CC BY
42
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2016
УДК 616.12-008.46-036.12-06:616.379-008.64]-07
Стаценко М.Е., Туркина С.В., Шилина Н.Н., Косивцова М.А.
ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА В РАЗВИТИИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, 400131, г. Волгоград
Для корреспонденции: Стаценко Михаил Евгеньевич — д-р мед. наук, проф., проректор по научной работе, зав. каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов; е-mail: [email protected]
У больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа вследствие гемодинами-ческих и метаболических нарушений происходит непрерывное прогрессирование поражения органов-мишеней. В патогенезе повреждения органов-мишеней важнейшая роль принадлежит формированию патологических гемо-динамических типов микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции и инсулинорезистентности. Роль инсулинорези-стентности и ее вклад в развитие дисфункции эндотелия и особенностей нарушений микроциркуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа остаются недостаточно изученными. В исследовании получены данные, свидетельствующие о достоверном влиянии инсулинорезистентности, нарушений углеводного и липидного обмена на появление микроциркуляторныхрасстройств и эндотелиальной дисфункции.
Кл ючевые слова: микроциркуляция; инсулинорезистентность; хроническая сердечная недостаточность; сахарный диабет 2-го типа.
Для цитирования: Стаценко М.Е., Туркина С.В., Шилина Н.Н., Косивцова М.А. Значение нарушений углеводного и липидного обмена в развитии особенностей микроциркуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа. Клин. мед. 2016; 94 (6): 439—444. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-439-444
Statsenko M.E., Turkina S.V., Shilina N.N., Kosivtsova M.A.
THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF INSULIN RESISTANCE, IMPAIRED CARBOHYDRATE AND LIPID METABOLISM IN THE DEVELOPMENT OF MICROCIRCULATION PATHOLOGY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND TYPE 2 DIABETES MELLITUS
Volgograd State Medical University, 400131, Volgograd, Russia
Patients with chronic heart failure and diabetes mellitus type 2 experience continuous progression of organ damage as a result of hemodynamic and metabolic disorders. An important role in pathogenesis of organ damage belongs to pathological types of microcirculation, endothelial dysfunction and insulin resistance. But the role of insulin resistance and its contribution to the formation of endothelial dysfunction and peculiarities of microcirculation in patients with chronic heart failure and type 2 diabetes mellitus is unknown. This study shows significant association between insulin resistance, disorders of carbohydrate and lipid metabolism, development of microcirculatory disturbances and endothelial dysfunction. Keywords: microcirculation; insulin resistance; chronic heart failure; diabetes mellitus type 2. Citation: Statsenko M.E., Turkina S.V., Shilina N.N., Kosivtsova M.A. The clinical significance of insulin resistance, impaired carbohydrate and lipid metabolism in the development of microcirculation pathology in patients with chronic heart failure and type 2 diabetes mellitus. Klin. med. 2016 94 (6): 439—444. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-439-444
Correspondence to: Mihail E. Statsenko - MD, PhD, DSc, prof., Vice-Rector VolgGMU, head of the department of internal medicine pediatric and dental faculties; E-mail: [email protected]
Received 11.11.15 Accepted 26.01.16
Целью исследования было изучение роли инсулинорезистентности в формировании особенностей микроциркуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа.
ХСН и СД являются одними из самых актуальных медицинских проблем в мире. В 2014 г. заболеваемость СД у взрослого населения планеты составила 9% [1]. По данным Международной диабетической федерации (IDF), СД в России страдает около 5—6°% от всего населения [2]. Распространенность в популяции ХСН I—IV функционального класса (ФК) в РФ в 2013 г. составила 7% случаев (7,9 млн человек) [3]. Более того, отмечается высокая частота сочетания СД 2-го типа и ХСН [4].
Известно, что развитие и прогрессирование как ХСН, так и СД 2-го типа усугубляют степень пораже-
ния органов-мишеней: сердца, почек, печени [5]. При этом эндотелиальная дисфункция и нарушения микроциркуляции коррелируют с тяжестью и прогрессиро-ванием сердечной недостаточности, риском тромбо-тических сосудистых осложнений у больных СД 2-го типа, показателем протеинурии [6], а также с качеством жизни пациентов [7, 8]. Нарушения микроциркуляции могут быть обусловлены как гемодинамическими расстройствами, так и патологическими изменениями углеводного и липидного обмена у больных с ХСН и СД 2-го типа [9].
