Актуальные вопросы клинической картины и терапии острого гнойного среднего отита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



медицинским совет 2015 | №7

А.И. КРЮКОВ, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, А.В. ГУРОВ, д.м.н., профессор, З.Г. ЕЛЧУЕВА, Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., Д.Л. МУРАТОВ, к.м.н., С.С. СОКОЛОВ

Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России; Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ТЕРАПИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии является проблема профилактики, лечения и реабилитации пациентов с нарушениями слуховой функции различного генеза. Достаточно высокий удельный вес в общей структуре патологии органа слуха при этом занимают острые воспалительные заболевания среднего уха, зачастую приводящие не только к временным потерям трудоспособности, но и к хронизации воспалительного процесса, развитию разнообразных осложнений (ото-генных внутричерепных, сепсиса, лабиринтита, невропатии лицевого нерва и др.) и последующей стойкой инвалидизации пациента [3].

Ключевые слова:

острый средний отит, диагностика лечение, антибактериальная терапия цефалоспорины !!-!!! поколения

Как известно, острый средний отит (ОСО) - это общее заболевание организма, локальным проявлением которого является воспалительно-инфекционный процесс, охватывающий все воздухоносные составляющие среднего уха: барабанную полость, сосцевидный отросток и слуховую трубу. И именно тот факт, что все без исключения полости среднего уха в той или иной степени вовлекаются в патологический процесс, обусловливает высокую частоту осложнений, включая возможную генерализацию инфекции из данного первичного очага [2, 5].

Как правило, ОСО развивается на фоне респираторной вирусной инфекции. Тем не менее выраженная клиническая картина этого заболевания почти всегда обусловлена последующей бактериальной инвазией полостей среднего уха. Поскольку инфицирование среднего уха имеет риногенную природу, бактериальная флора, высеваемая при остром синусите и ОСО, примерно одинакова [1, 2, 8].

Ведущую роль в развитии ОСО играет дисфункция слуховой трубы. Она представляет одну из актуальных проблем оториноларингологии и постоянно остается в центре внимания ведущих исследователей. Согласно существующим представлениям, важную роль в развитии тубарной дисфункции играет нарушение архитектоники полости носа и носоглотки различного генеза. В частности, искривление перегородки носа, хронический синусит, аллергический ринит, гипертрофия аденоидов, а также нарушение цилиарной активности мерцательного эпителия, изменения тонуса мышц мягкого неба, обеспечивающих открытие слуховой трубы и др. Так, патология носа и околоносовых пазух, в т. ч. вирусной этиологии, является причиной развития тубоотита у 87,2% больных [5, 9].

Микробиологическая диагностика ОСО основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного транстимпанально при наличии перфорации барабанной перепонки или интраопераци-онно при парацентезе или тимпанопункции. На основании результатов исследования содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции, можно с достаточной уверенностью судить об истинных возбудителях ОСО. По имеющимся данным, среди возбудителей ОСО у взрослых преобладают Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, т. е. именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства пациентов и которые относят к представителям транзиторной микрофлоры слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Существенно реже при ОСО высевают Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, на долю которых приходится не более 10% всех случаев ОСО [10, 11].

Необходимо отметить, что даже в случаях правильного забора и транспортировки патологического материала около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Причин, которые приводят к подобному результату, достаточно много, включая сложности выделения чистой культуры причинных патогенов, возможности лизиса живых микробных клеток в активной гнойной среде и др. Помимо этого, полагают, что до 10-15% ОСО могут быть вызваны вирусами и атипичными патогенами [11]. Так, определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.

Учитывая биологические свойства, присущие S. pneumoniae (выработка основного токсина экзотоксина-пнев-молизина), для пневмококковой инфекции наиболее характерен реактивный характер течения процесса с выраженными основными симптомами данного заболевания, часто приводящий к развитию осложнений. Поэтому пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, не имеет тенденции к саморазрешению.

медицинский совет 2015 | №7

Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. При этом, по имеющимся в литературе данным, около 20-50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют бета-лактамазы [3]. ОСО, вызванный Haemophilus influenzae типа В, может осложняться бактериемией и менингитом.

Лечение ОСО зависит от стадии развития болезни. Так, на первом этапе используются сосудосуживающие капли в нос; введение в слуховой проход турунд с осмотическими противовоспалительными препаратами и др. При сохранении симптомов или отсутствии улучшения в течение 24 ч, а также при появлении нарастающих реактивных явлений (вторая стадия) показана антимикробная терапия препаратами, активными в отношении ключевых микроорганизмов, защищенными от действия ß-лактамаз. В случаях отсутствия положительной динамики течения в клинической картине заболевания, а также нарастания симптоматики показан парацентез - рассечение барабанной перепонки.

