CC BY
32
ЛИТЕРАТУРА
1. Белорусов О.С., Горяйнов В.А. // Трансплантология и искусственные органы.- 1995.-№2. -С.28-33.
2. Габриель М. Данович. Руководство по трансплантации почки. - Тверь, 2004.
3. Переверзев А.С., Щербак А.Ю. Аутотранс-плантация почки в клинической урологии. - Киев,
1989.
4. Abouljou M.S, Deierhoi M .H, Hudson S.L et al. // Transplantation.-1995.-Vol. 60.-P.138.
5. Alfrey E.J., Lee C.M., Seandling J.D. et al. // Transplantation.- 1997.-Vol. 64.-P. 1142.
6. Churchil B.M, Strekler R.E., MeKenna PH. et al. // Transplant Rev. - 1993.-Vol. 7.-P.21.
Поступила 20.11.04.
SURGICAL PECULIARITIES OF KIDNEY TRANSPLANTATION IN VARIANT FORMS OF RENAL VESSELS
R.Kh. Galeev, Sh. R. Galeev S u m m a r y
Variant forms of renal arteries on 500 lifetime angiograms and on 100 cadavers are studied for estimation of arterial blood supply in kidneys. Clinical material included 114 operations on kidney transplantation performed from 1988 to 2004. The average observation period after kidney autotransplantation was 5,3 years (maximum 16 years), after kidney transplantation from the living related donor — 3,4 years (maximum 6 years). There were no any complications due to vascular anastomoses in patients with variant forms of renal vessels.
УДК 616. 351 - 006. 6 - 089. 844
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
Р.Ш. Хасанов, И.Г. Гатауллин, С.В.Петров, И.Р. Аглуллин, А.А. Валиев
Кафедра онкологии и хирургии (зав. - проф. Р.Ш. Хасанов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Неуклонный рост заболеваемости и смертности населения от колоректаль-ного рака, высокий процент местнорас-пространенных и метастатических форм обусловливает особую актуальность вопроса о стратегии и тактике лечения этой обширной категории больных. Ежегодно в мире выявляется более 800 тысяч пациентов с колоректальным раком и 440 тысяч смертельных исходов от данного заболевания. В России в настоящее время рак толстой кишки занимает третье место в структуре злокачественных новообразований [1, 6]. Смертность от колоректального рака в динамике за последние десять лет остается относительно стабильной: 8-9 на 100 тысяч мужского населения и 6-7 - женского, при этом средний годовой прирост данного показателя для опухолевой патологии прямой кишки составляет 1,6%, а ободочной - 2,02% [5]. Основным и единственно радикальным методом лечения колоректального рака является хирургический [7], но высокий процент локорегионарных и отдаленных рецидивов послужил основанием для поиска и разработки дополнительных методов лечения, которые могли бы существенно улучшить отдаленные результаты. Комбинированный подход к лечению
распространенных форм рака толстой кишки позволяет улучшить прогноз заболевания (по данным ряда авторов пятилетняя выживаемость увеличивается на 14,7%) путем снижения в 2 раза числа рецидивов и отдаления срока их появления [2, 3, 8].
За последние десятилетия произошел значительный скачок в понимании природы злокачественных новообразований, и это обусловило определенные успехи в диагностике и лечении онкологических заболеваний. Постановка диагноза злокачественной опухоли в настоящее время требует не только кли-нико-морфологического анализа, но при необходимости и результатов дополнительных молекулярно-биологических методов исследования, в том числе им-муногистохимических [4]. Данное условие привело к широкому привлечению иммуногистохимических методов к практической диагностической работе. Кроме того, молекулярная диагностика позволяет выявлять генотипические и фенотипические характеристики опухоли, которые могли бы свидетельствовать о вероятности прогрессирования опухолевого процесса после хирургического лечения и влиять на отдаленные результаты.
Цель настоящего исследования: улучшение отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных колоректальным раком и их прогнозирование путем изучения кли-нико-иммуноморфологических параметров опухоли.
Нами проанализированы 485 случаев рака прямой кишки у больных, леченных в Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ. Все больные были радикально оперированы. Характер оперативных вмешательств зависел от локализации опухоли, ее расположения, наличия регионарных метастазов, осложнений опухолевого роста, функционального состояния пациентов. В целом среди операций по поводу рака прямой кишки преобладали сфинктеросохраня-ющие вмешательства (72,6%) над экстирпацией прямой кишки (22,1%). При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлялась адено-карцинома той или иной степени зрелости. Морфологическое изучение удаленных во время операции препаратов показало в большей части случаев распространенные формы рака (стадии ТЗ и Т4) - соответственно у 22,7% и 65,2%. Регионарные метастазы были обнаружены у 32,7% оперированных.
