CC BY
13
УДК 616.24-002.5-036.13-089
АКТУАЛЬШ ПИТАНИЯ Х1РУРГ1ЧН0Г0 Л1КУВАННЯ ХВОРИХ 3 ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНИМ ДЕСТРУКТИВНИМ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ ЛЕГЕНЬ
Нацюнальний ¡нститутфтиз1атри i пульмонологи ¡м. Ф.Г. Яновського. PadioHoe Б.В., Волошин Я.М., Калабуха I.A., Хмель О.В.
В po6omi висв{тлено багатол{тнт doceid xipypziunozo лгкування хворих з вперше виявленим де-структивним myбеpкyлъoзoм легень. У зв'язку з неефективню xiмiomеpапieю 280 xвopим з де-структивним myбеpкyлъoзoм були ви^нат pi3m за oбcягoм резекцп легень, переважали еттм-т. Питання npo onеpаmивне лтування пompiбнo виргшувати в iндивiдyалънoмy грядку через 15 мкящв xiмiomеpаnгi. В клiнiчнy практику вnpoвадили opганoзбеpiгаючy onеpацiю -екстракапсулярне видалення туберкулами, нoвi mеxнoлoгii кpioxipypгiчнoгo лтування, npopi-лактику неcnpoмoжнocmi кукси бpoнxy. Все це далo змoгy знач^ тдвищити кл^чну ефектив-тстъ onеpацiй дo 99,65 % при леmалънocmi - 0,35 %. У вiддаленi cmpoки (вiд oднoгo дo 15 poкiв) noвний кл^чний ефект залишався у вcix oбcmежениx nацieнmiв, щo cnpиялo вiднoвленню праце-здаmнocmi, в ocнoвнoмy no noпереднш cnецiалънocmi.
Ключов1 слова: xipypri4He лкування, вперше виявлений деструктивний туберкульоз легень, HOBi технологи, результат
Захворювання при профтактичному огляд1
Вступ
На сучасному етат хЫотерапт в поеднаны з патогенетичними засобами лкування дозволяе добитися устху у 70-82% вперше виявлених хворих деструктивним туберкульозом [ 2, 4, 6 ]. У решти хворих (18-30%) процес переходить в хроннний \ супроводжуеться частими загострен-нями, прогресуванням [2, 4, 6, 7, 8 ]. Покращити результати лкування ц1еТ категори хворих мож-ливо при рацюнальному поеднаны хЫотерапи з своечасним застосуванням резекцп легень [ 1, 3, 5, 8 ].
Останым часом в клннну практику впрова-джеы нов1 методики операцй-прецизмне видалення туберкульом, каверн, конгломерату вог-нищ ¡з легень [1, 8]. Разом з тим, оперуеться ттьки 2,9-15% хворих [1, 8, 9, 10 ]. В той же час необхщнють в хфурпчному лкуваны серед них залишаеться в межах 17-25% [ 1, 3. 10 ].
Така невисока х1рурпчна активнють поясню-еться вщеутнютю едност1 в пщход1 фтиз1атр1в \ фтизюхфурпв при визначены показань до операций р^ними мфкуваннями щодо строев вико-нання резекцм легень вщ початку основного курсу хЫотерапи (-3-12 мюяцв-бтьше), частими вщмовами хворих вщ операци [ 1, 3, 8, 9, 10 ].
Ефективнють резекцм легень досягас 85-95% [ 1, 3, 8 ]. Але пюля операци ще виникають р1зн1 ускладнення (12-24%). Вони частое спостер1га-ються при поширеному процес1 легень, а також у хворих з супутыми захворюваннями [ 1, 3, 8, 9, 10 ].
Праць, присвячених хфурпчному лкуванню хворих вперше виявленим туберкульозом, мало.
Мета. Пщвищення ефективност1 хфурпчного лкування у хворих вперше виявленим деструктивним туберкульозом легень.
Матер1али 1 методи
Пщ нашим спостереженням знаходилося 280 хворих, оперованих в ¡нститут1 за останы 15 ро-к1в з приводу вперше виявленого деструктивного туберкульозу легень. Чоловшв було 192 (68,57%), жнок - 88 (31,43%) у В1Ц1 вщ 8 до 67 рою в.
виявлено у 168 хворих (60,00%), при звернены -у 112 (40,00 %). Туберкульоз легень у 198 випа-дках (70,71%) поеднувався ¡з супутыми захворюваннями: частше з цукровим дебетом (у 42), хроннним алкогол^мом (у 12), захворюваннями шлунково-кишкового тракту (у 27), В1Л/СН1ДОМ - у 9.
