CC BY
504
Аллергический и вазомоторный ринит -универсальное решение
Н.Л. Кунельская1, Ю.В. Лучшева2
ГБУЗ "Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского"
Департамента здравоохранения города Москвы 1 Д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе 2 К.м.н., вед. науч. сотр. отдела микрохирургии гортани и фониатрии
Различными формами ринита страдают миллионы людей во всем мире. При этом значительно снижается качество жизни, вплоть до потери работоспособности. Невозможность выспаться из-за затрудненного носового дыхания может превращаться в один из видов "китайской пытки". Порой пациент не дает себе отчета, насколько плохо он дышит носом, так как привык к этому или заложенность носа появляется только во время сна, т.е. в горизонтальном положении.
Неспособность сосредоточиться является частой жалобой, которую предъявляют пациенты, страдающие ринитом, а в случае интермиттирующего аллергического ринита (АР) больные часто избегают нахождения на свежем воздухе, чтобы предупредить воздействие аллергенов. Объединенная рабочая группа по ал-лергологической практике и ее параметрам (Joint Task Force on Allergy Practice and Parameters) упоминает, что уменьшение негативного влияния ринита на повседневную жизнь пациентов определяет успешность лечения в той степени, в какой обеспечивается облегчение симптомов.
Ринит представляет собой воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, поражающее примерно 10-30% взрослых и 40% детей. За последние 30 лет его распространенность в промышленно развитых странах резко возросла. Сообщается, что в Великобритании, Швеции и Австралии его частота удвоилась. Согласно полученным в 2015 г. результатам исследования Ь. Са22о1еШ а1., распространенность неаллергического ринита среди женщин существенно уменьшается с возрастом (с 12 до 7,5%), а у мужчин разных возрастных категорий колеблется в пределах 10,2-11,1%. Распространенность АР также уменьшается с возрастом: в среднем с 26,6% до 15,6% без существенных половых различий. Риск развития неаллергического ринита увеличивается у курильщиков и при проживании вблизи промышленных предприятий, а на развитие АР существенное влияние оказывают климатические факторы.
Аллергический ринит - широко распространенная (10-25% в общей популяции) патология
верхних дыхательных путей. Доля АР среди других видов ринита год от года возрастает, что связано с неблагоприятной экологической обстановкой, нездоровым питанием и образом жизни современных людей, а у детей также с несформированной системой иммунного ответа. К тому же АР приводит к прогрессиро-ванию аллергии, развитию полисенсибилизации, бронхиальной астмы (концепция "единая дыхательная система - единое заболевание"), присоединению различных инфекционных осложнений (в 32-49% случаев) на фоне иммунологических расстройств у таких больных. По данным Я. АссоМШ а1., при скринин-говом исследовании 9739 человек из общей популяции у пациентов с симптомами АР и/или другими назальными проблемами риск госпитализации по любому поводу увеличивался почти вдвое.
Классификация ринитов
В российской практике среди клинических классификаций хронических ринитов наибольшую популярность имеют классификация Л.Б. Дайняк (1966),
классификация Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова (2006), а также классификация, представленная в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1992).
В классификации Л.Б. Дай-няк вазомоторный ринит выделен в самостоятельную нозологию и представлен двумя формами: аллергической и нейровеге-тативной.
Г.З. Пискунов и С.З. Пискунов разделяют хронические риниты следующим образом.
1. Инфекционный: а) специфический; б) неспецифический.
2. Аллергический. Патомор-фологические формы: а) вазоди-лататорная; б) гиперсекреторная; в) отечная; г) полипозная; д) смешанная.
3. Нейровегетативный.
4. Гипертрофический. Формы гипертрофии: а) фиброзная; б) со-сочковая; в) полипозная; г) костная; д) смешанная.
5. Атрофический.
6. Озена.
В МКБ-10 вазомоторный ринит и АР входят в одну группу -^0, с последующим выделением вазомоторного ринита в отдельную подгруппу ^30.0).