Роль инсулинорезистентности и ее вклад в формирование гемодинамических типов микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции были ранее исследованы у пациентов с СД и артериальной гипертензией [10], но роль инсулинорезистентности в развитии особен-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-439-444
ностей микроциркуляции у больных с ХСН и СД 2-го типа остается недостаточно изученной.
Целью настоящего исследования была оценка клинического значения инсулинорезистентности и роли нарушений углеводного и липидного обмена в формировании особенностей микроциркуляции у больных с ХСН и СД 2-го типа. В задачи исследования входила также оценка роли инсулинорезистентности, показателей углеводного и липидного обмена и их вклада в формирование гемодинамических типов микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции в развитие нарушений микроциркуляции в группе больных с ХСН и СД 2-го типа.
Материал и методы
Обследовано 150 больных в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН I—III ФК (по Классификации ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности, Россия, 2002 г.), перенесших инфаркт миокарда в срок от 6 до 12 мес до начала исследования. Основную группу составили 120 больных (средний возраст 58,4 ± 3,9 года), у которых в анамнезе отмечен сопутствующий
Таблица 1. Клинико-демографические показатели больных, включенных в исследование (М ± m)
Показатель Основная группа (п = 120) Контрольная группа (п = 30)
Возраст, годы 58,4 ± 3,9 57,6 ± 3,3
Мужчины,% 38,4 43,3
Женщины, % 61,6 56,7
ФК ХСН 1,92 ± 0,6 1,8 ± 0,7
Инфаркт миокарда, %:
с зубцом О 71,7 80
без зубца О 28,3 20
Индекс массы тела, кг/м2 30,1 ± 4,2 28,4 ± 4,0
Фракция выброса, % 52,6 ± 4,6 55,3 ± 4,2
Систолическое АД, мм рт. ст. 135,6 ± 6,8 132,5 ± 6,4
Диастолическое АД, мм рт. ст. 85,4 ± 7,2 88,2 ± 5,4
Частота сердечных сокращений, в минуту 72,2 ± 6,6 70,3 ± 4,5
ЫТ-ргоБЫР, пг/мл 1580,3 ± 130,6 1410,8 ± 160,2
Тест шестиминутной ходьбы, м 290,8 ± 36,6 320,6 ± 40,7
Длительность ХСН, годы 5,8 ± 2,5 4,9 ± 2,3
Длительность СД 2-го типа, годы 5,1 ± 1,8 —
Артериальная гипертензия, % больных 81,6 73,3
Глюкоза натощак, ммоль/л 6,9 ± 0,5# 4,8 ± 0,35
ИЬД1С, % 7,24 ± 0,3# 4,9 ± 0,4
Триглицериды, ммоль/л 2,7 ± 0,36# 1,6 ± 0,4
Общий холестерин (ХС), ммоль/л 5,3 ± 0,8# 4,2 ± 0,5
ХС липопротеинов высокой плотности, ммоль/л 1,02 ± 0,16 1,3 ± 0,25
ХС липопротеинов низкой плотности, ммоль/л 3,0 ± 0,65 2,4 ± 0,7
Индекс НОМА, усл. ед. 6,2 ± 1,1# 3,5 ± 0,9
МИ, усл. ед. 12 ± 4,0# 3,6 ± 1,5
Инсулин, мкЕд/мл 19,6 ± 7,2# 13,8 ± 6,5
Примечание. # — достоверные (р < 0,05) различия показателей в группах АД — артериальное давление; МИ — метаболический индекс.
