CC BY
26
Мы остановимся на аутоиммунных реакциях в ответ на лечение а-ИФН.
Как и следовало ожидать, уже в первые месяцы терапии наблюдалось усиление аутоиммунных проявлений по клинико-лабораторным параметрам, которые в ходе лечения постепенно стихали. Однако, в единичных случаях в пределах уже первого месяца терапии наблюдались выраженные кожные васкулиты и таким пациентам приходилось отменять противовирусную терапию (ПВТ).
Усиление аутоиммунных процессов при лечении а-ИФН особенно рельефно проявлялось развитием побочных реакций. У пациентов или усиливались симптомы, имевшие место до лечения или появлялись новые. Так, сухость кожи и слизистых нарастала в 2-3 раза, артралгии и миалгии — в 2 раза, астеновегетативный синдром — в 2 раза. В 60% отмечалось выпадение волос, в 13% — аллергические высыпания на коже.
Из «чистых», аутоиммунных феноменов наиболее часто (14 пациентов) наблюдалось поражение щитовидной железы от гипотиреоза до аутоиммунного тиреоидита. Аутоиммунный тиреоидит у таких больных, вероятнее всего был до лечения в латентной форме, а а-ИФН сделала его явным. В настоящее время это осложнение в большинстве своем не требует отмены а-ИФН, а только нуждается в наблюдении и соответствующем лечении у эндокринолога.
К концу ПВТ и особенно в течение 6 месяцев после ее прекращения подавляющее большинство аутоиммунных реакций исчезает.
Лабораторные показатели аутоиммуннизации в ответ на ПВТ имели те же тенденции, что и клинические проявления. Под влиянием а-ИФН наступала настоящая «цитокиновая буря».
Вначале, особенно в первые 3 месяца, имели место увеличение частоты регистрации аутоантител, особенно ANA (на 20%), нарастала криоглобулинемия. Так, уровень криоглобулинов до лечения был
0,044±0,007 опт. ед., через 3 месяца терапии — уже 0,061 ±0,01 б опт. ед.; р<0,05.
Наблюдался рост HLA-DR, ЦИКов, снижалось число тромбоцитов и т.д. Постепенно иммунные показатели на фоне нормализации АЛТ приходили к уровню здоровых лиц, особенно у пациентов достигших стойкого вирусологического эффекта к б-ти месяцам после завершения а-ИФН-терапии.
Так, ЦИК у ответивших на лечение больных (п=40) снизились по сравнению с исходными и не отличались от уровня здоровых лиц (0,0-35±0,003 опт. ед. против 0,053±0,006 опт. ед. до лечения; р<0,01). Также происходила нормализация концентрации гамма-глобулинов (до лечения 17,22±0,5 г/л, после терапии 14,56±0,32 г/л (р<0,001)), которые не отличались от показателей здоровых (15,19±0,48 г/л). Также снизился к концу лечения уровень криоглобулинов.
Таким образом, несмотря на всплеск аутоиммунных реакций в начале лечения больных ХГС, противовирусная терапия в случае ее эффективности приводит к их затуханию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hepatitis С virus persistence in human hematopoietic cells injected into SCID mice. / J. P. Bronowicki, M. A. Loriot, V. Thiers [et al.] // Hepatolo-gy. — 1998. — Vol. 31. — P. 598-603.
2. In vivo tropism of hepatitis С virus genomic sequences in hematop-oetic cells: influence of viral load, viral genotype and cell phenotype. / H.
Lerat, S. Rumin, F. Habersetzer [et al.] // Blood. — 1998. —Vol. 91. — P. 3841-3849.
3. Negro F. Does the hepatitis С virus replicate in cells of the hematopoietic lineage? (egitorials) / F. Negro, M. Levrero // Hepatology. —
1998. — Vol. 28. — P. 261-264.
4. Peripheral blood mutrophils from hepatitis C-virus-infected patients are replication sites of the virus. / M. Crovatto, G. Pozzato, F. Zorat [et al.] // Haematologia. — 2000. — Vol. 85. — P. 356-361.
