CC BY
77
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
© БОБРОВА О.И., КАРНОУХОВА О.Г., СТЕПАНЕНКО Л.А., КОГАН Г.Ю., ЗЛОБИН В.И. - 2014 УДК 579.85/.86:616.9-089
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ И ВОПРОСЫ ЕЁ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Олеся Ивановна Боброва, Ольга Геннадьевна Карноухова, Лилия Александровна Степаненко,
Галина Юрьевна Коган, Владимир Игоревич Злобин (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, НИИ биомедицинских технологий, директор - акад. РАН, д.м.н., проф. В.И. Злобин)
Резюме. Пневмококковая инфекция ежегодно является причиной около 40 тыс. летальных исходов в мире, что представляет собой самый высокий показатель среди всех бактериальных инфекций, предотвращаемых с помощью вакцин. Половина этих смертей могла бы быть предотвращена при помощи вакцинации. Для осуществления эффективной вакцинопрофилактики и правильного выбора вакцинного препарата в различных субъектах Российской Федерации большое значение имеет мониторинг циркулирующих среди населения серотипов S. рneumoniae.
Ключевые слова: резистентность, пневмококки, антибиотики, носительство, заболеваемость, серотипирова-ние, смертность, вакцинация.
АCTUAL PROBLEMS OF PNEUMOCOCCAL INFECTION AND ITS SPECIFIC PREVENTION
O. I. Bobrova, O. C. Karnoukhova, L.A. Stepanenko, G. U. Kogan, V. I. .Zlobin (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. The pneumococcal infection is the reason of about 40 thousand of lethal outcomes annually in the world that represents the highest rate among all bacterial infections preventing by means of vaccines. A half of these death could be prevented by means of vaccination. Monitoring of serotypes of S. рneumoniae circulating among the population is of great importance for realization of an effective vaccinal prevention and a right choice of a vaccine preparation in various subjects of the Russian Federation.
Key words: resistance, pneumococcuses, antibiotics, carriage, case rate, serotyping, mortality, vaccination.
Пневмококковая инфекция определяет значительную часть патологии детского возраста. Особенно беззащитными перед пневмококковой инфекцией оказываются дети до 2 лет, чей организм еще не в состоянии вырабатывать антитела, способные создавать защитный барьер. Для этой возрастной группы пневмококковая инфекция является наиболее частой причиной тяжелых форм пневмоний, отита, занимая 3-е место среди возбудителей гнойных менингитов [1].
Чаще всего вспышки пневмококковой инфекции возникают среди детей, находящихся в закрытых коллективах (детских домах, детских дошкольных учреждениях, школах и интернатах). Пневмококки «атакуют» в большинстве случаев, осенью и зимой, чаще тех детей, чьи защитные силы организма оказываются слабее. Дополнительно ускорить процесс инфицирования могут сопутствующие заболевания, которые имеются в наличии у ребенка: сахарный диабет, анемия, миелома, ВИЧ-инфекция и многие другие [3].
Пневмококк выявляется по всему миру: в 29% случаев гнойных отитов, 60% - синуситов, 79% - бактериальных пневмоний (у детей 0-4 лет), 46% - пневмоний (у детей 5-8 лет), 80% случаев скрытой бактериемии у детей 0-5 лет. В то же время распространенность пневмококковых инфекций во многих регионах мира остается недостаточно изученной. Заболеваемость пневмококковыми инфекциями колеблется от 5-6 до 16-20 случаев на 100 тысяч населения в различных странах, встречаясь практически во всех социальных группах населения. Так, в США регистрируется до 20 тыс. случаев менингитов и бактериемий, вызванных стрептококком пневмонии [13].
Исследования показали, что заболеваемость вне-больничными пневмониями (согласно определению ВОЗ) среди детей в возрасте до 5 лет составила более 530 случаев на 100 000 детей в год. Отсюда следует, что в год в России среди детей младше 5 лет возникает около 47 000 новых случаев пневмококковой инфекции [2]. Наиболее высокие показатели заболеваемости ре-
гистрируются у детей до 1 года и возрастают к 2 годам ребенка, увеличиваясь на 30%. Каждый год заболеваемость внебольничными пневмониями возрастает от 5-6% до 16-20%. В возрастной группе 3-6 лет показатели заболеваемости снижаются до 10 на 100 тыс. детей. Частота возникновения острого среднего отита (диагностированного оториноларингологом) составляет у детей в возрасте до 5 лет 272 случая на 1000 детей в год. В России удельный вес пневмококкового менингита среди других гнойных менингитов составляет 9,5-26%. У детей старше 1 месяца пневмококковый менингит занимает первое место среди бактериальных менингитов и по частоте, и по числу осложнений. Летальность при этом достигает 7%, у 25-35% детей остаются тяжелые неврологические осложнения, включая одно- и двустороннюю тугоухость [7,11].