J30.0 Вазомоторный ринит
J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
Аллергия БДУ (без дополнительных уточнений), вызванная пыльцой растений
Сенная лихорадка
Поллиноз
J30.2 Другие сезонные аллергические риниты
J30.3 Другие аллергические риниты
Круглогодичный аллергический ринит
J30.4 Аллергический ринит неуточненный
В 2001 г. классификация, разделявшая АР на сезонный и круглогодичный, была пересмотрена экспертами ВОЗ по рекомендации ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Большинство больных АР сенсибилизированы к множеству различных аллергенов и подвержены их воздействию на протяжении всего года. У многих пациентов отмечаются круглогодичные симптомы, а при воздействии пыльцы или плесневых грибов возникают сезонные обострения. Таким образом, старая классификация АР с его разделением на сезонный и круглогодичный не отражает реальной ситуации. Новая классификация учитывает симптомы и показатели качества жизни больного. Она предполагает выделение интер-миттирующего и персистирую-щего АР на основании длительности сохранения симптомов.
Интермиттирующий АР длится менее 4 дней в неделю или меньше 4 нед в году. Персисти-рующий АР беспокоит пациента более 4 дней в неделю или более 4 нед в году.
По степени тяжести различают АР легкого и среднетяжелого/тя-желого течения. Легкое течение АР характеризуется нормальным сном, сохраненной повседневной активностью, возможностью заниматься спортом, отдыхать и осуществлять нормальную профессиональную деятельность
(нормально учиться в школе), а также отсутствием мучительных симптомов. Напротив, средне-тяжелое/тяжелое течение АР сопровождается наличием по крайней мере одного из следующих признаков: нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность заниматься спортом, нормально отдыхать, нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе, мучительные симптомы.
Патогенез и клинические симптомы
Дыхательная функция носа регулируется высшими вегетативными центрами гипоталамуса. При вазомоторном рините рефлекторный путь начинается в носовых рецепторах тройничного нерва, затем нервный импульс вследствие существования ассоциативных связей с нейронами ядер блуждающего нерва идет в структуры лимбико-кортикаль-ного комплекса, где находятся центральные сосудорегулирую-щие центры. Гипоталамус координирует сосудистый тонус посредством бульбарных вазомоторных центров. Однако возможна и автономная регуляция сосудов полости носа в ответ на их локальное раздражение.
Вегетативная иннервация слизистой оболочки полости носа представлена симпатическими и парасимпатическими волокнами, проходящими в составе видиева нерва через ушной и крылонебный узел. Парасимпатическое влияние приводит к расширению сосудов, симпатическое - к их сужению.
Причинами возникновения нейровегетативной формы ринита служат функциональные и органические изменения нервной системы, эндокринные нарушения. При этом обычные раздражители, такие как холод и температурный перепад, крупные грязевые частицы, горизонтальное положение тела (например, во сне), вызывают чрезмерную реакцию со стороны слизистой оболочки полости носа в виде отека, расширения сосудистого сплетения в подслизистом слое, ринореи.
Эндогенные факторы развития вазомоторного ринита - это поражение высших вегетативных центров, а также эндокринные и психические расстройства, приводящие к дисфункции вазомоторов слизистой оболочки полости носа. Нарушение возбудимости центральных и периферических звеньев вегетативной нервной системы, поражение ядер в подбугорной области головного мозга способствуют повышению концентрации аце-тилхолина в слизистой оболочке носа и возникновению вторичной автономной дисфункции парасимпатической иннервации.
Пусковым моментом в развитии вазомоторного ринита нередко является перенесенная острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей, что приводит к сенсибилизации организма и поражению токсинами высших вегетативных центров гипоталамуса. Вазомоторные изменения слизистой оболочки полости носа имеют общую природу с вегетодистонией, а иногда являются ее признаками.
По данным Л.К. Ефстафьевой, у 43% больных вазомоторным ринитом выявлена артериальная гипертония, причем основным клиническим проявлением этого заболевания у них являлась заложенность носа.
Пациенты с нейровегетатив-ной формой вазомоторного ринита обычно жалуются на выраженную заложенность носа, обильные водянистые или слизистые выделения из носа, возможны приступы чиханья.
Ранняя диагностика аллергического ринита позволяет вести пациентов с использованием препаратов местного, а не системного действия, применять малые дозы препаратов, а значит, значительно снижать их побочные эффекты.
