CC BY
15
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
плексную терапию. 28 больных с комбинированными и сочетанными травмами 2-ой группы получали стандартную комплексную терапию с использованием сук-цинасола. Больные получали сукцинасол внутривенно капельно в объеме 500-1000 мл в сутки в течение 7 дней от начала периода токсемии.
Больным контрольной группы комплексно вливали раствор Рингера внутривенно капельно.
Контроль терапии осуществляли с учетом клинического статуса больных, биохимических показателей крови, показателей эндогенной интоксикации.
Как показали результаты наших исследований, у пациентов 1-й группы уровень АЛТ до лечения составлял в пределах 48,9±0,24 u/l, АСТ 52,2±0,35 u/l, после лечения - соответственно 34,4±0,04 и 34,6±0,25 u/l, количество молекул средней массы (МСМ), которые являются показателем эндогенной интоксикации, было в пределах 0,556±0,01 усл.ед., лейкоцитарный индекс
интоксикации (ЛИИ) - 4,6±0,35 Ед. После лечения количество МСМ было равно 0,428±0,02 усл.ед., ЛИИ -3,5±0,94 Ед.
Во 2-й группе уровень АЛТ до лечения колебался в пределах 44,6±0,02 u/1, АСТ - 52,3±0,42 u/1, после лечения - соответственно 32,8±0,12 и 32,2±0,14 u/1. Количество МСМ до лечения было равно 0,412±0,01усл.д., ЛИИ - 3,06±0,18 Ед., после лечения -соответственно 0,346±0,05 усл.ед. и 2,18±1,6 Ед.
Таким образом, новый препарат сукцинасол, обладающий полифункциональными свойствами кровезаменителя, продемонстрировал свою эффективность в комплексном лечении тяжелообожженных больных с комбинированными и сочетанными травмами, проявляя особенно дезинтоксикационную способность снижением уровня печеночных ферментов и эндогенной интоксикации в 1,3 раза по сравнению с контролем.
АДЕКВАТНАЯ ТЕРАПИЯ — ЗАЛОГ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОРГАНОВ ЖИВОТА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ
Иванов П.А., Никитина О.В. НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва
Закрытая травма живота с множественными повреждениями внутренних органов является угрожающим жизни состоянием, требующим проведения экстренного хирургического вмешетельства. Сочетание повреждений органов панкреато-дуоденальной зоны с другими множественными повреждениями внутренних органов представляет собой сложную задачу как для выбора оптимальной хирургической тактики лечения, так и для коррекции возникающих в результате травмы и оперативного вмешательства расстройств жизненно важных функций. Во многих случаях подобные повреждения сопровождаются массивной крово-потерей, что еще более усложняет ведение послеоперационного периода. В достижении положительного результата это усиливает значение эффективной интенсивной терапии, а также взаимодействия реаниматолога и хирурга.
Цель исследования. Обобщение опыта и выделение наиболее эффективных факторов в интенсивной терапии пациентов с множественными повреждениями органов груди и живота с вовлечением органов панкреато-дуоденальной зоны и массивной кровопо-терей.
Материал и методы. В 1991-2013 гг. под нашим наблюдением находились 368 больных с травмой печени, 92 -с травмой поджелудочной железы и 69 - с повреждением двенадцатиперстной кишки. У 9 пострадавших были сочетанные повреждения 3 названных органов, у 15 - сочетанные повреждения 2 последних органов. Большинство пострадавших -мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.
Если на момент поступления не было показаний к экстренной операции (перитонит, внутрибрюшное кровотечение), использовался комплекс диагностических мероприятий: лабораторная диагностика, рентгенологическое и ультразвуковое исследования,
компьютерная томография, при необходимости - видеолапароскопия.
Проанализированы результаты лечения пострадавших с повреждением трех органов.Выбор хирургической тактики у этих больных вызывает наибольшие споры. Большинство авторов склонны к минимизации операционной травмы, другие - к проведению радикальных операций. Выбор указанной тактики предпочтителен в связи с развитием малого количества осложнений, приводящих к смерти пациентов. 5 пострадавших умерли в первые трое суток от массивной кровопотери и шока, 9 - в более поздние сроки от гнойных осложнений. Неудовлетворительные результаты послужили основанием изменить хирургическую тактику. Пострадавший А., 28 лет, поступил по скорой помощи 28.04.04 г. В процессе обследования с диагнозом сочетанная травма, закрытая черепномозговая травма, закрытая травма груди и живота, гемоперито-неум пациент экстренно оперирован. Верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости около 1500 мл крови и сгустков, повреждение органов. Источниками кровотечения были разрыв печени и головка поджелудочной железы.
