CC BY
35
тромбин-111 и протеина С), что связано с истощением их резервного потенциала. Данные изменения на фоне усиленной пристеночной и внутрисосудистой активации свертывания в условиях выраженного эндотелиоза определяют более выраженную степень тромбинемии, что подтверждается микротромбическими и реологическими сдвигами и способствует развитию атеротромбо-тического ремоделирования сосудистой стенки.
Изменения в состоянии системного гемостаза при ВБ заключались в усилении нарушений контактной и пристеночной функции тромбоцитов (ТР) в сравнении с контрольными значениями на индукторах коллагена и фибрина. Увеличение агрега-ционной функции тромбоцитов обнаружено практически на все используемые в стандартных разведениях физиологические индукторы агрегации (АДФ, адреналин, коллаген, тромбин) по сравнению с контролем (р<0,05). Кроме того, аналогичный сдвиг выявлен и при применении нефизиологического агониста агрегации - ристомицина/ристоцетина. Это можно объяснить активацией реакции генерации ффВ в эндотелиоцитах с закономерным усилением пристеночного (преэндотелиального) свертывания и развитием эндотелиоза. Гиперагрегация фибрином увеличивает суммарные реакции высвобождения из ТР, содержимое их гранул, за счет активации реакций дегрануляции. У больных ВБ в сочетании с АГ и АТ имеет место нарушение конечных этапов свертывания крови, выражающееся ускорением совокупных реакций фиброгенеза и фибриногенеза. При этом активность плазменных факторов изменена незначительно. Одновременно выявлено увеличение фактора фон Виллебранда в плазме крови, что в сочетании с указанными выше дефектами свидетельствует об изменении функциональной активности ТР у больных ВБ.
При ВБ в сочетании с АГ и АТ усиливается спонтанная агрегация ТР. При сочетании ВБ и АГ усилена тромбин-агрегация. Эти изменения более значимо выражены и сочетаются с активацией внутрисосудистого свертывания суммарной гиперкоагуляции (АПТВ, АПВ), гиперфибринемией, системной тромбинеми-ей. При ВБ в сочетании с АГ и АТ имеет место достоверное угнетение XII а-зависимого фибринолиза и увеличение ффВ, приводящее к гиперактивации, гипеагрегации и повышению адгезивного потенциала ТР, что наряду с биохимическими изменениями приводит к системному атеротромбозу. Вместе с тем реакции ауто - и гетерополимеризации фибрин-мономеров оказались ослабленными (р<0,05), что с учетом диагностических возможностей этих методик позволяет определить в группе с сочетанным вариантом ВБ нарушения на конечном этапе свертывания крови в виде дисфибриногенемии. Наличие последней подтверждается удлинением по сравнению с контролем ацистродонового времени, характеризующего свертывание фибриногена под влиянием яда щитомордника обыкновенного, индуцирующего отщепление фибринопептидов А от зрелых а-цепей молекулы гликопротеида. Изменения конечного этапа свертывания крови, затронули лишь группу 3, что выражается в усилении продукции фибриногена и продукции мономеров фибрина (РФМК, Д-димеры), в развитии реактивной тромбинемии и ингибиторного угнетения свертывания крови (по данным антистродонового теста).
Заключение. У больных ВБ в сочетании с АГ и АТ выявлены нарушения системного гемостаза. Определена гиперактивация тромбоцитов и их функционального состояния. Гиперагрегация, нарушение плазменно-коагуляционного гемостаза заключались в удлинении ПТ времени, угнетении фибринолиза и снижении антикоагуляционных фактров (протеин С), повышении фактора фон Виллебранда. Кроме того, изменения в конечном этапе свертывания крови и фибринолизе, приводят к тенденции в активации образования фибрина и тромбина, активации коагуляционного тромбообразования в сосудистом микроциркуляторном бассейне, снижению выработки в эндотелиоцитах фактора Хаге-мана и тканевого активатора плазминогена. Умеренное угнетение коагуляционной фибринолитической активности плазмы ведет к усилению локального тромбообразования. В активации локального тромбообразования имеют значение изменения в конечном этапе свертывания крови, тенденция к развитию реактивной тромбофилии (увеличение РФМК в плазме, увеличение продуктов деградации фибрина и Д димеров), а также при ЭД возникает истощение антикоагулянтного резерва (снижение антитромбина III, протеина С), приводящее к развитию тромбофилических состояний в рамках атеросклероза на фоне системных ангиопатий при вибрационной болезни, что способствует прогрессированию
как основного заболевания, так и сопутствующей сердечнососудистой патологии.
