ЗНАЧЕНИЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВУЛЬВЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

г

¥¥

значение противовирусной терапии в комплексном лечении дистрофических заболеваний вульвы

Адрес для переписки:

Кононова Ирина Николаевна, [email protected]

Для цитирования:

Доброхотова Ю.Э., Кононова И.Н., Мандрыкина Ж.А. и др. Значение противовирусной терапии в комплексном лечении дистрофических заболеваний вульвы. Актуальные вопросы женского здоровья. 2023; (1): 8-12.

БО! 10.46393/2713122Х_2023_1_8

Ключевые слова:

дистрофические заболевания вульвы, лейкоплакия вульвы, генитальные вирусные инфекции, Панавир, Панавир Интим Нормафлор

Резюме

Дистрофические заболевания вульвы являются одной из важных проблем ввиду длительного упорного течения и низкой клинической эффективности применяемых методов лечения с частым рецидивированием заболевания. Участие вирусной составляющей в генезе вульварного гиперкератоза явилось предпосылкой включения противовирусного препарата Панавир в комплексную терапию лейкоплакии вульвы.

Цель - изучение клинической эффективности комплексной терапии лейкоплакии вульвы с применением противовирусного препарата Панавир и спрея Панавир Интим Нормафлор.

Материал и методы. Проведено обследование 62 женщин в возрасте от 41 до 60 лет с диагнозом «лейкоплакия вульвы». Микробиологический статус определялся методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени на вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ2), цитомегаловирус (ЦМВ), хламидийную инфекцию с применением теста Фемофлор до и через три месяца после лечения. Пациентки первой группы (п = 29) с персистирующими генитальными вирусными инфекциями наряду со стандартной коррекцией микробиоценоза получали противовирусное лечение препаратом Панавир по одному суппозиторию один раз в день вечером 10 дней, на этапе реабилитации назначался спрей Панавир Интим Нормафлор два раза в день 20 дней с последующей рекомендацией применения в качестве интимной гигиены на постоянной основе, без ограничения длительности. Пациентки группы контроля (п = 29) получали стандартную коррекцию микробиоценоза.

Результаты и обсуждение. Результаты комплексной микробиологической оценки состояния микроэкологии влагалища у обследованных женщин выявили наличие вирусной инфекции у 93,5% пациенток, с широким спектром, представленным ВПЧ - 29,3% случаев, ВПГ2 - 37,9%, ЦМВ - 8,6%, сочетанной вирусной инфекцией - 29,3% случаев. Включение в комплексную терапию препарата Панавир привело к повышению клинической эффективности лечения лейкоплакии вульвы на 51,7%, элиминации вирусов у 31,03% пациенток.

Выводы. Применение препарата Панавир является патогенетически оправданным и эффективным при лечении дистрофических заболеваний вульвы. Спрей Панавир Интим Нормафлор может применяться на этапе реабилитации длительными курсами с целью профилактики прогрессирования процесса.

8

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВЫПУСК № 1, 2023

THE VALUE OF ANTIVIRAL THERAPY IN THE COMPLEX TREATMENT OF DYSTROPHIC DISEASES OF THE VULVA

Yu.E. Dobrokhotova1, I.N. Kononova1, Y.A. Mandrikina1, O.E. Semioshina1' 2, N.A. Shmakova3

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow 2 MEDINCENTRE of Main Administration for Service to the Diplomatic Corps, Moscow 3 Medical Center «Angio Line», Yekaterinburg

For correspondence:

Irina N. Kononova, [email protected]

Key words:

dystrophic diseases of the vulva, vulvar leukoplakia, genital viral infections, Panavir, Panavir Intim Normaflor

For citation:

Dobrokhotova Yu.E., Kononova I.N., Mandrikina Y.A. et al. The value of antiviral therapy in the complex treatment of dystrophic diseases of the vulva. Current Issues of Women's Health. 2023; (1): 8-12. DOI 10.46393/2713122X_2023_1_8

Summary

Dystrophic diseases of the vulva are one of the important problems due to the long persistent course and low clinical effectiveness of the applied methods of treatment with frequent recurrence of the disease. The participation of the viral component in the genesis of vulvar hyperkeratosis was a prerequisite for the inclusion of the antiviral drug Panavir in the complex therapy of vulvar leukoplakia.