5. Hepatitis С virus infection involves CD34(+) hematopoetic progenitor cells in hepatitis С virus chronic carrier. / D. Sansonno, C. Lotosoriere, V. Cornacchiulo [et al.] // Blood. — 1998. — Vol. 92. — P. 3328-3337.
6. Persistence of hepatitis С virus in a human megakaryoblastic leukemia cell line. / X. Li, L. J. Jeffers, C. Garon [et al.] // J. Viral. Hepat. —
1999.—Vol. 6, —P. 106-114.
7. Yan F. Study of expression of hepatitis С virus antigenes and viral replication in extrahepatic tissues. // F. Yan, F. Hao, L. Zhao // Chung. Hua. Kan.
Tsang. Ping. Tsa. Chin. — 2000. — Vol. 8. — P. 40-42.
8. Detection of hepatitis С virus patients with and without oral lichen
planus. / J. J. Arietta, E. Rodrigues-lnigo, M. Casgueiro [et al.] // Hepa-
tology. — 2000. — Vol. 32. — P. 97-103.
9. Detection of hepatitis С virus RNAin oral lichen planus and oral cancer tissues. / Y. Nagao, M. Sata, S. Noguchi [et al.] // J. Oral Pathol. Med. —
2000. — Vol. 29. — P. 259-266.
10. Игнатьева Т. М. Вирус гепатита С как основной фактор смешанной криоглобулинемии. / Т. М. Игнатьева // Гепатологический форум. — 2005. — №3. — С. 11-13.
11. Козловская Л. В. Криоглобулинемия. / Л. В. Козловская, С. Ю. Милованова, С. В. Тэгай // Гепатологический форум. — 2005. — №3, —С. 8-10.
12. Хронический вирусный гепатит. / 3. Г. Апросина, Т. М. Игнатова, Л. В. Козловская [и др.] — М.: Медицина, 2002. — 384 с.
13. Autoimmunity induced by interferonalpha therapy for chronic viral hepatitis. / F. L. Dumoulin, L. Leifeld, T. Sauerbruch, U. Spengler// Biomed. Pharmacother. — 1999. — Vol. 53. — P. 242-254.
14. The effect of interferon on the liver in chronic hepatitis C: a quantitative evaluation of histology by meta-analysis. / C. Camma, M. Giunta, C. Linea, L. Pagliaro // J. Hepatol. — 1997.—Vol. 26. — P. 1187-1199.
15. A histopathological study of the effects of 6-month versus 12-mon-th interferon alpha-2b therapy in chronic hepatitis С. / M. Ziol, J. T. Nhieu,
F. Roudot-Thoroval [etal.]//J. Hepatol. — 1996.—Vol. 25. — P. 833-841.
16. Histological improvement of fibrosis in patients hepatitis С who have sustained response to interferon therapy. / Y. Shiratory, F. Imazeki, M. Moriyama [et al.] // An. Intern. Med. — 2000. — Vol. 132. — № 7. — P. 517-524.
17. Impact of interferon alpha-2b and ribavirin on progression of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis С. / T. Poynard, J. McHutchison,
G. L. Davis [et al.] // Hepatology. — 2000. — № 32. — P. 1131-1137.
18. Impact of pegylated interferon alpha-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis С. / T. Poynard, J. McHutchison, M. Manns [et al.] // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122 (5). — P. 1303-11313.
19. Increased oxidative stress in dimethylnitrosamine-induced liver fibrosis in the rat: effect of N-acetylcysteine and interferon-alpha. / G. Vende-miale, I. Grattagliano, M. L. Caruso // Toxicol. Appl. Pharmacol. — 2001. — Vol. 175 (2). —P. 130-139.
Значение спектра антиНСУ при остром гепатите С в оценке активности репликации вируса. Возможности клинического использования
А. Б. БУЗИНА, О. В. КОРОЧКИНА. Нижегородский гепатологический центр.