В механизме всех аллергических реакций принимает участие гистамин - основной медиатор, ответственный за развитие гиперчувствительности немедленного типа, характерного для большинства аллергических заболеваний. Тучные клетки высвобождают гистамин в раннюю фазу аллергической реакции, а базофилы - в позднюю фазу, примерно через 6-8 ч. Реализация различных эффектов гистамина происходит через определенные типы рецепторов (Нх, Н2, Н3, Н4). Эти поверхностные рецепторы сопряжены с G-белками. Из всех 4 типов рецепторов гистамина особый интерес представляют Н1-рецепторы как несущие ответственность за развитие ранней и поздней (отсроченной) фаз аллергического ответа. Наряду
с гистамином важную роль при АР играют метаболиты арахидо-новой кислоты: простагландины, тромбоксан А2, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов. Лейкотриены способствуют расширению сосудов, повышению сосудистой проницаемости и развитию отека, что приводит к заложенности носа, продукции слизи и привлечению воспалительных клеток в условиях in vitro и in vivo. Клинически субстанция P и брадикинин связаны с такими симптомами АР, как зуд в носу и чиханье, но также могут вносить свой вклад и в появление симптомов нейровеге-тативной формы ринита.
По клиническому течению различают экссудативный и об-структивный типы АР. Экссу-дативный вариант течения АР характеризуется частыми приступами чиханья, водянистыми выделениями из носа, зудом в носу, невыраженной заложенностью носа, ухудшением симптомов днем, часто сопровождается конъюнктивитом. Обструк-тивный вариант течения АР сопровождается выраженной заложенностью носа, выделениями из носа слизистого характера с усугублением симптомов чаще ночью.
Учитывая нарастание со временем выраженности симптомов АР (ринорея, чиханье, нарушение носового дыхания, а зачастую и обоняния), крайне важными являются ранняя диагностика аллергической природы ринита и своевременное проведение терапии. Как известно, ранняя постановка правильного диа-
гноза позволяет вести пациентов с использованием препаратов местного, а не системного действия, применять малые дозы препаратов, а значит, значительно
снижать их побочные эффекты. Кроме того, своевременное и грамотное назначение терапии способствует сокращению объема и стоимости фармакотерапии.
Медикаментозное лечение ринитов
Известно 6 групп лекарственных веществ для топического применения, используемых для
Таблица 1. Обзор средств топической фармакотерапии АР
Группа Препараты Механизм действия Побочные эффекты Комментарии
Местные антигистаминные средства (интраназальные капли) Азеластин • Блокада ^-рецепторов • Незначительные местные побочные эффекты • Эффективные средства для лечения АР • Быстро (<15 мин) уменьшают назальные и глазные симптомы • Эффект длится более 12 ч
ИнГКС Беклометазон Будесонид Флунизолид Флутиказон Мометазон Триамцинолон • Уменьшают назальную гиперреактивность • Активно уменьшают воспаление слизистой оболочки носа • Незначительные местные побочные эффекты • Широкий терапевтический индекс • Опасения по поводу возможного влияния некоторых препаратов на рост у детей • Уменьшают заложенность носа • Влияют на обоняние • Эффект достигает максимума через несколько дней
Кромоны Кромогликат • Блокируют выброс гистамина и других биологически активных веществ • Незначительные местные побочные эффекты • Интраназальные кромоны менее эффективны, а их действие непродолжительно
Интраназальные деконгестанты Эпинефрин Нафазолин Оксиметазолин Фенилэфрин Тетризолин Ксилометазолин • Симпатомиметики • Уменьшают заложенность носа • Некоторые побочные эффекты, характерные для пероральных деконгестантов (гипертония, головная боль, сухость слизистой оболочки носа), но менее выраженные • Медикаментозный ринит (феномен рикошета, развивающийся при длительности лечения более 10 дней) • Действуют быстрее, чем пероральные антигистаминные препараты • Длительность лечения не более 10 дней, чтобы избежать развития медикаментозного ринита
Интраназальные антихолинергические средства Ипратропий • Антихолинергические препараты уменьшают только ринорею • Незначительные местные побочные эффекты • Практически не обладают системной антихолинергической активностью • Используются при АР и неаллергическом рините, сопровождающихся ринореей
