CC BY
95
Суицидология и аддиктология
завершенные суициды часто развиваются внезапно. Интерпретируясь как “импульсивные” или внезапные самоубийства. При этом, в клиническом интервью часто не определяются предшествующие суицидальной попытке рефлексия и продумывание способов самоубийства. Иными словами, неожиданные самоубийства по своей клинической сущности могут считаться самоубийствами с очень коротким периодом пресуицида. Аналогичными являются и самоубийства, в основе которых лежит реакция эгоцентрического переключения. Когда суицидальная идея появляется в сознании очень быстро и этап выбора вариантов поведения свернут до момента.
Основная цель предпринятого исследования заключается в определении существования (или не существования) психических феноменов общих для всей группы личностных расстройств при разных формах суицидального поведения.
Материалы и методы исследования.
Исследование проводилось с января 2004 года по март 2006 года на базе суицидологического отделения Московского НИИ психиатрии, Психиатрической больницы №4 г. Москвы и кризисного центра городской больницы №20 г. Москвы.
Выборку составили 186 пациентов с установленным диагнозом расстройство зрелой личности. Среди них, 127 больных совершили суицидальную попытку или вели подготовку к совершению самоубийства, еще 59 пациентов высказывали суицидальные мысли и намерения. Но не совершали инструментальных актов, которые могли бы свидетельствовать о подготовке или попытке самоубийства.
Оценка психического состояния проводилась на основании клинического интервью и психодиагностических тестов (Сонди, тест Стреляу, методика “Завершение предложений”, сравнение похожих рисунков по методике Дж. Кагана, визуальноаналоговые шкалы). Описание суицидального поведения включало сведения получаемые от больного, его ближайшего окружения и мед. персонала и применение опросника суицидального риска А. Бека.
Результаты и обсуждение:
Определено, что появление некоторых феноменов в клинической картине личностного расстройства сопровождается ростом суицидальной активности, а именно:
1. Когнитивные дисфункции (дихотомическое мышление и сужение сознания по дефинициям Э. Шнейдемана, а не Г. Груле).
2. Аффективная напряженность или склонность к формированию аффекта имеющего высокий “энергетический” потенциал (при этом, аф-
фект может не разряжаться или иметь неадекватно слабую экспрессивность).
3. Импульсивность, как индивидуальная особенность в склонности принимать быстрые либо медленные решения.
4. Склонность к контейнированию (накоплению) аффекта (подобный термин иногда употребляется в психодинамической практике и предполагает накопление аффекта и блокировку выражения чувств и эмоций).
5. Душевная боль.
Выявлена изменяемость уровня суицидального риска в зависимости от сочетаний тех или иных феноменов, чем более полной оказывалась пентада из перечисленных признаков, тем более высокий риск суицида прогнозировался по шкале суицидальных мыслей, а чем меньше феноменов обнаруживалось, тем ниже был и уровень суицидального риска.
Выводы:
Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, позволяют говорить о существовании, по крайней мере, нескольких определяемых корреляционной статистикой феноменов. Они оказываются общими для разных форм суицидальной активности и имеют разную частоту встречаемости в ряду: суициды без выраженной, предварительной внутренней суицидальной активности, - суициды с предваряющей их внутренней суицидальной активностью, - внутренняя суицидальная активность без суицидальных действий.
Полученные сведения указывают, что при нарастании суицидального риска происходит сглаживание различий связанных с вариантом личностного расстройства за счет увеличения роли неспецифических признаков пентады.
АДАПТАЦИЯ ОПРОСНИКОВ ОТНОШЕНИЯ К СМЕРТИ И СТРАХОВ СМЕРТИ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В СУИЦИДОЛОГИИ
К.А. Чистопольская, С.Н. Ениколопов,
В.Н. Казанцева, Л.П. Пономаренко
МНИИП, НЦПЗ РАМН, г. Москва, Россия Одесский национальный университет им. И.И. Мечникова, г. Одесса, Украина
E-mail авторов: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected]
Отношение человека к смерти - относительно новая, но важная тема исследований. Первые опросники по данной теме начали появляться с 60х годов XX века, но по большей части были одно-
№ 1, 2013 Тюменский медицинский журнал
31
Суицидология и аддиктология
родны. В 1982 году Дж. Дурлак и Р. Касс провели эксплораторный факторный анализ 13-ти самых известных на то время методик и обнаружили 5 общих шкал: негативную оценку личной смерти, нежелание взаимодействовать с умирающими, негативное отношение к боли, реакции на напоминания о смерти, озабоченность мыслями об умирании. Очевидно, эти измерения недостаточны для понимания отношений человека к собственной смерти, поэтому для адаптации на русскоязычной выборке мы выбрали две многомерные методики: «Шкалу страхов личной смерти» (Флориан В., Кравец С., 1983) и «Улучшенный профиль отношений к смерти» (Вонг П. и др., 1994), которые отличались более глубокой проработкой проблемы.
