CC BY
304
ДЕТСКАЯ АЛЛЕРГОЛОГИЯ
© Балаболкин И.И., 2011
И.И. Балаболкин
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва
В настоящее время аллергия принадлежит к наиболее распространенным патологическим состояниям у детей. По данным эпидемиологических исследований, аллергическими заболеваниями (АЗ) страдает до 25% детей и подростков. Возникнув, аллергия несет риск развития тяжелых аллергических реакций, которые могут представлять угрозу жизни больным, аллергические болезни (АБ) снижают качество жизни детей и подростков. Для осуществления должного контроля за их течением требуются значительные финансовые затраты со стороны общества в целом и семей, в которых имеются дети с АЗ.
Все это выдвигает проблему аллергической патологии на одно из первых мест в современной педиатрии.
Наиболее распространенными у детей являются атопические болезни (аллергический ринит - АР, атопический дерматит - АтД, бронхиальная астма - БА). За последние два десятилетия сохраняется тенденция к росту распространенности АБ в детском возрасте. В развитии их важная роль принадлежит взаимодействию генетических и средовых факторов с последующим развитием сенсибилизации организма, но в целом непосредственные причины роста распространенности АБ остаются недостаточно ясными. Проведенные во многих странах эпидемиологические исследования показали, что высокая распространенность атопических болезней ассоциируется с западным образом жизни, урбанизацией, загрязнением окружающей среды химическими соединениями, с высоким социально-экономическим статусом [1]. В 2000-х годах отмечен рост распространенности пищевой аллергии (ПА) у детей, которая характеризуется рядом исследований как новая
эпидемия ПА, рассматриваемая как важная причина увеличения распространенности АБ органов дыхания у детей и подростков [2]. Не исключается значение употребления генетически модифицированных пищевых продуктов и комбинированных пищевых продуктов, содержащих химические ингредиенты в качестве добавок, в более частом возникновении ПА.
Значительным фактором риска возникновения АБ органов дыхания является воздействие табачного дыма. Пассивное курение в детском возрасте, курение матери во время беременности и в младенческом возрасте причинно связано с БА, возникновением ее симптомов и ухудшением легочных функций у детей. Табачный дым может усиливать продукцию ^Е и способствовать нарастанию сенсибилизации организма [3].
Высоким фактором риска возникновения АБ у детей является наличие атопии, характеризуемой как врожденная склонность к гиперпродукции общего и специфических ^Е и развитием последующей гиперчувствительности к аллергенам. Особенно значителен риск манифестации аллергии у детей и подростков с высоким индексом атопии (выраженное отягощение наследственности аллергическими реакциями и заболеваниями, выявление у ребенка положительных кожных проб с экзогенными аллергенами, выявление малых клинических признаков аллергии).
По данным эпидемиологических исследований, меньшая распространенность АБ отмечается у детей, проживающих в сельской местности, что связывается с более частыми контактами их с микробными агентами, способствующими созреванию и повышению активности врожденной иммунной системы, что может тормозить развитие АЗ [4].
Контактная информация:
Балаболкин Иван Иванович - д.м.н., проф., член-корр. РАМН, главный научный
сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии ФГБУ НЦЗД РАМН
Адрес: 119991 г. Москва, Ломоносовский пр., 2/62
Тел.: (499) 134-06-07, E-mail: [email protected]
Статья поступила 21.12.11, принята к печати 25.01.12.
Генетические и средовые факторы являются определяющими в развитии аллергической патологии у детей. Генетические факторы оказывают сильное влияние на формирование атопичес-ких болезней. По своей природе они относятся к мультифакторильным заболеваниям, развитие которых связано с взаимодействием генетических и средовых факторов. Клинические наблюдения свидетельствуют о связи атопических болезней (БА, АР и АтД) с семейным предрасположением к их возникновению. За последние годы наиболее интенсивно ведутся исследования по выявлению генных связей с клиническими вариантами аллергии. Аллергия в целом - полигенное заболевание, ее развитие определяется многими генами, кодирующими синтез биологически активных соединений, участвующих в патогенезе АБ. Так, атопи-ческая предрасположенность связана с хромосомой ^21, в которой расположен локус из 30 генов, кодирующих белки, участвующие в построении и регуляции функции эпителиального барьера. Было установлено, что мутация гена, кодирующего белок филаггрина, играющего определяющую роль в создании кожного барьера, является главным предрасполагающим фактором для АтД [5]. На основании геномных исследований при БА, АтД, ПА была установлена возможность выделения фенотипов болезни.