Original investigations
СД 2-го типа (уровень гликированного гемоглобина — HbAlc до 8%), контрольную группу — 30 пациентов с изолированной ХСН (средний возраст 57,6 ± 3,3 года). Все пациенты получали эналаприл (15,7 ± 3,1 мг/сут), бисопролол (7,2 ± 2,35 мг/сут), ацетилсалициловую кислоту (102,8 ± 4,85 мг/сут), клопидогрел (75 ± 0 мг/сут), аторвастатин (20 мг/сут), при необходимости — спиро-нолактон, диуретики, нитраты. Пациенты, страдающие СД 2-го типа, в дополнение к базисной терапии ХСН принимали пероральные сахароснижающие препараты: метформин (802,5 ± 63,5 мг/сут) и/или глибенкламид (9,8 ± 2,0 мг/сут), пациенты с ХСН III ФК вместо глибенкла-мида получали гликлазид МВ (72 ± 15,8 мг/сут). Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и основным клинико-лабораторным показателям (табл. 1).
Состояние микроциркуляторного русла исследовали с помощью лазерного анализатора микроциркуляции ЛАКК-ОП (Россия): оценивали среднюю величину перфузии в микроциркуляторном русле в исследуемом участке за определенный промежуток времени (М), показатель микроциркуляции (ПМ) и его коэффициент вариации (Ку), определяли вклад эндотелиального (Аэ), нейрогенного (Ан), миогенного (Ам) и дыхательного (Ад) компонентов тонуса микрососудов. Величину изменчивости кровотока характеризовали с помощью отношения амплитуды каждого фактора регуляции микрокровотока среднеквадратического отклонения (СКО) ПМ [11].
Для оценки ритмических компонентов эндотелиальных, нейроген-ных и миогенных колебаний, дыхательного ритма использовалось отношение амплитуды каждого фактора регуляции микрокровотока к СКО (Аэ/СКО, Ан/СКО, Ам/СКО, Ад/СКО), что позволяет исключить влияние нестандартных условий проведения исследований, так как увеличение или уменьшение амплитуды (А) и средней модуляции кровотока (СКО) происходит однонаправленно. Резервные возможности микроциркуляции с оценкой резервного капиллярного кровотока (РКК) изучали при проведении окклюзионной пробы (ОП). Для оценки артериоловенулярного рефлекса проводили дыхательную пробу (определяли индекс дыхательной пробы — ИДП). Эндотелиальную дисфункцию оценивали с помощью показателя, характеризующего эндотелийзави-симую вазодилатацию, расчетного эндотелийзависимого компонента тонуса (ЭЗКТ) сосудов, который зависит от СКО, среднего уровня перфу-
Оригинальные исследования
зии, амплитуды эндотелиальных колебаний и среднего уровня АД. С учетом параметров микроциркуляции на исходной лазерной допплеровской флоурограмме и значения РКК при проведении окклюзионной пробы можно выявить нормальные и патологические гемодинамиче-ские типы микроциркуляции (ГТМ) [12, 13].
Оценивали тяжесть ХСН по тесту шестиминутной ходьбы, уровню в крови мозгового натрийуретического пропептида, который определяли иммуноферментным методом с использованием набора Biomedica (Словакия) на анализаторе Liasys (Италия). Уровень глюкозы натощак исследовали унифицированным колориметрическим глюкозооксидазным методом с помощью наборов фирмы Lachema (Чехия), показатель HbA1C определяли методом аффинной хроматографии глики-рованной и негликированной фракций гемоглобина в гемолизате крови (« Диабет-Тест. HbA1C», ООО «ФОС-ФОСОРБ», Россия). Определение уровня базального инсулина проводили с помощью иммуноферментно-го анализа в сыворотке крови (набор реактивов DRG INSULIN ELISA EIA 2935 U.S.). Состояние углеводного и липидного обмена изучали с помощью общепринятых лабораторных методик с расчетом индексов, характеризующих инсулинорезистентность, — индекса HOMA-IR (гомеостатическая модель оценки инсулинорезистентности по D.Matthews и соавт. [14]) и МИ [15]. Считали, что значения индекса HOMA-IR выше 2,27 свидетельствуют о наличии инсулинорезистентности [15]. Для расчета МИ использовали формулу: МИ = (триглицериды натощак х глюкоза натощак): (холестерин липопротеинов высокой плотности)2 натощак. О наличии инсулинорезистентности свидетельствовали показатели МИ > 7. Чем выше значение МИ, тем больше выражена инсулинорезистентность.
