CC BY
123
сенсорной тугоухости. У 8 пациенток присутствовал мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. У 5 больных жалобы усиливались при физических нагрузках со стороны больной руки. При ультразвуковой допплерографии позвоночных артерий выявлена значительная асимметрия линейной скорости кровотока (J1CK) на стороне операции, особенно при пробе с реактивной гиперемией - почти на 20-25%. Дуплексное сканирование, проведенное у 5 пациенток, выявило у всех Сообразную извитость и сужение истока позвоночной артерии, вероятно экстрава-зального генеза. По данным ЭЭГ, у всех больных выявлялись признаки раздражения стволовых структур мозга (преимущественно ростральных отделов), а при пробе Адсона выявлялась депрессия корковой ритмики.
Таким образом, церебро-васкулярные расстройства со стороны вертербро-базилярного бассейна являются компонентом постмастэктомического синдрома.
В связи с этим больным проводился комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение кровотока в системе позвоночных артерий. С целью воздействия на миоспазм передней лестничной мышцы назначался мидокалм по 150 мг 3 раза в день, для улучшения мозгового кровообращения - вазобрал по 2 мл 2 раза вдень. Использовался также новый метод физитерапии - фотофорез с помощью отечественных фотоматричных установок, опытные образцы которых были представлены МГТУ им. Н.Э. Баумана, а в настоящее время серийно выпускаются под названием «Тера-фот» государственным унитарным предприятием НИИ «Полюс» им. М.Ф. Стельмаха. Технические характеристики прибора: сверхяркие светодиоды, обеспечивающие непрерывное монохроматическое некогерентное излучение длиной волны 660 нм. Конструктивные особенности прибора обеспечивают плотность излучения в пределах 0,8-1,4 мВт/см2. Курс лечения состоял из 10-12 ежедневных процедур облучения воротниковой зоны и надключичной области. Перед процедурой кожа смазывалась отечественной гепариновой мазью производства «Нижфарм».
Нашими исследованиями показан противовоспалительный, миорелакси-рующий и анальгетический эффект при использовании фотоматрицы. Процедуры улучшали реологические свойства крови и микроциркуляцию. У всех пролеченных больных достигнут отчетливый положительный клинический эффект. Исследования в данном направлении планируется продолжить [2].
ЛИТЕРАТУРА
1. Савин A.A., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л. и др. // Неврологический журнал, 1999. - Т. 4, №6.-С. 19-21.
2. Савин А.А, , Шихкеримов Р.К., Шапкина A.B. и др. // В кн.: IX Всероссийский сьезд неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 604.
3. Шихкеримов Р.К., Савин A.A., Стулин И.Д. и др. // В кн.: Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике. - С.-Пб., 2004. - С. 56-59.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА
М.Л. Евзельман
Орловская городская больница скорой медицинской помощи им. H.A. Семашко
В июне 2004 г. ВОЗ, Всемирная федерация инсульта и Всемирный конгресс по проблеме инсульта (Ванкувер, Канада) обратились с воззванием к мировой общественности, в котором инсульт объявлен глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. С учетом наличия разработанных эффективных методов профилактики и лечения инсульта (и его осложнений) игнорирование возможности уменьшить бремя этого социального и медицинского зла недопустимо.
Ежегодно в России регистрируется 400-450 тыс. новых случаев инсульта, то есть каждые полторы минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание, 150-200 тыс. умирают. Увеличение распространенности инсульта наблюдается у лиц работоспособного возраста - до 64 лет. Только 20% возвращаются к прежней работе. Из всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) 70% составляет ишемический инсульт [1, 2].
Внедрение эффективных методов профилактики и лечения инсульта в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии позволило за 15 лет снизить смертность от инсульта более чем на 50% (ежегодное снижение на 3-7%). В настоящее время смертность от инсульта в этих странах составляет 0,4-0,6 на 1000 населения (в 2-3 раза ниже, чем в Российской Федерации). Снижение смертности от инсульта явилось результатом работы в 2 основных направлениях: уменьшение заболеваемости инсультом вследствие внедрения эффективных методов профилактики и снижение летальности при уже свершившемся инсульте вследствие совершенствования системы оказания медицинской помощи больным и внедрения новых высокотехнологичных и эффективных методов лечения [3].
