CC BY
23
по Певзнеру с ограничением соли и добавлением среднецепочечных триглицеридов, периодически трансфузии альбумина - 10 мл/кг/сутки, преднизолон - 1 мг/кг/сутки; симптоматическую терапию. Однако, несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка оставалось тяжелым. Сохранялись белково-энергетическая недостаточность, отечный синдром. Сохранялись изменения в биохимическом анализе крови в виде гипопротеинемии (общий белок - 29 г/л), гипоальбуминемии (альбумины - 19,0 г/л), гипо-кальциемии (кальций сыворотки - 1,3 ммоль/л), нарастали изменения со стороны внутренних органов. В возрасте трех лет ребенок умер.
ВЫВОДЫ
Диагноз первичной экссудативной энтеропа-тии был выставлен на основании раннего начала заболевания, симптомов белково-энергетической недостаточности, отечного синдрома, стойких изменений белкового спектра крови и гистологического исследования слизистой кишечника. Терапия ПЭЭ является в большей степени симптоматической и основана на трансфузии альбумина,
применении глюкокортикостероидов и диетотерапии. Прогноз заболевания неблагоприятный.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Изачик, Ю. А. Синдром мальабсорбции у детей / Ю. А. Изачик. - М., 1991. - 304 с.
2. Первичная экссудативная энтеропатия: ретроспективный анализ клинических случаев : Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России / С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина, Н. А. Анастасевич, Е. В. Семенова, Л. М. Карпи-на, И. А. Матина, Н. Е. Щиголева. - М. : Мед-практика, 2005. - 412 с.
3. Гастроэнтерология детского возраста: руководство / Под ред. проф. С. В. Бельмера, проф. А. И. Хавкина, проф. П. Л. Щербакова. - М.: Мед-практика, 2010. - 475 с.
4. Детские болезни. Том 2-й. Гастроэнтерология / Под редакцией Н. Н. Володина, Ю. Г. Мухиной. - Москва, 2011. - 311 с.
5. Атлас редких болезней / Под редакцией А. А. Баранова и Л. С. Намазовой-Барановой. - М., 2013. - С. 175-180.
УДК 616.831-036.111-07-02:519.24
A. Н. ЧИРКОВ1, Л. А. АЙЖАНОВА1, А. М. НАЗАРОВ1- 2, А. П. ГОНЧАР-ЗАЙКИН2,
B. В. ПРИХОДЬКО2, Н. В. ГУМАЛАТОВА2
СИНЕРГЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ГОМЕОСТАЗА В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МОЗГА
1 - ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
2 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
A. N. CHIRKOV1, L. A. AIZHANOVA1, A. M. NAZAROV1- 2, A. P. GONCHAR-ZAIKIN2, V. V. PRIHODKO2, N. V.GUMALATOVA2
CLINIC-PROGNOSTIC ASPECTS OF VIOLATIONS OF WATER-ELECTROLYTE HOMEOSTASIS IN THE ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC STROKE
1 - Orenburg Regional Clinical Hospital
2 - Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - выявить прогностические тенденции параметров нарушения водно-электролитного гомеостаза в острейшем периоде тяжелого ишемического инсульта на исход
заболевания и дать им оценку с точки зрения теории самоорганизующихся систем. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включено 150 больных с тяжелым ишемическим инсультом различных
локализаций и патогенетических подтипов. Изучалось влияние уровня осмолярности и уровня натрия плазмы крови в первые сутки от начала заболевания на прогноз ишемиче-ского инсульта.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее распространенным видом нарушений водно-электролитного гомеостаза у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом является ги-перосмолярный синдром. Гипернатриемический гиперосмолярный синдром, развившийся у пациентов в дебюте тяжелого ишемического инсульта, является предиктором неблагоприятного исхода и ассоциируется с более высокой летальностью. Ишемический инсульт кардиоэмболического подтипа ассоциируется с более высоким риском летального исхода.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДТИП, ОСМОЛЯРНОСТЬ.
SUMMARY
The aim: to reveal the influence of markers of disturbance of water-electrolyte homeostasis in the acute period of severe ischemic stroke on the outcome of the disease.
MATERIAL AND METHODS
The study included 150 patients with severe ischemic stroke of various pathogenetic subtypes. The influence of the level of osmolarity and the level of sodium of blood plasma in the first day from the onset of the disease on the prognosis of ischemic stroke was studied.