Деструктивы змши в легенях при виявлены туберкульозу були у 118 хворих (42,14%), серед них у 87 - з дисемнац1ею. До поступления в Kni-HiKy 280 хворим провдилася хЫотератя в ста-цюнарних умовах: до 6 мюяц1в у 179 (63,93%) i вщ 6 до 10 м1сяц1в - 101 (36,07%), Проведене лн кування було недостатньо ефективним i 243 хворих (86,78%), направлен! на операц1ю з бтьш розповсюдженим процесом, ыж при вияв-леннк Хворих з туберкульомою легеы було 175 (62,5%), кавернозним - 4 (1,43%), ф1брозно-кавернозним туберкульозом - 89 (31,78%), вог-нищевим - 3(1,07%), дисемнованим - 5 (1,79%) i казеозною пневмоыею-4(1,43%).
При поступлены загальний стан у 249 хворих (88,93%) був задовтьний, 31 (11,07%) - незадо-втьний. Скарги пред'являли 187 хворих (6679%): переважав кашель (у 139). Кровохаркания i легенева кровотеча була у 37 хворих.
В харкотины, промивних водах бронх1в вияв-леы мкобактери туберкульозу у 58 хворих (2071%), причому, у 45 (77,58 %) встановлена резистентысть ВК до 2 - 5 протитуберкульозних npenapaTiB.
Змщення лейкоцитарноТ формули вл1во були у 74 хворих (26,43%), ШОЕ - 12 - 53 мм/год - у 55 (19,64 %). Вентиляцмна недостатнють (по В.Г.Бокша, 1972) I ступеня визначена у 71 хворого (36,98%) ¡з 192, II ступеня - 52 (27,08%), III ступеня - у 8 (4,17%).
Йвень глкеми у 42 хворих цукровим дебетом знаходився в межах 7,82 -19,31 ммоль/л, глко-зур1я (1 - 8%) - у 22, в т.ч. у 14 була ацетонур1я.
При бронхоскопи ендобронх1т I ступеня вста-новлений у 87 (41,83%) 208, II ступеня - у 43 (20,67%), III ступеня - у 4 (1,92 %), туберкульоз бронх1в - у 19 (9,13%).
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
1мунолопчна реактивнють оргаызму була зни-жена у 32 (60,78%) ¡з 53 обстежених хворих, в основному з розповсюдженим туберкульозним процесом.
Ретроспективний аналЬ рентгенограм показав, що у бтьшост хворих з 3-5 мюяцв хЫотерапи не вщмнено позитивно!'динамки процесу.
Нами встановлено, що у 173 хворих (61,79%) туберкульозний процес знаходився в фаз1 вщно-сно1 кпнко-рентгенолопчноТ стаб1л1зацИ \ вони не потребували передоперацмноТ пщготовки. Вона проведена 107 (38,21%) хворим. Хворим призначали три - чотири протитуберкульозы препарати з врахуванням чутливост ВК. У 38 хворим внутр1шньовенно вводили ¡зоыазщ або р1фампщин по 15-20 мг/кг маси тта 4-5 раз1в в тиждень (1-2 мюяц).
При ¡нфльтративних змшах навколо каверни у 19 хворих приеднали внутршньокавернозне, у 11 - перкавернозне введения 5,0 - 10 % ¡зоыа-зщу, канамщину 1 г на 5,0 - 0,25 % розчину но-вокашу \ 15-30 мг пдрокортизону 2 рази в тиждень (1 мюяць). У 19 хворих з туберкульозом бронх^ щоденно ендотрахеально вводили по 3,0 -0,5% розчину салюзиду або 1 г канамщину (3-7) тижыв).
При неспецифнному ендобронхт призначали ¡нгаляци, в основному з антибютиками; при зни-женм ¡мунолопчнм реактивное^ - спленн, 61л-ков1 препарати.
Одночасно проводили лкування хворих з су-путыми соматичними захворюваннями.
Пщготовка було ефективною у 272 хворих. Були встановлеы показания до резекци легень; прям1 - у 207 (73,93%), розширеы - у 45 (16,07%), м1ымальы - у 20 (7,14%), невщклады -у 8 (2,86%).
Резекщя легеы у 272 хворих (97,14%) викона-на в плановому порядку \ у 8 (2,86%) по невщ-кладних показаниях: з приводу легеневоТ крово-теч1 (у 2 ), рецидивного кровохаркания (у 2), перфораци бронха казеозним л1мфовузлом (у 1), зруйнованоТ легеы (у 3).
