CC BY
22
2002.02.029-030. ЭТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ. (Сводный реферат).
2002.02.029. SASS H.-M. A "contract model" for genetic research and health care for individuals and families//Eubios j. of Asian a. intern. bioethics. -Christchurch, 2001. - Vol.11, N2. - P.130-132.
2002.02.030. SAD AN B. Rethinking patients-health care provider relations: an ethical perspective//Eubios j. of Asian a. intern. bioethics. - Christchurch, 2001. - Vol.11, N2. - P.136-141.
Ханс-Мартин Саас (Институт этики им. Дж. Кеннеди, Джорджтаунский университет, Вашингтон, США) в статье «"Контрактная модель" генетических исследований и медицинское обслуживание индивидов и их семей» (029) отмечает, что революция в области генетических исследований человека вскоре приведет к изменению представлений о здоровье и болезни, о профилактике болезней, о приоритетах медицинского обслуживания. В современных условиях здоровье понимается не просто как отсутствие болезни, не как состояние полного физического, психического и социального бытия человека, а скорее как баланс вопросов и ответов. Здоровье предполагает поддержку врачей-профессионалов, с одной стороны, и равный доступ пациентов к информации о здоровье - с другой. Биоэтика требует более пристального внимания к этике пациента.
В условиях новой - «генетической» - парадигмы автор выделяет следующие области, нуждающиеся в изменениях как научного, так и этического характера: 1) клинические исследования в области разработки лекарств; 2) общие медицинские исследования в области генетики; 3) конкретные исследования в области генетических заболеваний. В этих обстоятельствах традиционная умеренно-патерналистская модель «информированного согласия» должна смениться моделью «информированного контракта» между врачом и пациентом.
Известно, что определенные лекарства воздействуют на разных людей по-разному, вызывая нередко побочные эффекты, а иногда и смерть. Точные генетические исследования фармацевтического метаболизма способны существенно усовершенствовать процесс применения лекарств с помощью индивидуальных предписаний. Опасения о том, что подобные исследования могут привести к генетической дискриминации, не обоснованы как с клинической, так и с
этической точки зрения. Ведь исследования типов крови не привели к дискриминации вопреки тому, что некоторые люди обладают редким типом крови и, следовательно, для них труднее осуществить процесс переливания крови. Новая модель взаимоотношений между врачом и пациентом - это скорее модель «вариаций», чем модель «нормы» и «отклонения от нормы». Генетические исследования фармакологической совместимости автор сравнивает с исследованием типов крови: и в том, и в другом случае не возникает дополнительных этических проблем. Игнорирование результатов генетических исследований в рамках фармакологии автор считает неэтичным.
Предметом биоэтитки является включение в процесс генетических исследований все более широких групп населения. Вовлечение новых этнических групп в этот процесс способствует более глубокому изучению генома человека. Принимать или не принимать участие в процессе генетических исследований зависит от этической позиции индивида и решается им самим. Описание генетических свойств в отношении лекарств, питания, стиля жизни и предрасположенности к отдельным заболеваниям лишь способствует благу индивида и его семьи. Если бы правительство или религиозные сообщества одобрили идею договора между учеными-медиками и населением о генетических исследованиях, это расширило бы горизонты генетики как науки.
Любые модификации традиционной модели отношений информационного согласия между врачом и пациентом не способствуют благу самого пациента. В рамки этой модели не укладываются, например, исследования по генетической предрасположенности к раковым заболеваниям. Условия контракта предполагают обязательство ученых-генетиков сообщать пациентам о результатах своих исследований. Эти условия включают в себя изучение генетических свойств пациента, которые могут или не могут быть связаны с его болезнью. Следует учесть, что процесс изучения может занять достаточно длительное время. В соответствии с контрактом, должны быть защищены человеческие и гражданские права пациента. Пациенты должны обладать правом выбора: они могут либо отказаться от предоставления определенного рода информации, либо отложить принятие решения до получения более точных результатов исследования. В контракте должна быть освещена моральная сторона вопроса о возможностях ознакомления с результатами генетического исследования членов семьи пациента. Таким образом, модель информационного согласия не отвечает как профессиональным, так и моральным
требованиям современной медицины и должна быть заменена «контрактной моделью», которая четко отражает конкретные права и обязанности как ученых-медиков, так и пациентов. Остается открытым лишь вопрос о том, имеют ли право пациенты на моральную и материальную компенсацию в том случае, если ученые по каким-то причинам откажутся от условий выполнения контракта.
Генетические исследования предоставляют новые средства изучения условий человеческого существования, новые методы борьбы с болезнями. Однако эти средства способны служить не только благим, но и порочным целям. Развитие генетики должно сопровождаться процессом популярного изложения достижений науки среди населения, защитой гражданских и человеческих прав пациентов. В этих условиях формируется новый тип солидарности - солидарность помощи друг другу в преодолении тех или иных недугов. Все это требует переосмысления правил взаимоотношений между врачом и пациентом.