Обработка полученных результатов исследования проведена стандартными математическими методами с привлечением встроенных функций программы Microsoft Excel для обработки медицинской и биологической информации. Для сравнения количественных показателей использовали оценку достоверности по /-критерию Стьюдента. Количественные показатели описаны как средние значения и стандартные ошибки среднего. Качественные величины сравнивали с помощью критерия Фишера. Статистически значимыми считали отклонения приp < 0,05.
Результаты
При включении пациентов в исследование у всех были достигнуты целевые уровни АД. Полученные результаты и корреляционные взаимосвязи отображены в табл. 1 и 2.
Обсуждение
При изучении ГТМ в основной группе больных по сравнению с показателями в контрольной группе достоверно чаще встречались патологические ГТМ. Так, в основной группе больных нормоциркуляторный ГТМ выявлен у 26,6 % пациентов, в контрольной - у 36,7%
(р < 0,05). Доля спастического ГТМ в основной группе больных составила 40,1%, в контрольной — 23,3% (р < 0,05), доля гиперемического ГТМ — соответственно 33,3 и 40% (р < 0,05).
У больных с ХСН без сопутствующего СД 2-го типа как при гиперемическом, так и при спастическом ГТМ выявлены достоверно более высокие показатели РКК и ИДП. Так, при гиперемическом ГТМ показатель РКК был выше в контрольной группе на 10,9%, а ИДП — на 14,8%. При спастическом ГТМ показатели РКК и ИДП в основной группе превышали таковые в контрольной группе на 8,2 и 25,6% соответственно. Кроме того, показатель РКК был достоверно выше в основной группе при спастическом ГТМ по сравнению с таковым при двух других ГТМ, что свидетельствует о спазме прино-
Таблица 2. Компоненты регуляции микрокровотока в зависимости от типа микроциркуляции (М ± т)
Показатель Основная группа (п = 120) Контрольная группа (п = 30)
Гиперемический ГТМ
М, перф. ед. 28,2 ± 3,7 29,4 ± 1,95
ПМ, перф. ед. 30,9 ± 3,7 31,5 ± 1,9
Kv, усл. ед. 8,7 ± 2,1 7,15 ± 2,8
Ан/СКО, перф. ед. 0,6 ± 0,05 0,45 ± 0,04
Ам/СКО, перф. ед. 0,37 ± 0,02 0,43 ± 0,03
Аэ/СКО, перф. ед. 0,3 ± 0,04 0,42 ± 0,04
Ад/СКО, перф. ед. 0,38 ± 0,03 0,36 ± 0,05
ИДП, % 48,3 ± 5,8# 56,7 ± 4,9
РКК, % 96,8 ± 4,3# 108,6 ± 3,8
ЭЗКТ, усл. ед. 13,48 ± 3,3 8,9 ± 2,9
Спастический ГТМ
М, перф. ед. 10,15 ± 2,4 11,9 ± 1,6
ПМ, перф. ед. 11,1 ± 1,9 13,3 ± 1,6
Kv, усл. ед. 8,5 ± 2,5# 11,7 ± 1,98
Ан/СКО, перф. ед. 0,48 ± 0,04 0,4 ± 0,06
Ам/СКО, перф. ед. 0,39 ± 0,05 0,4 ± 0,07
Аэ/СКО, перф. ед. 0,58 ± 0,05 0,62 ± 0,06
Ад/СКО, перф. ед. 0,52 ± 0,03 0,48 ± 0,05
ИДП, % 48 ± 6,8# 64,5 ± 7,4
РКК, % 215,5 ± 8,5# 234,8 ± 11,8
ЭЗКТ, усл. ед. 15,6 ± 4,2 14 ± 3,5
Нормоциркуляторный ГТМ
М, перф. ед. 16,6 ± 3,5 17,5 ± 2,8
ПМ, перф.ед. 17,7 ± 2,7 18,8 ± 2,7
Kv, усл. ед. 6,2 ± 0,6 7,5 ± 0,8
Ан/СКО, перф. ед. 0,56 ± 0,07 0,52 ± 0,07
Ам/СКО, перф. ед. 0,35 ± 0,05 0,42 ± 0,07
Аэ/СКО, перф. ед. 0,43 ± 0,06 0,48 ± 0,04
Ад/СКО, перф. ед. 0,47 ± 0,05 0,4 ± 0,05