Топические средства барьерного типа действия Назаваль Превалин • Защита слизистой оболочки носа от поступления в организм аэрополлютантов за счет образования прозрачного гелеобразного слояпри смешивании микродисперсного порошка целлюлозы со слизью • Замедление мукоцилиарного клиренса • Используются превентивно (до планируемого контакта с аллергеном)
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 2. Ступенчатый подход к лечению АР по рекомендациям ARIA
Тяжесть АР Рекомендации
Легкий интермиттирующий ПАГП/интраназальные АГП и/или деконгестанты
Умеренный/тяжелый интермиттирующий ПАГП и/или деконгестанты, интраназальные АГП, ИнГКС или кромоны
Легкий персистирующий ПАГП и/или деконгестанты, интраназальные АГП, ИнГКС или кромоны Рекомендован ступенчатый подход с повторной оценкой через 2 нед. Если достигнут контроль симптомов и пациент получает ИнГКС, следует снизить дозу, а остальное лечение продолжить. Если симптомы сохраняются и пациент получает АГП или кромоны, следует произвести замену на ИнГКС
Умеренный/тяжелый персистирующий ИнГКС (терапия первой линии) Если спустя 2—4 нед не достигнут контроль симптомов, следует усилить медикаментозную терапию в зависимости от сохраняющегося симптома. Например, добавить АГП, если основным симптомом является ринорея, зуд или чиханье, удвоить дозу ИнГКС при сохранении заложенности носа и добавить ипратропий при выраженных проявлениях ринореи
Обозначения: АГП — антигистаминные препараты, ПАГП — пероральные АГП.
лечения ринитов. Среди фармакологических средств особую роль играют антимедиаторные препараты, в первую очередь интраназальные антигистамин-ные препараты (ИнАГП), а также медикаменты, подавляющие воспаление, - интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) и препараты кромоглициевой кислоты. В качестве симптоматической терапии часто используются деконгестанты (сосудосуживающие препараты). В последнее время появились сведения, обосновывающие применение антагонистов лейкотрие-новых рецепторов и топических средств барьерного типа действия в лечении АР (табл. 1).
В руководстве ARIA рекомендуется ступенчатый подход к терапии, основанный на частоте и тяжести симптомов (табл. 2).
Деконгестанты
Нередко лечение ринита пациенты самостоятельно до осмотра врача начинают в первую очередь с закапывания в нос
капель деконгестантов (нафазо-лин, ксилометазолин, оксимета-золин и т.д.). Однако эти препараты следует применять кратковременным курсом, поскольку длительное их использование оказывает на слизистую оболочку полости носа противоположное действие: приводит к резкому угнетению двигательной активности ресничек мерцательного эпителия, нарушению кровообращения вследствие возникающей атонии сосудов и тром-бирования вен, что усугубляет течение основного заболевания. Поэтому ринологи настоятельно рекомендуют строго ограничивать во времени применение указанных препаратов - не более 7-10 дней.
Ирригационная терапия
Следующим из наиболее широко распространенных методов лечения различных форм ринитов является ирригационная терапия.
Издавна для промывания носовой полости используются изотонический и гипертонический
растворы хлорида натрия. Они способствуют уменьшению экспозиции на слизистой оболочке носовой полости различных микроорганизмов и повреждающих частиц, содержащихся во вдыхае мом воздухе, затрудняют всасывание токсинов и аллергенов. Кроме того, эти растворы разжижают слизь и нормализуют ее выработку бокаловидными клетками, улучшают кровообращение, повышают чувствительность и реактивность тканей, размягчают корки в послеоперационном периоде и при атрофи-ческом рините.
Наряду с этим наличие в составе морской воды микроэлементов, в частности магния, повышает сопротивляемость эпителиальных клеток бактериальной и вирусной агрессии. Вышеперечисленные свойства солевых растворов улучшают качество жизни больных и позволяют сократить использование лекарственных препаратов. Гипертонические растворы уменьшают отечность слизистой оболочки полости носа за счет повышенного осмотиче-
.Астма и аллергия • 1/2016
I —•
ш
ского давления. Такие процедуры могут быть хорошим дополнением к основной терапии.
