CC BY
5
НАПРАВЛЕНИЕ ПУБЛИКАЦИИ - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ-РЕАНИМАТОЛОГИЯ
УДК 616.831-005.4
АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА ЭЛЕКТРОЛИТОВ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
v 1 1 9
Завертаило Л.Л. ', Семенькова Г.В. ', Наливаико Д.С.2
1БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница», г. Сургут, Россия, БУ ВО "Сургутский Государственный Университет\ г. Сургут, Россия
Введение. Коррекция электролитных нарушений - важный компонент интенсивной терапии в острейший период ишемического инсульта.
Объект и методы исследования. В ретроспективное исследование включили 33 пациента, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации №3 БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница» в 2023 г. Изучали концентрацию в плазме ионов натрия и калия при поступлении и на 3, 7 сутки госпитализации. Забор проб венозной крови осуществляли натощак в 6:00, образцы исследовали в биохимической лаборатории больницы на автоматическом анализаторе AU480 (Beckman Coulter, Inc., США). Учитывали локализацию ишемического очага головного мозга и проведение тромбо-литической терапии (используемый лекарственный препарат - Альтеплаза). Для хранения и дальнейшей обработки результатов исследования была разработана база данных из двух электронных таблиц Microsoft Office Excel 2007. В основную таблицу вносили записи: номер истории болезни, возраст, применение альтеплазы, диагноз, локализацию ишемического бассейна. В подчиненную таблицу вносили записи о величине измеренных концентраций натрия и калия плазмы, а также сутки исследования. Основная и подчиненная таблица были связаны по уникальному полю «номер истории болезни» в отношении «один-ко-многим». Статистический анализ проводился с использованием программы «STATISTICA» ver.13.3 (разработчик - StatSoft.Inc) согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия X Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. В случае анализа четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении хотя бы в одной ячейке менее 10, нами рассчитывался критерий X с поправкой Йейтса, позволяющей уменьшить вероятность ошибки первого типа, т.е. обнаружения различий там, где их нет.
Заключение. В статье представлены результаты ретроспективного исследования нарушений гомеостаза натрия и калия плазмы при ишемическом повреждении головного мозга с давностью очаговой неврологической симптоматики не более одних суток. Показано, что электролитные нарушения в острейший период ишемического инсульта наблюдаются примерно у каждого пятого пациента, как правило, носят изолированный характер в виде гипонатриемии, гипокалиемии, чаще наблюдаются при локализации очага ишемии в вертебро-базиллярном бассейне. Предложен алгоритм рационального назначения диуретиков.
Ключевые слова: ишемический инсульт, электролиты, натрий, калий, гомеостаз, диуретики
Соблюдение этических стандартов. Исследование не требует представления заключения комитета по биомедицинской этике или иных документов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Завертайло Л.Л., Семенькова Г.В., Наливайко Д.С. Алгоритм коррекции нарушений гомеостаза электролитов в острейшем периоде ишемического инсульта. // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2024. № 3. С. 19-25.
Актуальность
Повреждение определенных областей головного мозга в острейший период ишемического инсульта (ИИ) -гипоталамо-гипофизарной системы, структур ответственных за выработку центрального и предсердного натрийуретического фактора может нарушать гомеостаз электролитов. Известно, что электролитные нарушения значимо усугубляют состояние пациента. Для первых суток ИИ осмолярность плазмы больше 297 ммоль/л, натрия плазмы 155 ммоль/л прогностически неблагоприятны и требуют срочной коррекции [1]. При гипонатриемии могут наблюдаться отек легких, изменение сознания, сонливость (при концентрации натрия плазмы < 120 мэкв/л), судороги, кома (натрий плазмы < 110 мэкв/л), нарушение сердечного ритма (натрий плазмы < 100 мэкв/л). Для ги-покалиемии характерны слабость скелетной мускулатуры, полиурия, орто-статическая гипотензия, синдром низкого сердечного выброса, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков [2, 3]. Анализируемые электролитные нарушения должны быть учтены при включении в план лечения диуретиков. Например, лекарственный препарат Индапамид (диуретик, из
группы тиазидоподобные диуретики; сульфонамиды), который входит в стандарт специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга
1 2
противопоказан при гипокалиемии 2.