В дальнейшем при самостоятельном развитии или искусственном формировании перфорации осуществляют тщательный туалет слухового прохода с целью удаления гнойно-некротических масс. В слуховой проход транстимпанально вводятся растворы антибактериальных препаратов, включая готовые формы, содержащие, помимо них, и топические глюкокортикостероиды. Продолжается системная антибактериальная терапия. В период выздоровления применяют продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок с целью профилактики грубого спаечного процесса, а также по показаниям возможно проведение физиотерапии [3-5].

В результате склонности некоторых возбудителей к самоэрадикации вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Однако большинство исследователей рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях острого среднего отита ввиду опасности развития осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм ОСО развивались примерно в 2% случаев, при этом около 25% всех пациентов лор-отделений составляли больные с внутричерепными осложнениями [6].

Основными препаратами для коррекции острых гнойно-воспалительных заболеваний в оториноларингологиче-ской практике в амбулаторных условиях обоснованно являются таблетированные ß-лактамные антибиотики (ß-лактамы). К таким препаратам относятся, в частности, природные и полусинтетические пенициллины и цефало-спорины. Альтернативой ß-лактамам служат современные 14- и 16-членные макролиды.

Наиболее трудным вопросом при назначении антибактериальной терапии являются локальные данные о чувствительности микроорганизма к современным антибиотикам. Так, например, во всем мире наиболее существенной проблемой последних лет является быстрый рост устойчивости S. pneumoniae к пенициллину в сочетании с тенденцией к нарастающей резистентности и к макролид-ным антибиотикам. К счастью, для Российской Федерации проблема резистентности S. pneumoniae не является столь

острой в сравнении с южноевропейскими странами, США, Японией, Израилем и т. д. И подавляющее большинство штаммов пневмококка сохраняют чувствительность к ß-лактамам и макролидным препаратам. Именно поэтому основными антибиотиками стартовой терапии являются именно они. Так, среди пенициллинов ведущая роль отводится амоксициллину, среди оральных цефалоспоринов -цефуроксиму аксетилу, цефиксиму, цефтибутену. В случае отсутствия клинического эффекта, а также при непереносимости ß-лактамных антибиотиков возможно назначение современных макролидов.

Важнейшей причиной отсутствия желаемого эффекта при терапии среднего отита является способность грам-отрицательных микроорганизмов (H. influenzae, M. catar-rhaLis) к продукции ß-лактамаз. Именно поэтому штаммы данных микроорганизмов зачастую устойчивы к пенициллину, ампициллину, амоксициллину. Преодолеть ß-лакта-мазную активность бактерий перечисленных видов способны ингибитор-защищенные ß-лактамы: амоксициллин/ клавуланат, а также оральные цефалоспорины II-III поколения (цефиксим, цефтибутен), которые в силу химического строения своих молекул защищены от их разрушительного действия [7].

Открытие и внедрение в клиническую практику оральных цефалоспоринов III поколения существенно расширили возможности лечения инфекционно-воспалитель-ных заболеваний, в том числе и острого среднего отита. Одним из представителей группы цефалоспоринов III поколения является цефтибутен - пример пероральных ß-лактамов, имеющих определенные преимущества использования в терапии острого среднего отита.

Имея в своей структуре ß-лактамное кольцо, данный препарат обладает свойствами, направленными на ингиби-рование синтеза пептидогликана бактерий, - полимера, составляющего основу клеточной стенки грамположитель-ных и грамотрицательных микроорганизмов. При этом мишенью его действия, также как и всех ß-лактамных антибиотиков, являются ферменты транспептидазы, называемые так из-за их способности взаимодействовать с пени-циллинсвязывающими белками. Вследствие инактивации транспептидаз становится невозможной сборка полноценной клеточной стенки, и клетка подвергается лизису под избыточным осмотическим давлением цитоплазмы.

Как и другие цефалоспорины, цефтибутен демонстрирует относительно длительный постантибиотический эффект, особенно в отношении клинически значимых возбудителей респираторных инфекций.

Спектр действия цефтибутена включает большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella. catarrhalis (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазу), Escherichia coli, Klebsiella spp, индолполо-жительный протей и другие виды протея, включая Proteus vulgaris, Providencia, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Salmonella spp., Shigella spp.). Продолжительность эффекта цефтибутена на большинство возбудителей составляет 1-2 ч, в присутствии субингибирующих концен-

медицинский ^^^ совет 2015 | №7

траций антибиотика он еще более пролонгирован и усилен, в частности против M. сatarrhalis [12].

