CC BY
77
Акушерство и гинекология
УДК 618.356-022.14(571.62-25)
О.В. Островская1, С.В. Супрун1, М.А. Власова1, Е.Б. Наговицына1, Н.М. Ивахнишина1, Ю.Н. Бердаков2, В.К. Козлов1
ЗНАЧИМОСТЬ АНТЕНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН НА НАЛИЧИЕ МАРКЕРОВ АКТИВИЗАЦИИ ГЕРПЕС-ИНФЕКЦИЙ И ХЛАМИДИОЗА
1 Хабаровский филиал ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД, 680022, ул. Воронежская, 49, тел. 8-(4212)-98-05-91, e-mail: [email protected]; 2МУЗ «Родильный дом № 4», ул. Тургенева, 79, тел. 8-(4212)-56-57-23, г. Хабаровск
Резюме
Проведено определение маркеров активизации перинатально значимых инфекций у 125 беременных женщин г. Хабаровска. Выявляли ДНК цитомегаловируса, вируса простого герпеса и хламидии трахоматис в генитальных мазках. В сыворотках крови определяли IgM к структурным и предранним белкам цитомегаловируса, IgM к вирусу простого герпеса, IgA к С. trachomatis. Маркеры активизации цитомегаловирусной, герпетической инфекции и хламидиоза обнаружены в 20,8 %, 3,2 % и 4,8 % случаев соответственно. Сопоставили результаты исследования и исходы беременности. Самая высокая частота неблагоприятных исходов беременности (спонтанные выкидыши, патологические состояния новорожденных) установлена в группе беременных женщин с маркерами смешанных инфекций. Выявление маркеров активизации перинатально значимых инфекций у беременной женщины позволяет формировать группы риска реализации внутриутробной инфекции.
Ключевые слова: внутриутробные инфекции, антенатальный скрининг.
O.V. Ostrovskaya1, S.V. Suprun1, M.A. Vlasova1, E.B. Nagovitsyna1, N.M. Ivakhnishina1, Yu.N. Berdakov2, V.K. Kozlov1
SIGNIFICANCE OF ANTENATAL SCREENING FOR HERPETIC AND CHAMYDIAL INFECTION
ACTIVATION MARKERS
1 Research Institute of Mother and Child Health Care;
Maternity Hospital № 4, Khabarovsk
Summary
Perinatally significant infection activation markers in 125 pregnant women of Khabarovsk were identified. Genital smears were tested for Cytomegalovirus (CMV), ^rpes simplex virus (HSV) and C. trachomatis RNA. Blood serum was tested for antibodies to CMV structural and immediate-early proteins IgM, HSV IgM and C. trachomatis IgA. CMV, HSV and C. trachomatis infection activation markers were detected in 20,8 %, 3,2 % and 4,8 % of cases, respectively. Research findings and pregnancy outcomes were compared. The highest rate of unfavorable pregnancy outcomes (miscarriages, newborn abnormalities) was found in the group of pregnant women with mixed infection markers. Detection of perinatally significant infection activation markers in pregnant women enables physicians to identify intrauterine infection risk groups.
Key words: Intrauterine infections, antenatal screening.
Вопрос о целесообразности антенатального скрининга на наличие перинатально значимых инфекций является дискуссионным. Инфекционный процесс у матери, вызванный герпес-вирусами и хламидиями, приводящий к поражению плода, может протекать как в острой, так и в субклинической, и в бессимптомной
форме. Невыраженность клинической симптоматики предопределяет поиск лабораторных методов антенатальной диагностики внутриутробных инфекций.
После первичного инфицирования вирусы простого герпеса (HSV) и цитомегалии (CMV) в форме ну-клеокапсида могут пожизненно латентно находиться
в клетках нервных ганглиев, слюнных желез, лимфо-ретикулярных клетках почек [1, 3, 9]. При первичной инфекции или реактивации хронической происходит активная репродукция и экскреция вируса, которая проходит бессимптомно или сопровождается патологическими симптомами, появляются дочерние возбудители и соответствующие иммунологические сдвиги. В первые часы образуются сверхранние белки (IE), которые в дальнейшем не входят в структуру вириона, но координируют дальнейший синтез вирусного генома, ряда клеточных генов. Затем идет экспрессия ранних белков (E), способствующих репликации вирусной ДНК. Поздние структурные (L) белки появляются после синтезирования вирусного генома и ранних белков, включаются во внешнюю оболочку вирусных частиц. Соответственно в начале появляются IgM и G к сверхранним белкам (IE), IgM к структурным белкам (L), при первичной инфекции - низкоавидные специфические IgG, затем высокоавидные IgG, при реактиви-зации хронической инфекции нарастают титры высо-коавидных IgG. Но нарастание титров трудно уловить из-за бессимптомного начала активизации инфекции. Высота титров, установленная в одной сыворотке, не показательна для определения активной репликации, зависит не столько от концентрации возбудителя, сколько от иммунного статуса человека и свойств диагностической системы. Анти-CMV и анти-HSV IgG у женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска определяются в 98 % случаев (косвенный признак высокой инфицированности), поэтому низкоавидные IgG-свидетели первичной инфекции обнаруживаются чрезвычайно редко [8].