Кровопотеря в ходе операции составила 2500 мл, кровь была собрана аппаратом Cell Saver, реинфузия. В ходе операции и в первые двое суток раннего послеоперационного периода отмечалась нестабильная гемодинамика, вводился допамин в дозе 5-6 мкг/ кг/мин с последующим снижением и отменой препарата. Мозговую кому наблюдали в течение первых 6 суток с оценкой по шкале комы Глазго в 6-9 баллов. На 7 сутки появились элементы сознания, к 11 суткам восстановилось ясное сознание. Продолжительность искусственной вентиляции легких составила 15 дней. Далее применяли вспомогательные режимы вентиляции с постепенным снижением ко-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
85
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
личества опорных вдохов и чувствительности триггера, позволявшие осуществлять тренировку самостоятельного дыхания и перевод на спонтанное дыхание. На 16 день больной отлучён от респиратора. Помимо инфузионно-трансфузионной, антибактериальной, реологической, антиангинальной терапии с целью профилактики развития травматического панкреатита пациент получал цитостатические, антиферментные препараты, а также подавляющий экзокринную функцию поджелудочной железы октреотид. В ранние сроки была начата активная иммунозаместитель-ная терапия. Ежедневно вводились гипериммунные плазмы, внутривенный иммуноглобулин. Большое внимание уделялось антиоксидантной и метаболической терапии. В программу интенсивной терапии были включены как естественные антиоксиданты,
так и мексидол, актовигин. К 17 дню интенсивной терапии была констатирована полная стабилизация витальных функций, значительное улучшение общего состояния: ясное сознание, двигательная активность, регресс пневмонии, восстановление перистальтики кишечника, самостоятельный стул на фоне энтераль-ного питания по назоэнтеральному зонду. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 5 недель после операции.
Таким образом, наши наблюдение демонстрирует возможность успешного хирургического лечения пострадавших с множественной сочетанной травмой груди и живота. Необходимо подчеркнуть положительную роль сбора крови и её реинфузии для адекватной коррекции кровопотери в ходе анестезиологического обеспечения.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНСУЛЬТ-ГЕМАТОМ
Исаков Б.М., Ташланов Ф.Н., Мадаминжонов У.О., Бурхонов И.М., Ташланов М.М., Исаков К.Б. Андижанский филиал РНЦЭМП
Острое нарушение мозгового кровообращения является третьей причиной смерти населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В структуре инсульта кровоизлияние в мозг составляет от 4 до 30% (Симанов Ю.В., 2001; Лебедев И.А. и др., 2007; Lampl Y., 1995; Arai Н., 1997). Летальность при геморрагическом инсульте достигает 40-50%, а инвалидизация - 70-80% (Дамулин И.В. и др., 2003; Kolominsky-Rabas P. и др., 1998; Woo D. и др., 2004).
Цель. Анализ результатов хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом (ГИ) с помощью современных методов нейровизуализации.
Материал и методы. Под нашим наблюдением в нейрохирургическом отделении АФ РНЦЭМП в 2010 -2012 гг. находились 25 больных с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу различной локализации в возрасте от 50 до 65 лет. Мужчин было 18, женщин - 7.
По данным анамнеза все больные страдали гипертонической болезнью давностью от 5 до 10 лет. Оперативное лечение проведено у 12 пациентов. Всем больным проводили клинико-неврологический осмотр. Уровень нарушения сознания определяли по ШКГ и Hunt-Hess. Оценивались общемозговые, очаговые и менингеальные симптомы. Тяжесть состояния больных оценивали по шкале ICH, исход заболевания - по шкале исходов Глазго (ШИГ). Из инструментальных методов исследования применяли МРТ и КТ-исследование головного мозга. По уровню нарушения созна-
ния при поступлении больные распределились следующим образом: ясное сознание — 1 (8,3%) пациент, умеренное оглушение — 3 (25,0%), глубокое оглушение — 5 (41,6%), сопор — 2 (16,6%), умеренная кома — 1 (8,3%). Апоплектиформный вариант течения ГИ отмечался у 7 (58,3%) пациентов. Прогредиентное те-
чение с постепенным угнетением сознания и нарастанием неврологического дефицита наблюдалось у 3 (25,0%) больных, у 2 (16,6%) заболевание протекало с прогрессированием неврологического дефицита без угнетения сознания.
Показаниями к хирургии геморрагических инсультов являлись: латеральный инсульт (гематома объемом более 40 мл); лобарный инсульт (гематома более 30 мл).
Развитие коматозного состояния у больных с геморрагическим инсультом является плохим прогностическим признаком и при длительности комы более 6-12 часов служит показанием к операции. Операция заключается в удалении гематомы и устранении эффектов компрессии и дислокации мозга. В послеоперационном периоде важна профилактика повторных кровоизлияний в ложе удаленной гематомы.
Результаты. Для удаления внутримозговых инсульт-гематом использовали нейровизуализацию и микронейрохирургическую технику. Объем удаленных гематом - от 40 до 80 см3. В послеоперационном периоде больным проводилось лечение, направленное на борьбу с отеком мозга и восстановление утраченных функций головного мозга. Хорошие результаты получены у 3 больных, удовлетворительные у 6, умерли 3 больных, оперированных в состоянии комы с наличием признаков дислокации мозга).
Выводы. Хирургическое лечение показано больным с геморрагическим инсультом, находящимся в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, с уровнем бодрствования до сопора, без тяжелой соматической патологии. Хирургическое лечение пациентов с геморрагическим инсультом, находящихся в коме, малоэффективно и сопровождается высокой летальностью - до 83%.
86
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