Развитие БА, АР, АтД и их сочетанных проявлений ассоциируется с полиморфными вариантами генов, играющих ключевую роль в патогенезе атопических болезней, определяющих чувствительность к фармакологическим препаратам патогенетической терапии (генов липоксигена-зы-5, глюкокортикостероидных рецепторов, р2-адренергических рецепторов, туморнекротизиру-ещего фактора а, ферментов биотрансформации ксенобиотиков) [6]. Предрасположенность к БА и другим атопическим болезням может быть связана с вариациями генов, кодирующих компоненты врожденного иммунитета. Так, генетические вариации в TLRs (То11-рецепторах), вызванные мутациями, могут предрасполагать к иммунным отклонениям, вызывающим развитие АЗ [7].
Исследование генно-генных взаимодействий при атопических болезнях показало, что экспрессия этих болезней связана с комбинацией полиморфных вариантов генов. Установлено, что увеличение риска развития БА может быть при взаимодействии трех генов: ^4, ^13 и ЯТАТ-6 [8].
В патогенезе атопических болезней происходит генно-средовое взаимодействие, при этом осуществляется взаимное влияние полиморфных вариантов генов и средовых факторов. Перспективными в этом направлении являются исследования по идентификации сложных генетических профилей, связанных с фенотипами аллергии.
Существенно влияние иммунной системы на развитие АБ. В иммунологическом отношении
аллергический ответ характеризуется дисфункцией аллергенспецифических Т-клеток с преобладанием патогенетических эффекторных ТИ2-лимфо-цитов, с последующим включением ^Е-ответа и развитием аллергического воспаления. Развитие воспаления в шоковом органе при атопических болезнях зависит от взаимодействий между врожденной иммунной системой, например дендритными клетками, и адаптивной иммунной системой и особенно Т-лимфоцитами. Указанное взаимодействие определяется типом Т-эффекторных клеток, таких как ТМ/ТИ2, ТИ9, ТМ7 и ТИ22, участвующих в развитии воспаления, при этом возникающий ТИ2-ответ с выделением провос-палительных цитокинов (^4, ^5, ^13) является главной движущей силой в воспалительном иммунном ответе. ТИ17-клетки вовлекаются в патогенез тех форм БА, при которых нейтрофилы больше, чем эозинофилы вносят вклад в развитие воспаления [9]. В то же время ТИ1-лимфоциты продуцируют №N7, обладающий противовоспалительной активностью и способностью тормозить развитие ТИ2-иммунных ответов. Развитие атопи-ческих болезней происходит вследствие дисрегу-ляции и дисбаланса врожденного и адаптивного иммунного ответа, который нарушается у больных аллергией вследствие генно-средовых взаимодействий. Функции врожденного иммунитета у ребенка при рождении значительно ослаблены. У новорожденных и в постнатальном периоде снижена антигенпрезентирующая способность дендритных клеток, при рождении ослаблена активность и NK-клеток, в норме обладающих способностью модулировать функции дендритных клеток. В связи с этим выдвинута гипотеза, что замедленное созревание врожденного иммунитета, и в том числе дендритных клеток, является одним из факторов, способствующих развитию атопии [10]. Функциональное созревание дендритных клеток осуществляется через взаимодействие на поверхности этих клеток То11-рецепторов с микробными лигандами. На функциональную компетентность дендритных клеток влияет трансплацентарное поступление микробных лигандов в антенатальном периоде [11].
Аллергенспецифические Treg-клетки вовлекаются в патогенез атопических болезней, дефицит их может способствовать развитию атопии и АБ. Treg-клетки осуществляют в организме контроль иммунопатологических процессов и тормозят развитие аллергических реакций и заболеваний. Высокий уровень Treg-клеток обеспечивает защиту организма против атопии и АБ.