В ряде областей Центрального федерального округа показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний были в 2003 г. более 400 на 100 000 населения (Тверская область - 426,3; среди лиц трудоспособного возраста - 66,6; Ивановская область - 444, среди лиц трудоспособного возраста - 91,6). В то же время в Белгородской, Орловской областях и г. Москве эти показатели были самыми низкими. В Белгородской области в 2003 г. - 189,3 (трудоспособного возраста - 49,6); в Орловской - 200,1 (трудоспособного возраста - 45,0); в Москве -205,5 (трудоспособного возраста - 30,4). Маловероятно, что различия в показателях смертности от цереброваскулярных заболеваний обусловлены вариабельностью распространенности факторов риска, возрастной структуры населения и качеством лечебно-диагностического процесса.
За последние годы в нашей стране много сделано по организации оказания помощи больным с ОНМК. В 1999 г. Министерство здравоохранения издало Приказ №25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения», который ввел в медицинскую практику новые штатные нормативы и стандарты оснащения палат интенсивной терапии для больных с ОНМК, специализированных бригад скорой медицинской помощи, реабилитационных отделений.
Были организованы два Центра Минздрава России: Научный центр по изучению инсульта (на базе НИИ неврологии РАМН) и Организационно-методический центр по цереброваскулярным заболеваниям (на базе РГМУ). В г. Орле проведены две Всероссийские конференции неврологов (1997, 2002 гг.), посвященные этой проблеме. В 2005 г. создан Научно-исследовательский институт инсульта Российского государственного медицинского университета, который возглавляет работу по эпидемиологическому мониторированию инсульта и развертыванию противоинсультных профилактических программ. С 2005 г. Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом и НИИ инсульта РГМУ совместно с Всемирной организацией здравоохранения началась организация сети госпитальных регистров по инсульту. Данное исследование в перспективе должно лечь в основу единой сертификации системы медицинских учреждений, оказывающих помощь больным с цереброваскулярной патологией.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 626 от 07.10.2005 г. создана рабочая группа по вопросам совершенствования системы профилактики, диагностики и лечения инсульта в РФ.
Начала активно работать новая общественная организация - Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ), формируются региональные неврологические сосудистые центры. Приказом Фонда социального страхования России и Минздрава России в сентябре 2001 г. принята «Инструкция по медицин-
скому отбору больных, перенесших ОНМК, направляемых на долечивание в специализированные санатории (отделения)».
Важнейшим событием в этой области стало принятие Правительством Российской Федерации Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии», где впервые на государственном уровне обращено столь пристальное внимание на нарушения мозгового кровообращения как на отдельный, независимый от сердечно-сосудистых заболеваний, фактор повышенной смертности и инвалидизации населения нашей страны.
Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все больные с ОНМК должны быть госпитализированы.
Оптимальная организация медицинской помощи при остром инсульте должна включать срочную (в течение первых 3 часов заболевания) госпитализацию больных в специализированные отделения сосудистой неврологии, входящие в структуру многопрофильного стационара, обладающего круглосуточной службой нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга), и нейрохирургии. Лечение больных в первые 36 час. - 5-7 сут. с момента развития инсульта (острейший период заболевания) следует проводить в блоке интенсивной терапии, являющемся структурным подразделением сосудистого неврологического отделения, в котором имеются система круглосуточного мониторирования сердечно-сосудистых функций, а также круглосуточная ультразвуковая допплерографическая и лабораторная службы. Больных, требующих нейрохирургической помощи, переводят в блок интенсивной терапии после оперативного вмешательства. По окончании острейшего периода инсульта (3-7 сут.) лечение больных проводят в палатах (блоке) ранней реабилитации сосудистого неврологического отделения с помощью мультидисциплинарной реабилитационной бригады.
Каждый год в мире происходит 20 ООО ООО инсультов. Кто лечит этих больных?
В Северной Америке ведущими специалистами по изучению и лечению инсульта являются неврологи. В Швеции это, в основном, терапевты, в Британии - врачи обеих специальностей. Среди всех врачей такими возможностями в большей степени обладают неврологи, у которых есть интерес и опыт работы с больными с инсультом. Невролог, прошедший узкую специализацию по инсульту, по праву может возглавить бригаду специалистов разного профиля [5].
Многие зарубежные неврологи считают целесообразным введение специальности «инсультолог» (strokologist), которую могут получать врачи разного профиля (невролог, терапевт, кардиолог, реаниматолог) [6].
В настоящее время убедительно доказано, что лечение больных ишеми-ческим инсультом в специализированных отделениях с палатами интенсивной терапии приводит к значительному снижению смертности и нетрудоспособности по сравнению с результатами их ведения в общетерапевтических отделениях.