Чирков Александр Николаевич - заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК; тел. (3532) 31-48-44; е-mail: [email protected]
Айжанова Людмила Анатольевна - врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК; тел. (3532) 31-52-22; е-mail: [email protected] Назаров Александр Михайлович - к. м. н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии; ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии; тел. (3532) 31-49-12; е-mail: [email protected]
Гончар-Зайкин Александр Петрович - к. м. н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии; тел. (3532) 31-46-33; е-mail: [email protected]
Приходько Виктор Васильевич - к. м. н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии; тел. (3532) 31-46-33 Гумалатова Наталья Васильевна - к. м. н., ассистент анестезиологии и реаниматологии; тел. (3532) 31-46-33; е-mail: [email protected]
RESULTS AND DISCUSSION
The most common form of water electrolyte homeostasis disorders in patients with severe ischemic stroke is hyperosmolar syndrome. Hypernatricemic hyperosmolar syndrome developed in patients in the onset of severe ischemic stroke is a predictor of an unfavorable outcome and is associated with higher lethality. The ischemic stroke of the cardioembolic subtype is associated with higher risk of death
KEY WORDS: ISCHEMIC STROKE, PATHOGENIC SUBTYPE, OSMOLARITY.
Церебральный инсульт вообще и ишеми-ческий инсульт (ИИ) в частности является одной из ведущих причин смертности и ин-валидизации в Российской Федерации [1, 2]. Наиболее значительные нарушения, связанные непосредственно с ишемическим поражением головного мозга, происходят в острейшем периоде инсульта, который длится до 5 суток. В острейшем периоде инсульта встречаются широкий спектр нарушений водно-электролитного гомеостаза: центральный сольтеряющий синдром (CSW - cerebral salt wasting), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH - syndrome of inappropriate antidiuretic chormone), а также синдром несахарного диабета [3, 4, 5, 6]. Возникновение этих синдромов объясняется дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы, а также нарушением выработки центрального и предсердного натрийуретическо-го факторов [7, 8]. По мнению ряда авторов, ишемический инсульт кардиоэмболического подтипа отличается более тяжелым течением и худшим прогнозом в сравнении с атеро-тромботическим. Но в то же время абсолютно не изучено влияние уровня осмолярности плазмы крови и уровня натрия на прогноз ИИ различных патогенетических подтипов. Остается неясным, каково прогностическое значение нарушений водно-солевого равновесия на разных сроках развития заболевания.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявить прогностические тенденции параметров нарушения водно-электролитного гомеостаза в острейшем периоде тяжелого ишемического
инсульта на исход заболевания и дать им оценку с точки зрения теории самоорганизующихся систем.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 150 больных в возрасте от 30 до 80 лет с тяжелым ишеми-ческим инсультом (более 14 баллов по шкале NIHSS) атеротромботического и кардио-эмболического подтипов в первые сутки от начала заболевания. Диагноз ишемический инсульт устанавливался на основании клиники и подтверждался данными компьютерной томографии. Определение подтипа инсульта осуществлялось на основе критериев TOAST. Лечение больных проводилось в условиях реанимационного отделения сосудистого центра. Всем больным проводилась максимально унифицированная терапия на основании европейских рекомендаций 2008 года (ESO 2008), а также стандартов Министерства здравоохранения Российской Федерации [9].
Всем пациентам мониторировался уровень натрия и других ионов плазмы в течение первых 5 дней. Также определялся уровень ос-молярности плазмы крови и уровень натрия мочи. В первые сутки ишемического инсульта проводилось исследование уровня АДГ. Волемичность и объем циркулирующей крови (ОЦК) оценивались посредством Эхо-КС. Синдром несахарного диабета, SIADH и CSW во всех случаях подтверждались определением уровня антидиуретического гормона и центрального натрийуретического пептида.
Критериями исключения явились случаи ишемического инсульта у пациентов с состояниями, характеризующимися изменением осмоляр-ности плазмы неэлектролитной природы.
Была изучена зависимость вероятности летального исхода от уровня осмолярности плазмы крови у пациентов с кардиоэмболиче-ским и атеротромботическим подтипами ишемического инсульта, а также при различной давности заболевания. Использовался метод нелинейной регрессии. В качестве базовой математической модели было принято уравнение
Фон Бертоланфи с его модификациями [10, 11]. Различия между моделями определялись для фиксированных отрезков исходного показателя. Применялись критерий Фишера и критерий Стьюдента. Достоверными признавались различия между группами при р<0,05. Анализ полученных данных осуществлялся с точки зрения теории самоорганизующихся систем.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В исследуемой группе пациентов 60 (40±3,85%) человек были с кардиоэмболиче-ским патогенетическим подтипом ишемиче-ского инсульта, 90 (60±3,11%) - с атеротромботическим (табл. 1).