Атопическая сенсибилизация к аллергенам окружающей среды может развиваться уже внутриутробно. Проникающие в организм матери аллергенные пептиды могут активировать иммунную систему плода, что в последующем служит преадаптацией к воздействию антигенных аген-
тов окружающей среды. Ранняя сенсибилизация может вносить существенный вклад в ТИ2-поля-ризацию иммунного ответа, что часто отмечается у новорожденных детей. При отсутствии атопии у детей первых лет жизни ТИ2-поляризация сменяется на преобладание ТИ1-иммунного ответа. При наличии атопии у ребенка этот переход не происходит и у него преобладающей остается активность ТИ2-лимфоцитов, что способствует в последующем манифестации аллергических проявлений. Наличие АБ у матери является наиболее надежным маркером развития аллергии у новорожденных, являющейся результатом выраженного генетического фона и характерной для аллергических состояний соответствующей иммунологической окружающей среды.
Помимо ^Е-опосредуемых атопических болезней у детей отмечается развитие аллергических состояний, обусловливаемых цитотоксическими реакциями (аллергические реакции с повреждением клеток крови), иммунокомплексными реакциями (васкулиты, сывороточная болезнь), гиперчувствительностью замедленного типа (контактный дерматит, хронический тяжелый АтД), сочетанными иммунопатологическими реакциями (острые токсикоаллергические реакции).
В дополнение к выраженному влиянию генетических факторов на развитие сенсибилизации и атопических болезней, ряд средовых факторов модулируют клинические и иммунологические фенотипы в раннем возрасте и даже пренатально. К этим факторам относятся гастроинтестинальная и кожная экспозиция к пищевым аллергенам, респираторная экспозиция к аллергенам жилищ и к аллергенам окружающей среды вне дома, наличие в окружающей среде поллютантов, таких как табачный дым, другие химические соединения; экспозиция к различным микроорганизмам.
Манифестация АтД в большинстве случаев происходит в раннем детском возрасте и его развитие связано с ПА (прежде всего к белкам коровьего молока). С увеличением возраста больных увеличивается патогенетическое значение сенсибилизации к группе ингаляционных аллергенов (аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, пыльцевым, грибковым, эпидеральным аллергенам), к лекарственным аллергенам. Сенсибилизация к указанным аллергенам может быть причиной развития крапивницы и ангиоотека. Наиболее значимой в развитии АтД у детей первых 2 лет жизни является сенсибилизация к белкам коровьего молока, сое, глютену. АтД в большинстве случаев предшествует возникновению других ато-пических заболеваний.
Начало БА у детей нередко отмечается в раннем детском возрасте, но пик заболеваемости ею приходится на дошкольный и школьный возраст. Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам
(аллергенам домашней пыли, клещевым, пыльцевым, грибковым и эпидермальным аллергенам) играет ведущую роль в ее развитии. Редко в детском возрасте БА обусловливается моносенсибилизацией к пищевым аллергенам.
АР сравнительно редко отмечается у детей первых 2 лет жизни. Наиболее часто он развивается у детей школьного возраста и подростков. Развитие персистирующего АР обычно ассоциируется с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, аллергенам плесневых грибов. Интермиттирующий АР чаще всего имеет в своей основе сенсибилизацию к пыльцевым аллергенам, аллергенам домашних животных, пищевым аллергенам.
Клиническая манифестация поллинозов происходит обычно в дошкольном и школьном возрасте. Выявляемый у подростков поллиноз в большинстве случаев является продолжением этой болезни, возникшей в детском возрасте.
Возникновение крапивницы, ассоциированной с воздействием экзогенных аллергенов, прослеживается у половины больных этим заболеванием детей.
У детей и подростков с атопическими заболеваниями при проведении аллергологического обследования нередко выявляется поливалентная сенсибилизация, наиболее выраженная у больных с отягощением наследственности аллергическими реакциями и заболеваниями. У отдельных детей развитие АтД инициируется медикаментозной аллергией.