ИДП, % 48,8 ± 4,4 50,5 ± 7,65
РКК, % 142,5 ± 15,6 150 ± 12,8
ЭЗКТ, усл. ед. 16,5 ± 4,7 16,2 ± 4,0
Примечание. # — показателей в группах. - достоверные (р < 0,05) различия
сящих микрососудов. Достоверно более низкие показатели РКК и ИДП при патологических ГТМ в основной группе с сопутствующим СД 2-го типа по сравнению с таковыми у больных с изолированной ХСН могут быть связаны со снижением у них значения Ам как при ги-перемическом, так и при спастическом ГТМ, что может свидетельствовать о застойных явлениях в венулах и уменьшении нутритивного кровотока. Кроме того, выявлено уменьшение эндотелиального компонента на 28,6% при гиперемическом ГТМ и на 6,5% при спастическом ГТМ при наличии у пациентов с ХСН СД 2-го типа, что косвенно может свидетельствовать об эндоте-лиальной дисфункции и уменьшении вазодилатирую-щей способности эндотелия.
Анализ компонентов, отражающих формирование ГТМ, показал более значимую роль нейрогенного компонента (Ан) у больных с ХСН и СД 2-го типа по сравнению с таковым в контрольной группе, который был на 25% выше при гиперемическом ГТМ. При спастическом ГТМ амплитуда нейрогенных колебаний у больных основной группы также на 17% превышала значения Ан в контрольной группе.
Значения МИ и индекса НОМА у пациентов с ХСН и СД 2-го типа достоверно превышали таковые в контрольной группе на 70 и 43,5% соответственно. Уровень триглицеридов в крови у больных с ХСН и СД 2-го типа был достоверно на 40,7% выше, чем у пациентов контрольной группы. Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в крови был выше у пациентов без сопутствующего СД, однако различия были недостоверны. При изучении инсулинемии выявлены достоверные различия показателей в сравниваемых группах: так, в основной группе уровень базального инсулина в крови превышал показатель в контрольной группе на 30,1% (р < 0,05).
В сравниваемых группах достоверно различались также показатели гликемии натощак и НЬА1С.
При оценке показателей, характеризующих инсули-норезистентность при каждом конкретном ГТМ, выявлено, что индекс НОМА в группе больных с ХСН и СД 2-го типа был выше у пациентов с гиперемическим (6,25 ± 2,1) и спастическим (6,0 ± 2,3 ед.) ГТМ по сравнению с показателем у пациентов с нормоциркулятор-ным ГТМ (5,9 ± 1,5), однако различия были статистически недостоверны. У пациентов контрольной группы при патологических ГТМ индекс НОМА был на 36,3% достоверно выше, чем у пациентов с нормоциркуля-торным ГТМ (р < 0,05). Достоверных различий уровня глюкозы и триглицеридов в крови и в сравниваемых группах не выявлено.
У больных с ХСН при наличии СД 2-го типа отмечены достоверные различия показателя инсулинемии при патологических ГТМ по сравнению с нормоцирку-ляторным ГТМ (19,1 ± 4,8 мкЕд/мл) Так, уровень ба-зального инсулина у них был на 14,5% выше при гиперемическом ГТМ (22,3 ± 6,4 мкЕд/мл) и на 8% - при спастическом ГТМ (20,8 ± 7,3 мкЕд/мл).