В лабораторной диагностике гепатита С основная роль принадлежит выявлению НС\/ РНК — «золотого стандарта» активности репликации вируса. Однако, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) до настоящего времени не регламентирован при обследовании больных гепатитом С. Кроме того, само по себе выявление РНК НСУ не позволяет дифференцировать острый гепатит от хронического. Поэтому ИФА-диагностика гепатита С с оценкой антительного спектра в настоящее время остается актуальной.
Целью настоящего исследования явилось установление связи спектра антител к структурным и неструктурным белкам НС\/ с активностью вирусной репликации и возможности использования его для решения клинических задач.
Исследование проводилось в Нижегородском гепатологическом центре. Под наблюдением находилось 79 больных острым гепатитом С (ОГС). Среди них преобладали мужчины (49). Возраст больных был от 18 до 65 лет. Диагноз ОГС устанавливался с учетом наличия «точки от
Рисунок 1. Динамика анти/НСУ в сравнении с НС\/ РНК у больных ОГС
сроки наблюдения -'мес.;
—н::у рнк гитт'НС Усотв^М
янти .;Н С' УсогеїдС т инги-'НСУяяЛ
анттт'НС?Уп.ч5 якпт'НСУтм4
счета» — документированного момента заражения, цикличности течения заболевания, клинического симптомокомплекса острого гепатита (желтуха, гепато- или гепатоспленомегалия). Верификация диагноза проводилась путем исследования основных биохимических показателей (уровня АлАТсвыше 5 норм, билирубина и др.). Индикация специфических маркеров НС\/ проводилась методами иммуноферментного анализа — ИФА (анти/НС\/соге1дМ, анти/ НО/соге1дО, энти/НО/пбЗ, 4, 5) и ПЦР (НО/ РНК).
Прежде всего мы сравнили динамику антител к структурному и неструктурным белкам НС\/ с результатами индикации НО/ РНК в разные сроки болезни (рис. 1). Как видно из рис., результаты индикации анти/НС\/соге1дМ практически повторяли динамику НО/ РНК. Различия наблюдались лишь в более частом выявлении НО/ РНК. Важно подчеркнуть, что в течение 1 мес. болезни частота определения антител была максимальной (определялись у 46 больных — 58,2%, р<0,0001). Дополнительную информацию может дать анализ количественного содержания антител. В течение 1 мес. титр анти/НС\/соге1дМ при ОГС был максимальным (> 2,8 У.Е.). Это, по-видимому, отражает раннюю, активную фазу антителообразования (6, 8). В дальнейшем, до 3 мес., происходит снижение частоты индикации как НО/ РНК (у 54 больных — 68,4%), так и анти/НО/соге1дМ (выявлялись у 26 больных — 53%), так и НС\/ РНК (у 54 больных — 68,4%). Этому соответствовало также снижение титра антител < 2,1 У.Е., но не >1,5 У.Е.. Т.о., при ОГС обнаружение анти/НС\/соге1дМ, а также их количество, коррелирует с виремией (г=0,700), отражает активность репликации НС\/.
Динамика анти/НС\/соге1дС была иной. При первичном обследовании частота выявления анти/НС\/соге1дС практически соответствовала частоте НО/ РНК (у 75 и у 79 больных). Однако, к 3 мес. на фоне отчетливого снижения частоты индикации НО/ РНК анти/НС\/соге1-дй сохранялись практически у всех больных. Полученные нами данные свидетельствовали об отсутствии связи между антителами этого класса и активностью инфекционного процесса.
Анти/НО/пбЗ до 3 мес. определялись у 67 больных (85%). В более поздние сроки наблюдался рост частоты выявления энти/НО/пбЗ (на 3 мес. они определялись у 73 больных — 92%) и снижение НО/ РНК (выявлялась у 45 больных — 57%). К 6 мес. частота выявления анти/ НО/пэЗ оставалась на высоком постоянном уровне при росте частоты индикации НО/ РНК (68,4%). Т.о., энти/НО/пбЗ могут быть показателем активной репликации вируса. Полученные результаты соответствуют данным и других авторов (9,4).