Автор формулирует следующие положения новой модели «информированного контракта: 1) образованные и ответственные люди имеют полное моральное право обладать исчерпывающей информацией относительно их генетических свойств; 2) ученые-медики не имеют права скрывать информацию, касающуюся генетических свойств пациентов: они обязаны разъяснять пациентам суть этой информации: 3) ученые-медики в своей деятельности должны руководствоваться «невидимым контрактом доверия», делая все возможное в интересах здоровья пациентов; 4) государственные институты и организации должны обеспечивать защиту человеческих и гражданских прав пациентов; этика в области генетических исследований должна основываться на принципах открытого доступа к информации и образованию.
Батами Садан (Ковенский центр системного управления медицинскими учреждениями, Тель-Авив, Израиль) в статье «Переосмысление отношений между врачом и пациентом: Этическая перспектива» (030) пишет, что конфликт между потребностями и правами индивида и возможностями общества для их реализации отчетливо проявляется в области медицины. Решение о принципах распределения медицинских ресурсов принимается администрацией медицинских учреждений, в то время как пожелания пациента не связаны с экономическими соображениями. Этот конфликт усугубляется растущим разрывом в обладании информацией между врачом и пациентом.
Выдвижение адекватных этических принципов должно способствовать разрешению этого конфликта. Ни коллективистский, ни индивидуалистский этические подходы не в силах решить этот конфликт. В качестве альтернативы вышеуказанным этическим теориям автор выдвигает системный подход в области морали. «Этот подход создает основу для достижения сократовского идеала «хорошего индивида в хорошем обществе» (030, с.136).
Черта, наиболее отчетливо характеризующая отношения между врачом и пациентом, - это асимметрия. Если пациенты являются хозяевами своего тела и могут иметь право выражать свои медицинские предпочтения, то знание и умение лечить остаются в руках врачей. Традиции, существующие как в обществе, так и в конкретных медицинских учреждениях, обусловливают, в частности, то, какое именно медицинское средство будет использоваться в том или ином случае. Асимметрия, неизбежная в данных условиях, существенно ограничивает выбор пациента. В данной ситуации баланс интересов способны обеспечить соответствующие этические принципы.
Автор придерживается философской теории, согласно которой люди в своих повседневных поступках руководствуются как знанием, так и моральными ценностями. Мир ценностей и мир потребностей не существуют отдельно друг от друга. Этот подход не только вносит определенный вклад в разработку медицинской этики, но и способен разрешить реальные конфликты в данной области. В основе указанной теории лежит онтологический и этический подход М.Бунге, в рамках которого предлагается научно и онтологически обоснованная этика, где мораль и факты сосуществуют.
Ценности - это индивидуальные оценки событий, процессов или ситуаций с точки зрения «вреда» или «блага». Ценности не существуют сами по себе, а возникают из человеческих потребностей и желаний. Потребности, желания и соответствующие ценности бывают как индивидуальными, так и социальными. Индивидуальные ценности, в свою очередь, подразделяются на биологические и психологические. Индивидуальные ценности могут и соответствовать общественным потребностям, и вступать с ними в противоречие. Так, ценность человеческого воспроизводства в одних условиях (например, в послевоенные годы) может соответствовать задачам общества, а в других (в условиях перенаселения) вступать с ними в противоречие. Если некоторые ценности, применяемые к потребностям отдельного индивида, являются личными (как, например, дружба), то другие, применяемые к
социальным системам, являются системными (например, ценность охраны окружающей среды). Люди нередко сталкиваются с внутренними или внешними (межличностными) конфликтами между ценностями. Эти конфликты возникают в результате столкновения взаимно несовместимых ценностей. Если бы существовала одна-единственная моральная ценность, то такие конфликты исчезли.
История учит тому, что конфликты должны разрешаться в результате компромисса - условия, при котором ни одна ценность полностью не реализуется, но и не отбрасывается. В соответствии с этой исторической моделью, ничто не должно доводиться ни до своего максимума, ни до своего минимума. Выбор обусловливается балансом между целями и средствами. Например, любая компания сталкивается с конфликтом между уровнем прибыли и уровнем обслуживания. Чтобы выжить, она должна сохранять баланс между относительно максимальным уровнем прибыли и приемлемым уровнем обслуживания.
Достижение подобного компромисса в области медицинского обслуживания является более сложной задачей. Согласно клятве Гиппократа, врачи обязаны сделать все возможное на благо здоровья пациента. Однако в реальности врачи работают в условиях ограниченности ресурсов, что не всегда позволяет им применять этот стандарт по отношению к каждому пациенту.
Человеческое поведение ограничивается природными, экономическими и социальными факторами. В этих условиях человеческое поведение регулируется нормами, созданными самим человеком. Эти нормы призваны согласовать человеческие потребности с объективными возможностями. Люди усваивают эти нормы посредством опыта и обучения. Моральные права и обязанности составляют моральные кодексы, а системы моральных кодексов служат средством регулирования социального поведения. Таким образом, моральные кодексы - это системы моральных норм, созданных человеком, которые определяют основные права и обязанности людей в рамках данного общества. Если отдельная норма касается поведения отдельного индивида, то мораль является продуктом общества в целом.