Опрос проводился на 156 студентах Государственного университета управления (г. Москва) и 151 студенте Одесского национального экономического университета и Одесского национального университета им. И.И. Мечникова (г. Одесса).
Факторная структура опросника «Улучшенный профиль отношения к смерти» на московской и одесской выборках оказалась полностью идентичной исходному варианту. Мы получили шкалы: «Принятие-приближение смерти» (а=0,84, Москва; а=0,86, Одесса); «Избегание темы смерти в повседневной жизни» (а=0,89, Москва; а=0,82, Одесса); «Страх смерти» (а=0,82, Москва; а=0,81, Одесса); «Принятие смерти как бегства» (а=0,82, Москва; а=0,85, Одесса) и «Нейтральное принятие» (а=0,72, Москва, а=0,72, Одесса). Таким образом, опросник стабилен в трех культурах: в США, в России и в Украине.
Опросник «Шкала страха личной смерти» проявил себя по-разному на русской и украинской выборке, то есть страхи смерти оказались отчасти зависимы от культурного контекста. В Москве мы обнаружили три измерения, соответствующие оригинальным: внутриличностное, межличностное,
надличностное. Однако в первом оказалось не 2, а 3 фактора: «Последствия смерти для личности» (а=0,92) - страх того, что смерть уничтожит личность человека, его отдельные способности и его целостность; «Последствия для личных стремлений» (а=0,91) - страх исключения из процесса жизни, разрушения планов и замыслов; «Последствия для тела» (а=0,87) - страх физических последствий смерти. В межличностном измерении мы нашли 2 фактора, соответствующих изначальным: «Последствия для семьи и друзей» (а=0,84) -страх того, что личная смерть будет болезненно воспринята близкими людьми, а семья всё ещё будет нуждаться в человеке, и «Страх потери социальной идентичности (забвения)» (а=0,69) -
страх, что уход человека будет воспринят безразлично, этого никто не заметит. В надличностном измерении обнаружен только 1 фактор: «Трансцендентные последствия» (а=0,89) - страх неизвестности, которая ждет после смерти. Пункт «Страх наказания после смерти» не работал как отдельная шкала.
На одесской выборке картина оказалась немного другой. Вместо шкал «Последствия смерти для тела» и «Трансцендентные последствия» обнаружился слитный конструкт из этих двух факторов с включением третьего - «Последствия для личности», который мы обозначили как «Страх перед личным будущим» (а=0,93), то есть эта шкала объединяла в себе два компонента внутриличностного и надличностное измерение. Помимо этого мы нашли схожие шкалы: «Последствия смерти для личности» (а=0,87), «Последствия смерти для личных стремлений» (а=0,89), (внутриличностное измерение), «Последствия для семьи и друзей» (а=0,81) и «Страх потери социальной идентичности (забвения)» (а=0,74), (межличностное измерение).
В Москве мы также сравнили выборку нормы с выборкой людей после попытки суицида (184 человека, пациенты мужского и женского отделений острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и кризисного стационара ГКБ №20 г. Москвы). Суициденты разделились на 3 группы: у 37 человек было 2 или более суицидальных попыток в анамнезе, у 105 - одна, и 42 человека не признавали свой поступок самоубийством (объяснения были разными: «случайно» или «хотел(а) попугать», вне зависимости от тяжести последствий).
Сравнительный анализ с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни показал, что последние (отрицавшие суицид) отличались от выборки нормы только страхами последствий для личности (p=0,015) и тела (p=0,012). Их защита проявлялась преимущественно в избегании темы смерти (p<0,001).
Страх смерти оказался особенно высок у людей, которые признавали одну суицидальную попытку (105 человек). Они боялись и избегали смерти (страх смерти, p=0,005; страх последствий для личности, p<0,001; страх последствий для тела, p<0,001; страх последствий для личных стремлений, p=0,005; страх последствий для близких, p=0,057; страх забвения, p<0,001; избегание темы смерти, p<0,001).
