CC BY
50
УДК 616.24-002.5:579.252.55:615.28:577.115
АКТИВНОСТЬ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ В ИНТЕНСИВНУЮ ФАЗУ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ПЕРВИЧНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
УСТОЙЧИВОСТЬЮ
И. А. Коковихина
Кировская государственная медицинская академия, г. Киров
Перекисное окисление липидов (ПОЛ) — это процесс, идущий с участием свободных радикалов. Свободные радикалы — это молекулярные частицы, имеющие непарный электрон на внешней орбитале и обладающие высокой реакционной способностью. Соединяясь с молекулярным кислородом, эти радикалы образуют новый свободный радикал, называемый перекисным.
Различные факторы и химические соединения, влияющие на скорость ПОЛ, делятся на прооксиданты (усиливают процессы ПОЛ) и антиоксиданты (тормозят ПОЛ). В физиологических условиях процессы ПОЛ находятся под регулирующим влиянием систем про- и антиоксидантов.
К прооксидантам в живой клетке относятся высокие концентрации кислорода, ферментные системы, генерирующие супероксидные радикалы, ионы двухвалентного железа. К антиоксидантам относятся церу-лоплазмин, апо-белок трансферрина, ферри-тин, карнозин, супероксиддисмутазы, катала-за, глутатион, токоферол, тироксин, стероиды, аскорбиновая кислота [1].
Многие годы активность ПОЛ у больных туберкулезом изучалась путем исследования продуктов ПОЛ, таких как супероксиддисму-таза, пероксидаза, аскорбиновая кислота, а также содержания а-токоферола и церуло-плазмина. Однако чувствительность исследования этих продуктов ПОЛ недостаточна для
характеристики активности ПОЛ у больных туберкулезом [1, 2].
Для определения активности ПОЛ у больных с первичной лекарственной устойчивостью МБТ мы впервые применили метод индуцированной хемилюминесценции, который позволяет определить суммарную активность ПОЛ на любом этапе интенсивной фазы химиотерапии больным с впервые выявленным легочным и внелегочным туберкулезом.
Доказано, что длительное повышение активности ПОЛ является универсальным механизмом повреждения и гибели клеток организма и подавляет репаративные процессы при повреждении органов и тканей, оказывая тем самым отрицательное влияние на эффективность лечения и прогноз заболевания [3, 4, 6].
Полученные результаты исследования суммарной активности ПОЛ методом индуцированной хемилюминесценции могут оказаться определяющими для коррекции интенсивной фазы химиотерапии больных с впервые выявленным лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Цель работы — впервые методом индуцированной хемилюминесценции изучить суммарную активность ПОЛ и антиоксидант-ную защиту (АОЗ) организма в интенсивную фазу химиотерапии больным с впервые вы-
явленным лекарственно-устойчивым ин-фильтративным туберкулезом легких до лечения противотуберкулезными препаратами, через 2, 4 и 6 месяцев химиотерапии. Провести статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Материалы и методы
Целенаправленно обследовано 88 больных с впервые выявленным лекарственно-устойчивым инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и бактериовыделени-ем. Обследованные больные разделены на четыре группы. В каждой группе больные отличались только по продолжительности интенсивной химиотерапии. Тем не менее, мы рассматривали эти группы как когортные и сопоставимые по следующим показателям:
— по полу и возрасту;
— по месту стационарного лечения;
— по клинической форме туберкулеза;
— по наличию первичной лекарственной устойчивости;
— по методам обследования и целенаправленного исследования;
— по режиму химиотерапии;
— по отсутствию сопутствующей хронической патологии;
— по клинико-рентгенологической и микробиологической оценке эффективности лечения за равные периоды времени интенсивной фазы.
Возраст обследованных больных — от 23 до 53 лет. Было обследовано 75 мужчин и 13 женщин. В разработку не вошли больные с казеозной пневмонией и хроническими заболеваниями органов дыхания, а также больные сахарным диабетом, острым и хроническим гепатитом, хроническим алкоголизмом. Обследованные больные составили основную группу. В контрольную группу вошли 15 доноров. Все обследованные больные до получения результата на первичную лекарственную устойчивость возбудителя туберкулеза лечились в стационаре областного
противотуберкулезного диспансера по I режиму химиотерапии. При наличии лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам назначался IV индивидуальный режим химиотерапии с применением следующих препаратов резервного ряда: мак-саквин, таривид, офлоксацин, рифабутин, протионамид, парааминосалициловая кислота и циклосерин.