Автор выделяет следующие уровни морали: 1) личностную мораль как совокупность норм, касающихся частной жизни отдельного индивида; 2) социальную мораль как совокупность норм, регулирующих отношения между индивидом и обществом; 3) профессиональную мораль как совокупность норм, которыми руководствуются представители той или иной профессии (к примеру, важнейшей
моральной нормой врача является принцип «не навреди»).
В ходе процесса приватизации современная система медицинского обслуживания претерпевает существенные изменения. Однако эти изменения не подкрепляются соответствующими изменениями моральных норм. К примеру, администрация лечебных учреждений нередко понуждает врачей использовать более дешевые, а следовательно, менее эффективные средства лечения. В целях разрешения моральных конфликтов автор выдвигает «системный» подход. В основе этих конфликтов лежит противоречие между правами индивида и его социальными обязанностями.
В рамках западной модели морали выделяются две противоположные системы: индивидуализм и коллективизм. Если сторонники индивидуализма рассматривают частные выше общественных интересов, то сторонники коллективизма, напротив, жертвуют интересами индивида ради общества в целом. Для этики индивидуализма характерны следующие черты: 1) индивиды автономны и самодостаточны; 2) индивидуальные ценности (например, свобода) превыше социальных ценностей (к примеру, справедливости); 3) права индивида первичны по отношению к социальным обязанностям;
4) общество является лишь средством для защиты прав индивида;
5) мораль и право созданы для индивида; 6) в случае возникновения конфликта между социальными и индивидуальными ценностями последним отдается предпочтение. Черты коллективистской этики таковы: 1) индивиды не являются самодостаточными; 2) социальные ценности (например, стабильность) превыше индивидуальных ценностей (например, свободы); 3) обязанности по отношению к общественным организациям имеют преимущество по сравнению с обязанностями по отношению к индивидам и их правам; 4) индивид - это лишь средство для реализации социальных целей; 5) мораль и право существуют для общества; 6) в случае возникновения конфликта между социальными и индивидуальными ценностями предпочтение отдается первым.
Единственной альтернативой крайностям коллективизма и индивидуализма является системный подход, способный объединить интересы целого и частей. Любая социальная система имеет определенные цели и обладает конкретными функциями. Социальные системы включают в себя различные типы связей: биологические, психологические, экономические, политические, культурные и т. п. Системный подход в области морали основывается на следующих принципах: 1) индивидуальные и социальные ценности обусловливают
друг друга; 2) индивиды обладают как правами (правом пользоваться благами жизни), так обязанностями (помогать жить другим); 3) индивиды частично автономны, а частично зависимы; 4) права предполагают обязанности и наоборот; 5) основная функция социальной системы - обеспечить существование своих членов, не подавляя их основные потребности; 6) социальные нормы и законы существуют для индивида в обществе; 7) личные и социальные ценности неразделимы, ни одна из них не имеет преимущества.
Автор выделяет следующие факторы, оказывающие влияние на характер взаимоотношений между врачом и пациентом: 1) общество -орган, отвечающий за политику в области здравоохранения, распределение ресурсов и принятие законов в этой области; 2) система здравоохранения контролирует качество работы медицинских учреждений, соблюдение норм врачебной этики, наличие этических дисциплинарных комитетов, допустимые рамки проведения экспериментов над людьми и испытания новых медицинских препаратов; 3) врач как специалист отвечает за соблюдение норм профессиональной и общечеловеческой этики, эффективность деятельности этических дисциплинарных комитетов; 4) учреждения системы здравоохранения ответственны за этический и профессиональный уровни медицинского обслуживания, осуществляемого в рамках этих учреждений.
Если важнейшей ценностью в рамках системы здравоохранения остается поиск наилучшего способа лечения пациента, то деятельность этой системы должна отличаться от функционирования коммерческого предприятия, основная цель которого - получение прибыли.
Поступки врача, работающего в рамках медицинского учреждения, обусловлены: 1) его личностными ценностными установками; 2) ценностными установками пациента как равноправного партнера в общении с врачом; 3) его профессиональными ценностными установками; 4) ценностями, принятыми в рамках данного медицинского учреждения; 5) ценностями, принятыми в данном обществе. Системный подход в этике предполагает сочетание личностных прав с профессиональными и гражданскими обязанностями так, чтобы максимально уменьшить возможный конфликт.
Таким образом, системный подход в этике обладает рядом преимуществ: он позволяет учитывать интересы всех сторон, так или иначе участвующих в конфликте. Раскрытие информации, которой обладает врач, перед пациентом улучшает характер взаимоотношений между ними. Системный подход способствует пониманию комплексной
роли этики в системе медицинского обслуживания и справедливому распределению обязанностей между всеми сторонами этой системы.
О.В.Летов