Люди из обеих этих выборок отказывались верить в жизнь после смерти (принятие-приближение смерти: p<0,001 - при отказе от попытки, p=0,007 - при одной попытке). К тому же, люди с одной суицидальной попыткой отличались
32
Тюменский медицинский журнал № 1, 2013
Суицидология и аддиктология
от выборки нормы более низким показателем нейтрального принятия смерти (p<0,001).
Люди с несколькими суицидальными попытками (n=37) не боялись смерти, напротив, они принимали ее как способ бегства от проблем (р = 0,069), но, по сравнению с выборкой нормы, очень боялись забвения (р<0,001).
Данные свидетельствуют о положительных результатах адаптации опросников, их ценности для клинической практики и необходимости дальнейшего исследования кросс-культурных различий.
АГРЕССИЯ
ЭТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АНАЛИЗУ АГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ В РАМКАХ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Б.Г. Бутома, А.П. Коцюбинский
Санкт-Петербургский НИПНИ им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург, Россия
E-mail: [email protected]
Изучение феномена агрессивного поведения занимает важное место в понимании приспособительного поведения психически больных (Коцюбинский А.П. с соавт., 2004). Агрессию можно рассматривать как сложный феномен, который базируется на инстинктивном «первичном влечении» и трансформируется под влиянием внешней среды в более или менее приемлемые социокультуральные формы. Коррекция агрессивного поведения психически больных до настоящего времени остаётся мало разработанной, что связано со сложностью и многозначностью этого феномена, что проявляется, в частности, в следующем: 1) агрессивное поведение встречается при многих психических заболеваниях, имеющих как психогенную и экзогенную, так и эндогенную природу; 2) различны как виды агрессивного поведения (вербальная, невербальная, «смещённая», материнская и т.д.), так и его направленность (аутоагрессия, гетероагрессия) и мотивационная структура. Исходя из сказанного, при коррекции агрессивного поведения следует учитывать не только психопатологическую структуру заболевания, но и весь комплекс социально-психологических факторов, лежащих в основе агрессивного поведения. Поэтому рассмотрение этологических концепций, применительно к
приспособительному поведению больных, позволяет представить его как генетически детерминированный, биографически сложившейся и модифицированной болезнью способ взаимодействия с действительностью (Коцюбинский А.П. с соавт., 2004).
Этология накопила «обширные данные о «жёстких», наследственно закреплённых, и о пластических, связанных с обучением формах поведения. Постепенно, по мере накопления фактов, принципы этологического анализа стали распространяться на поведение человека, ибо он является «биологическим продуктом эволюции» (Burghard G.M., 1973). Филогенетическое сходство биологического субстрата структур, детерминирующих проявления агрессии у животных и человека, обусловило появление в 80-е годы ХХ столетия такой науки, как фармакологическая этология (фармакоэтология). Фармакоэтология позволяет на основе современных компьютерных методов анализа поведения изучать корригирующие эффекты психотропных средств. Суть метода состоит в оценке способности фармакологических веществ к восстановлению нормального внутривидового поведения животных. При этом для объективной оценки действия этих препаратов, используется не единичный показатель, а большой комплекс элементов, взаимозависимость которых может характеризовать нормальную или ненормальную программу поведения. Корригирующие эффекты психотропных средств оцениваются по восстановлению структуры взаимодействия животных, предварительно нарушенной в ситуации стресса (например, длительной изоляции), (Поши-валов В.П., 1986).
Как один из аспектов феномена агрессии, представителями этологического направления были изучены так называемые зональные пространства. Впервые данный феномен был описан W.H. Burt в 1943 г. В последующем ряд исследователей модель территориального поведения животных экстраполировали на изучение определенных паттернов агрессивного поведения человека, что легло в основу представлений о так называемой «буферной зоне» как здорового, так и больного человека (Kinzel A.F., 1970; Hildreth A.M., 1971). Полученные данные обусловливают тот факт, что в практической деятельности психиатра и психотерапевта целесообразно учитывать пограничные межгрупповые позиции, при которых происходят агрессивные акты душевнобольных друг против друга (Корнетов А.Н. с соавт., 1990). При этом факт помещения пациента в психиатрическую больницу и появление у него в связи с новым для него социальным окружением приводит к преры-
№ 1, 2013 Тюменский медицинский журнал
33