Интраназальные антигистаминные препараты
Высокую эффективность в качестве монотерапии при легкой степени интермиттирующего АР и в качестве симптоматического средства при легкой степени персистирующего АР имеют ИнАГП.
Примером антигистаминно-го препарата (АГП) II поколения для топического применения является азеластина гидрохлорид в форме назального спрея, известный в Европе под названием Алл ер годил (Allergodil, Меда Фарма ГмбХ и Ко.КГ, Германия) и в США - под названием Astelin (Меда Фармасьютикалз Инк., США).
Азеластин является единственным безрецептурным АГП, одобренным в США для терапии как АР (1996), так и неаллергического ринита (1999). Он показан для лечения таких симптомов интермиттирующего АР, как ринорея, чиханье и зуд в носу, у взрослых и детей 6 лет и старше, а также для лечения таких симптомов вазомоторного ринита, как ринорея, заложенность носа и постназальный синдром, у взрослых и детей 12 лет и старше.
Азеластин в форме назального спрея - АГП II поколения с комплексным механизмом противовоспалительного действия. Он обладает широкой противовоспалительной активностью, что делает его особенно подходящим
для комплексного лечения воспалительного заболевания, каковым и является ринит. У пациентов, получавших 0,56 или 0,28 мг препарата в сутки, отмечалось выраженное уменьшение симптомов ринита, сопровождавшееся снижением уровня маркеров воспаления, особенно количества нейтрофилов и эозинофилов и экспрессии межклеточной молекулы адгезии 1-го типа в назальных соскобах.
Азеластин является единственным безрецептурным антиги-стаминным препаратом, одобренным в США для терапии как аллергического, так и неаллергического ринита.
Системная биодоступность азеластина гидрохлорида при интраназальном применении составляет примерно 40%, при этом максимальные концентрации в плазме крови достигаются в течение 2-3 ч. При внутривенном и пероральном применении период полувыведения равен 20 ч. При приеме внутрь фарма-кокинетические характеристики азеластина не изменяются в зависимости от возраста, пола и наличия нарушений функции печени.
Азеластин характеризуется очень быстрым началом действия (15 мин для назального спрея) среди доступных на сегодняшний день препаратов для лечения ринита, а его эффект продолжается не менее 12 ч, что позволяет применять препарат 1 или 2 раза в сутки и гибко подбирать дозу.
Выбор дозировки азеластина в форме назального спрея должен основываться на тяжести и устойчивости симптомов, а также на восприимчивости пациента к назальному спрею. Было установлено, что азеластин эффективен в дозировке 1 распыление в каждый носовой ход 2 раза в день. Дозировку по 2 распыления 2 раза в день можно использовать в качестве стартовой дозы у пациентов с тяжелыми симптомами и либо сохранять ее и далее, либо, по возможности, уменьшать до 1 распыления 2 раза в день.
Благодаря быстрому началу действия азеластин в форме назального спрея также можно использовать по мере необходимости. У больных, применяющих азеластин в форме назального спрея по потребности, отмечается облегчение симптомов ринита, правда без сопутствующего снижения уровня маркеров воспаления, которое имеет место при применении препарата в фиксированной дозе. Простота применения азеластина и низкая вероятность побочных явлений могут улучшить приверженность пациентов к терапии.
Таким образом, хотя пациенты получают максимальную пользу при регулярной терапии азеластином, лечение по мере необходимости также может быть полезным для уменьшения клинических симптомов, при этом можно ожидать улучшения переносимости препарата и повышения комплайнса пациентов.
Хотя активность ИнАГП ограничивается органом-мишенью,
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
интраназальный способ введения обладает рядом преимуществ. Во-первых, он позволяет наносить препарат на слизистую носа, доставляя лекарственное вещество непосредственно в место воспаления и в гораздо больших концентрациях, чем те, которых можно достичь при системном применении препарата. Во-вторых, при топическом применении минимизируются риск взаимодействия с другими препаратами, принимаемыми больным, и возможность развития системных нежелательных явлений.