При изучении метастазирования рака прямой кишки мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов. В частности, при опухолях средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки отмечались метастазы по ходу сигмовидной артерии (в 9,4% и 14,3% случаев), при локализации рака в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах — вдоль внутренних подвздошных сосудов (в 19%), а при раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки - у устья нижнебрыжеечной артерии (в 7,7%).
Лимфогенное метастазирование происходит, как правило, в краниальном направлении. Однако наличие анастомозов между двумя рядом лежащими сегментами обеспечивает в 10-15 % случаев ретроградное метастазирование и возникновение метастазов в париетальной группе лимфатических узлов.
С учетом изложенного материала классические радикальные операции, применяемые при различных локализациях рака прямой кишки (брюшно-про-
межностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, внутрибрюшная резекция), будут недостаточно радикальными, так как не предусматривают удаления всех этапов лимфогенного ме-тастазирования опухолей. К сожалению, в настоящее время мы не располагаем достаточно надежными пред- и интра-операционными методами диагностики поражения метастазами регионарных лимфатических коллекторов.
На основании собственных исследований нами выработаны показания к расширенным операциям при раке прямой кишки. Основным из них является наличие морфологически подтвержденных во время операций регионарных метастазов в любом из коллекторов ме-тастазирования. При отсутствии видимых пораженных лимфатических узлов мы считаем целесообразным дополнять радикальную операцию расширенной лимфаденэктомией, когда в наличии следующее: 1) локализация опухоли в анальном и нижнеампулярном отделах прямой кишки; 2) опухоли, прорастающие все слои или выходящие за пределы стенки кишки ( стадии ТЗ и Т4);
3) эндофитный тип роста опухоли;
4) низкодифференцированные адено-карциномы; 5) размер опухоли свыше 5 см2. Все эти данные могут быть получены во время как предоперационного эндоскопического, морфологического и ультразвукового исследований, так и оперативного вмешательства. При наличии любого из указанных параметров вероятность регионарного метастазирования значительно возрастает.
С целью повышения радикализма оперативных вмешательств в клинике широко применяем расширенную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию как компонент операций на прямой кишке и предоперационное крупнофракционное облучение (разовая доза -от 5 до 6 Гй, суммарная - от 20 до 24 Гй). Результаты лечения оценены в 3 группах больных раком прямой кишки: у 164 человек, которым были выполнены классические радикальные операции (12-я группы), у 207 - перенесших только оперативное лечение с компонентом расширенной лимфаденэктомии (2-я), у 94 человек, у которых перед расширенными операциями было произведено крупнофракционное облучение (3-я).
При анализе непосредственных результатов лечения больных 3 групп число осложнений существенно не различалось -соответственно 20,2%, 23,7% и 25,1%. Летальность составила 3,5%. Изучение отдаленных результатов лечения больных показало, что расширенная операция при наличии регионарных метастазов способствует увеличению 5-летней выживаемости на 17,2% (с 19,1 до 36,3%). Эффективность комбинированного лечения по сравнению с таковой при хирургическом возросла как при регионарных метастазах (с 19,1 до 44,2%), так и без них (с 49,5 до 66,7%).
Важной проблемой в онкопрокто-логии является местнораспространен-ный рак прямой кишки, который диагностируется у 40-50% больных. Радикальному хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий пациент. Основной причиной отказа от хирургического лечения служит распространение опухолевого процесса на окружающие ткани. Метод выбора при местнораспространенном раке прямой кишки - комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами.
96 больных перенесли комбинированные операции при местнораспрост-раненном раке прямой кишки. Наиболее часто в процесс вовлекались органы женской половой сферы, задняя стенка мочевого пузыря, тонкая кишка, в 2 случаях - внутренняя подвздошная вена, в 2 - предстательная железа, в 20 -все органы малого таза. В тех случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить радикализм резекцией только его части, единственно возможным радикальным вмешательством является эвисце-рация тазовых органов. По поводу местнораспространенного рака прямой кишки эта операция была выполнена у 20 больных. После удаления органов малого таза реконструктивный этап производили путем низведения проксимальных отделов ободочной кишки через анальный канал и цистопластики. Послеоперационная летальность составила 15% (3 пациента). Показатели 3- и 5-летней выживаемости у больных составили соответственно 51,4% и 30,6%. Средняя продолжительность жизни - 30,7 месяца.