Особенностью хламидий является обязательный внутриклеточный паразитизм и своеобразный цикл развития, состоящий из 2 различных форм: элементарной (ЭТ) и ретикулярной (РТ). ЭТ заражают клетки хозяина, превращаются внутри клетки в более крупные РТ, которые размножаются бинарным делением, выходят из клетки, вновь превращаются в ЭТ и снова заражают следующие клетки. На этапе трансформации ЭТ в РТ, перехода их в ЭТ нового поколения может произойти ограничение роста и развития РТ (латенция) или длительное присутствие в клетке хозяина живых неинфекционных РТ (персистенция). В клиническом плане латенция - бессимптомное носительство, пер-систенция - хронически рецидивирующая, скудная по симптоматике, плохо поддающаяся лечению урогени-тальная патология [4].
Современная диагностика хламидиоза основана на обнаружении ДНК Chlamydia trachomatis в клиническом материале и выявлении антихламидийных антител определенного класса, по которым можно установить стадию заболевания и активность процесса. Антихламидии IgM образуются с 5-го дня болезни до 2-3 месяцев, но практически не улавливаются из-за бессимптомного начала заболевания. Антихламидии IgG определяются через 15-20 дней после заражения и могут сохраняться в низком титре несколько лет. По выявлению IgG в одной сыворотке нельзя ответить на вопрос - есть ли возбудитель в организме в настоящий момент или IgG - свидетели прошлого контакта с C. trachomatis.
Антихламидии IgA появляются через 2 недели (до одного месяца) после инфицирования и держатся до тех пор, пока хламидийный антиген остается доступным для иммунокомпетентных клеток. Период полураспада IgA короткий - около 6 дней, поэтому изменение уровня IgA согласуется с динамикой инфекционного процесса.
Целью работы было определение прогностического значения маркеров активной репродукции герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной инфекций, выявленных у беременной женщины.
Материалы и методы
Провели выявление маркеров активизации цитоме-галовирусной, герпетической, и хламидийной инфекции у 125 беременных женщин, наблюдавшихся в 2 женских консультациях г. Хабаровска. В генитальных мазках методом ПЦР определяли ДНК CMV, HSV, C. trachomatis. В сыворотках крови с помощью ИФА выявляли анти-CMV IgM и IgG к IE, анти-CMV IgM к L, анти-HSV IgM и антихламидии IgA. Для ПЦР использовали тест-системы ООО «ИнтерЛабСервис» (г. Москва), для ИФА-диагностикумы фирмы «Вектор - Бест» (г. Новосибирск). Сопоставили результаты исследований и исходы беременности. Статистический анализ провели с помощью ПК и прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Маркеры активизации цитомегаловирусной инфекции выявлены у 26 беременных женщин (20,8 %), герпетической - у 4 (3,2 %), хламидиоза - у 6 (4,8 %). Смешанные инфекции определены у 7 женщин (5,6 %). В большинстве случаев - 82 (65,6 %) зарегистрирован отрицательный результат исследования (таблица).
В группе женщин с выявленной бессимптомной активизацией цитомегаловирусной инфекции у одной пациентки беременность окончилась выкидышем, у 3 -рождением ребенка с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) 1-й степени и у одной женщины родился ребенок с признаками внутриутробной гипоксии плода.
Является ли цитомегаловирусная инфекция этиологическим фактором в этих случаях? Такая патология может быть вызвана как цитомегаловирусом, так и другими причинами. По данным [1, 7, 9], беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем, если инфицирование или воздействие других повреждающих факторов происходит на раннем сроке геста-ции (до 8-й недели). ЗВУР и другие клинически выраженные признаки врожденной цитомегаловирусной инфекции могут развиться у 5 % новорожденных в результате инфицирования после 12-й недели беременности. 95 % детей рождаются практически здоровыми, но у части из них при обследовании выявляется виру-соносительство, а через 8-12 месяцев, иногда через 5 лет возможны поздние проявления врожденной цито-мегалии - нейросенсорные нарушения слуха и зрения, задержка психомоторного развития. По результатам нашей работы окончательное суждение о диагнозе и прогноз могут быть сделаны после проведения лабораторной диагностики у ребенка и длительного наблюдения для исключения поздних проявлений хронической врожденной инфекции.