При первичном обследовании анти/НО/пз5 определялись лишь у единичных больных (у 4 из 79 — 5,1%). К 3 мес. болезни отмечался значительный рост частоты индикации анти/НО/пз5 (выявлялись уже у 24 больных — 30,4%) и снижение таковой НО/ РНК (45 — 57%). Начиная с 6 мес., динамика антител этой группы практически повторяла динамику НС\/ РНК (р=0,002). Так, наблюдалось увеличение числа больных с положительными результатами индикации анти/НО/пз5 (38 — 48,1%) параллельно с НО/ РНК (54 — 68,4%). Полученная закономерность нашла подтверждение среди данных литературы (3). Т.о., можно считать, что наличие анти/НО/пз5 после 3 мес. болезни соответствует активности репликации НО/.
В отношении динамики анти/НО/пБ4 и НО/ РНК следует отметить, что при первичном обследовании анти/НО/пБ4 определялись лишь у небольшого числа больных (у 17 — 22%), в то время как НО/ РНК — у всех больных (р<0,0001). Дальнейшее нарастание частоты индикации анти/ НО/пз4 даже на фоне снижения НО/ РНК позволяло расценить значе-
ние этих антител как фактора, характеризующего длительность инфекционного процесса. До конца первых 12 мес. наблюдения анти/НО/пБ4 появились у большинства больных с развившимся хроническим гепатитом С (у 50 из 62 — 63,3%), что подтверждало зависимость этих антител от сроков болезни (2,5).
Детальный анализ динамики антител позволил нам выявить динамику серологического профиля при разных исходах острого гепатита С.
В зависимости от исхода все больные ОГС были разделены на 2 группы. Первую группу составили 17 больных, у которых в течение 2 лет после ОГС зарегистрирована полная стабильная ремиссия, называемая далее выздоровлением (отсутствие клинической симптоматики, в т.ч. гепатоспленомегалии, нормализация уровня АлАТ, отсутствие динамики антител к белкам НО/ и исчезновение НО/ РНК). Вторую группу составили 62 больных, у которых сформировался хронический гепатит С (из клинических синдромов преобладали астеновегетативный и/или диспептический, сохранялась гепато- или гепатоспленомегалия, уровень АлАТ был повышен и чаще всего составлял 2-4 нормы, сохранялись (появлялись новые) антитела на фоне вирусемии) — рис. 2,3.
Как видно из рис., в течение первых 3 мес. болезни наблюдалась общая тенденция к снижению частоты индикации анти/НСУсоге1дМ и НО/ РНК. Более того, к 6 мес. и далее анти/НСУсоге1дМ отсутствовали у всех больных с благоприятным исходом ОГС. Во 2 группе больных, начиная с 3 мес. болезни, отмечался рост частоты выявления и даже повторное появление анти/НСУсоге1дМ. В соответствии с литературными данными, это могло быть обусловлено образованием антител к новым квазивидам вируса (1, 7). Т.о., быстрое снижение анти/НСУсоге1дМ в первые 3 мес. болезни с полным исчезновением к 6 мес. может служить благоприятным прогностическим фактором (г=0,950). С другой стороны, наличие анти/НО/соге1дМ к исходу 3 мес. болезни или повторное их появление к 6 мес. предопределяет хрон и за цию (г=0,975).
В первые 3 мес. болезни в обеих группах нарастала частота индикации энти/НСУпбЗ. Однако у больных с последующей хронизацией анти/ НСУпбЗ сохранялись в течение всего периода наблюдения, а у 3 больных с выздоровлением к 6 мес. они исчезали и в дальнейшем не выявлялись. Т.о., исчезновение энти/НСУпбЗ в первые 6 мес. болезни ассоциируются с благоприятным исходом ОГС (г=0,275). Неблагоприятный исход острой фазы возможен при наличии энти/НО/пбЗ и отсутствии их динамики в эти же сроки (г=0,200).