Одной из самых неприятных и редко диагностируемых форм болезни считается пневмококковая бактериемия, которую ежегодно в России переносят более 3 тысяч детей. При этом никаких других симптомов, кроме повышенной температуры, у ребенка может и не быть до тех пор, пока «гуляющая» в крови инфекция не «осядет» в бронхах, в носовых пазухах или в мозговых оболочках.
Во многих субъектах Российской Федерации показатели заболеваемости превышают среднероссийский уровень и составляют в Республике Бурятия - 3347,1; Кировской области - 2769,3; Ненецком автономном округе - 1645,9; Республике Мордовия - 1604,2; Оренбургской - 1406,2 и Новгородской- 1314,8 областях на 100 тыс. детей. В Иркутской области не ведется официальной регистрации пневмококковой инфекции и лишь в единичных случаях подтверждается этиологическая роль данного возбудителя [7].
По международным данным статистики, ежегодно от заболеваний, вызываемых пневмококком, в мире умирает около 1,6 миллиона человек, 50-70% из которых - дети в возрасте до 5 лет. В 2012 году в Российской Федерации от пневмоний, вызванных пневмококком,
умерло около 25 тысяч детей. Важным фактором риска развития тяжелых форм заболевания является возраст до 4 лет. В частности, только в Иркутской области 91% летальных пневмоний остается без установленной этиологии. Лишь в единичных случаях при летальных исходах подтверждают этиологию пневмококковой инфекции (около 3%) [12].
Капсулированные штаммы пневмококка подразделяются на антигенные разновидности в зависимости от химического строения капсульного полисахарида. Их различают при помощи соответствующих специфических иммунных сывороток. S. pneumoniae обладает выраженной антигенной вариабельностью - он насчитывает 93 серотипа, 50 из которых являются патогенными. Наиболее распространенными в настоящее время в нашей стране являются серотипы 1, 2, 3, 4, 6В, 9V, 19F, 23F и др. [14,17].
В России популяция штаммов подразделяется на две части: европейскую и азиатскую. По статистическим данным в азиатской части преобладают штаммы серотипов 23, 6 и 19, на долю которых приходится 38,2%, 25,5% и 23,6%, соответственно. В европейской части также доминировали пневмококки серотипов 19 (24,1%), 23 (22,2%) и 6 (14,8%).
В то же время, можно выделить определенные географические различия в спектре циркулирующих серо-типов S. pneumoniae. Так, например, в азиатской части не встречаются штаммы, относящиеся к 5, 8, 13/28, 15 и 33, а в европейской - к 9V, 12 и 18 серотипам [4].
Наибольшее эпидемиологическое значение в патологии у взрослых играют серотипы 1, 2 и 3; у детей - 1, 2, 3 и 14. Вирулентность штаммов, относящихся к различным серотипам, различна. Наиболее вирулентными являются серотипы (в нисходящем порядке) - 3, 1, 2, 5, 7 и 8 [10].
Носительство пневмококков вызывает иммунный ответ, элиминирующий возбудителя данного серотипа в течение 1-3 месяцев, что не препятствует колонизации бактериями другого серотипа.
Существуют региональные особенности возрастных характеристик детей организованных коллективов, среди которых в наибольшей степени отмечено носи-тельств пневмококков. Данные об уровне носительства и резистентности пневмококков, а также факторах их формирования необходимо использовать для определения групп высокого риска, повышения качества диспансеризации детей, посещающих детские коллективы, минимизации ошибок в диагностике и стартовой терапии пневмонии [9].
Данные изучения носительства пневмококков показывает, что его частота нарастает в течение первого года жизни, достигая 15% в возрасте до 4,5 лет. Взрослые, проживающие с детьми, подвержены более высокому уровню носительства (18-29%), чем проживающие без детей (6%). У детей в 19 городах Российской Федерации носительство пневмококков в детских садах составило достигало 50,7% [8].
Пневмококк способен приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам, имеет высокую спо-
собность к трансформации. Особое значение рост лекарственной резистентности пневмококков имеет для педиатрии в связи с частым использованием антибиотиков для лечения детских инфекционных заболеваний как в амбулаторных условиях, так и в стационарах. В некоторых странах устойчивость пневмококков к антибиотикам настолько высока, что они не эффективны в 60% заболеваний, вызванных S. pneumoniae [15].
Согласно данным литературы, резистентность пневмококков по всему миру к пенициллину достигает в Северной Америке - 46%, в Южной Америке - 35%, в Европе - 19%, в России - 9%. Наблюдается тенденция к росту устойчивости S. pneumoniae к макролидам. Препараты данной группы являются основными в терапии инфекций, вызываемых S. pneumoniae, особенно у молодых лиц и детей, а также при наличии гиперчувствительности к ß-лактамам. Так, в США частота резистентности пневмококков к этим антибиотикам колеблется в пределах 14-26%, в Европе от 24,1% до 45,0%, в России от 2 до 6%. Самый высокий процент нечувствительных штаммов (27 и 33% соответственно) отмечен к тетрациклину и ко-тримоксазолу. Полирезистентность у пневмококков (устойчивость к 3 и более классам препаратов) встречается в 8% случаев [16,18,20].