Purpose: to study the clinical efficacy of complex therapy for vulvar leukoplakia using the antiviral drug Panavir and Panavir Intima Normaflor.

Material and methods. Examination and treatment of 62 women aged 41 to 60 years with a diagnosis of vulvar leukoplakia was carried out. The microbiological status was determined by PCR for HPV, HSV2, CMV, chlamydial infection, PCR-RT using the Femoflor test before and 3 months after treatment. Patients of the 1st group (n = 29), along with the standard correction of microbiocenosis, received antiviral treatment with Panavir, 1 supp. 1 time per day in the evening for 10 days, at the stage of rehabilitation, Panavir Intim Normaflor was prescribed in the form of a spray 2 times a day for 20 days, followed by a recommendation for use as intimate hygiene 2 times a week for 3 months. Patients of the control group (n = 29) received a standard microbiocenosis correction.

Results and discussion. The results of a comprehensive microbiological assessment of the state of vaginal microecology in the examined women revealed the presence of a viral infection in 93.5% of patients, with a wide spectrum represented by: HPV - 29.3%, HSV 2 - 37.9%, CMV - 8.6%, combined viral infection in 29.3% of cases. The inclusion of Panavir in the complex therapy led to an increase in the clinical effectiveness of the treatment of vulvar leukoplakia by 51.7%, elimination of viruses in 31.03% of patients.

Conclusions. The use of Panavir is pathogenetically justified and effective in the treatment of degenerative diseases of the vulva. Spray Panavir Intim Normaflor can be used at the stage of rehabilitation with long courses for the preventive purpose of the progression of the process.

Л

ейкоплакия вульвы относится к фоновым доброкачественным заболеваниям вульвы с дистрофическим изменением эпидермиса и слизистой оболочки вульвы, проявлениями гиперкератоза и пролиферации многослойного плоского эпителия и дальнейшим склерозированием тканей [1]. В структуре онкогинекологической патологии дистрофии вульвы встречаются в 7% случаев с поражением в основном пациенток менопаузального возраста [2]. Однако рост данных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, отмечаемый за последнее десятилетие, делает проблему патологической кера-тинизации вульвы актуальной в настоящее время [3]. Следует отметить, что при недостаточной эффективности лечения, по данным зарубежных и отечественных исследователей, риск неопластической трансформации вульварного гиперкератоза до перерождения в рак

вульвы составляет от 20 до 50% случаев, что ставит данную проблему в ряд социально значимых [4].

Предикторная составляющая лейкоплакии вульвы разнообразна и включает инфекционный фактор (папилломавирусная инфекция, генитальные герпесви-русные инфекции), эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, метаболический синдром, заболевания надпочечников, овариальные дисфункции с дефицитом эстрогенов, гормональный дисбаланс), травмы наружных половых органов, дисэлементозы, в частности гиповитаминоз витамина А, психоэмоциональные дезадаптации, локальные иммунные дисфункции [5, 6]. Исходя из этого, патогенетически лейкоплакию вульвы можно охарактеризовать как дистрофическую гиперплазию многослойного плоского эпителия вульвы, влагалища и шейки матки, возникшую в результате вирусно-бактериальных агрессий и гормональных дис-

АктуАльныЕ вопросы жЕнского здоровья выпуск № 1, 2023

( ! ? с*

9

г ¥Г

функций на фоне нарушения иммунного гомеостаза и психоэмоциональной дезадаптации [7]. В результате в эпителии появляются отсутствующие в норме роговой и зернистый слои с развитием пара- и гиперкератоза, акантоза (без клеточной и ядерной атипии или с атипи-ей) [8]. Этиологически вульварная плоскоклеточная гиперплазия относится к мультифакторным заболеваниям, что предопределяет комплексное обследование для выделения доминирующей детерминанты и последующую персонификацию терапии [9].