Цель исследования
Изучить закономерности изменений концентрации электролитов натрия и калия плазмы в острейший период ИИ, роль локализации ишемического повреждения головного мозга и проводимой тромболитической терапии.
Объект и методы исследования
В ретроспективное исследование включили 33 пациента, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации №3 Сургутской клинической травматологической больницы в 2023 г. Критерии включения в исследование - данные компьютерно-томографической ангиографии, свидетельствующие о фокальном ишемиче-ском повреждении в сосудистом бассейне (бассейнах) головного мозга с давностью очаговой неврологической симптоматики не более одних суток. Критерии исключения были следующими: возраст младше 18 лет, оценка по системе АРАСНЕ II более 25 баллов, со-
путствующая суб- и декомпенсирован-ная острая и хроническая патология почек, печени, сердца, легких, онкопа-тология, предшествующие гормонотерапия, химиотерапия.
Изучали концентрацию в плазме ионов натрия и калия при поступлении и на 3, 7 сутки госпитализации. Забор проб венозной крови осуществляли натощак в 6:00, образцы исследовали в биохимической лаборатории больницы на автоматическом анализаторе AU480 (Beckman Coulter, Inc., США). Учитывали локализацию ишемического очага головного мозга и проведение тромболи-тической терапии (используемый лекарственный препарат - Альтеплаза, фармакологическая группа вещества -фибринолитики).
Для хранения и дальнейшей обработки результатов исследования была разработана база данных из двух электронных таблиц Microsoft Office Excel 2007. В основную таблицу вносили записи: номер истории болезни, возраст, применение альтеплазы, диагноз, локализацию ишемического бассейна. В подчиненную таблицу вносили записи о величине измеренных концентраций натрия и калия плазмы, а также сутки исследования. Основная и подчиненная таблица были связаны по уникальному полю «номер истории болезни» в отношении «один-ко-многим». Статистический анализ проводился с использованием программы «STATISTICA» ver.13.3 (разработчик - StatSoft.Inc) согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных [4]. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ
95% доверительного интервала (95%
ДИ). Сравнение номинальных данных
2
проводилось при помощи критерия х Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. В случае анализа четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении хотя бы в одной ячейке менее 10, нами рассчитывался
и О и и и
критерий х2 с поправкой Иейтса, позволяющей уменьшить вероятность ошибки первого типа, т.е обнаружения различий там, где их нет.
Результаты исследования
Средний возраст пациентов составил 64,8(12,3) лет, ИИ в вертебробази-лярном бассейне (ВББ) имел место у 14 из 33 пациентов, в 19 из 33 случаев ишемический очаг находился в бассейне правой или левой среднемозго-вой артерии.
Анализ полученных данных показал, что электролитные расстройства наблюдались у 7 из 33 пациентов -21,2% и, как правило, имели изолированный характер. Только в двух случаях наблюдали сочетание гипокалиемии и гипонатриемии - рис.1.
Наиболее часто гомеостаз электролитов был нарушен при ИИ в ВББ: 5 из 16 пациентов (31,2%), реже - при ишеми-ческом повреждении иных локализаций: 2 из 17 пациентов (11,8%). Тем не менее, статистически значимых межгрупповых различий (ИИ в ВББ против ИИ других локализаций) не обнаружили, величина критерия х2 с поправкой Иейтса составила 0,888, р > 0,346. Тромболи-тическая терапия применялась у 5 из 33 пациентов (15,1%), статистически
Рис. 1. Анализ показателей электролитного обмена.
Положение метки (сутки лечения -1 -е сутки - ■; 2-е сутки - 3-и сутки - *)
на графике (К+ и №+ ммоль/л по оси ординат и абсцисс соответственно) для каждого пациента
зависит от текущей концентрации натрия и калия плазмы
значимых различий концентрации натрия и калия плазмы в сравнении с группой пациентов без тромболизиса не обнаружено, величина критерия х2 с поправкой Йейтса 0,272, р > 0,602. По частоте встречаемости электролитные нарушения распределились следующим образом: гипонатриемия - 10 наблюдений, гипокалиемия - 8, гипер-натриемия - 2, гиперкалиемия - 1.