В развитии АБ у детей важную роль имеют вирусные инфекции. Наиболее доказанным является вовлечение вирусной инфекции в патогенез атопической БА. Количество перенесенных острых респираторных инфекций в первые 2 года жизни показывает линейную зависимость с риском последующего развития БА [12]. Персистирующая БА нередко начинается в младенческом возрасте. Развитие патологического процесса от аллергической сенсибилизации до атопической БА встречается большей частью, когда атопия рано сопровождается респираторными вирусными инфекциями. Вирусные инфекции усиливают ассоциированные с атопией эффекторные механизмы и усиливают развитие аллергического воспаления в инфицированной слизистой оболочке дыхательных путей, ускоряя развитие БА. Интеркуррентные острые респираторные вирусные инфекции, вызываемые РС-вирусами, риновирусами, вирусами парагриппа, являются одной из частых причин обострения БА у детей [13, 14].
У детей до 2 лет жизни респираторные инфекции, вызванные РС-вирусом, являются наиболее частой причиной манифестации БА. РС-вирусная инфекция в основном поражает детей первого года жизни из-за тропизма вирусов к эпителию
мелких бронхов и бронхиол. Перенесенная РС-вирусная инфекция способствует сенсибилизации организма к экзогенным аллергенам. РС-вирусы обладают также цитопатическим действием на эпителий дыхательных путей. Частой причиной обострения БА является риновирусная инфекция. Риновирусная инфекция преобладает у детей старше 2 лет. Риновирусы активируют эпителиальные клетки и вызывают секрецию ^6 и ^8. Риновирусная инфекция вызывает обострение аллергического воспаления дыхательных путей и повышает бронхиальную гиперреактивность.
Повышение содержания поллютантов в атмосферном воздухе, таких как озон, оксид серы, взвешенные частицы, нередко является причиной вызовов «скорой помощи» и госпитализации детей с БА.
Выявление у ребенка при рождении низких показателей легочных функций и гиперреактивности бронхов увеличивает риск возникновения у него в последующем БА [15]. Отмечено более тяжелое течение БА у детей, рожденных матерями, имевшими осложненное течение беременности и родов [13].
Анализ клинической картины атопических болезней свидетельствует о полиморфности их проявлений, обусловленных формированием различных фенотипов болезни. Так, при БА выделяют следующие фенотипы: атопическая БА, астма физического напряжения, вирусиндуцированная БА, тяжелая, резистентная к терапии БА. Следует отметить, что изолированные фенотипы вирусин-дуцированной БА и астмы физического напряжения встречаются у детей редко, чаще всего они развиваются на фоне атопической БА. С позиций клинической генетики, формирование фенотипов есть следствие генно-средовых взаимодействий, при этом к средовым факторам, вовлекаемым во взаимодействие с генами, относят стимулы, воздействующие на врожденную иммунную систему: поллютанты, вирусные инфекции. Формирование фенотипов происходит в результате изменения эпигенетической регуляции без изменения генетического кода [16]. Выявление отдельных фенотипов того или иного АЗ не означает, что мы должны отказываться от существующих дефиниций болезней на основе ранее разработанных их диагностических критериев. Возникшие в раннем возрасте у детей проявления обычно имеют тенденцию к прогрессированию с вовлечением в аллергический процесс других органов и систем и формированием полиорганной аллергической патологии.
Для достижения контроля за течением АБ у детей важное значение имеет раннее выявление причинно-значимой сенсибилизации, неспецифических триггерных факторов и составление на этой основе, с учетом клинических особенностей выявленного аллергического процесса, индивидуальных терапевтических и профилактических
программ. Проводимая в настоящее время аллер-годиагностика базируется на оценке данных тщательно собранного аллергологического анамнеза, последующего определения спектра сенсибилизации проведением кожного тестирования с аллергенами или измерения уровня специфических ^Е в сыворотке крови. При расхождении данных анамнеза, кожных проб и результатов исследования специфических ^Е могут быть проведены провокационные тесты с подозреваемым аллергеном. Определение уровня общего ^Е в сыворотке крови не добавляет дополнительной информации для установления причинно-значимой сенсибилизации. Применение для выявления причинной сенсибилизации метода 1шшипоСАР, основанного на использовании в диагностической системе главных аллергенных специфичностей, повышает информативность исследования, позволяет снизить частоту постановки провокационных тестов, увеличить число одномоментно тестируемых аллергенов и осуществить дифференциацию перекрестной аллергии.