Выделение трех форм лейкоплакии вульвы характеризует процесс лейкоплакии как многоступенчатый, позволяющий дифференцировать терапевтический подход для предотвращения рецидивирования: 1) бородавчатая форма, клинически проявляющаяся в виде очаговых разрастаний - бородавок, с эрозиями, трещинами, наиболее часто подвергающаяся неопластической трансформации с появлением атипичных клеток, что характеризует данную форму как предрак вульвы и требует комплексного подхода к диагностике и адекватной терапии; 2) гипертрофическая форма, сопровождаемая появлением выпуклых сухих неудаляющихся бляшек белого цвета с серым оттенком, с редкой возможностью неопластической трансформации; 3) простая или плоская форма, клинически проявляющаяся появлением легко удаляющихся, но возвратных белесоватых пятен с гладкой поверхностью, с очаговым или диффузным генерализованным распространением по вульве, наиболее легкая степень поражения [10].

Клинические проявления лейкоплакии сопровождаются интенсивным постоянным зудом в вечернее и ночное время, дискомфортом, диспареунией и дизурией. Это приводит к значительному снижению качества жизни пациенток, нарастанию психоэмоциональной дезадаптации, депрессии, неврозов, что, в свою очередь, способствует утяжелению заболевания с формированием замкнутого круга [11].

Лечение лейкоплакии вульвы представляет значительные трудности ввиду гетерогенности предикторов с участием вульвовагинального дисбиоза на фоне иммунных дисфункций и отсутствия единого патогенетического подхода к терапии [12]. Дисбиоти-ческие нарушения состава микрофлоры и иммунные дисфункции поддерживают патологические процессы кератинизации, создают реальную угрозу реци-дивирования патологического процесса, препятствуя восстановлению эпителия. В результате рецидиви-рование гиперпластической дистрофии происходит в 45-67% случаев [13].

Учитывая наличие вирусного фактора в генезе дистрофических изменений вульвы, на первом этапе лечения лейкоплакии вульвы на фоне персистирующих вирусных инфекций для коррекции вульвовагинально-го микробиоценоза нами применялась комплексная терапия с использованием противовирусного препарата Панавир в виде суппозиториев с последующей длитель-

ной поддержкой спреем с противовирусным эффектом. Выбор препарата был основан на прямом противовирусном эффекте, а также создании неблагоприятной среды для вирусов даже при незначительных клинических проявлениях вирусных инфекций или в их отсутствие путем коррекции локального иммунного статуса [14]. На втором этапе назначали спрей Панавир Интим Нор-мафлор, включающий наряду с панавиром глицирри-зиновую и молочную кислоты, для последующего поддержания локального гомеостаза с блокадой возможной вирусной репликации [15].

Цель исследования - изучение клинической эффективности комплексной терапии лейкоплакии вульвы с применением противовирусного препарата Панавир и спрея Панавир Интим Нормафлор.

Материал и методы

Проведено обследование 62 женщин в возрасте от 41 до 60 лет с цитологически, вульвоскопически и морфологически верифицированным диагнозом «лейкоплакия вульвы». Микробиологический статус пациенток определялся методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ2), цитомегаловирус (ЦМВ), хламидийную инфекцию. ПЦР проводили в режиме реального времени с применением теста Фемо-флор до и через три месяца после лечения.

Пациентки были включены в исследование в соответствии с критериями включения и исключения. Распределение пациенток по группам для назначения терапии проводили рандомизированно - методом случайной выборки. Критерии включения в первую группу и группу контроля: цитологически и вульвоскопически подтвержденный диагноз «лейкоплакия вульвы»; пер-систирующие генитальные вирусные инфекции в анамнезе, положительная ПЦР на ВПГ2 и/или ВПЧ и/или ЦМВ; длительность заболевания от одного до трех месяцев; отсутствие терапии до отбора в исследование; возраст от 18 до 45 лет; рост, вес - без ограничений; раса, национальность, профессия, регион - без ограничений; информированное согласие. Критерии исключения: возраст женщин менее 18 и более 45 лет; беременность, лактация; наличие тяжелой экстрагенитальной и гинекологической патологии; отказ от информированного согласия. В результате в основную группу вошли 58 пациенток, разделенных впоследствии на первую группу и группу контроля.