Суммарную активность ПОЛ и АОЗ исследовали в сыворотке крови больных. Пере-кисное окисление липидов и АОЗ организма определяли методом индуцированной хеми-люминесценции на аппарате хемилюмино-метре фирмы «Биоавтоматика» (г. Нижний Новгород). К аппарату прилагается программное обеспечение комплекса биолюминесцентного анализа. Программа предназначена для чтения числовой информации с биолю-минометра, дополнения ее текстовой информацией, хранения информации на магнитном диске компьютера в виде файлов данных, статистической обработки числовых параметров проводимых исследований сыворотки крови больных туберкулезом. Метод индуцированной хемилюминесценции позволяет оценивать суммарную активность ПОЛ и АОЗ организма. Учитывались максимальная интенсивность хемилюминесценции (1тах, ту), которая свидетельствует об активности ПОЛ, и показатель светосуммы т^сек), характеризующий активность АОЗ организма. Интенсивность свечения при хемилюминесцен-ции пропорциональна квадрату концентрации свободных радикалов в мембранах клеток, а скорость перекисного окисления прямо пропорциональна концентрации тех же радикалов. Между величиной показателя свето-суммы и активностью АОЗ существует обратно пропорциональная связь. Максимальное значение светосуммы соответствует минимальной активности АОЗ организма.
Иммунитет изучался у 30 больных с впервые выявленным лекарственно-устойчивым инфильтративным туберкулезом легких.
Комплексное исследование иммунитета проведено по 10 показателям. Изучали содержание в периферической крови общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, Т- и В-лимфоци-тов, субпопуляций Т-лимфоцитов (СD4+-и CD8+-лимфоцитов), иммунодифференци-ровочный индекс (ИДИ), фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ), уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Количество Т-лимфоцитов в периферической крови подсчитывали в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), содержание В-лимфоци-тов определяли по методу «комплементарного» розеткообразования (ЕАС-РОК). Метод розеткообразования позволяет дать количественную характеристику Т- и В-лимфоци-тов. Содержание в крови субпопуляций Т-лимфоцитов (СD4+- и CD8+-лимфоцитов) определяли методом непрямой иммунофлю-оресценции на люминесцентном микроскопе МЛ-2 с применением отечественных мо-ноклональных мышиных антител ИКО-86 и ИКО-31. Результаты оценивали в абсолютных показателях. Рассчитывали ИДИ — отношение CD4+-лимфоцитов к СD8+-лимфоцитов.
При определении ФАН использовали в качестве фагоцитируемого объекта инертные частицы латекса размером 0,8 микрона, подсчитывая при этом процент фагоцитиру-
ющих нейтрофилов (нейтрофилы с фагоцитированным материалом) и фагоцитарный индекс (среднее количество частиц латекса, поглощенных одним нейтрофилом). Концентрацию ЦИК в сыворотке крови больных определяли методом преципитации. Количество ЦИК в единицах оптической плотности (ед. опт. пл.) регистрировали по изменению плотности раствора на спектрофотометре.
Результаты исследования
Полученные результаты исследования ПОЛ в интенсивную фазу химиотерапии представлены в таблице.