В связи с ростом распространенности АЗ проблема повышения эффективности их лечения принимает первостепенное значение, поскольку эти меры могут способствовать снижению аллергической заболеваемости. Прежде всего, представляется важной реализация в этом направлении таких мер, как устранение контактов со значимыми в обострении атопических болезней аллергенами. Безусловно, устранение их необходимо при возникновении системных аллергических реакций на лекарственные, пищевые, инсектные, химические аллергены. Этого особенно следует придерживаться у детей, у которых ранее уже имели место тяжелые аллергические и токсико-аллергические реакции. У детей с ПА и особенно с высоким уровнем сенсибилизации к пищевым продуктам осуществляется назначение элими-национных диет. Наиболее актуальна проблема диетотерапии ПА у детей первого года жизни. В случаях возникновения ПА у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, назначение кормящей матери гипоаллергенной диеты может способствовать обратному развитию возникших у него проявлений аллергии. При аллергии к белкам коровьего молока, возникшей у детей, переведенных на искусственное вскармливание, эффективны лечебные смеси на основе гидролиза-тов молочного белка (Нутрилон Пепти Аллергия, Нутрилон Пепти Гастро, Альфаре, Нутрилак пеп-тиди СЦТ, Прегестимил, Нутрамиген, Фрисопеп АС). В тяжелых случаях ПА с полиорганными поражением, множественной пищевой непереносимостью, показаны аминокислотные смеси (Нутрилон Аминокислоты, Неокейт). Согласно международным рекомендациям, адаптированные детские смеси на основе изолята соевого белка могут использоваться только у детей старше
6 месяцев с учетом индивидуальной переносимости [17].
В случаях выявления при аллергологическом обследовании у больных высокого уровня сенсибилизации к аэроаллергенам жилищ должен проводиться комплекс мероприятий, направленный на снижение их концентрации. Известно, что выраженная сенсибилизация к аллергенам плесневых грибов чаще развивается у детей, проживающих в сырых жилых помещениях. Устранение избыточной влажности в жилых помещениях способствует более легкому течению БА, обусловленной грибковой сенсибилизацией. Прекращение курения в семье уменьшает частоту обострений БА и АР. Смена места жительства в случаях проживания больных БА и АтД в экологически неблагоприятных районах может облегчить течение указанных заболеваний.
Проводимая при АЗ терапия является патогенетической и направлена на достижение контроля за их течением. Она включает применение методов противоаллергической фармакотерапии и иммунотерапевтических методов. Основу лечения при БА, АР, АтД составляет базисная (противовоспалительная) терапия.
За последние годы наметилась тенденция к изменению подходов к терапии, направленных на достижение и поддержание ремиссии БА. Эти изменения сводятся к применению комбинированной терапии ингаляционными глюкокортико-стероидами и р2-агонистами длительного действия (серетид, симбикорт) при неконтролируемой или частично контролируемой, особенно среднетяже-лой и тяжелой БА у детей. Этот метод лечения является более эффективным в целях достижения контроля БА по сравнению с изолированным использованием ингаляционных глюкокортико-стероидов [18, 19]. Повысился интерес к использованию антагонистов лейкотриеновых рецепторов (монтелукаста натрия) в лечении астмы у детей, их применение эффективно при сочетанных проявлениях БА и АР, при БА, ассоциированной с вирусной инфекцией, и при астме физического напряжения. Монтелукаст натрия применяется и для усиления эффективности комбинированной терапии [20]. Для повышения эффективности комбинированной терапии при среднетяжелой и тяжелой БА у детей могут использоваться теофил-лины длительного действия. Сравнительно реже используются кромоны при БА. Они в основном находят применение при легкой БА и в случаях среднетяжелой астмы с превалированием значимости атопии в генезе болезни. Интерес к применению кромонов при этом заболевании может несколько повыситься в связи с получением доказательств отсутствия у ингаляционных глюкокор-тикостероидов способности при раннем назначении изменять течение БА [21]. Достаточно эффективна анти^Е-терапия при тяжелой БА у детей
[22], но высокая стоимость этого метода лечения ограничивает его применение.