Пациентки первой группы (п = 29) наряду с антибактериальной коррекцией вульвовагинального микробиоценоза препаратом тернидазол 200 мг + неомицина сульфат 100 мг (65 000 МЕ) + нистатин 100 000 МЕ + преднизолона натрия метасульфобензоат 3 мг (Тержи-нан) по одной вагинальной таблетке один раз в день утром 10 дней получали противовирусное лечение препаратом Панавир по одному вагинальному суппозиторию один раз в день вечером 10 дней. На этапе реабилитации назначался спрей Панавир Интим Нормафлор

у/ь

10

актуальные вопросы женского здоровья выпуск № 1, 2023

два раза в день 20 дней с последующим применением два раза в неделю в течение 12 недель. Пациенткам группы контроля с персистирующими герпесвирусными инфекциями (n = 29) для коррекции микробиоценоза назначался только тернидазол 200 мг + неомицина сульфат 100 мг (65 000 МЕ) + нистатин 100 000 МЕ + преднизо-лона натрия метасульфобензоат 3 мг (Тержинан) по одной вагинальной таблетке один раз в день утром 10 дней. Рандомизация осуществлялась методом конвертов. Оценка клинической эффективности проводилась через каждые четыре недели.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета SPSS Statistics версии 23.0. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, применяли n, M ± m, P ± m, где n - число наблюдений, М - среднее арифметическое, Р - относительный показатель, m - ошибка средней арифметической, или ошибка репрезентативности. Достоверность различий проверяли с помощью критерия х2 Пирсона с поправкой Йетса. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании считали p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток составил 53,6 года. Среди жалоб доминировал зуд вульвы, отмеченный у 55 (88,7 ± 7,4%) пациенток, 46 (74,2 ± 6,2%) пациенток беспокоил дискомфорт в области наружных половых органов и влагалище, неприятные выделения отмечали 38 (61,3 ± 5,5%) женщин. При визуальном осмотре вульвы наблюдались изолированные очаги, включающие участки гиперплазии эпителия, возвышающиеся над уровнем здорового эпителия, у ряда женщин с вторичными экскориациями, с характерным серовато-белым цветом, без распространения на бедренно-половые и паховые складки (рисунок).

Отрицательная проба Шиллера при вульвоско-пии свидетельствовала о снижении гликогена в гиперке-ратинизированном слое вульварного эпителия, что согласуется с данными отечественных исследований [16]. Микроскопически и цитологически у всех пациенток, включенных в исследование, подтверждалась плоскоклеточная гиперплазия без атипии с гиперкератозом, акантозом, при отсутствии фигур митоза.

Плоскоклеточная гиперплазия вульвы: А - при осмотре; Б - после обработки раствором Люголя - отрицательная проба Шиллера

Результаты комплексной микробиологической оценки состояния микроэкологии влагалища у обследованных женщин выявили наличие генитальных вирусных инфекций в обследованном спектре у 58 (93,5 ± 8,3%) пациенток, что не исключает у остальных четырех женщин наличие вирусных инфекций, не вошедших в параметры исследований. Спектр вирусных инфекций был представлен папилломавирусной инфекцией у 17 (29,3 ± 1,50%) пациенток, герпесвирусная инфекция 2-го типа выявлена у 22 (37,9 ± 3,1%), цитомегаловирус-ная инфекция - у 5 (8,6 ± 0,4%), сочетанная вирусная инфекция - у 14 (24,1 ± 1,7%) пациенток.