На основании полученных данных нами предложен алгоритм рационального назначения диуретиков в зависи-
мости от концентрации в плазме натрия и калия - рисунок 2.
Основные материалы настоящего исследования были доложены 26 апреля 2024 г. на окружной конференции анестезиологов-реаниматологов «Школа ФАР в Нижневартовске» в рамках стендового доклада Всероссийского конкурса клинических ординаторов и молодых специалистов по специальности анестезиология-реаниматология «Молодые профессионалы» - рис.3.
Рис. 2. Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от показателей электролитного обмена
РО ФАР в ХМАО ЮГРЕ Конкурс «Молодые профессионалы»
Наливайко Д.С.
Учреждение: БУ ВО "Сургутский Государственный Университет". БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница».
Электролитные нарушения при ишемическом инсульте
Результаты: наиболее часто гомеостаз электролитов был нарушен при ИИ в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) 7 из 14 пациентов (50%), реже - при ишемическом повреждении иных локализаций левой средней мозговой артерии (СМА) у 3 из 9 пациентов (33%), правой СМА у 3 из 9 пациентов (33%).
1 I
I I
Тромболитическая терапия применялась у 6 из 33 пациентов (18%), статистически значимых различий нарушений ВЭБ в сравнении с группой пациентов без тромболизиса не обнаружено. На основании полученных данных нами предложен алгоритм рационального назначения диуретиков в Зависимости от концентрации в плазме и К*.
Цель исследования: изучить закономерности изменений N3' и К' плазмы в острейший период ишемического инсульта (ИИ), в том числе роль локализации ишемии головного мозга, а также роль тромболитической терапии. Электролитные нарушения в остреишии период ИИ усугубляют состояние пациента. Например, при гипонатриемии могут наблюдаться отек легких, спутанность сознания, сонливость (при концентрации натрия (N8") в плазме < 120 мэкв/л). судороги, кома (№' плазмы <110 мэкв/л). нарушение сердечного ритма (Ма* плазмы < 100 мэквУл). При гипокалиемии - слабость скелетной мускулатуры, полиурия. ортостатическая гипотензия. синдром низкого сердечного выброса, желудочковая экстрасистолия. фибрилляция желудочков.
Материал и методы: в ретроспективное исследование включили 33 пациента, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации №3. Изучали концентрацию в плазме ионов и К* при поступлении и на 2 - 4-е сутки госпитализации. Учитывали локализацию ишемического очага головного мозга и проведение тромболитической терапии (альтеплаза).
Выводы:
1. Электролитные нарушения в острейший период ИИ
наблюдаются более чем у половины пациентов, как правило, носят изолированный характер, чаще наблюдаются при локализации очага ишемии в ВББ 2 Учет направленности гомеостаза ионов Ма" и К* при включении в план лечения диуретиков позволит избежать прогрессирования неблагоприятных патофизиологических эффектов электролитных нарушений.
3. Необходимо увеличить объем выборки для подтверждения или опровержения нулевых гипотез об отсутствии взаимосвязи частоты электролитных нарушений с локализацией очага ишемии и применения тромболитической терапии.
аС. • <912) «74 7*4
Рис. 3. Стендовый доклад на окружной конференции анестезиологов-реаниматологов «ШКОЛА ФАР В НИЖНЕВАРТОВСКЕ» 26 апреля 2024 г.
Выводы
1. Электролитные нарушения в острейший период ИИ наблюдаются примерно у каждого пятого пациента, как правило, носят изолированный характер в виде гипонатриемии, гипока-лиемии, чаще наблюдаются при локализации очага ишемии в ВББ.
2. Учет направленности гомеоста-за ионов натрия и калия плазмы, при включении в план лечения диуретиков по предложенному алгоритму, позволит избежать прогрессирования неблагоприятных патофизиологических эффектов электролитных нарушений.
3. Необходимо увеличить объем выборки для подтверждения или опровержения нулевых гипотез об отсутствии взаимосвязи частоты электролитных нарушений с локализацией очага ишемии и применения тромболити-ческой терапии.