Из таблицы видно, что до лечения и на протяжении интенсивной фазы химиотерапии показатели ПОЛ и АОЗ достоверно увеличены по сравнению со здоровыми. Повышение активности ПОЛ до лечения объясняется активностью туберкулезного воспаления и наличием свежего казеоза [9]. Через 2 месяца химиотерапии активность туберкулезного воспаления уменьшается и происходит частичное рассасывание казеоза [7]. Этим объясняется статистически недостоверное уменьшение через 2 месяца максимальной интенсивности хемилюминесценции и показателя светосуммы по сравнению с больными до лечения. Тем не менее, при продолжении ин-
Таблица
Активность перекисного окисления липидов в интенсивную фазу химиотерапии больных с первичной лекарственной устойчивостью МБТ (п=88)
Показатель Здоровые Больные лекарственно-устойчивым туберкулезом
до лечения через 2 месяца через 4 месяца через 6 месяцев
Imax, mv (максимальная интенсивность хемилюминес-ценции) 2,84±0,320 п=15 3,93±0,159 * п=26 3,91±0,122 * п=26 4,08±0,122 * п=18 3,71±0,190 * п=18
S, mvxсек (светосумма) 20,44±2,211 п=15 34,99±1,726 * п=26 32,64±1,347* п=26 32,51±1,868 * п=18 30,38±1,463* п=18
Примечание: * — статистически достоверная разница при сравнении показателей больных со здоровыми лицами.
тенсивной фазы химиотерапии активность ПОЛ остается достоверно увеличенной по сравнению со здоровыми. Увеличение активности ПОЛ через 4 и 6 месяцев мы расцениваем как побочное действие противотуберкулезных препаратов при интенсивной химиотерапии [6, 7]. Уменьшение показателей ПОЛ и АОЗ через 6 месяцев по сравнению с аналогичными показателями через 4 месяца лечения мы объясняем коррекцией интенсивной противотуберкулезной терапии.
Доказано, что повышенная активность ПОЛ нарушает барьерную функцию мембран клеток, увеличивает проницаемость клеточной мембраны для ионов водорода, кальция, лекарственных препаратов и других ксенобиотиков [1, 4]. Метаболизм клеток нарушается. Уменьшается энергетика клетки до состояния энергетического голода и шока. Клетка оказывается недееспособной для фагоцитоза и находится в состоянии выживания. Это и есть индуцированный ускоренный апоптоз клеток макроорганизма на фоне интенсивной химиотерапии [1, 6, 9]. Чтобы подтвердить это мнение, мы исследовали CD+)5-лимфоциты в динамике у 22 больных. В настоящее время CD+)5-лимфоциты рассматриваются как активатор апоптоза [5, 8]. Количество CD+5-лимфоцитов у здоровых лиц в Кировской области составляет 18,7+0,57%. Оказалось, что количество CD+)5-лимфоцитов у больных до начала интенсивной химиотерапии составило 19,5+2,56%, а через 6 месяцев увеличилось до 34,5+0,65%. Разница статистически достоверна (р<0,001). Таким образом, наши исследования подтверждают, что интенсивная химиотерапия туберкулеза индуцирует ПОЛ и угнетает АОЗ и тем самым ускоряет апоптоз.
В условиях ускоренного апоптоза развивается вторичный иммунодефицит. Это подтверждается результатами исследования иммунного статуса у 30 больных. Было выявлено достоверное снижение к 6 месяцам комплексного лечения по сравнению со здоровыми абсолютного количества СD+(-лим-фоцитов с 0,7 до 0,4х 109/л (р<0,001);
CD+-лимфоцитов — с 0,45 до 0,24х109/л (р<0,001); ФАН — с 75,0+1,6 до 58,7+3,2% (р<0,005). Разница статистически достоверна. Достоверное уменьшение СD+- и cD+-лимфоцитов характеризует наличие клеточного иммунодефицита у обследованных больных после завершения интенсивной фазы химиотерапии.
Все больные получали антиоксидантную терапию (тиосульфат натрия, аскорбиновую кислоту, аевит, веторон и препараты янтарной кислоты). Тем не менее, активность ПОЛ на протяжении всей интенсивной химиотерапии оставалась статистически достоверно повышенной по сравнению со здоровыми. Это убеждает в том, что одной антиоксидант-ной терапии недостаточно для уменьшения активности ПОЛ. По нашему мнению, необходимо назначение препаратов, повышающих метаболизм и жизнеспособность клеток макроорганизма. Целесообразно ввести в специальную литературу и практику лечения больных туберкулезом два новых понятия: апоптозпротекторы и апоптозкорригирую-щая терапия. Апоптозпротекторы и апоптоз-корригирующая терапия должны рассматриваться как самостоятельный раздел патогенетической терапии больных туберкулезом.