У всех пациенток выявлено сочетание вирусной инфекции с умеренным и выраженным вагинальным дисбиозом на фоне условно-патогенной аэробной и анаэробной микробиоты, что свидетельствовало о сниженном потенциале локальной колонизационной резистентности, вызванном вирусно-бактериальны-ми ассоциациями, и согласуется с данными ряда исследователей [17]. Хламидийная инфекция в половых путях диагностирована у 9 (15,5 ± 1,4%) пациенток, уреаплазменная и микоплазменная инфекции в значительных титрах - у 21 (36,2 ± 2,9%) пациентки. Грибы рода кандида были выделены в значительном количестве у 14 (24,1 ± 1,9%) женщин, в сочетании с анаэробным дисбиозом у каждой второй пациентки.

Всем пациенткам после обследования была назначена коррекция микробиоценоза локальным комплексным препаратом с антибиотиком тернидазол 200 мг + неомицина сульфат 100 мг (65 000 МЕ) + нистатин 100 000 МЕ + преднизолона натрия метасульфобензоат 3 мг (Тержинан) по одной вагинальной таблетке один раз в день утром 10 дней. Пациенткам первой группы дополнительно был назначен противовирусный препарат Панавир по одной вагинальной свече один раз в день вечером 10 дней, на втором этапе - спрей Па-навир Интим Нормафлор с обработкой два раза в день в течение 20 дней, затем в качестве интимной ежедневной гигиены в течение трех месяцев.

Результаты оценивались через каждые четыре недели. Проводилась оценка клинических симптомов: зуд, воспалительная реакция, вульвоскопические (йод-негативные зоны при пробе Шиллера) и цитологические признаки гиперкератоза.

Через четыре недели все пациентки первой группы демонстрировали значительное снижение жалоб, зуд меньшей интенсивности отметили лишь 5 (17,2 ± 1,4)% женщин, на дискомфорт и неприятные выделения не жаловался никто. При осмотре очаги гиперплазии уменьшились в размерах, стали размытыми и остались видны невооруженным глазом у 8 (27,6 ± 2,2%) пациенток, при вульвоскопии отмечались йоднегативные участки у 15 (51,7 ± 4,2%) женщин. Через восемь недель вульвоскопические признаки гиперкератоза, значительно уменьшившиеся в размерах, выявлялись у каждой третьей пациентки. Через 12 недель 10 (34,52 ± 2,4%) пациенток демонстрировали

актуальные вопросы жЕнского здоровья выпуск № 1, 2023

r Wf

упорное течение дистрофии вульвы, потребовавшее деструкции с дальнейшей рекомендацией длительного применения спрея Панавир Интим Нормафлор в качестве интимной гигиены и локальной гормональной коррекции. Следует отметить, что 19 (65,5 ± 5,2%) пациенткам деструктивное лечение не потребовалось. Мо-лекулярно-биологическое исследование через 12 недель после лечения продемонстрировало элиминацию вирусов у 9 (31,03 ± 2,1%) пациенток.

В группе контроля через четыре недели после применения локального комплексного антибактериального препарата практически у всех женщин исчезли дискомфорт и неприятные выделения, значительно снизились жалобы на зуд. При визуальном осмотре очаги гиперплазии несколько локализовались, их границы незначительно стерлись, но остались визуально видимыми у 20 (68,9 ± 5,8%) пациенток, что значительно отличалось от аналогичных показателей в первой группе = 9,856 при р = 0,0001). Через восемь недель визуальный и вульвоскопический контроль продемонстрировал возврат симптоматики у 25 (86,2 ± 7,6%) пациенток, что статистически значимо отличалось от результатов, полученных в первой группе (^2 = 13,428 при р = 0,0000), свидетельствовало о патогенетически недостаточной терапии и потребовало радикальной деструкции пораженных областей. Положительный результат терапии был достигнут лишь у 4 (13,8%) женщин, что могло свидетельствовать о доминирующей роли бактериальной инфекции в генезе дистрофической гиперплазии у данных пациенток. Элиминации вирусов через 12 недель после лечения не наблюдалось.

Таким образом, включение в комплексную терапию противовирусного препарата Панавир в виде вагинальных суппозиториев и в последующем спрея Панавир Интим Нормафлор было патогенетически оправдано, способствовало повышению клинической эффективности лечения лейкоплакии вульвы на 51,7%, элиминации вирусов у 31,03% пациенток.