Боковий доступ застосували у 183 хворих (65,36%), задне-боковий - у 58 (20,71%), перед-не-боковий - у 37 (13,21%) \ трансстернальний -у 2 (0,72%). Атипову \ типову сегментектом1ю ви-конали у 110 хворих (39,29%), екстракапсулярне видалення туберкульоми по розробленм нами технологи - у 25 (8,93%), лобектомт - у 85 (30,36 %), комбнована резекця - у 37 (13,21%) \ пневмонектом1я - у 23 (8,81 %). При виконаны операцм у 39 хворих були нами застосоваы нов1 кр1ох1 рург1чн1 технологи, лазерний скальпель, ультразвукова кавтаця плевральноТ порожнини, методики хфурпчноТ профтактики неспромож-ност1 кукси бронху, в т.ч. ¡з застосуванням тахо-комбу.
Результати та 1х обговорення
Пюляоперацмы ускладнення виникпи у 32 хворих (11,42%) \ були усунеы на госттапьному
етат хЫотерапи.Пюляоперацмна летальнють склала 0,35 %.. Клннний ефект досягнуто у 279 хворих (99,65%).
Патоморфологнними дослщженнями резеко-ваних препарат^ встановлена висока актив-нють запального специфнного процесу у 258 (92,14%) хворих, незалежно вщ тривалост1 хь мютерапи до операци.
Завдяки впровадженню нових технолопй в практику, нам вдалося пщвищити ефективнють лкування на 7-15%.
На основ! ретроспективного анал^у ¡стор1й хвороб ми прийшли до висновку, що найбтьш сприятливий переб1г тсляоперацмного перюду вщмнено у хворих з туберкульомами, як1 лкува-лися до операци 1-3 мюящ \ ф1брозно-кавернозним туберкульозом 4-6 мюяц1в. Лкува-льна тактика у хворих з вперше виявленим туберкульозом легень повинна виршуватися фти-з1атрами разом з фтизюх1рургами теля вияв-лення захворювання в конкретному та в ¡ндивь дуальному планк Це дозволило
60 % хворим закшчити лкування без переведения на ¡нвалщнють протягом 10 мюяц1в.
Нами вивчеы вщдалеы результати вщ 1 до 15 рою в у 128 оперованих патенте. Вивчення пра-цездатност1 \ працевлаштування показало, що ва пац1енти продовжують працювати по своТй спецальностк Хворим, яким були виконаы еко-номы резекци через 3-4 мюяц1 пюля операци приступили до попередньоТ працк Загострень \ рецидива у обстежеый груп1 оперованих пац1сн-т1в не спостер1гали.
Висновки
1. У вперше виявлених хворих з деструктив-ним туберкульозом легень виршувати питання про резекц1ю легеы необхщно в ¡ндивщуальному порядку через 1-5 мюяцвхЫотерапи.
2. Передоперацмна пщготовка протитуберку-льозними препаратами була показана 38,21 % хворим (з неповною кпУко-рентгенолопчною стабт1зац1ею, загостренням процесу), в межах вщ 3-х тижыв до двох мюяцв.
3. Основною операцию у хворих з вперше виявленим деструктивним туберкульозом залиша-еться резек^я легеы, переважала економна. Перспективним залишасться екстракапсулярне видалення туберкульоми ¡з легеы, як органозбе-р1гаюче втручання застосоване нами у 8,93% хворих, а також ¡нш1 нов1 технологи впроваджеы в кпУчну практику.
4. Завдяки розробленим новим методикам операцм, клУчний ефект п1сля резекц1й легень досягнуто у 99,65% хворих при летальност1 -0,35 %. У вщдалеы строки (в1д одного до 15 ро-к1в) повний кпннний ефект залишався у вс1х обстежених пац1ент1в, що сприяло вщновленню працездатност1, в основному по попереднм спе-ц1альност1.
Л1тература
Волошин Я.М. Туберкульоми легень//УкраТнський медич-ний часопис. - 2002.-№ 6. - С.131-133. Ворохобкин Ю.С. Возрастно-половая и социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом в городской и сельской местности // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 12. - С.26-29. Диденко Г.В. Результаты хирургического лечения больных туберкулемой легкого // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 11. - С.26-28. Ефективнють рифампентину в комплексному лку-BaHHi хворих ¡з новими випадками туберкульозу ле-гень/С.О.Черенько, H.A. Литвиненко, Л.М. Циганкова, М.С. Кутишенко//УкраТнський пульмонолопчний журнал. -2007.-№1. - С. 55-58.