При исследовании безопасности азеластина сообщалось о таких нежелательных явлениях, как горький вкус, головная боль и жжение в носу, однако подавляющее большинство из них были легкой или умеренной степени тяжести. Следует отметить, что такие меры, как легкий наклон головы вперед и не слишком глубокое вдыхание препарата, предотвращают оседание лекарства в носоглотке, уменьшая тем самым проблему горького вкуса.
Левокабастин - селективный топический антагонист Н^рецепторов гистамина. Было установлено, что он уменьшает гиперреактивный ответ после назальной провокации гипотоническим аэрозолем у пациентов с АР. Эффективность и переносимость левокабастина и азеластина в форме назального спрея сравнивались в 4-недель-ном исследовании, включавшем 180 больных АР. Азела-стин в форме назального спрея (1,12 мг, 2 распыления 2 раза в
день) значительно превосходил левокабастин (0,4 мг, 2 распыления 2 раза в день; р < 0,001) в снижении как утренних, так и вечерних назальных симптомов. Общую эффективность оценили как очень хорошую или хорошую 90% врачей и 92% пациентов в отношении азеластина и 74% врачей и 76% пациентов в отношении левокабастина.
Учитывая многообразие препаратов для лечения ринитов, сравнительная эффективность и безопасность действия азеласти-на изучались в многочисленных исследованиях. Проводилось сравнение действия азеластина с пероральными АГП (дезлората-дин, цетиризин) и ИнГКС (флу-тиказона пропионат, мометазона фуроат), стабилизаторами тучных клеток (недокромил, кромо-гликат натрия).
В сравнении с другими средствами, применяемыми для лечения АР, азеластин в форме назального спрея был более эффективен, чем пероральные АГП, и имел сопоставимую с интрана-зальным флутиказона пропио-натом эффективность. Комбинированная терапия с ИнГКС дала некоторые интересные результаты и способна увеличить клинические преимущества.
Пероральные АГП
В настоящее время существует более 150 препаратов-антагонистов Н^гистаминовых рецепторов. Их традиционно используют для угнетения клинических проявлений АР. Хорошо известно, что АГП, блокирующие Н1-рецепторы, оказывают
угнетающее действие на зуд в носу, чиханье и ринорею, но не влияют на назальную обструкцию при обострении АР. В сравнении с пероральными АГП азе-ластин в форме назального спрея характеризуется более выраженным и быстрым наступлением эффекта при лечении АР. Кроме того, азеластин эффективен у тех пациентов с АР, у которых не был достигнут адекватный ответ на терапию пероральным АГП. Азеластин в форме назального спрея в отличие от пероральных форм АГП значительно уменьшает заложенность носа - особенно тягостный симптом для пациентов с ринитом, не вызывая седа-тивного эффекта.
Дезлоратадин - новый таб-летированный АГП III поколения, который в отличие от своих аналогов II поколения, как полагают, уменьшает заложенность носа, не оказывает седа-тивного эффекта и не вызывает побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы. Установлено, что азеластин в форме назального спрея (по 1 распылению в каждый носовой ход) и дезлоратадин в таблетках (5 мг) в сравнении с плацебо значительно (р < 0,001) уменьшают назальные симптомы интермит-тирующего АР, возникающие в результате стимуляции аллергеном в венской камере для вызова реакции. При этом азеластин в форме назального спрея превосходил дезлоратадин в таблетках с точки зрения облегчения симптомов, в том числе заложенности носа. Кроме того, у азеластина в форме назального спрея отме-
.Астма и аллергия • 1/2016
ш
чено гораздо более быстрое наступление эффекта в сравнении с дезлоратадином в таблетках (15 vs 150 мин).
Цетиризина гидрохлорид -пероральный АГП II поколения, показанный для лечения как ин-термиттирующего, так и перси-стирующего АР. J. Corren et al. изучали эффективность и переносимость азеластина (2 распыления в каждый носовой ход) и таблеток цетиризина (10 мг 1 раз в сутки) в течение 2 нед у 307 пациентов с умеренным и тяжелым АР. В сравнении с цетиризином азеластин в форме назального спрея значительно (p = 0,015) уменьшал назальные симптомы. Еще в одном исследовании, проведенном по идентичной методике, азеластин облегчал назальные симптомы, значимо уменьшая заложенность носа (p = 0,049) и чиханье (p = 0,01) в сравнении с цетиризином.