Выводы

1. Нарушение вульвовагинального микробиоценоза с доминированием генитальных вирусных инфекций у пациенток с лейкоплакией вульвы может свидетельствовать об участии вирусов в гене-зе дистрофических заболеваний вульвы.

2. Применение противовирусного препарата Па-навир в виде вагинальных суппозиториев и на втором этапе спрея Панавир Интим Нормафлор в длительном режиме наряду с антибактериальными препаратами патогенетически оправдано и эффективно на этапе коррекции вульвоваги-нального микробиоценоза при лечении гиперпластической дистрофии (лейкоплакии) вульвы. Панавир Интим Нормафлор может применяться длительными курсами в период ремиссии с целью профилактики прогрессирования процесса.

Литература

1. Солопова А.Г., Целовальникова Е.В., Москвичева В.С. и др. Фоновые и предраковые процессы вульвы и влагалища: этиопатогенез, диагностика и лечение. Акушерство, гинекология и репродукция. 2018; 12 (4): 52-61.

2. Профилактика, диагностика и лечение фоновых, предраковых и злокачественных заболеваний наружных половых органов: учебное пособие. Под ред. А.Н. Рыбалка. Симферополь, 2016. 73 с.

3. Порсохонова Д.Ф., Якубович А.И., Рахматуллаева С.Н. и др. Неблагоприятные особенности пациенток с доброкачественными дистрофическими заболеваний вульвы. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2022; 14 (1): 323-335.

4. Коржевская Е.В., Кравец О.А., Кузнецов В.В., Хохлова С.В. Плоскоклеточный рак вульвы: Клинические рекомендации Минздрава России. 2018. 26 с.

5. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В., Чулкова Е.А. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы. Практическая онкология. 2006; 7 (4): 19-203.

6. Chogovadze N., Jugeli M., Gachechiladze M., Burkadze G. Cytologic, colposcopic and histopathologic correlations of hyperkeratosis in reproductive women. Georgian Med. News. 2011; 11 (200): 121-124.

7. Кононова И.Н., Обоскалова Т., Иванова И.Н. Инфекционный фактор в генезе дистрофических изменений вульвы. Врач. 2009; 7: 82-83.

8. Van der Meijden WI., Boffa M.J., Ter Harmsel W.A. et al. European guideline for the management of vulval conditions. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017; 31 (6): 925-941.

9. Yeon J., Oakley A., Olsson A. et al. Vulval lichen sclerosus: an Australasian management consensus. Australas J. Der-matol. 2021; 62 (3): 292-299.

10. Роговская С.И., Бебнева Т.Н. Лейкоплакия шейки матки, влагалища, вульвы. Доктор.Ру. Специальный выпуск. 2014; 1 (5): 51-55.

11. Дворянкова Е.В., Невозинская З.А., Корсунская И.М. Дерматологические аспекты зуда вульвы в постменопаузе. Consilium Medicum. 2018; 20 (6): 50-52.

12. Порсохонова Д.Ф., Садыков Р.Р., Якубович А.И. и др. Применение фотодинамической терапии у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы. Бюллетень медицинской науки. 2017; 3: 70-73.

13. Жаров А.В., Колесникова Е.В., Пенжоян Г.А. Проблемы диагностики и лечения больных с фоновыми процессами и опухолевой патологией вульвы. Кубанский научный медицинский вестник. 2018; 25 (6): 78-82.

14. Инструкция по медицинскому применению препарата Панавир.

15. Инструкция по применению спрея для интимных зон Панавир Интим Нормафлор.

16. Guidozzi F. Lichen sclerosus of the vulva. Climacteric. 2021; 24 (5): 513-520.

17. Кононова И.Н., Доброхотова Ю.Э., Карева Е.Н. и др. Оптимизация лечения вульвовагинитов у пациенток с персистирующей герпесвирусной инфекцией. Акушерство и гинекология. 2021; 6: 146-154.

,4¿

У/Ь

12

актуальные вопросы жЕнского здоровья выпуск № 1, 2023