Анти/НСУпб5 во 2 группе больных определялись уже при первичном обследовании (у 4 из 62 — 7%). В последующем частота их индикации быстро нарастала: на 3 мес. болезни анти/НО/пз5 были выявлены у 15 больных (24,2%), на 6 мес. — уже у 23 из 62 больных (37,1%). В группе больных с выздоровлением анти/НСУпБ5 появлялись позднее, с 3 мес. болезни, и лишь у 1 из 17 больных (6%, р=0,029). При динамическом наблюдении к концу 12 мес. частота выявления анти/НО/пз5 в 1 группе составляла 12%, а во 2 группе — выросла до 47% (р=0,019) и через 2 года анти/НО/пз5 определялись у всех больных 2 группы. Следовательно, предиктором выздоровления может служить отсутствие анти/НСУпБ5 в первые 3 мес. болезни (г=0,600). В случае обнаружения анти/НО/пБ5 в первые 6 мес. болезни возможно формирование хронического гепатита С (г=0,700).
Как было показано выше, появление анти/НО/пБ4 в значительной мере характеризовало длительность инфекционного процесса. В наших исследованиях у больных с выздоровлением до 3 мес. болезни анти/НС-Упб4 обнаружены не были. Они появились только на 3 мес. наблюдения. С другой стороны, у 17 из 62 больных (27,4%) 2 группы анти/НО/пБ4 определялись уже на 1 мес. болезни (р=0,035). В конце 12 мес. наблюдения антитела присутствовали у 3 из 17 больных (18%) 1 группы и у 48 из 62 больных (77,4%) 2 группы (р<0,0001). К исходу 2 года наблюдения анти/НО/пз4 выявлялись уже у всех больных 2 группы. Т.о., отсутствие анти/НО/пз4 в первые 3 мес. болезни можно считать фактором благоприятного прогноза (г=0,285). В то же время раннее появление анти/ НСУпб4 может свидетельствовать о хронизации (г=0,525).
Анализ раздельной динамики антител к белкам НО/ при разных исходах острой формы гепатита С позволил выделить нам наиболее информативные изменения полного серологического профиля для прогнозирования выздоровления или хронизации в разные сроки ОГС.
Были выделены 3 этапа прогнозирования: стационарный — 1 мес. болезни, далее 2-3 мес. и, наконец, окончание 6 мес. наблюдения.
В течение 1 мес. следует считать благоприятным отсутствие (или снижение титра < 2,8 М.Е.) анти/НСУсоге1дМ, анти/НО/пБЗ и анти/ НСУпб5 (г=0,700). У всех 4 больных с подобными результатами индикации отмечено выздоровление. К исходу 3 мес. в качестве критериев выздоровления следует рассматривать исчезновение анти/НО/соге1-дМ, отсутствие энти/НСУпбЗ и анти/НСУпБ5 (г=0,825). У всех больных с данным серологическим профилем в дальнейшем зарегистрировано выздоровление. Через 6 мес. прогностически благоприятным явилось исчезновение в этот период анти/НСУсоге1дМ, отсутствие анти/НСУ-пбЗ и анти/НСУп$5 (г=0,900). Из других факторов, ассоциирующихся с благоприятным исходом ОГС, следует отметить женский пол (г=0,600), возраст младше 25 лет (г=0,400), заражение через единичные парентеральные манипуляции (г=0,700).