Среди пациентов с кардиоэмболией умерло 26 (43,3±3,35%) человек, с атеротромбозом - 32 (35,5±2,86%) человека. Наблюдались следующие основные группы нарушений водно-электролитного гомеостаза: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (81АБН), центральный сольтеряющий синдром (CSW), синдром несахарного диабета. 81АБН наблюдался у 10 больных (6,7±4,08%): у пациентов с кардиоэмболическим подтипом ИИ - 2 (3,3±3,35%), с атеротромботическим -8 (8,8±3,56%). CSW - 2 больных (1,3±2,73%): у пациентов с кардиоэмболическим подтипом ИИ - 1 (1,7±5,02%), с атеротромботическим - 1 (1,1±1,3%). Клинически развернутый синдром несахарного диабета имел место у 6 пациентов (4±3,14%): у пациентов с кардио-эмболическим подтипом ИИ - 3 (5,0±4,29%), с атеротромботическим - 3 (3,3±2,24%). Всего гиперосмолярный гипернатриемический синдром на первые сутки заболевания имел место у 30 человек. При этом у 10 (6,7±4,08%) человек синдром носил гиповолемический характер (3 (10,0±9,63%) с атеротромбозом, с кардиоэмбо-лией - 7 (23,3±5,48%)). У 20 (13,3±2,73%) пациентов имела место нормо- или гиперволемия (13 (65,0±19,55%) с атеротромбозом, с кардио-эмболией - у 7 (35,0±19,53%)).
При кардиоэмболическом ИИ имеет место более высокий уровень летальности как при гипоосмолярном, так и при гиперосмолярных состояниях.
Остается неясным влияние уровня осмо-лярности и натрия плазмы крови на прогноз ишемического инсульта кардиоэмболическо-го и атеротромботического подтипов, а также при различной давности инсульта. Наличие
прогностических различий при одинаковом уровне исходных показателей может явиться основанием для изменения тактики ведения больного, относящегося к группе с худшим прогнозом.
Таблица 1 - Клинико-неврологическая характеристика пациентов с нарушениями водно-электролитного гомеостаза
Гиперосмолярный синдром Нормальный уровень осмолярности Гипо о смолярный синдром
Общее число, человек 30 108 12
Средний возраст, лет 75,7 69,6 68,6
Мужчины 12 (40,0±15,73%) 45 (41,67±4,71%) 7 (58,33±25,6%)
Женщины 18 (60,0±15,73%) 63 (58,33±4,71%) 5 (41,67±25,6%)
ПСМА 14 (46,67±15,1%) 32 (29,63±4,83%) 5 (41,67±25,6%)
ЛСМА 13 (43,33±15,1%) 69 (63,89±3,13%) 7 (58,33±25,6%)
ВББ 3 (10,0±9,63%) 7 (6,48±5,0%) 0
Атеротромботический подтип 18 (60,0±15,73%) 60 (55,56±4,97%) 9 (75,0±23,58%)
Кардиоэмболический подтип 12 (40,0±15,73%) 48 (44,44±4,97%) 3 (25,0±23,58%)
Средний балл по APACHE II 17,42 14,45 14,92
Модели зависимости вероятной летальности от осмолярности плазмы крови для ишемиче-ского инсульта различных патогенетических подтипов имеют общий логико-математический вид и могут быть описаны модификациями уравнения Фон Бертоланфи, имеющего следующий вид:
F_ Y Л
Y + (Y - Y} e-"J"
где Х - уровень натрия плазмы или осмоляльности; Y - вероятность летального исхода в %; Yo и Yb - соответственно минимальное и максимальное значение уровня летальности ИИ в %; k, m - неопределенные коэффициенты, вычисленные методом наименьших квадратов, единые для всех значений Х; е - основание натурального логарифма.
При изучении зависимости вероятной летальности от уровня осмолярности плазмы крови для первых суток от развития ишемического инсульта были выявлены следующие закономерности: до 290-295 мОсмоль/л не происходит значимого увеличения уровня вероятной летальности (рис. 1).
После 297 мОсмоль/л, согласно полученной кривой, прогноз ИИ становится неблагоприятным. А с уровня осмолярности плазмы 300 мОсмоль/л уровень вероятной летальности стремится к 100%.