Литература
1. Артамонова В.Г. и др. // Медицина труда и промышленная экология.- 2000.- №2.- С. 1-4.
2. Баркаган З.С. и др. //Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2002.- № 1.- С. 65-71.
3. Баркаган З.С. и др. Бюлл. СО РАМН.- 2002.- № 2(104) .С. 51-55.
4. Потеряева Е.Л. Вибрационные ангиопатии: патогенез, клинико-морфологические особенности и лечение (клиникоэкспериментальное исследование): Автореф. дис...док. мед. наук.- Новосибирск, 2000.- 43 с.
5. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь.- М., 1999.- 289 с.
6. Blackburn G.F. et al.// Clin.Chem.-1999.- Vol.37.- P.534.
7 Ignarro LJ. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 2003.-Vol.84.- P.9265-9269.
8. Bautista A.P. et al.// // Am. J. Physiol.-2002.- Vol.261.-P.891-895.
9. Lefer D.J. et al. // Metods Findings in Experimental Clinical Pharmacol.- 2001.- Vol. 15(9).- P.617-622.
УДК 616.596-002.892-097-08
АКТИВАЦИЯ КОМПОНЕНТОВ КОМПЛЕМЕНТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОНИХОМИКОЗОМ НА ФОНЕ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКОТИКА И ИММУНОМОДУЛЯТОРА
С.М. АЛЕКСАНДРОВА, А.В. КАРПОВ, С.Г. ЛЫКОВА, Ю.В. НАЧАРОВ*
Актуальной проблемой микологии остается терапия пациентов, страдающих онихомикозами, заболеваемость которыми не имеет тенденции к снижению. Сложились устойчивые взгляды на патогенетическую значимость иммунологических нарушений при микотической инфекции. Методы специфической терапии предусматривают воздействие на этиологический фактор, но не всегда учитываются патогенетические механизмы заболевания, что нередко усугубляет течение микотического процесса и ослабляет иммунный ответ организма.
Цель работы - изучение роли комплемента, его вклада в системный воспалительный ответ в патогенезе микозов.
Воспалительная реакция, опосредуется активацией комплемента. Начинается активация комплемента по альтернативному пути. СЗЬБЬ закрепляется на поверхности антигена и расщепляет большие количества СЗ. Фрагмент СЗа выделяется, а многочисленные молекулы СЗЬ связываются с антигеном. Это активирует следующий этап с образованием С5а и МАК. Далее СЗа и С5а способствуют высвобождению медиаторов из тучных клеток и вместе с ними вовлекают полиморфно-ядерные нейтрофилы и другие компоненты системы комплемента в очаг повреждения. Все это вызывает расслабление стенок артерий и ведет к усилению кровотока и расширению мелких сосудов, в то время как сокращение клеток эндотелия капилляров позволяет выходить белкам плазмы из сосудов. Нейтрофилы замедляют движение у стенок капилляров, проникают в отверстия между эндотелиальными клетками (диапедез) и перемещаются по градиенту концентрации хемотаксических факторов до тех пор, пока не окажутся лицом к лицу с антигеном, покрытым СЗЬ. Далее происходит связывание антигена (поврежденных клеток) с СЗЬ-рецепторами нейтрофила, СЗа и С5а активируют клеточное дыхание [1, 6].
Система комплемента может действовать тремя способами: через хемотаксис - компоненты (факторы) комплемента могут привлекать иммунные клетки, которые атакуют бактерии или антиген и пожирают их (фагоцитируют); через лизис: компоненты комплемента присоединяются к бактериальным мембранам, из-за чего образуется отверстие в мембране и бактерия лизирует-ся; через опсонизацию: компоненты комплемента присоединяются к антигену, образуется метка для узнавания фагоцитирующими клетками (например, макрофагами и лейкоцитами) имеющими рецепторы к компонентам комплемента [4-5].