Иная характеристика спектра НО/ соответствовала развитию хронического гепатита С после острой формы. Самым ранним критерием
угрозы хронизации (в течение 1 мес.) является одновременное обнаружение энти/НО/пбЗ и/или анти/НСУпББ (г=0,525). У всех 15 больных с такими результатами отмечено формирование хронического гепатита С, даже вне зависимости от наличия или отсутствия анти/НО/соге1дМ. На следующем этапе основное значение в прогнозировании имеет сохранение или появление анти/НСУпзБ. Дополнительным фактором хронизации в этот период является сочетание энти/НСУпбЗ с повторным обнаружением анти/НС\/соге1дМ (г=0,825). У 26 больных при постоянном отсутствии анти/НСУпББ основное прогностически неблагоприятное значение имела индикация высоких титров анти/НО/соге1дМ. И, наконец, на 6 мес. наблюдения критерием прогнозирования хронического гепатита С является повторное выявление (сохранение) анти/НС-\/соге1дМ в сочетании с анти/НСУпз5 и/или анти/НСУпБЗ (г= 1,000). Дополнительными факторами, связанными с хронизацией, оказались мужской пол (г=0,525), возраст старше 35 лет (г=0,500), наличие в анамнезе длительного (свыше 6 мес.) употребления наркотиков (г=0,975) или гемотрансфузий (г=0,800), которые могли привести к заражению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исследование отличительных особенностей гуморального иммунитета при разных стадиях инфекции вирусом гепатита С. / Л. И. Николаева [и др.] // Новости Векгор-Бест : Вирусные гепатиты. — М., 2002. —С. 42-47.
2. Диагностическая значимость определения антител к различным антигенам вируса гепатита С у пациентов с острой и хронической НСУ-
инфекцией. / Н. Д. Ющук [и др.] // Терапевтический архив. — 2002. — Т. 74, №4. — С. 18-22.
3. Динамика антител к структурным и неструктурным белкам у наркоманов с HCV-инфекцией. / В. И. Лучшев [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. — № 6. — С. 30-32.
4. Николаева Л. И. Титры вирусспецифических антител в разные фазы инфекции вирусом гепатита С. / Л. И. Николаева // Новости Век-тор-Бест: Вирусные гепатиты. — М., 2003. — С. 34-37.
5. Серодиагностика вирусного гепатита С. / М. М. Минеева [и др.] // Гепатит В, С и D — проблемы диагностики, лечения и профилактики : тез. докл. Ill Российской науч.-практ. конф. с международным участием, Москва, 22-24 июня 1999 г. — М., 1999. — С. 151 -152.
6. Фазность течения гепатита С по данным динамического контроля за спектром антител к вирусу гепатита С. / А. Ю. Афанасьев [ и др.] // Гепатит В, С, Д и G — проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: тез. докл. II Российской науч.-практ. конф. с международным участием, Москва, 14-16 октября 1997 г. — М., 1997. — С. 16.
7. Demonstration of specific detection of anti-HCV IgM core antibodies. / H. P. Kapprel [et al.] // J. Virol. Methods. — 1996. — Vol. 59, №1-2. —P. 121-123.
8. Hepatitis С virus antibodies in 34130 blood donors in Tunisian Sahel. / S. A. Hatira, S. Yacoub-Jemni, B. Houissa // Tunis Med. — 2000. — Vol. 78, № 2. —P. 101-105.
9. Prevention of hepatitis С virus infection among long-term hemodialysis patients: Detection of hepatitis С virus RNA in plasma. / P. Farci [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1994. — № 91. — P. 7792-7796.
Вирусные гепатиты у подростков: трудные пациенты
т. В. АНТОНОВА, Д. А. ЛИОЗНОВ.
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии и Научно-практический центр медицинской профилактики СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова
Проблема вирусных гепатитов, в первую очередь В и С, в последнее десятилетие ушедшего века приобрела глобальные маштабы. Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом заражения, а вслед за ними и ВИЧ-инфекция, стали стремительно распространяться в мире, в том числе и России, прежде всего, среде наркопотребителей, что позволило обозначить сложившуюся крайне неблагоприятную эпидемическую ситуацию как пандемию наркомании и гемоконтактных инфекций.
В России резкое ухудшение ситуации, связанной с потреблением наркотиков, произошло в середине 90-х годов. В 1998 году число первичных обращений за помощью в связи с наркоманией регистрировалось в 10 раз чаще, чем в 1991 году. Санкт-Петербург и Северо-Западный регион по уровню распространения наркотиков занимают одно из первых мест в России. Косвенно это положение подтверждает беспрецедентный рост заболеваемости в городе гепатитами С, В и ВИЧ-инфекцией параллельно с увеличением регистрации наркомании (в 1996 г. 68,7 на 100 тыс. нас., в 2001 г. — 186,4). Существенное увеличение регистрации острого гепатита В и С началось с 1999 г., при этом показатели заболеваемости в городе превышали показатели по РФ в 2-5 раз.