Сноски в тексте статьи
1 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (с изменениями и дополнениями). URL: https:// minzdrav.gov.ru /documents/9104-poryadok-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-bolnym-s-ostrymi-narusheniyami-mozgovogo-krovoobrascheniya-utv-prikazom-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-15-noyabrya-2012-g-928n.
2 Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга» (Зарегистрировано в Минюсте России 05.03.2013 N27483) URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/ standarty-meditsinskoy-pomoshchi/2-standarty-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoshchi-/bolezni-sistemy-krovoobrashcheniya-i00-i99-/1740.pdf.
Литература
1. Чирков, А. Н., Ершов, В. И. Прогностическое значение водно-электролитных нарушений в острейшем периоде тяжелого ишемического инсульта // Анестезиология и реаниматология. -2016. - Т. 61. - №. 6. - С. 404-407.
2. Киров, М.Ю., Кузьков, В.В. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах. - Архангельск, 2023. -С. 40-45.
3. Марино, П.Л. Интенсивная терапия / Под ред. А.И. Ярошецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1152 с.
4. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 459 с.
© Завертайло Л.Л., Семенькова Г.В., Наливайко Д.С., 2024
Информация об авторах
Завертайло Леонид Леонидович,
к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница», г. Сургут., e-mail: [email protected]
Семенькова Галина Владимировна, заместитель руководителя по анестезиологии-реанимации БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница», г. Сургут.
Наливайко Дмитрий Сегеевич, ординатор 2 года по специальности анестезиология и реаниматология, БУ ВО «Сургутский государственный университет», г. Сургут
ALGORITHM FOR CORRECTION OF ELECTROLYTE HOMEOSTASIS DISORDERS IN THE ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC STROKE
Zavertailo L.L., Semenkova G.V., Nalivaiko D.S.
Introduction. Correction of electrolyte disturbances is an important component of intensive care during the acute period of ischemic stroke.
Materials and methods. The retrospective study included 33 patients who were treated in the Department of Anesthesiology and Intensive Care No. 3 of the Surgut Clinical Trauma Hospital in 2023. Plasma concentrations of sodium and potassium ions were studied at admission and on the 3rd and 7th day of hospitalization. Venous blood samples were taken on an empty stomach at 6:00 a.m., the samples were examined in the biochemical laboratory of the hospital using an AU480 automatic analyzer (Beckman Coulter, Inc., USA). The localization of the ischemic focus of the brain and thrombolytic therapy (the drug used is Alteplase) were taken into account. To store and further process the research results, a database of two Microsoft Office Excel 2007 spreadsheets was developed. Entries were made in the main table: the number of the medical history, age, use of alteplase, diagnosis, localization of the ischemic basin. Records of the measured concentrations of plasma sodium and potassium, as well as the day of the study, were entered in the subordinate table. The main and subordinate tables were linked by a unique "medical history number" field in a one-to-many relationship. The statistical analysis was carried out using the program "STATISTICA" ver.13.3 (developer -StatSoft.Inc) according to modern requirements for the analysis of medical data. In the case of describing quantitative indicators with a normal distribution, the data obtained were combined into variational series in which arithmetic averages (M) and standard deviations (SD), the boundaries of the 95% confidence interval (95% CI) were calculated. The nominal data were compared using Pearson's criterion x2, which allows us to assess the significance of differences between the actual number of outcomes or qualitative characteristics of the sample falling into each category and the theoretical number that can be expected in the studied groups if the null hypothesis is valid. In the case of analyzing four-field tables with an expected phenomenon in at least one cell less than 10, we calculated the criterion X2 with the Yates correction, which reduces the probability of an error of the first type, i.e. detecting differences where there are none.
Results. The article presents the results of a retrospective study of disturbances in plasma sodium and potassium homeostasis in ischemic brain damage with a duration of focal neurological symptoms of no more than 1 day. It has been shown that electrolyte disturbances in the acute period of ischemic stroke are observed in approximately every fifth patient; as a rule, they are isolated in the form of hyponatremia, hypokalemia, and are more often observed when the focus of ischemia is localized in the vertebrobasilar region. An algorithm for the rational prescription of diuretics is proposed.
Key words: ischemic stroke, electrolytes, sodium, potassium, homeostasis, diuretics