Примерно у 20% всех пациентов с АР не отмечается ответа на пероральные Нх-блокаторы. Было установлено, что такие пациенты чувствительны к лечению азеластином в форме назального спрея. Например, у пациентов с умеренным и тяжелым АР, у которых имел место субоптимальный ответ на лоратадин, наблюдалось значительное уменьшение симптоматики после применения азеластина в виде монотерапии или в сочетании с лоратадином в сравнении с плацебо (p < 0,001). Еще в одном исследовании получены схожие результаты у пациентов, у которых имел место неадекватный ответ на применение фексофенадина
в течение 1 нед. Таким образом, монотерапия азеластином в форме назального спрея может быть подходящим вариантом лечения для пациентов с развившейся резистентностью к применявшемуся ранее пероральному АГП.
Интраназальные глюкокортикостероиды
Известно, что "золотым стандартом" в лечении АР и нетяжелых проявлений нейровегетатив-ной формы вазомоторного ринита является терапия ИнГКС. Улучшение носового дыхания на фоне применения ИнГКС связано с уменьшением секреторной активности желез слизистой оболочки, снижением сосудистой проницаемости, торможением синтеза провоспалительных медиаторов (лейкотриенов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли и др.), экспрессии клеточных рецепторов и молекул клеточной адгезии. Легкий режим дозирования, возможность длительного беспрерывного применения в течение многих месяцев, многопрофиль-ность воздействия на аллергический и воспалительный процесс позволяют придерживаться такого стандарта лечения. Однако побочные явления при использовании ИнГКС в виде сухости, кровоточивости слизистой оболочки, атрофических проявлений заставляют врачей искать альтернативу или адекватного "партнера" в терапии, применение которого приведет к усилению лечебного эффекта и уменьшению побочных проявлений.
Азеластин в форме назального спрея имеет ряд преимуществ пе-
ред ИнГКС, несмотря на то что он обладает более слабым противовоспалительным эффектом. Препарат характеризуется быстрым началом действия, в то время как эффект от ИнГКС достигает своего максимума через несколько дней или даже недель, вследствие чего необходимо начинать терапию до появления симптомов для получения оптимальной пользы от лечения.
В исследовании с участием пациентов с АР и неаллергическим ринитом азеластин в форме назального спрея (1,1 мг, 2 распыления в каждый носовой ход 2 раза в день) продемонстрировал сравнимую эффективность с флутиказона пропионатом в форме назального спрея (200 мг, 2 распыления в каждый носовой ход в день) в отношении симптомов ринита. Дополнительный эффект может быть достигнут путем комбинированного применения азеластина и интра-назального флутиказона про-пионата. Так, например, в исследовании P.H. Ratner et al. комбинация этих двух средств уменьшала назальные симптомы на 37,9 vs 27,1 и 24,8% при применении флутиказона и азеластина в форме назального спрея соответственно (p < 0,05 в сравнении с каждым средством по отдельности).
Более быстрое начало действия азеластина в сопоставлении с ИнГКС было доказано в сравнительном исследовании с мометазона фуроатом - современным ИнГКС с началом действия через 12-72 ч. В исследовании с использованием камеры
Аллергодил*
Щ Ш ШАзеластин
Быстрая помощь при аллергическом, вазомоторном рините и риноконъюнктивите
Аллергодил
Спрей назальный дозированный 140 мкг/доза
Азеластии
Антиаллергический назальный спрей
Регистрационное удостоверение П N012735/02
60 доз
ырСОДЕР^1
НЕГОРМОНОВ
ж
/
t у\
/
Аллергодил®
Капли глазные 0,05%
Азеластин
6 МЛ
Профилактика и лечение сезонного и круглогодичного аллергического конъюнктивита.