Вследствие высокого хрониогенного потенциала возбудителей гепатитов С и В резко увеличилось число больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ). Так, заболеваемость ХВГ, в том числе в цирротической стадии, составила в Санкт-Петербурге в 2003 г. 148,4 на 100 тыс. нас., в 2005 г. — 151,6 на 100 тыс. нас. (что значительно выше, чем в целом по России). Существенно драматизирует ситуацию и увеличение смертности от этих инфекций (3). Очевидно, что фактическое число больных хроническими вирусными инфекциями и наркопотребителей значительно больше официальных данных.
Важнейшей особенностью современной ситуации следует признать вовлечение в эпидемический процесс в основном молодежи. Это обусловлено преимущественным распространением наркомании именно среди молодых людей. Наиболее пораженной оказалась возрастная группа 15-29 лет. Пик заболеваемости острыми гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией приходится на этот возраст. В этой группе особо выделяются лица 15-19 лет. Так, среди госпитализированных в Городскую инфекционную больницу № 30 им. С. П. Боткина в 1999 году с диагнозами острых вирусных гепатитов В и С больные подросткового возраста составили 43% и 54%, в то время как в 1997 году их доля составляла соответственно 29% и 38%.
Закономерно изменилась возрастная структура хронических гепатитов, они существенно «помолодели». Среди госпитализированных с диагнозом ХВГ доля подростков (15-19 лет) достигала в отдельные годы 25-30%.
Таким образом, сформировалась значительная группа пациентов — больных острыми и хроническими вирусными гепатитами молодого возраста. Среди них особенного внимания, на наш взгляд, заслуживают подростки.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, подростки составляют 20% от общей человеческой популяции. Подростковый период развития соответствует возрастному кризису — происходит быстрое и бурное морфофункциональное преобразование организма. Особенности физиологии (в частности гормональная перестройка) сочетаются с особенностями высшей нервной деятельности. Стремление к независимости, рискованному поведению, экспериментирование в сексуальных отношениях, искаженное восприятие собственной личности, зависимость от мнения и поведения сверстников — это хорошо известные особенности подростков, которые объясняют вовлечение именно этой возрастной группы в ряды наркопотребителей. На пике распространения наркомании в России число больных среди взрослых увеличилось в 8, среди подростков — в 18 раз. В то же время именно среди подростков весьма распространено эпизодическое употребление психоактивных веществ без формирования зависимости. Только небольшая часть из них становятся психически и физически зависимыми, однако каждый подвергает себя высокому риску заражения гемокон-тактными инфекциями.
В результате проведения специального опроса оказалось, что лишь 10% из числа госпитализированных по поводу вирусных гепатитов подростков никогда не пробовали никаких наркотических средств.
Впервые выявленные у подростка маркеры вируса гепатита С (чаще это анти-НО/) при отсутствии каких-либо данных эпидемиологического анамнеза позволяют заподозрить и, как правило, подтвердить факт употребления наркотиков. Именно гепатит С у подростков стали образно называть — «гепатит наркоманов».
Частые инвазивные вмешательства (внутривенные инъекции), рискованное сексуальное поведение обусловливают высокий риск контакта с инфекционными агентами и обеспечивают преимущественное развитие не моноинфекций, а смешанных (ассоциированных), которые отличаются особенностями течения, худшим прогнозом, низкой эффективностью терапии. Серьезной проблемой становится сочетание вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у подростков. Иногда выявление вирусных гепатитов и/или ВИЧ-инфекции у молодых людей связано с манифестацией синдрома гепатита вследствие токсического повреждения печени (применение суррогатов наркотиков, их передозировки, злоупотребление алкоголем). Токсический гепатит с выраженными