Снижению частоты обострений БА у детей, часто болеющих ОРВИ, может способствовать лечение иммуномодуляторами, в то же время следует отметить, что излишне частое назначение этих препаратов может вести к снижению эффективности этого лечения.
Основу терапии острой БА у детей по прежнему составляет небулайзерная терапия растворами в2-агонистов (сальбутамола, беротека) или беро-дуалом, в тяжелых случаях в сочетании с пуль-микортом. При затяжных тяжелых обострениях астмы эффективна инфузионнная терапия эуфил-лином и глюкокортикостероидами [20]. Следует отметить, что у детей первых лет жизни небулай-зерная терапия кромогексалом и пульмикортом может использоваться для проведения базисной (противовоспалительной)терапии.
Современная терапия АтД у детей строится с учетом особенностей развития этого заболевания и направлена на восстановление нарушенного кожного барьера, устранение повышенной сухости кожи путем гидратации, проведение наружной противовоспалительной терапии и мероприятий, направленных на устранение зуда, элиминацию факторов, вызывающих обострение кожного воспалительного процесса, таких как аллергены, ирри-танты, эмоциональный стресс, лечение вторичной инфекции, проведение диетотерапии [23, 24].
Диетотерапия является важным направлением терапии АтД у детей и особенно у детей первых лет жизни. Элиминация причинно-значимых пищевых продуктов и осуществление адекватной замены их лечебными смесями или пищевыми продуктами вносит существенный вклад в достижение ремиссии болезни. У детей с тяжелым АтД с поливалентной сенсибилизацией, сопутствующей гастроинтестинальной аллергией на начальном этапе лечения эффективным может быть применение аминокислотных смесей (Нутрилон Аминокислоты, Неокейт).
Основу проводимой при АтД у детей фармакотерапии составляет противовоспалительная терапия, проводимая при обострении болезни топическими глюкокортикостероидами. В педиатрической практике для этого чаще всего используются адвантан, локоид, элоком, афло-дерм. Назначение топических кортикостероидов осуществляется с учетом тяжести кожного воспалительного процесса и их противовоспалительной активности. При легкой и средней степени тяжести АтД находят применение обладающие противовоспалительной активностью ингибиторы кальцийнейрина: пимекролимус (элидел) и такролимус (протопик).
Наружное применение других неглюкокор-тикостероидных противовоспалительных препаратов используется у детей первых лет жизни
при легком течении АтД после снятия его острых проявлений.
Антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, эриус, зиртек, ксизал) в детской аллергологической практике по-прежнему рассматриваются как важный компонент лечения при АтД за счет наличия у них противозудного и противовоспалительного действия. Антигистаминные препараты первого поколения в связи с наличием у них седативного действия (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол, перитол) используются в настоящее время реже, в основном у больных с тяжелым обострением АтД.
Повышению эффективности лечения при АтД способствует проведение терапии, направленной на улучшение барьерной функции кожи путем восстановления целостности рогового слоя и ее водно-липидного слоя. С этой целью применяются увлажняющие и смягчающие кожу средства косметической линии Эмолиум, снижающие процесс ремоделирования и сухость кожи. При тяжелых, резистентных к терапии формах АтД эффективно проведение иммуносупрессивной терапии циклоспорином А, а также проведение терапии системными глюкокортикостероидами и УФ-терапии [25].
Важным направлением терапии при АтД у детей является реализация мер, направленных на устранение сопутствующих нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, в частности, дисбиотических изменений. Эти меры оказывают благоприятное влияние на течение АтД. При осложненном инфекцией АтД осуществляется лечение, направленное на ее устранение.
АР принадлежит к числу наиболее распространенных АЗ у детей. Возникновение его рассматривается как фактор высокого риска формирования БА в последующем, способствующий ее более тяжелому течению. Проводимая при АР базисная терапия основывается на использовании эндона-зальных глюкокортикостероидов и кромонов, системных и топических антигистаминных препаратов, при этом в последние годы превалирует применение антигистаминных препаратов нового поколения. В остром периоде АР достаточно эффективны деконгестанты. В последние годы для восстановления назальной проходимости широко используется эндоназальный глюкокортикостеро-идный препарат Авамис (флутиказона фуроат), обладающий высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Достижение у больных ремиссии АР улучшает течение сопутствующей БА.