В настоящее время все более широкое распространение получает вакцинация против пневмококковой инфекции. Несколькими зарубежными производителями были разработаны и внедрены в медицинскую практику 7-, 10-, 13- и 23-компонентные вакцины, включающие наиболее распространенные серотипы патогенных пневмококков.
С 2000 года профилактика пневмококковой инфекции у детей от 0 до 2 лет успешно применяется в 90 странах мира, а в 37 - вакцинация внесена в национальную программу детской иммунизации. Согласно проведенным исследованиям, в США, где заболеваемость пневмококковыми инфекциями сопоставима с российской, после введения вакцинации частота возникновения пневмоний уменьшилась на 26%, а менингитов - в 2,6 раза [19].
В России зарегистрированы 2 пневмококковые вакцины - «Превенар» (производство Великобритания) и «Пневмо-23» (производство Франция), но в национальный календарь прививок вакцинация против пневмококковой инфекции пока не вошла [6].
Введение вакцины защищает от заболевания 60-80 человек из 100 привитых, в зависимости от состояния организма ребенка в момент введения вакцины, наличия или отсутствия хронических заболеваний. У остальных привитых существенно снижается риск развития тяжелых и осложненных форм заболевания. Вакцинация обеспечивает формирование иммунитета сроком на 3-5 лет [5].
Для осуществления эффективной вакцинопрофи-лактики взрослых и детей в отношении S. рneumoniae большое значение имеет микробиологический мониторинг серотипов возбудителя для каждого субъекта Российской Федерации, что позволяет принимать обоснованные решения по применению той или иной коммерческой вакцины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков В.Д. Стрептококковая инфекция. - М.: Медицина, 1978. -С.294.
2. Внутрибольничные инфекции: современная эпидемиология и профилактика // Инфекция и иммунитет. - 2012. - Т. 2. №1-2. - С.470-501.
3. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте: практическое руководство для врачей. - М., 2005. - 120 с.
4. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистентность 8 S. pneumoniae в России в 19992005 гг. результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. - Т. 8. №1. - С.33-47.
5. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа при аутоиммунных заболеваниях. - М.: мДв, 2009. - 250 с.
6. Намазова Л.С. Конъюгированная пневмококковая вакцина для иммунизации детей - рекомендации ВОЗ // Педиатрическая фармакология. - 2007. - Т. 4. №5. - С.6-10.
7. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2012 году: Государственный доклад. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2013. - 176 с.
8. Пинегина Ю.С. Особенности течения внебольничной пневмонии, уровень носительства и резистентности пневмо-
кокков у детей: Автореферат дисс... кан. мед. наук. - Томск, 2009. - 2 с2.
9. Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А. Стрептококки и стрептококкозы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 338 с.
10. Пневмококковая инфекция и её профилактика: пособие для практикующих врачей / Под ред. С.М. Харит. - СПб: НИИДИ, 2009. - 48 с.
11. Прокопчук Т.С. Эпидемиологический мониторинг инфекционных заболеваний органов дыхания и нервной системы не установленной этиологии: Автореферат дисс. кан. мед. наук. - Иркутск, 2007. - 170 с.
12. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничная инфекция дыхательных путей. - М., 2008. - 39 с.
13. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные менингиты у детей. - М.: Медицина, 2003. -313 с.
14. Скрыль С. В. Микробиологические и молекулярно-генетические аспекты диагностики внебольничных пневмоний пневмококковой этиологии у лиц молодого возраста: Автореферат дисс. кан. мед. наук. - Владивосток, 2013. -
22 с.
15. Страчунский Л.С. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 1999. - Т. 1. № 1. - С.31-39.
16. Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция: современный взгляд на проблему и профилактику // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т. 6. №1. - С.85-91.
17. Catteral J.R. Streptococcus pneumoniae // Thorax. - 1999.
- Vol. 54. - P.929-937.
18. Doern G.V. Antimicrobial resistance with Streptococcus pneumoniae in the United States // Sem. Resp. Crit. Med. - 2000.
- Vol. 21. №4. - P.273-284.
19. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Arbogast P.G., et al. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. // Lancet. - 2007. - Vol. 369 (9568). - P.1179-1186.
20. Kaplan S.L., Mason E.O. Management of infections to antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae // Clin. Microbiol. Rev. - 1998. - Vol. 11. - P.628-644.