На третьи и пятые сутки заболевания графики зависимости вероятной летальности от уровня осмолярности плазмы оказались смещены вправо в сравнении с первыми сутками инсульта, что показывало лучший прогноз при сопоставимых значениях осмолярности. Таким образом, было установлено статистически значимое различие влияния осмолярности плазмы крови на вероятную летальность пациентов с ишемическим инсультом на первые и третьи сутки от развития заболевания (р<0,05). Критический уровень осмолярности плазмы крови при этом для первых суток составляет 290 мОсмоль/л, на третьи - 294,0 мОсмоль/л.
Модели зависимости вероятной летальности от осмолярности плазмы крови в первые сутки ишемического инсульта представляют собой систему с признаками самоорганизации. При превышении уровня осмолярности плазмы крови 295 мОсмоль/л происходит дезорганиза-
ция системы за счет нарастания так называемых флуктуаций. В качестве флуктуирующих воздействий, в частности, выступают изменения биохимических и лабораторных показателей. При этом возрастает чувствительность системы к малейшим воздействиям - начинает работать феномен «больших влияний малых факторов». Учитывая стремление любой системы к самоорганизации, в действие вступают так называемые управляющие параметры. Воздействие управляющих параметров неизбежно переводит систему в устойчивое состояние - аттрактор.
В нашем случае управляющими параметрами является уровень электролитов плазмы крови, показатели газового состава и др. При превышении уровня осмолярности плазмы крови порога в 300 мОсмоль/л система становится стабильной и нечувствительной к действию различных флуктуаций. Уровень вероятной летальности в этом случае приближается к 100%. И наоборот, снижение уровня осмоляр-ности плазмы крови ниже 290 мОсмоль/л приводит к стабилизации системы на минимальных уровнях вероятной летальности.
Рисунок 1 - График зависимости уровня вероятной летальности от уровня осмолярности плазмы крови на 1, 3, 5-е сутки заболевания тяжелого ишемического инсульта
Рисунок 2 - Синергетические аспекты зависимости вероятной летальности от осмолярности плазмы
Рисунок 3 - График зависимости уровня вероятной летальности от уровня натрия плазмы крови на 1 и 3-и сутки заболевания тяжелого ишемического инсульта
При изучении зависимости вероятной летальности от уровня натрия плазмы для первых суток получены схожие закономерности (рис. 3).
Представляется целесообразным взгляд на острейший период ИИ как на сложную синер-гетическую систему, состоящую из нескольких взаимосвязанных прогностических элементов (рис. 2).
Было показано, что нормальным значениям уровня натрия плазмы крови при тяжелом ишемическом инсульте соответствует относительно невысокий уровень вероятной летальности - 28-30%. Резкое увеличение вероятной летальности отмечается с уровня натрия плазмы крови 150,1 ммоль/л. А при превышении уровня в 155 ммоль/л прогноз становится крайне неблагоприятным.
На первые и третьи сутки от развития ишеми-ческого инсульта фрагменты 1 и 2 сопоставимы. То есть при значениях уровня натрия плазмы крови от 134 до 145 ммоль/л течение заболевания относительно благоприятное и уровень вероятной летальности минимальный. После уровня натрия плазмы в 150 ммоль/л на первые и третьи сутки зависимость вероятной летальности от уровня натрия плазмы крови статистически значимо различается (р<0,05). Можно думать, что с третьих суток отмечается более высокая устойчивость пациентов к гипернатриемии. Вероятно, это объясняется включением механизмов компенсации в ответ на прогрессирование отека головного мозга и повышения внутричерепного давления. Критический уровень натрия плазмы крови, превышение которого ассоциируется со значительным увеличением риска летального исхода, для первых суток составляет 150 ммоль/л. Для третьих суток этот уровень составляет 156 ммоль/л.
ВЫВОДЫ:
1. Наиболее распространенным видом нарушений водно-электролитного гомеостаза у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом является гиперосмолярный синдром. Распространенность гипернатриемического гиперосмолярного синдрома не зависит от
локализации и патогенетического подтипа инсульта, но коррелирует с его тяжестью. Данная тенденция наиболее выражена при сопутствующей гиповолемии. Гипоосмолярные синдромы уступают по распространенности гиперосмолярным синдромам и в меньшей степени влияют на исход заболевания.