Крапивница и ангиоотек - нередко выявляемые у детей заболевания. Многообразны причины их возникновения: их развитие может быть связано с воздействием различных аллергенов, физических факторов, с развитием иммунопатологических состояний, глистной инвазии, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, стрессом.
При острой крапивнице и ангиоотеках про-
ведение терапии с учетом тяжести, локализации и распространенности аллергического процесса антигистаминными и системными глюкокорти-костероидами в большинстве случаев способствует обратному развитию их проявлений. Хроническая крапивница в связи с развитием нередкой резистентности к традиционной фармакотерапии у больных представляет в терапевтическом отношении сложную проблему. Регрессу проявлений болезни в таких случаях может способствовать применение циклоспорина А, системной терапии глюкокор-тикостероидами, антагонистов лейкотриеновых рецепторов. В последние годы ряд консенсусов по лечению крапивницы, в случаях хронического ее течения, рекомендует проводить лечение ее у взрослых больных антигистаминными препаратами второго поколения в дозах, в 4 раза превышающих обычно рекомендованные дозы. Применение в таких дозах антигистаминных препаратов при крапивнице у детей в Российской Федерации не разрешено. Следует отметить, что длительное (до 3-6 месяцев) лечение антигистаминными препаратами второго поколения детей с хронической крапивницей способствует достижению у большинства из них клинической ремиссии болезни при использовании обычных доз препаратов.
При атопических заболеваниях аллергенспе-цифическая иммунотерапия (АСИТ) является в настоящее время единственным методом терапии, способным повлиять на естественное течение болезни у детей. Она является эффективным методом лечения при атопической БА, АР, поллино-зах, инсектной аллергии [26]. В настоящее время в связи с разработкой новых стандартизованных форм лечебных аллергенов для парентеральной, сублингвальной и пероральной АСИТ можно говорить о ренессансе данного метода лечения в аллергологии и иммунологии. Дальнейшие перспективы использования АСИТ связаны с расширением применения сублингвальной АСИТ, парентеральной АСИТ дюрантными формами аллергенов, а также разработкой и использованием неинвазив-ных методов АСИТ у детей первых лет жизни, а также у детей с ПА. Актуальной также является проблема оптимизации доз, режимов и длительности проведения сублингвальной АСИТ.
В связи с выявлением высокой аллергической заболеваемости проблема первичной и вторичной профилактики АБ приобретает первостепенное значение. В предыдущие годы стратегия профилактики АБ строилась на принципах борьбы за грудное вскармливание детей первого года жизни, использовании у искусственно вскармливаемых детей гидролизованных смесей, замедлении введения прикорма, избежании контакта с аллергенами, прекращении курения в семье, избежании контакта с поллютантами.
Новые подходы к профилактике АБ исходят из необходимости выявления механизмов защиты
от атопии матери, что может повысить эффективность мер профилактики и лечения атопических болезней, способствовать снижению распространенности АБ за счет идентификации маркеров риска атопии, внедрения в реальность принципов здорового образа жизни и оздоровления окружающей среды, использования методов иммунотерапии (пробиотиков, пребиотиков, микробных антигенов для уменьшения степени тяжести и выраженности АБ). Перспективным является
подход к первичной профилактике АБ, основанный на раннем контакте детей (до 2 лет) группы риска по возникновению аллергии с аллергенами (пищевыми) для индукции толерантности к ним, а также раннем проведении сублингвальной АСИТ [10, 27].
Вторичная профилактика атопических болезней должна осуществляться проведением АСИТ и ранним, адекватным лечением первых возникших проявлений аллергии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Priftis KN, Anthracopoulos MB, Nicolaou-Papanagiotou A, et al. Increased sensitization in urban vs rural environment - rural protection or an urban living effect? Pediatr. Allergy Immunol. 2007; 18: 209-216.