REFERENCES
1. Belyakov V.D. Streptococcal infection. - Moscow: Medicina, 1978. - 294 s. (in Russia)
2. Nosocomial infections: modern epidemiology and prevention // Infektsia I immunitet. - 2012. - Vol. 2. №1-2. - P. 470 - 501. (in Russia)
3. Geppe N.A., Malakhov A. V. Pneumococcal infection of the respiratory system in children: a practical guide for physicians. -Moscow, 2005. - 120 p. (in Russia)
4. Shpynev K.V., Kretshikova O.I., Gudkov I.V., et al. Antimicrobial Resistance of Streptococcus. pneumoniae in Russia in 1999-2005: Results of Multicentre Prospective Studies PEHASus-I and PEHASus-II // Klinicheskaya mikrobiologia i antimikrobnaya khimioterapia. - 2006. - Vol. 8. №1. - P.33-47.
5. Kostinov M.P., Tarasova A.A. Vaccine prophylaxis of influenza and pneumococcal disease in autoimmune diseases. -Moscow: MVD, 2009. - 250 p. (in Russia)
6. Namazova L.S. Conjugated pneumococcal vaccine for immunization of children WHO recommendations // Pediatricheskaya farmakologia. - 2007. - Vol. 4. №5. - P.6-10. (in Russia)
7. On the state sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2012: The State Report.
— Moscow: Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, 2013. - 176 p. (in Russia)
8. Pinegina Y.S. Features of current community-acquired pneumonia, the level of resistance and carriage of pneumococci in children: Author. diss ... cand. honey. sciences. - Tomsk, 2009.
- 22 p. (in Russia)
9. Pokrovsky V.I., Briko N.I., Ryapis L.A. Streptococci and streptococcosis. - Moscow: GEOTAR Media, 2006. - 338 p. (in Russia)
10. Pneumococcal disease and its prevention: A guide for practitioners / Ed. S.M. Harith. - St. Petersburg: Niida, 2009. -
48 p. (in Russia)
11. Prokopchuk T.S. Epidemiological monitoring of infectious diseases of the respiratory and nervous systems are not established etiology: Diss ... cand. honey. sciences. - Irkutsk, 2007. - 170 p. (in Russia)
12. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Community-acquired respiratory tract infection. - Moscow, 2008. - 39 p. (in Russia)
13. Sorokina M.N., Ivanov V.V., Scripcenco N.V. Bacterial meningitis in children. - Moscow: Medicina, 2003. - 313 p. (in Russia)
14. Skril S. V. Microbiological and molecular genetic aspects of community-acquired pneumonia diagnosis of pneumococcal etiology in young adults: Author. diss ... cand. honey. sciences. -Vladivostok, 2013. - 22 p. (in Russia)
15. Strachunsky L.S. Antibiotic susceptibility of pneumococci isolated from healthy children from organized groups // Klinicheskaya mikrobiologia i antimikrobnaya khimioterapia. -1999. - Vol. 1. №1. - P.31-39. (in Russia)
16. Tatochenko V.K. Pneumococcal infection: modern view on the issue and prevention // Voprosy sovremennoj pediatrii. -2007. - Vol. 5. №1. - P.85-91. (in Russia)
17. Catteral J.R. Streptococcus pneumoniae // Thorax. - 1999.
- Vol. 54. - P.929-937.
18. Doern G.V. Antimicrobial resistance with Streptococcus pneumoniae in the United States // Sem. Resp. Crit. Med. - 2000.
- Vol. 21. №4. - P.273-284.
19. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Arbogast P.G., et al. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. // Lancet. - 2007. - Vol. 369 (9568). - P.1179-1186.
20. Kaplan S.L., Mason E.O. Management of infections to antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae // Clin. Microbiol. Rev. - 1998. - Vol. 11. - P.628-644.
Информация об авторах:
Боброва Олеся Ивановна - аспирант кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии; Карноухова Ольга Геннадьевна - к.м.н., доцент кафедры клинической лабораторной диагностики; Степаненко Лилия Александровна - к.м.н., сн.с. лаборатории клинической микробиологии; Коган Галина Юрьевна - заместитель директора; Злобин Владимир Игоревич
- академик РАН, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии, тел. (3952) 243016, e-mail: lisinka20l0@mail.ru.
Information About the Authors:
Bobrova Olesya I. - graduate student of microbiology, virology and immunology; Karnouhova Olga G. - MD, PhD, assistant professor of clinical laboratory diagnostics; Stepanenko Liliya - MD, PhD, Clinical microbiology laboratories; Kogan Galina Y. -Deputy Director; Zlobin Vladimir I. - Academician, Head of the Department of Microbiology, Virology and Immunology, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstania st., 1, ISMU, Department of Microbiology, Virology and Immunology , tel. (3952) 243016,
e-mail: lisinka2010@mail.ru.