Выполнению радикальных операций при колоректальном раке препятствуют имеющиеся у больных метастазы в печень, которые встречаются в 20-30% случаев. Наиболее часто они возникают при локализации опухоли в прямой и сигмовидной кишках. Предоперационная диагностика метастазов в печень включает комплексное УЗИ, спиральную компьютерную томографию (СКТ) и в ряде случаев ангиографию. В трудных для дифференциальной диагностики наблюдениях выполняли биопсию очаговых образований печени под контролем УЗИ. В последние годы для точной диагностики количества метастазов, их взаимоотношения с сосудистой системой печени используем метод ультразвуковой цветовой ангиографии с применением соноконтрастного препарата левовиста (фирма "Шеринг", Германия), а также интраоперационное УЗИ. Для колоректальных метастазов при УЗИ характерными признаками являются симптом "бычьего глаза" и кальци-наты. Метастазы васкуляризированы, что подтверждается при ангиографии и дуплексном исследовании. Возможность радикального удаления метастазов печени варьировала от 20 до 25%. Однако широкому внедрению резекции печени при ее метастатическом поражении препятствуют тяжелые интраоперационные осложнения и высокая послеоперационная летальность.
В нашей клинике за последние годы у больных колоректальным раком с метастазами в печень выполнены, наряду с удалением первичного очага, 8 левосторонних гемигепатэктомий, 3 правосторонние гемигепатэктомии, 3 бисег-ментэктомии, 7 сегментэктомий, 14 атипических краевых резекций - всего 35 вмешательств на печени. В 91% случаев интраоперационные данные совпали с результатами дооперационного исследования. Интраоперационных осложнений и летальных исходов у этих пациентов не было.
Современные концепции лечения больных колоректальным раком должны основываться на использовании мо-лекулярно-генетических данных о развитии злокачественных опухолей у человека. Неоспорима роль онкогенов и генов-супрессоров в контроле за скоростью роста, способностью к метаста-
зированию, неоангиогенезу злокачественных опухолей. Данные маркеры могут быть использованы в качестве диагностических методов для выявления досимптоматических и ранних форм злокачественного процесса, прогнозирования течения заболевания, выявления рецидивов рака и отдаленного метаста-зирования. Современные разработки с привлечением иммуноморфологическо-го анализа тканевых биомаркеров позволяют прогнозировать эффективность лечения и своевременно его корригировать [4].
Исходя из поставленных задач, нами были проанализированы 76 случаев ко-лоректального рака, когда, помимо стандартного гистологического исследования опухоли кишки и регионарных лимфоузлов, проводилось иммуногисто-химическое исследование тканевых он-комаркеров. Для этого был использован набор моноклональных антител к маркеру клеточной пролиферации Ю-67, мутантному белку гена р53, тканевому РЭА, онкобелку Нег-2/пеи/ с-егВ-2, гену апоптоза Ьс1-2, фактору неоангио-генеза СО 31, цитокератину № 7.
Анализ отдаленных результатов лечения 76 больных колоректальным раком показал, что выжил 41 человек, умерли 35 - общая трехлетняя выживаемость составила 54%.
По нашим исследованиям на исход заболевания оказывают влияние многие клинико-морфологические показатели опухолевого процесса. Неблагоприятным фактором течения заболевания является молодой возраст пациентов - у них прослеживается нулевая трехлетняя выживаемость. С увеличением глубины инвазии опухолью стенки кишки отмечается неуклонное снижение показателя трехлетней выживаемости. Так, при Т1 этот показатель составил 100%, при Т2 -75%, при Т3 - 46% и Т4 - 38%. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при раке толстой кишки практически в 2 раза ухудшает отдаленные результаты лечения, при N0 три и более лет живут 65% больных, при N1 - 31% , при N2 - 33%. Относительно благоприятным прогностическим критерием является локализация опухоли в средне- и верхнеампулярном отделе прямой кишки. Существенное влияние на исход заболевания оказывает степень дифференцировки рака. Значи-
тельно хуже прогноз у больных с низ-кодифференцированной формой адено-карциномы (трехлетняя выживаемость -в 20%). При умеренно- и высокодиффе-ренцированной аденокарциноме трехлетняя продолжительность жизни составляет 53%. Благоприятное течение заболевания, по нашим данным, имеет муцинозный рак толстой кишки - все больные прожили более трех лет. Анализ широкого спектра биомаркеров ко-лоректального рака на основе значительного клинического материала дал следующие результаты: отмечен высокий уровень экспрессии тканевого РЭА
(74%), Р53 (83%), К 67 (76%), СО31
(79%). Положительная иммуногистохи-мическая реакция на цитокератин № 7 проявилась в 29% случаев, на Ьс1-2 - в 20% и на онкобелок Нег-2/пеи/ — в 19%.