Исходы беременности и заболеваемость новорожденных,
родившихся у женщин с выявленными маркерами активизации герпес-вирусных инфекций и хламидиоза, п = 125 (абс./%)
Выявленные маркеры активизации Не вы-
у матери явлено
Исходы беременности, патологические состояния у новорожденных цитоме-галови-русной инфекции 26/20,8 герпетической инфекции 4/3,2 хламидиоза 6/4,8 смешан-ных инфекций 7/5,6 маркеров активизации инфекций 82/65,6
Выкидыш, замершая беременность, перинатальный летальный исход 1/3,8 0 0 1/14,2 5/6,1
Преждевременные роды 0 2/50 0 1/14,2 9/10,9
Срочные роды 25/96,2 2/50 6/100 5/71,4 68/82,9
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) 1-й ст., гипотрофиче- 3/11,5 2/50 0 1/14,2 4/4,9
ский вариант
Хроническая внутриутробная гипоксия, асфик- 1/3,8 0 1/16,7 0 2/2,4
сия
Церебральная ишемия 1-й ст. 0 0 0 2/28,6 7/8,5
Церебральная ишемия 2-й ст. 0 0 0 1/14,2 1/1,2
Кефалогематома + церебр. ишемия
1-й ст. + гемоли-
тическая болезнь 0 0 0 0 1/1,2
новорожденных +
врожденный порок сердца (ВПС)
Синдром аспирации мекония + МУМТ 2-й ст.* 0 0 0 0 1/1,2
Церебр. ишемия 2-й ст. + диабети- 0 0 0 0 1/1,2
ческая фетопатия
Церебр. ишемия 2-й ст.+ВПС 0 0 0 0 1/1,2
Гипоксически-
ишемическая энцефалопатия + ВПС + ангиопатия 0 0 0 0 1/1,2
Синдром
дыхательныж расстройств тяж. ст. + церебр. ишемия 2-й ст. 0 0 0 0 3/3,7
Церебр. ишемия 1-й ст. + конъюн- 0 0 0 1/14,2 0
ктивит
Церебр. ишемия 2-й ст. + признаки 0 0 0 1/14,2 0
гипоксии сетчатки
Здоровый ребенок 21/80,8 2/50 5/83,3 0 54/65,9
Примечание. * тела от 6 до 10 %.
■ МУМТ 2-й ст. - максимальная убыль массы
По данным литературы [6] неонатальная герпетическая инфекции отмечается с частотой 1 случай на 4 000-30 000 родов и проявляется в виде 3-х клинических форм: локальной с поражением кожи и слизистых, энцефалита и диссеминированной формы. Имеются предположения, что внутриутробная герпетическая инфекция может вызвать нарушение функции фето-
1. Гриноу А., Осборн Дж., Сазерленд Ш. Врожден ные, перинатальные и неонатальные инфекции. - М. Медицина. - 2000. - 288 с.
плацентарной системы с развитием гипоксии, задержки развития, гибели плода, рождения детей с малым весом, рождением детей с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции и с пороками развития [2, 5, 10]. В нашей работе у пациенток с выявленными маркерами герпетической инфекции не обнаружено проявлений генитального герпеса накануне или во время беременности. В 2 случаях родились здоровые доношенные дети, в 2 - недоношенные с признаками ЗВУР. Эта патология не имеет специфического характера. Для доказательства этиологической роли герпетической инфекции в ее развитии необходимо лабораторное исследование новорожденного.
Маркеры хламидиоза определены у 6 беременных женщин. У 5 из них родились доношенные здоровые дети, у одной - доношенный ребенок с признаками внутриутробной гипоксии. Развитие внутриутробной гипоксии характерно для хламидийной инфекции и связано с восходящим путем инфицирования, воспалительными процессами в плаценте, приводящими к гипоксии плода, невынашиванию беременности, спонтанным выкидышам. Нельзя исключить того, что у части детей этой группы в ближайшие полгода могут развиться конъюнктивиты, атипичная пневмония или заболевания других органов, вызванные C. trachomatis. В группе женщин с выявленными маркерами 2 или 3 инфекций беременность завершилась самопроизвольным выкидышем (1), преждевременными родами (1) и срочными родами (5). Патологические симптомы у детей были диагностированы в 6 случаях. Частота развития патологических симптомов (6/85,7 %) и в целом неблагоприятных исходов (7/100 %) была самой высокой в группе женщин со смешанными инфекциями и достоверно превышала аналогичные показатели у женщин с негативными результатами выявления маркеров активизации перинатально - значимых инфекций (22/26,8 % и 27/32,9 % соответственно, p<0,001 в обоих случаях).