* ГОУ ВПО Новосибирский ГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Новосибирск
Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедрах патофизиологии и дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирского ГМУ. Был отобран 71 мужчина и 59 женщин с наиболее часто встречающимися формами онихомико-за: дистально-латеральной подногтевой и тотальной дистрофической. Были сформированы следующие группы, рандомизированные по возрасту и форме онихомикоза: 1А группа (42) - лица с дистально-латеральной подногтевой формой онихомикоза, получавшие терапию системным антимикотиком; 1Б группа (34) -лица с дистально-латеральной подногтевой формой онихомикоза, которые получали терапию системным антимикотиком и иммуномодулятором; 2А группа (30) - лица с тотальной дистрофической формой онихомикоза, получавшие терапию системным антимикотиком; 2Б группа (24) - лица с тотальной дистрофической формой онихомикоза, которые получали терапию системным антимикотиком и иммуномодулятором; 3 группа (30) - контроль, здоровые доноры.
Критерии включения: возраст 30-60 лет; онихомикоз подтвержден результатами микроскопии и культурального исследования; клиническая картина, соответствующая диапазону значений КИОТОС 9-12 (при расчете по округленным показателям клинического и ростового индекса); лица, ранее не принимавшие системные антимикотики; информированное согласие.
Критерии исключения: беременность и лактация; тяжелые сопутствующие заболевания основных систем органов (респираторные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, эндокринные, иммунные, нервные, психические, заболевания крови) в стадии обострения; инфекции; наркомания, алкоголизм; аллергодерматозы; состояния, при которых имеются противопоказания к назначению системных антимикотиков и иммуномодуляторов.
Клинические проявления онихомикоза подтверждали с помощью микроскопического и бактериологического исследований.
После постановки клинического диагноза: «Онихомикоз» -на основании положительных результатов микроскопического исследования пациенты получали местную антимикотическую терапию 1% раствором «Экзодерила» (нафтифин).
Системная антимикотическая терапия проводилась итрако-назолом («Орунгалом») по схеме пульс-терапии: по 1 капсуле (200мг) утром и вечером после приема пищи в суточной дозе 400 мг в течение 1 недели с последующим 3-недельным перерывом (всего 3 пульса). В качестве иммуномодулятора был выбран нук-леинат натрия, который назначался по 500 мг. 3 раза в день в течение 10 дней. Курс терапии проводился 3-кратно с интервалом в 3 недели.
Для получения тестируемых сывороток производился забор венозной крови по стандартной методике, давали свернуться в течение 2 часов при комнатной температуре, затем охлаждали и вращали на центрифуге ОПН-3 при 1500 об/мин в течение 10 мин. Сыворотку отсасывали, разливали по аликвотам и хранили в жидком азоте до изучения ее флорогенной активности, определения концентрации N0 и содержания цитокинов.
Определение концентраций С3 и С4 компонентов комплемента в сыворотке крови, для этого использовали иммуно-турбидиметрический метод. Рассчитывали с применением калибровочной кривой, построенной по разведениям калибратора.
Буфер (реагент 1) готов к употреблению. Антисыворотка (реагент 2) разводится буфером перед определением в соотношении 1:41. Пробы и контроли разводятся физраствором в соотношении 1:21. После инкубации в течение 10 минут при 37оС производится измерение при 340 нм против бланка по реагенту. Строится калибровочная кривая зависимости уровня компонентов комплемента от абсорбции. Определение производилось с помощью коммерческих наборов фирмы «8РШК.БАСТ» Испания. Измерение вели с помощью лабораторной системы Ми№8сап МС 340 (Финляндия). Содержание С3 и С4 выражалось в г/л.
Результаты исследования. Пациенты всех клинических групп находились под наблюдением в течение 9 месяцев.
Полное клинико-этиологическое выздоровление констатировано в группах 1А, 1Б и 2Б в 100% случаев, причем в 1Б и 2Б группах при дополнительном применении иммуномодулятора оно наступало раньше. У лиц с тотальной дистофической формой онихомикоза (2А группа), которые принимали антимикотиче-скую терапию, клинико-этиологическое выздоровление наблюдалось в 90% случаев, а у 10% лиц на фоне отрицательных результатов микроскопических и культуральных анализов оставались проявления онихомикоза.