В г. Орле с населением 331,3 тыс. человек с целью изучения эпидемиологических характеристик нарушений мозгового кровообращения, выявления наиболее значимых факторов риска развития инсульта и разработки мероприятий этапной помощи больным с острым инсультом с 1 января 2002 г. начаты исследования по программе «Регистр инсульта». Они проводятся Городским центром по профилактике и лечению сосудистых заболеваний головного мозга под руководством НАБИ, что позволило не только получить статистические данные по г. Орлу, но и сопоставлять их с эпидемиологическими показателями других регионов России.
Больные с ОНМК в г. Орле госпитализируются в нейрососудистые отделения Областной клинической больницы (60 коек) с палатой интенсивной терапии (6 коек) и в больницу Скорой медицинской помощи им. Н. А. Семашко (40 коек) с палатой интенсивной терапии (6 коек).
На базе нейрососудистого отделения больницы им. H.A. Семашко создан городской центр по профилактике и лечению сосудистых заболеваний головного
мозга, выполняющий головные для области лечебно-диагностические и организационно-методические функции.
Стандартизованные показатели заболеваемости на 1000 населения в г. Орле составили в 2002 г. - 3,00; в 2003 г. - 3,33; в 2004 г. - 3,10. Показатель госпитализации больных с ОНМК составил: в 2001 г. - 72,5%, 2002 г. - 73, 2003 г. - 75, 2004 г. - 78, при этом 60% больных были госпитализированы в первые 6 часов. Стандартизованные показатели смертности на 1000 населения в г. Орле составили в 2002 г. - 0,81; в 2003 г. - 0,85; в 2004 г. - 0,78. Летальность от инсульта в 2002 г. составила 25,9%, в 2003 г. - 24,9, в 2004 г. - 24,8.
Разработанные и внедренные основные направления повышения качества и эффективности этапной медицинской помощи больным с инсультом в г. Орле позволили за период 2000 - 2003 гг., по данным МЗ РФ, получить одни из самых низких показателей смертности от цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации.
Основными причинами снижения смертности являются:
- хорошая осведомленность населения о первых признаках начинающегося инсульта, в результате чего 60% населения обратились за медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания;
- указание городского комитета здравоохранения о немедленной госпитализации всех больных с инсультом, с учетом ограниченного количества противопоказаний;
четкая система первой догоспитальной помощи больным с инсультом бригадами скорой помощи и проведение госпитализации больных первой бригадой, установившей ОНМК, что позволило уменьшить время отдаления бригады до 20 мин. и в 70 % случаев осуществить госпитализацию с острым инсультом в пределах «терапевтического окна» с обязательным проведением нейропротек-тивной терапии;
достаточное количество коек для госпитализации больных с ОНМК (100 нейрососудистых коек с 12 койками ПИТ) на 331,3 тыс. населения;
- госпитализация всех больных с острым инсультом в нейрососудистые отделения с ПИТ, где работают неврологи, владеющие всеми методами реанимации и интенсивной терапии;
- обеспечение всеми необходимыми лекарственными препаратами для лечения больных в острой фазе инсульта.
Разработанная и внедренная система этапной лечебно-диагностической помощи больным с ишемическим инсультом в г. Орле, включающая алгоритм ведения больных с ишемическим инсультом на догоспитальном этапе, организацию оказания помощи в нейрососудистых отделениях с ПИТ, неврологических отделениях для долечивания, продолжение лечения для работающего контингента в местных санаториях, а для пенсионеров и инвалидов - в центрах профилактики и социальной реабилитации инвалидов и отделениях милосердия (сестринского ухода) при управлении социальной защиты населения администрации Орловской области может быть рекомендована для организации оказания помощи больным с ОНМК в средних и крупных городах России [4].
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагин И.В., Пирадов М.А, Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики лечения и профилактики. - М., 2002.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. // Геморрагический инсульт, Мастер-класс. - М., 2004. - С. 4-8.
3. Скворцова В.И. // Качество жизни. - М, 2004. - № 4. - С. 10-12.
4. Скворцова В.И., Евзельман М.А. Ишемический инсульт. - Орел, 2006. - 400 с.
5. Caplan L.R. // Stroke. - 2003. - V. 34, №11. - P. 2763.
6. Donnan Q., Davis S. // Stroke - 2003. - V. 34, № 1. - P. 2765.
