12. (in Russian)
5. Artyukhov I.P., Modestov A.A., Pokrovskaya S.E. Planning medical assistance at the municipal level. ENI Zabaykal'skiy med. vestn. [Transbaikal Medical Bulletin]. - 2012; Vol. 2: 138-45. (in Russian)
6. Arutyunov Yu.A., Kucherenko V.Z. Organizational-methodical aspects of risk management
clinical and demographic errors in the dynamic observation of patients with diseases of the circulatory system. Problemy upravleniya zdravookhrane-niem [Journal of Healthcare Management]. 2010; Vol. 52: 60-5. (in Russian)
7. Barbarash L.S., Makarov S.A. Cardiologist's view on efficiency increase of cardiac surgery measure. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberian Journal of Medicine]. 2009; Vol. 1 (1): 30-1. (in Russian)
8. Evsa O.I. Mortality reduction of able-bodied population from preventable reasons: Diss. Krasnoyarsk, 2010: 22 p. (in Russian)
9. Health 2020: Fundamentals of the European policy and strategy for the XXI century. 2013 [Electronic resource]. Access mode: http. www. who. int / data/ assets / pdf _file /0017/215432 Health2020- Long-Rus.pdf?ua=1 (23.03.15). (in Russian)
10. Lapkina E.E. Scientific justification of priority directions of medical care development to cardiological patients in large industrial region : Diss. Moscow, 2007: 188 p. (in Russian)
11. Sazanova G.Yu. Erugina M.V., Dolgo-va E.M. et al. Problems of application of regional and federal standards at health care delivery to patients with circulatory disorders // Prob-
Lemy upravLeniya zdravookhraneniem [Health Care Management Problems]. 2011; Vol. 5: 52-5. (in Russian)
12. Ulumbekova G.E. Russian Federation Health care: results, problems, calls and solutions. Vestnik Roszdravnadzora [Bulletin of Roszdravnadzor]. 2012; Vol. 2: 33-8. (in Russian)
13. Gurov A.N., Trishkin D.V., PLutnitskiy A.N. Application of the program complex for SWOT analysis by medical organizations during the planning and implementation of regional programs of health care. Vrach i informatsionnye tekhnolo-gii [Physician and information technologies]. 2012; Vol. 5: 56-62. (in Russian)