Цефтибутен имеет свойство накапливаться в тканях, обеспечивает высокую концентрацию в очаге воспаления, что, с одной стороны, повышает его эффективность, с другой - снижает риск развития побочных эффектов. Крайне важным аспектом, обусловливающим возможность его применения в терапии ОСО, является его способность создавать высокие концентрации в очаге поражения в среднем ухе. Так, концентрация цефтибутена в жидкости среднего уха при ОСО составляет до 70%. Именно данный факт обеспечивает его основные преимущества в терапии данной патологии в сравнении с другими препаратами.

Результаты клинических исследований показали эффективность применения цефтибутена в дозе 400 мг в сутки для лечения ОСО у взрослых, курсом 7-10 дней, а также выраженные преимущества цефтибутена в сравнении с азитромицином в режиме применения 1 раз в сутки [13].

Обоснованность применения цефтибутена у пациентов с ОСО обусловлена также такими ключевыми свойствами антибиотика, как высокая активность in vitro в отношении H. influenzae, M. catarrhalis, многих энтеробак-терий; стабильность к действию ß-лактамаз, в т. ч. расширенного спектра; высокая биодоступность; пролонгированная фармакокинетика, обеспечивающая удобство режимов применения.

Целью настоящего исследования явилось изучение спектра бактериальных патогенов, вызывающих ОСО в современных условиях, и выявление взаимосвязи между видом возбудителя и характером течения воспалительного процесса в среднем ухе.

Нами обследовано 60 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 64 лет, средний возраст - 34,8 (±1,2) лет, обратившихся с жалобами на боль в ухе, гноетечение из уха, снижение слуха, общую слабость. В большинстве случаев (82,4%) длительность жалоб составляла более 10 дней. Все пациенты отмечали связь заболевания с предшествующей ОРВИ.

Нами было исследовано отделяемое из барабанной полости, полученное сухим стерильным ватным тампоном при транстимпанальном заборе материала при наличии перфорации барабанной перепонки или интраопераци-онно, в случае парацентеза барабанной перепонки. С целью диагностики был использован метод ПЦР в реальном времени (real-time PCR) с определением геномных ДНК бактерий Streptotoccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis рода Streptococcus. Также всем пациентам проводили аудиологическое обследование и акустическую тимпанометрию.

Всем обследованным пациентам проводили лечение в соответствии со стандартами оказания специализированной помощи: антибактериальная терапия (цефтибутен в дозировке 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней), катетеризация слуховых труб (в случае доперфоративного среднего отита), транстимпанальное нагнетание антибактериальных препаратов (в случае перфорации барабанной перепонки или после парацентеза), сосудистая терапия (в случае аудиологических признаков сопутствующей ней-

росенсорной тугоухости). В 12 случаях проводили шунтирование барабанной полости с 1 или 2 сторон. В 3 случаях по показаниям пациентам была проведена открытая антромастоидотомия.

По результатам микробиологического исследования отделяемого из среднего уха установлено, что в 35% (21 пациент) случаев обнаружены ДНК Haemophilus influenzae, в 31% (18 пациентов) случаев обнаружены ДНК Streptococcus pneumoniae, в 7% (4 пациента) случаев обнаружены ДНК Moraxella catarrhalis, при этом во всех образцах обнаружены ДНК Strpetococcus spp.

При оценке взаимосвязи клинических проявлений с видом возбудителя были получены следующие результаты: для пневмококкового ОСО характерны интенсивный болевой синдром (в 24% случаев), выраженное снижение слуха, в т. ч. за счет нейросенсорного компонента (в 22% случаев), а также выраженные воспалительные явления при оценке отоскопической картины с симптомами интоксикации (изменения барабанной перепонки в виде гиперемии и выбухания в 57% случаев, лихорадка в 41% случаев).

В случае обнаружения Haemophilus influenzae ОСО носил более стойкий характер течения с менее выраженным болевым синдромом, лихорадка встречалась лишь в 10% случаев, изменения барабанной перепонки при отоскопии также носили менее выраженный характер, что изначально уменьшало настороженность врачей и приводило к поздней диагностике заболевания. Учитывая особенности клинической картины, характерной для данного возбудителя, необходимо помнить, что отсутствие реактивного клинического течения процесса не должно быть основанием для отсутствия системной антибактериальной терапии у данной группы пациентов, т. к. вялотекущее воспаление слизистой оболочки полостей среднего уха может приводить к стойкой хронизации процесса.

По данным тимпанометрии, были получены следующие результаты: в случае обнаружения Streptococcus pneumoniae наблюдался тип В тимпанометрической кривой (в 55% случаев), в случае гемофильной палочки более характерен тип С тимпанометрической кривой (31%).