КозакТ.И. Трегубов Е.С., Бердников Р.Б. Морфологическая характеристика резектатов легких, удаленных по поводу туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 12. - С. 32-34. Лебедева Н.О. Медико-социальные факторы выживаемости впервые выявленных больных казеозной
пневмонией//Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2007.-№1. - С. 27-30.
7. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких / Т.А.Худишина, Е.П.Волошина, Н.В.Адамович, М.Г.Маслакова, Н.Д.Терехова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 12. - С.37-39.
8. Обоснование длительности химиотерапии до-и после операций на легких у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом /Я.М. Волошин, Б.В. Радио-нов, И.А. Калабуха, O.A. Доброскок, В.И. Клименко, П.Н.Дорошенко//Материалы республиканской научно-практической конференции „Современные подходы к хирургическому лечению торакального и внелегочного туберкулеза (ноябрь 2002г.)- Минск, -2002. - С. 117-119.
9. Шилова М.В., Хрулева T.C., Цыбикова Э.Б. Состояние хирургической помощи больным туберкулезом органов дыхания // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2005. - № 5. - С.31-36.
10. Шилова М.В., Хрулева T.C. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 3.- С. 3-11.
Реферат
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Радионов Б.В., Волошин Я.М., Калабуха И.А., Хмель О.В.
Ключевые слова: хирургическое лечение, впервые выявленный деструктивный туберкулез легких, новые технологии, результаты.
В работе отражен многолетний опыт хирургического лечения больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких. В связи с неэффективностью химиотерапии 280 больным с деструктивным туберкулезом были выполнены разные по объему резекции легких, преобладали экономные. Вопросы об оперативном лечении должны решаться в индивидуальном порядке через 1-5 месяцев химиотерапии. В клиническую практику внедрили органосохраняющую операцию - экстракапсулярное удаления туберкулемы, новые технологии криохирургического лечения, профилактику несостоятельности культи бронха. Все это дало возможность значительно повысить клиническую эффективность операций до 99,65 % при летальности - 0,35 %. В отдаленные сроки (от одного года до 15 лет), полный клинический эффект оставался у всех обследованных пациентов, восстановлению работоспособности, в основном по прежней специальности.
УДК 616.002.5-089.873-06:616.233-007
ИНТРА0ПЕРАЦИ0ННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
ДОКК ЛПО «Фтизиатрия», г. Днепропетровск Савенков Ю.Ф.
Снижение частоты пострезекционных бронхиальных свищей в легочной хирургии остается актуальной проблемой. При хирургическом лечении 52 больных туберкулезом легких для укрепления скрепочного шва культи бронха применялось абсорбирующее раневое покрытие тахокомб («Никомед», Австрия). Были выполнены 16 пневмонэктомий, 24 лобэктомий, 5 сегментарных резекций, 2 трансстернальных реампутаций культи главного бронха, 3 торакопластики и 2 прецезионных резекций легкого. Несостоятельность швов культи бронха отмечена в 2 случаях. Клиническая эффективность составила 96,2 %.
Ключевые слова: пострезекционные бронхиальные свищи, туберкулез легких, коллаген-фибриновая пластина Тахокомба, инт-раоперационное предупреждение.
Проблема возникновения послеоперационных бронхоплевральных осложнений и их профилактика в легочной хирургии остается актуальной для торакальныххирургов.
Частота бронхиальных свищей у больных туберкулезом легких после лобэктомии составляет 1,5-2 %, увеличиваясь до 15-18 % после пневмонэктомии [4]. Частота развития бронхиальных свищей возрастает по мере увеличения распространенности деструктивного процесса и соответственно объему легочной резекции: после экономных резекций - 3,2 %, после лобэктомии - 10,8 %, после пневмонэктомии - 23,5 % [3]. В связи с этим поиски способов предупреж-
дения возникновения пострезекционных бронхиальных свищей являются актуальными и требуют своего решения.
Материал и методы исследования.
В торакальном отделении ДОКК ЛПО «Фтизиатрия» с целью профилактики бронхиальных свищей с 2006 г. изучается действие абсорбирующего раневого покрытия - тахокомба компании «Никомед», Австрия. Общеизвестно основное предназначение тахокомба - обеспечение быстрого и надежного гемостаза в ране за счет наличия в его составе в большой концентрации и активной форме факторов свертывания крови.