2. Prescott S, Allen KJ. Food allergy: riding the second wave of the allergic epidemic. Pediatric allergy and immunology. 2011; 22: 155-160.
3. El Ansari W. Passive smoking and chronic illness in children: age and gender inequalities, and the fallacy of low-strength cigarettes. Chronic Illn. 2005; 1: 87-91.
4. Prescott S. The influence of early environment exposures on immune development and subsequent risk of allergic disease: Allergy. 2011; 66 (95): 4-9.
5. Rance E, Bogunewicz M, Lau S. New visions for atopic eczema: an iPAC summary and future trends. Pediatr. Rllergy and future trends. 2008; 19 (Suppl.): 17-25.
6. Тюменцева Е.С., Петрова Н.В. Анализ полиморфизма генов, ассоциированных с развитием у детей комбинированного аллергического поражения различных органов и систем. Вопр. диагностики в педиатрии. 2011; 3 (3): 21-26.
7. Tesse R, Pandey RC, Kabesch M. Genetic variation in tolllike receptor pathway genes influence asthma and atopy. Allergy. 2011; 66 (3): 307-317.
8. Kabesch M, Schedel M, Carr D, et al. IL-4/IL-13 pathway genetics strongly influence serum IgE levels and childhood asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117: 269-274.
9. Cosmi L, Liotta, Maggi E, et al. Th17-new players in asthma pathogenesis. Allergy. 2011; 66 (8): 989-998.
10. Hamelmann E, Herz U, Holt P, et al. New visions for basic research and primary prevention of pediatric allergy: an iPAC summary and future trends. Pediatric allergy immunology. 2008; 19 (Suppl. 19): 5-16.
11. Ege MJ, Bill C, Frei R, et al. Prenatal farm exposure is related to the expression of receptors of the innate immunity and to atopic sensitization in school-age children. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117: 817-823.
12. Holt PG, Rowe J, Kusel M, et al. Toward improved prediction of risk for atopy and asthma among preschoolers: a prospective cohort study. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 125: 653-659.
13. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 2003: 319 с.
14. Булгакова ВА. Бронхиальная астма и респираторные
инфекции у детей. Саарбрюккен, Германия: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2011: 292 с.
15. Haland G, Carlsen KC, Sandvic L, et al. Reduced lung function at birth and the risk of asthma at 10 years of age. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 1682-1689.
16. Renz H, Conrad M, Brand R. Allergic diseases, geneenvironment interactions. Allergy. 2011; 66 (Suppl. 95) (7): 10-12.
17. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O, et al. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 42 (4): 352-361.
18. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская ЮА. Фармакология бронхиальной астмы. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2002: 157 с.
19. Геппе НА, Селиверстова НА. и др. Сравнение клинической эффективности комбинированной терапии флути-казон-пропионат + салмотерол по сравнению с монотерапией флутиказоном в той же дозе у детей среднетяжелой бронхиальной астмой. XIV конгресс по болезням органов дыхания. М., 2005: 38.
20. Балаболкин И.И., Булгакова ВА., Ларькова ИА. и др. Бронхиальная астма. В кн.: Лечение аллергических болезней у детей. Под ред. И.И. Балаболкина. М.: МИР, 2008: 74-132.
21. Gulbert TW, Morgan WJ. Long term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 1985-1987.
22. Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Торгижое-ва Р.М. и др. Анти^Е-терапия тяжелой бронхиальной астмы у детей: двухлетний опыт. Пед. фармакология. 2010; 4: 57-66.
23. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999: 238 с.
24. Пищевая аллергия у детей. Под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Ревякиной. М.: Династия, 2010: 190 с.
25. Кудрявца А.В., Балаболкин И.И. Циклоспорин в терапии тяжелых форм атопического дерматита у детей. Вопр. практической педиатрии. 2009; 5 (4): 18-21.
26. Лечение аллергически болезней у детей. Под ред. И.И. Балаболкина. М.: МИА, 2008: 348 с.
27. Ревякина ВА. Профилактика пищевой аллергии. В кн.: Пищевая аллергия у детей. Под ред. И.И. Балаболкина и В.А. Ревякиной. М.: Династия, 2010: 169-179.