Таблица
Содержание компонентов комплемента в сыворотке крови (мг/л) у больных онихомокозом на различных этапах лечения
Период наблюдения Дистальная подногтевая форма Тотальная дистрофическая форма
1А группа 1Б группа 2 А группа 2 Б группа
С3 компонент комплемента
Доноры 6,3±0,68
При первичном обращении 4,1±0,331 4,5±0,361
Через З месяца лечения 5,9±0,462 6,9±0,50 2 3,9±0,341-3 8,9±0,471,2,3
Через 6 месяцев после лечения 6,4±0,582 8,3±0,511" 4,8±0,33и 11,6±0,72 1'2'3
С4 компонент комплемента
Доноры 2,97±0,32
При первичном обращении 1,6±0,121 1,5±0,101
Через З месяца лечения 3,5±0,312 4,2±0,331-2 2,8±0,212 3,9±0,271-2
Через 6 месяцев после лечения 4,1±0,3012 6,7±0,581,2,3 3,9±0,322 6,3±0,47 ^
Примечание: 1 - обозначены значения, достоверно отличающиеся от показателей доноров; 2 - обозначены значения, достоверно отличающиеся от исходного уровня; 3 - обозначены значения, достоверно отличающиеся от показателей 1-й или 2-й А групп.
Содержание С3 и С4 компонентов комплемента в сыворотке крови у больных ОМ обеих групп был достоверно ниже соответствующих контрольных значений. Снижение их уровней может быть связано с нарушением функции печени, синтезирующей большинство компонентов. Возможно повышение потребления комплемента, которое обусловлено избыточным содержанием иммунных комплексов, аутоиммунными процессами [9, 7, 3, 8].
В последующие сроки исследования концентрация С3 в сыворотке крови у лиц 1-й группы, получавших системный антими-котик, не отличалась от контроля, но была достоверно выше исходного значения. В то же время у больных 2-й группы значение этого показателя оставалось ниже контроля и показателей в 1-й группе. Это может быть связано с повышенным потреблением данного компонента комплемента у больных с более выраженной активностью воспалительного процесса ОМ. В этот период исследования содержание С3 компонента оставалось достоверно ниже контроля и ниже значений в группах сравнения. Вероятно, это связано с меньшей функциональной активностью нейтрофилов у больных этих групп и снижением активации системы комплемента. При этом концентрация С4 компонента комплемента во всех группах оставалась ниже контроля.
Содержание С3 у больных обеими формами ОМ, получавших только антимикотик, почти не менялось: в 1-й группе оно не отличалось от контроля, но становилось выше исходного; во 2-й - оставалось ниже контроля и в 1-й группе. При этом концентрация С4 компонента в эти периоды исследования не отличалась от контроля (за исключением 1А группы через 6 месяцев после лечения), но превышала исходные значения.
На фоне применения иммуномодулятора содержание С3 и С4 компонентов комплемента в эти периоды исследования у больных 1-й и 2-й групп прогрессивно повышалось и через 6 месяцев после лечения было существенно выше контроля, соответствующего исходного значения и показателей групп сравнения. Одновременное определение С3с (активизированного С3) и С4 позволяет установить активацию комплемента по классическому или альтернативному пути, что имеет важное практическое значение. Уровень С3 и С4 отражает баланс между процессом связывания комплемента и иммунных комплексов, повышение их синтеза в ходе реакции острой фазы [2].
Литература
1.Назаров П.Г. Реактанты острой фазы воспаления.- СПб.: Наука, 2001.- 423с.
2.Abdelnoor A. et alll Clin.Molec.Allergy.- 2004.- Vol.2.- P. 6.
3.Fosse E. et al. ll Injury.- 1998.- Vol. 29, № 7.- P. 509-514.
4.Freitas R.A. Nanomedicine. Volume IIA: Biocompatibility.-Landes Bioscience, Georgetown, TX.- 2003.- P.579-582.
5.Gabay C. et al.ll N.Engl.J. Med.- 1999.- Vol. 340, №6.-P.448-454.
ö.Kirschfink M. et al. ll Clin. Diagn. Lab. Immunol.- 2003.-Vol. 10.- №6.- P.982-989.
8.Ogle, C.K. et al. ll J. Trauma.- 1989.- Vol. 29, №2.- P.189.
9.Peng S.M. et al. ll Zhongguo. Zhong. Xi Yi Jie He Za Zhi.-2002.- Vol. 22.- №4.- P.264-266.
10.Tennenberg, S. et al. ll Arch. Surg.- 1987.- Vol. 1, Issue 1.-P.26-32.