Анализируя результаты проведенного лечения, необходимо отметить, что на фоне антибактериальной терапии цефтибутеном происходило быстрое снижение температуры тела. Так, к 3-м суткам терапии повышение температуры тела до субфебрильных значений сохранялось у 18 пациентов (30%). К 5-му дню лечения температура на уровне субфебрильных цифр сохранялась лишь у 8 пациентов. К 10-му дню лечения температура тела нормализовалась у всех пациентов.

В день обращения все пациенты жаловались на боль в ухе, оценивая ее как сильную. Ко второму визиту (на 3-й день лечения) сильная боль в ухе сохранялась у 10 пациентов (16,7%). К третьему визиту (5-е сутки терапии) боль в пораженном ухе полностью исчезла у 50 пациентов (83,3%). К четвертому визиту (10-й день лечения) данный симптом был полностью купирован у всех пациентов.

Субъективное снижение слуха при первичном осмотре отмечали 28 пациентов (93,3%). При этом на выраженное снижение слуха жаловались 38 пациентов (63,3%). К 3-му

медицинским совет 2015 | №7

дню лечения данная симптоматика сохранялась у 22 пациентов (36,7%), что было обусловлено наличием большого количества патологического отделяемого в наружном слуховом проходе, а также инфильтрацией барабанной перепонки и в ряде случаев наличием ее перфорации. На 5-е сутки терапии умеренное снижение слуха сохранялось у 14 (23,3%) пациентов. К 10-м суткам удалось добиться полного восстановления слуха у 52 пациентов, при этом у 8 больных сохранялась указанная симптоматика, обусловленная перфорацией барабанной перепонки, в том числе в результате выполненного парацентеза барабанной перепонки или проведенной открытой антромастоидотомии. В день первого обращения гнойный характер патологического отделяемого из уха имел место у 45 пациентов с перфорацией барабанной перепонки. 12 пациентам было произведено

шунтирование барабанной полости, получено обильное гнойное отделяемое. На фоне проводимой терапии на 3-й день лечения обильные выделения сохранялись у 46 пациентов. К 5-му дню терапии обильные выделения из уха продолжали беспокоить 14 пациентов. К 10-м суткам терапии выделения из уха у всех пациентов полностью прекратились. В результате проведенного лечения бактериологическая эффективность была подтверждена у 51 пациента.

Анализируя полученные данные, необходимо отметить, что острому гнойному среднему отиту свойственна определенная специфика клинического течения в зависимости от вида возбудителя. Результаты антибактериальной терапии препаратом цефтибутен свидетельствуют о его высокой клинической и бактериологической эффективности в терапии данной патологии.

ф

ЛИТЕРАТУРА

Тарасов А., Каманин Е., Крюков А., Страчунский Л. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002; 1: 70-82. Пальчун В.Т., Гуров А.В. Очаговая инфекция и септические состояния в оториноларинголо-гической практике. Вестник оториноларингологии, 2009, 6: 63-68.

Малявина У.С., Гончарова М.Г., Овчинников А.Ю. Антимикробная терапия острых гнойных средних отитов в педиатрической практике: целесообразность применения цефалоспоринов. Consilium Medicum (педиатрия), 2007, 9(1). Гуров А.В., Гусева А.Л. Микробиологические особенности хронического гнойного сред-

него отита и их влияние на течение заболевания. Вестник оториноларингологии, 2007, 2: 7-10.

Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская НЛ. и др. Острое воспаление среднего уха. Вестник оториноларингологии, 1997, 6: 7-1l. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорези-стентности в России. Клиническая фармакология, 2000, 9(2): 6-9.

Гуров А.В., Мужичкова А.В. Фармакоэпидемио-логический анализ амбулаторной практики антибактериальной терапии инфекций ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии, 2013, 1: 77-80.

AntibacteriaLs and adjunctive therapies required in sinusitis. Drugs 1996; 7: 1013.

9.

10.

Stoikes N, Dutton J. The effect of endoscopic sinus surgery on symptoms of eustachian tube dysfunction. Am J Rhinol., 2005, 19(2): 199-202. Bergeron MG, Ahroheim C, Richard JE et al. Comparative efficacies of erythromycin-sulfisox-azole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. Pediatr Infect Dis J, 1987, 6: 654-660.

11. Healy GB. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger JJ, Snow JB, Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003-1009.

12. Kusers A, Crowe SM, Grayson ML et al. The use of antibiotics Clinical review of antibacterial, anti-fungal and antiviral drugs. 5th. ed.

7