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-439-444
Original investigations
При нормоциркуляторном ГТМ в основной группе отмечены корреляционные взаимосвязи между увеличением амплитуды нейрогенных колебаний, а также отношения Ан/СКО и индексом HOMA (r = 0,47 и r = 0,55 соответственно при p < 0,05), что указывает на увеличение сброса крови в артериовенозные анастомозы при росте инсулинорезистентности. Повышение индекса HOMA также коррелировало со снижением М (r = -0,37 приp < 0,05) и ПМ (r = -0,38 приp < 0,05), что при этом ГТМ может свидетельствовать об ухудшении кровоснабжения тканей на фоне компенсаторного усиления эндотелиальной секреции оксида азота [16, 17]; это подтверждается корреляционной связью между значением ЭЗКТ и индексом HOMA (r = 0,44 при p < 0,05). Отмечены и другие корреляции, свидетельствующие о роли инсулинорезистентности в нарастании дисфункции эндотелия и ухудшении перфузии: индекс HOMA коррелирует со снижением отношения Аэ/СКО (r = -0,43 при p < 0,05), а снижение ПМ имеет корреляционные связи с повышением в крови уровня инсулина (r = -0,37 при p < 0,05) и уровня HbA1C (r = -0,44 при p < 0,05). Кроме того, у больных с ХСН и СД 2-го типа отмечена слабая корреляционная связь между ростом МИ и увеличением отношения Ам/СКО (r = 0,21 при р < 0,05), что может косвенно указывать на влияние дис-липидемии на состояние тонуса сфинктеров прекапил-лярного звена микроциркуляции. Влияние нарушений липидного обмена на уровень микроциркуляторных расстройств выражается также во взаимосвязи высокой триглицеридемии и снижения ПМ (r = -0,5 при p < 0,05) и М (r = -0,49 приp < 0,05).
У пациентов с гиперемическим ГТМ при сочетании ХСН и СД 2-го типа выявлена корреляционная зависимость между высоким ПМ и повышенным уровнем М и индексом HOMA (r = 0,38 и r = 0,42 приp < 0,05). Кроме того, повышение ПМ и М корррелировало с повышением показателей HbA1C и инсулинемии (r = 0,44 и r = 0,39 при p < 0,05). В данном случае это может объясняться застойным полнокровием в периферических тканях, которое появляется при этом ГТМ. Рост отношения Аэ/ СКО коррелировал с повышением уровня HbA1C (r = 0,48 при p < 0,05), что может свидетельствовать о расширении сосудов и застойных явлениях в венулах. Это связано с эндотелиальной дисфункцей, что подтверждается корреляционной связью между показателями ЭЗКТ и HbA1C (r = -0,46 при p < 0,05) и гликемией (r = -0,33 приp < 0,05). Значение HbA1C косвенно отражает уровень отдельных конечных продуктов гликолиза, которые во многом определяют состояние макро- и микрососудов. Рост индекса HOMA также коррелирует с повышением отношения Аэ/СКО (r = 0,33 приp < 0,05) и ИДП (r = 0,33, при p < 0,05), что может указывать на увеличение напряженности как активных, так и пассивных механизмов регуляторных систем при формировании этого ГТМ. У больных с ХСН и СД 2-го типа при гиперемическом ГТМ повышение индекса HOMA также коррелировало с уменьшением РКК (r = -0,45 при
Оригинальные исследования
p < 0,05) и ростом вклада эндотелиального компонента (Аэ) в тонус сосудов (r = 0,32 при p < 0,05). Таким образом, несмотря на увеличение притока крови по ар-териолам, периферический кровоток ухудшается, что, по-видимому, связано с прогрессирующим нарушением функции эндотелия вследствие повышенного гликиро-вания белков и окислительного стресса, что проявляется в увеличении роли эндотелиального компонента тонуса и ухудшении резервного кровотока [18].
У пациентов с изолированной ХСН при нормоцирку-ляторном и гиперемическом ГТМ достоверных корреляционных зависимостей между показателями микроциркуляции и инсулинорезистентности не выявлено.
При спастическом ГТМ у больных с сочетанием ХСН и СД 2-го типа отмечены достоверные корреляционные связи между повышением индекса HOMA и показателем шунтирования (r = 0,2 при p < 0,05). Ука-занные взаимосвязи могут указывать на прогрессирующую эндотелиальную дисфункцию, сопровождающуюся уменьшением нутритивного кровотока при сбросе крови через артериовенозные шунты. На развитие эн-дотелиальной дисфункции также указывает снижение отношения Аэ/СКО, коррелирующее с повышением показателя гликемии (r = -0,43 при p < 0,05).