Выводы
1. Маркеры продуктивной цитомегаловирусной, герпетической и хламидийной инфекции обнаружены нами у обследованных беременных женщин соответственно в 20,8 %, 3,2 % и 4,8 % случаев.
2. Самая высокая частота неблагоприятных исходов беременности (спонтанные выкидыши, патологические состояния новорожденных) установлена в группе беременных женщин с маркерами смешанных инфекций.
3. Выявление маркеров продуктивной цитомегало-вирусной, герпетической, хламидийной инфекции у беременной женщины позволяет формировать группы риска реализации внутриутробной инфекции. Дети, родившиеся у матерей с выявленными маркерами репродукции изучаемых инфекций, нуждаются в проведении лабораторной диагностики, грамотном ведении, включая наблюдение неонатолога, педиатра, отоларинголога, окулиста.
Литература
2. Ивахнишина Н.М. Перинатально значимые вирусы в этиологии врожденных пороков развития при
фетоинфантильных потерях: автореф. дис. ... канд. биол. наук. - Москва, 2009. - 24 с.
3. Кицак В.Я. Вирусные инфекции беременных : патология плода и новорожденных. - Кольцово. -2005. - 84 с.
4. Кудрявцева Л.В., Мисюрина О.Ю., Генерозов Э.В. и соавт. Клиника, диагностика лечение хламидийной инфекции. Пособие для врачей. - М. - 2001. - 61 с.
5. Кузьмин В.Н., Адамян Л.В. Вирусные инфекции и беременность. - М.: Дипак, 2005. - 176 с.
6. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Генитальный герпес и беременность. Неизвестная эпидемия: герпес. -Смоленск: Фармаграфикс, 1997. - С. 84-92.
7. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Цитомегалови-русная инфекция // Педиатрия. - 2009. - № 1 - С. 7-10.
8. Островская О.В. Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Хабаровск, 2009. - 45 с.
9. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей // Рос. ассоц. специалистов перинатальной медицины. - М.: ГОУ ВЦНМУ - 2001. - 94 с.
10. Сенчук А.Я., Дубоссарская Ю.А. Перинатальные инфекции. - М.: МИА, 2005. - 318 с.
Координаты для связи с авторами: Островская Ольга Васильевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник, руководитель лаборатории вирусологии Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД, тел. 8-(4212)-98-05-91, e-mail: iomid@ yandex.ru; Супрун Стефания Викторовна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД; Власова Марина Александровна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД; Наговицына Елена Борисовна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД; Ивахнишина Наталья Михайловна - канд. биол. наук, старший научный сотрудник Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД; Бердаков Юрий Николаевич - главный врач МУЗ «Родильный дом № 4» г. Хабаровска; Козлов Владимир Кириллович - д-р мед. наук, профессор, директор Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД, член-корр. РАМН.
□□□
УДК 618.146-006.4:576.31]-07:004 Н.Ф. Иевлева1, Г.В. Чижова2, Н.Е. Пермина1
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
1 Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД», 680022, ул. Воронежская, 49, тел. 8-(4212)-98-01-04, e-mail: [email protected]; 2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края, 680009, ул. Краснодарская, 9, тел. 8-(4212)-72-87-15, e-mail: [email protected], г. Хабаровск
Резюме
Проведен сравнительный анализ эффективности применения метода лазерной деструкции у женщин с доброкачественными и диспластическими процессами шейки матки (ШМ) в сравнении с традиционными: электро- и радиоволновой методы. В исследовании приняли участие 134 женщины в возрасте от 18 до 49 лет с различной патологией ШМ за период 2010-2012 гг. Лечение состояло из трех этапов: 1-й этап - подготовительный (противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия по показаниям); 2-й этап - лечебный (электрохирургический метод - 44 случая, лазерная деструкция - 55, радиоволновая конизация - 35); 3-й этап - восстановительный (регенерирующая терапия). После лазерной деструкции ШМ при контрольных обследованиях через 6 недель в 96,3 % случаев выявлена полная эпителизация и отсутствие субклинических признаков папилломавирусной инфекции (ПВИ), отмечены высокие темпы эпителизации, эластичное и безрубцовое заживление, отсутствие деформаций, что позволяет рекомендовать этот метод лечения нерожавшим женщинам.
Ключевые слова: шейка матки, дисплазия (CIN), лазерная деструкция, радиоэлектроконизация.
N.F. Ievleva1, G.V. Chigova2, N.E. Permina1 COMPARATIVE EFFICACY OF UTERUS CERVIX DISEASES TREATMENT
1 Railway hospital;
territorial state budget educational institution of additional professional education «Postgraduate Institute for Public Health Workers», Khabarovsk