2. Гипернатриемический гиперосмолярный синдром, развившийся у пациентов в дебюте тяжелого ишемического инсульта, является предиктором неблагоприятного исхода и ассоциируется с более высокой летальностью. При этом гипернатриемия, развивающаяся в более поздние сроки инсульта, в меньшей степени ассоциируется с неблагоприятным исходом. Критический уровень натрия плазмы крови, превышение которого ассоциируется со значительным увеличением риска летального исхода, для первых суток составляет 150 ммоль/л. Для третьих суток этот уровень составляет 156 ммоль/л. Критический уровень осмолярно-сти плазмы крови для первых суток составляет 290 мОсмоль/л, на третьи 294,0 мОсмоль/л. При этом снижение уровня антидиуретического гормона является предиктором неблагоприятного исхода.
3. Ишемический инсульт кардиоэмболиче-ского подтипа ассоциируется с более высоким риском летального исхода, чем ИИ атеротром-ботического подтипа, что особенно актуально при развитии гиперосмолярного синдрома со значениями осмолярности плазмы крови от 295 до 305 мОсмоль/л в первые сутки от начала заболевания.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гусев, Е. И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Ста-ховская // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. - 2007. - № 8. - С. 1-11.
2. Клочихина, О. А. Анализ эпидемиологических показателей инсульта по данным террито-риально-популяционных регистров 2009-2012 гг. / О. А. Клочихина, Л. В. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. -
2014. - № 6. - С. 63-69.
3. Савин, И. А. Несахарный диабет в остром периоде субарахноидального кровоизлияния / И. А. Савин // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 2 - С. 57-62.
4. Mieke, A. H. Electrolyte disturbances among acute stroke patients in Manado, Indonesia / A. H. Mieke, N. Kembuanl, A. S. Sekplin // GJMEDPH. - 2014. - Vol. 3.
5. Montaner, J. Etiologic Diagnosis of Ischemic Stroke Subtypes With Plasma Biomarkers / J. Montaner // Stroke. - 2008. - Vol. 39 (8). - Р. 2280-2287.
6. Akila Balasubramanian, M. D. A. Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion / M. D. Akila Balasubramanian, M. D. Bruce Flareau, J. Jeffrey, M. D. Sourbeer // Hospital Physician.- 2007. - P. 33-36.
7. Bhalla, A. Influence of Raised Plasma Osmolality on Clinical Outcome After Acute Stroke / A. Bhalla // Stroke. - 2000. - Vol. 31 (9). - Р. 2043-2048.
8. Rost, N. Brain Natriuretic Peptide Predicts Functional Outcome in Ischemic Stroke / N. Rost // Stroke. - 2011. - Vol. 43 (2). - P. 441445.
9. Ершов, В. И. Сравнительные аспекты применения нейропротекторов при ведении больных с ишемическим инсультом / В. И. Ершов // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. - 2011. - Т. 111. - № 8-2. - С. 41-44.
10. Ершов, В. И. Прогнозирование экстрацеребральных осложнений и исходов ишемического инсульта / В. И. Ершов // Неврологический вестник. Журнал им. В. М. Бехтерева. - 2006. - Т. XXXVIII. - № 1-2. - С. 11-16.
11. Ершов, В. И. Математическое моделирование острейшего периода ишемического инсульта / В. И. Ершов, И. И. Дегтярь, А. В. Медведев // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2004. - №6. - С. 117-120.
УДК 618.39-085.2/.3
Е. Г. ЕФРЕМОВА1, О. Д. КОНСТАНТИНОВА2, С. А. НИКИФОРОВА1- 2, К. Д. ДЕГТЯРЕВА2
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО МЕТОДА ПРЕРЫВАНИЯ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1 - ГАУЗ «Городская клиническая больница № 2», г. Оренбург
2 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России E. G. EFREMOVA1, O. D. KONSTANTINOVA2, S. A. NIKIFOROVA1-2, K. D. DEGTYAREVA2
ESTIMATION OF EFFECTIVENESS OF THE MEDICAMENTOUS METHOD OF THE NON-DEVELOPING PREGNANCY INTERRUPTION
1 - City Clinical Hospital № 2, Orenburg
2 - Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ
В статье проведен анализ данных, полученных при исследовании эффективности применения медикаментозного метода прерывания неразвивающейся беременности у пациенток в первом триместре беременности (ретроспективный анализ 146 медицинских карт пациенток). Схема медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности включала использование антипро-гестина (Мифепристон) и синтетического про-
стагландина Е1 (Мизопростол). Женщины были поделены на группы в зависимости от возраста, наличия в анамнезе родов, отставания срока неразвивающейся беременности по УЗИ от предполагаемого срока гестации, схемы медикаментозного прерывания беременности. Изученные показатели отражают эффективность медикаментозного метода прерывания беременности, а также позволяют выделить факторы, влияющие на данный показатель. Результаты проведенного