10 М
Аллергодил
Спрей назальный МЩоеанны^З^к^^
Желает ин
Обратить внимание на лир-при температуре 0-25 "С! МЕДйФарма ГмбХ и Ко. Й аснцштрассе 1, 61352 Бал ^ произэедено: МЕДА МаиуФ» Ноиратер Ринг 1. 51053 Кда
60 доз
Аллертди/f
Капли глазные 0,05% tee (истин
Хранить при ем паратой ~ Стерильна.
МЕМФгрмв ГмбХ и Ко. КГ
г-—~дено: Тувиппкс Фарма С.п.А.
Назальный спрей
для лечения аллергического
и вазомоторного ринита
Глазные капли
при сезонном и круглогодичном аллергическом конъюнктивите
www.allergodil.ru PICDA
«Клиническая иммунология», 5(6), 659-669 (2009), Фридрих Хорак (Friedrich Hora к) и Урсула Петра Цигльмайер (Ursula Petra Zieglmayer)
для изучения воздействия факторов окружающей среды было установлено отсутствие влияния глюкокортикостероида на назальные симптомы в первые 8 ч после приема, в то время как воздействие азеластина начиналось в течение 15 мин и сохранялось в каждый временной отрезок на протяжении 8-часовой стимуляции аллергеном.
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Стабилизаторы тучных клеток (недокромил и кромогликат натрия), как видно из их названия, блокируют высвобождение медиаторов из тучных клеток. Чаще всего их используют в тех случаях, когда другие препараты, такие как АГП или ИнГКС, неэффективны или плохо переносятся.
Для облегчения симптомов аллергии необходимо частое дозирование (от 3 до 6 раз в сутки), кроме того, пациент должен начать терапию до контакта с аллергеном. Как правило, симптомы уменьшаются в течение 3-7 дней при ежедневном приеме, но для достижения полного эффекта может потребоваться 2-4 нед.
Кромогликат натрия (в дозе 5,6 мг 4 раза в день) уступает ИнГКС мометазона фуроату в лечении АР с точки зрения облегчения назальной симптоматики, улучшения скорости инспира-торного носового потока, общей оценки эффективности и снижения концентрации катионного белка эозинофилов.
Тем не менее благодаря хорошему профилю безопасности стабилизаторы тучных клеток рекомендованы для лечения симптомов аллергии у маленьких детей, беременных женщин и пожилых пациентов.
Экономическая ситуация может влиять на применение препаратов при нетяжелых заболеваниях в ближайшие несколько лет: в то время как и перораль-ные АГП, и ИнГКС рекомендованы в качестве терапии первой линии при АР, ИнАГП дешевле. По той же причине комбинированная терапия пероральными АГП и ИнГКС вряд ли станет стандартом на рынке, несмотря на их хороший фармакологический профиль. Таким образом, такие АГП топического применения, как азеластин, будут приобретать всё большее значение,
особенно при использовании их по потребности при симптомах средней тяжести.
Рекомендуемая литература
Гущин И.С. // Рос. аллергол. журн. 2006. № 4. С. 33.
Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., 1998.
Гущин И.С. и др. Аллергический ринит. Пособие для врачей. М., 2002.
Клиническая аллергология / Под ред. Р.М. Хаитова. М., 2002.
Крюков А.И. и др. // Мед. совет. 2013. № 7.С. 42.
Крюков А.И. и др. // Мед. совет. 2014. № 3. С. 55.
Кунельская Н.Л., Лучшева Ю.В. // Справ. поликлин. врача. 2008. № 6. С. 26.
Лучшева Ю.В., Изотова Г.Н. // Рус. мед. журн. 2012. № 9. С. 449.
Никитин К.А., Шавгулидзе М.А. // Мед. совет. 2014. № 3. С. 64.
Туровский А.Б. и др. // Рус. мед. журн. 2011. № 6. С. 409.
Accordini S. et al. // BMC Pulm. Med. 2015. V. 15. doi: 10.1186/s12890-015-0008-0.
Bousquet J. et al.; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. P. 8.
Cazzoletti L. et al. // Allergy Asthma Clin. Immunol. 2015. V. 11. doi: 10.1186/s13223-015-0101-1.
Horak F., Zieglmayer U.P. // Expert Rev. Clin. Immunol. 2009. V. 5. P. 659.