Выводы
1. В интенсивную фазу химиотерапии больных с первичной лекарственной устойчивостью достоверно увеличивается ПОЛ и одновременно достоверно уменьшаются СД/-, СД8+-лимфоциты и фагоцитарная активность нейтрофилов.
2. Назначение антиоксидантной терапии не нормализует активность ПОЛ в интенсивную фазу химиотерапии.
3. Целесообразно выделить и узаконить в специальной литературе и практике лечения больных туберкулезом два понятия: апоптоз-протекторы и апоптозкорригирующая терапия. Апоптозпротекторы и апоптозкорриги-рующую терапию следует рассматривать как самостоятельный и обязательный раздел патогенетической терапии туберкулеза.
Библиографический список
1. Владимиров Ю. А. Физико-химические основы патологии клетки//Курс лекций в электронной версии. Е-mail: yuvlad@mail. ru.- М., 2002.
2. Волчегорский И.А. Показатели системы пе-рекисное окисление липидов — антиокси-дантная защита как предикторы неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких/И. А. Волчегорский, П. Н. Новоселов, А. А. Болотов//Проблемы туберкулеза и болезней легких.— 2008— № 4.- С. 28-32.
3. Гурьева И. Г. Биохимическое обоснование применения патогенетической терапии при туберкулезе легких/И. Г. Гурьева, Н. И. Андржеюк, Н. А. Смирнова //Проблемы туберкулеза. — 1978. — № 11. — С. 27— 30.
4. Есимова И. Е. Состояние липидной фазы мембраны мононуклеарных клеток крови при туберкулезе легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук/И. Е. Есимова.— Томск,
2007.— 42 с.
5. Земсков А. М. Клиническая иммунология: учебник для вузов/А. М. Земсков, В. М. Земсков, А. В. Караулов.— М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008.— 432 с.
6. Зиновьев И. П. При стандартной химиотерапии больных туберкулезом лекарственная устойчивость Mycobacterium tuberculosis возникает внутри фагоцита/ И. П. Зиновьев///Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».— М., 2005.— С. 121.
7. Коковихина И. А. Активность перекисного окисления липидов у впервые выявленных больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких/И. А Коковихина//Тезисы докладов Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии», посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом.— М., 2006.— С. 53.
8. Хаитов Р. М. Иммунология: учебник для вузов с компакт-диском/Р М. Хаитов.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.— 320 с.
9. Шкарин А. В. Эффективность химиотерапии у впервые выявленных больных с ин-фильтративным туберкулезом легких в сочетании с низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/А. В. Шкарин.— М., 1994.— 32 с.
I. A. Kokovikhina
LIPID PEROXIDATION ACTIVITY AT INTENSIVE CHEMOTHERAPY PHASE IN PULMONARY TUBERCULOSIS PATIENTS
WITH PRIMARY DRUG RESISTANCE
Lipid peroxidation and antioxidant protection activity of an organism was determined with the method of induced chemoluminescence at the intensive phase of chemotherapy in 88 pulmonary tuberculosis patients with primary drug resistance; 30 of them were additionally investigated for immune status. It was proved that at the intensive phase of chemotherapy lipid peroxidation is significantly raised with simultaneous reduction of CD+4-, CD+8-lymphocytes and phagocytic neutrophile activity. Significant increase in CD+95-lymphocyte number by the six month period of treatment was established confirming acceleration of apoptosis. It is recommended to single out and legalize in special literature and clinical practice of curing patients with pulmonary tuberculosis two concepts: apoptosis protectors and apoptosis correcting therapy. Apoptosis protectors and apoptosis correcting therapy should be regarded as an independent and obligatory section of pathogenetic therapy of tuberculosis.
Keywords: pulmonary tuberculosis, intensive chemotherapy, primary drug resistance, activity of lipid peroxidation, secondary immunodeficiency.
Контактная информация: Коковихина Ирина Алексеевна, аспирант кафедры фтизиопульмонологии Кировской государственной медицинской академии, 610000, г. Киров, ул. К. Маркса, 9, тел. 8 (833) 227-09-00
Материал поступил в редакцию 10.05.2009