Изучение иммуноморфологического фенотипа колоректального рака в зависимости от ряда клинических и пато-морфологических данных показал, что среди пациентов молодого возраста доля больных с Нег-2/ пеи/ позитивным статусом в 3 раза выше, чем у пожилых (50% и 18% соответственно). При сравнении иммуноморфологического статуса экзофитных и эндофитных опухолей выявлено, что у первых частота случаев положительной реакции на ген клеточного апоптоза выше (при экзофитных -20%, при эндофитных - 8%), но при инфильтративных опухолях преобладают тканевые маркеры неоангиогенеза и клеточной пролиферации (доля СО31 и К 67 равна 92% при эндофитных и 72% — при экзофитных опухолях). Имеется разница в уровне экспрессии тканевых маркеров и в зависимости от патоморфоло-гической характеристики опухолей. Так, при низкодифференцированном раке Нег-2/пеи/ положительных случаев было 40%, при муцинозном раке - ни одного. Низкодифференцированная аденокар-цинома также характеризуется низким уровнем клеточной пролиферации и неоангиогенеза. У больных с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы имеют место более низкие показатели положительных реакций на Ьс1 2 (в 2 раза) и на Р53 (при N+ - 69%, при N0 - 90%). Исследования, проведенные с целью определения прогностического значения тканевых биомаркеров, выявили, что среди пациентов, проживших 3 и более лет, было больше
9. "Казанский мед. ж.", № 2.
129
лиц с экспрессией в опухолях - bcl-2
CD 31 +, Нег-2/ пей/ и р53 -.
Таким образом, комплексный анализ патоморфологических характеристик опухоли и тканевых маркеров колорек-тального рака показал, что неблагоприятными прогностическими критериями прогрессии опухолевого роста являются молодой возраст больного, эндофит-ный рост опухоли, большая глубина инвазии, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, низкая степень дифференцировки опухолей, отрицательная реакция на bcl-2 и CD 31, положительная экспрессия Нег-2/ пей/ и р 53 .
В перспективе включение тканевых биомаркеров в комплекс морфологических методов исследования при колорек-тальном раке дает возможность планировать лечебную тактику в соответствии с его генетическими характеристиками и судить о прогнозе заболевания.
Важным моментом в определении тактики лечения больных колоректаль-ным раком является прогнозирование отдаленных результатов. В связи с этим было изучено влияние совокупности ряда факторов опухолевого роста на прогноз данного заболевания. С помощью метода дискриминантного анализа нами изучены различия между двумя и более группами объектов одновременно по нескольким описывающим их переменным, а именно по степени дифферен-цировки опухоли, степени инвазии, расположению опухоли, наличию регионарных метастазов, иммуногистохими-ческим маркерам. По обучающей выборке это позволило получить формулы, по которым определяли принадлежность объекта к определенной группе (1-я группа - неблагоприятный прогноз, 2-я - благоприятный). На основании полученных данных проведено математическое моделирование индивидуального прогноза течения заболевания у радикально пролеченных больных по поводу колоректального рака с использованием программ Microsoft Excel и дополнительного пакета макросов. Достоинством данной модели является повышение степени достоверности прогноза с увеличением числа наблюдений. Определение неблагоприятного прогноза (принадлежность конкретного пациента по результатам моделирования к 1-й
группе) позволяет предложить проведение адъювантной химиотерапии при ранних стадиях заболевания и планирование адекватной диспансеризации больных колоректальным раком.
Таким образом, широкое внедрение в клиническую практику расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, использование новых технологий в диагностическом и лечебном процессах способствуют увеличению числа резектабельных больных, ранее считавшихся неоперабельными, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных колорек-тальнм раком, прогнозированию отдаленных результатов и проведению адекватной диспансеризации больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксель Е.М., Ушакова Т.И. Новое в терапии колоректального рака. - М., 2001.
2. Вашакмадэе Л.А., Хомяков В.И., Сидоров Д.В. // Росс. онкол. журн. - 1999. - № 6.— С. 47—54.
3. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. -
М., 1997.
4. Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. - Казань, 2004.
5. Старинский В.В., Ременник А.В., Харченко Н.В., Мокина В.Д. //Росс.онкол. журн. -1998 - № 6. -С. 4-9.
6. Трапеэников Н, Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения СНГ. - М., 2000.
1. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. - М., 1987.
8. Чиссов В.И., Вашакмадэе А.А, Дарьялова С.А., Панкова Т.А., Бабаян А.А., Сидоров Д.В. // Росс. онкол. журн. - 1998. - № 6.— С. 4 - 9.
Поступила 25.1 1. 04.
URGENT PROBLEMS OF SURGICAL AND COMBINED TREATMENT OF PATIENTS WITH RECTAL CARCINOMA
R.Sh. Khasanov, I.G. Gataullin, S.V. Petrov, I.R. Aglullin, A.A. Valiev
S u m m a г у
Indications to extended operative interventions in rectal carcinoma are justified and developed. It is shown that extended aorto-iliopelvic lymphade-nectomy combined with preoperative macrofractional irradiation significantly improves longterm results of the treatment of patients with rectal carcinoma in comparison with those in standard radical operations. Prognostic criteria in radically treated patients with rectal carcinoma are developed.