По данным литературы [19], у больных с изолированной ХСН может быть повышен уровень инсулина в крови, который нарастает с увеличением ФК ХСН. В нашем исследовании у пациентов со спастическим ГТМ в группе с изолированной ХСН повышенный уровень инсулина коррелировал с показателями Аэ и Ад (r = 0,5 при p < 0,05; r = 0,42 при p < 0,05), т. е. при изолированной ХСН у пациентов с неблагоприятным спастическим ГТМ отмечается повышение уровня инсулина в крови, сочетающееся со значимым вкладом эндотелиального и дыхательного компонентов в нарушения микроциркуляции. Это соответствует данным, свидетельствующим о том, что гипе-ринсулинемия как компонент инсулинорезистентности является одним из повреждающих факторов эндотелия сосудов, ведущих к нарушению функции, ухудшению эндотелийзависимого расслабления при сохраненной или увеличенной продукции вазоконстрикторов [20].
Заключение
У больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа по сравнению с пациентами с изолированной хронической сердечной недостаточностью достоверно чаще встречались патологические гемодинамические типы микроциркуляции. У больных с изолированной хронической сердечной недостаточностью важную роль в формировании нарушений микроциркуляции и патологических гемо-динамических типов микроциркуляции играет гипе-ринсулинемия. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа уже при нормоциркуляторном гемодинамическом типе с гиперинсулинемией, повышением индекса HOMA и метаболического индекса компенсаторно увеличивает-
ся выброс эндотелием оксида азота — повышается эн-дотелийзависимый компонент тонуса, однако средний уровень перфузии снижается, т.е. ухудшается кровоснабжение тканей. С увеличением инсулинорезистент-ности отмечается рост дисфункции эндотелия. Наличие гипертриглицеридемии у больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа ведет к прогрессирующему ухудшению ми-кроциркуляторного кровотока. При гиперемическом гемодинамическом типе микроциркуляции у больных основной группы повышение индекса HOMA, уровня гликированного гемоглобина, показателя гипергликемии сопутствовало застойному полнокровию в периферических тканях, а также повышению показателей, отражающих активные и пассивные механизмы регуляции микроциркуляции. Снижение эндотелийза-висимого компонента тонуса сосудов при повышении уровня гликированного гемоглобина скорее всего свидетельствует об уменьшении секреторной способности эндотелия в связи с постепенным истощением его компенсаторных возможностей. При гиперемическом гемодинамическом типе микроциркуляции повышение индекса HOMA было связано с уменьшением резервного капиллярного кровотока и ростом отношения амплитуды эндотелиального компонента тонуса микрососудов к среднеквадратическому отклонению, т. е. наблюдается прогрессирующее ухудшение периферического кровотока, вызванного эндотелиальной дисфункцией. При спастическом гемодинамическом типе микроциркуляции у больных с сочетанием хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2-го типа повышение показателя гликемии приводило к прогрессированию эндотелиальной дисфункции, уменьшению нутритивного кровотока путем сброса крови через артериовенозные шунты.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что инсулинорезистентность, а также нарушения углеводного и липидного обмена, присущие пациентам с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа, активно участвуют в формировании всех нарушений микроциркуляции. На начальных стадиях нарушений микроциркуляции под воздействием гиперинсулинемии появляется ухудшение перфузии тканей, при спастическом гемодинами-ческом типе микроциркуляции активируется артерио-венозное шунтирование, опосредованное влиянием ин-сулинорезистентности на эндотелиальную функцию. Весомый вклад в микрогемодинамические изменения, способствующие появлению застойных явлений и ар-териовенозных шунтов, ухудшению нутритивного кровотока, вносят глюкозотоксичность и гипертриглице-ридемия. Метаболические нарушения ассоциируются с постепенным истощением компенсаторных возможностей эндотелия, усугубляя патологические нарушения микрогемодинамики микроциркуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-439-444
ЛИТЕРАТУРА
1. Geneva: World Health Organization; Global Status Report on Noncommunicable Diseases. 2014.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 6th Ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2013.
3. Национальные рекомендации ОССН. РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал Сердечная недостаточность. 2013; 14 [7 (81)]: 379—472.
4. Nichols G.A., Hillier T.A., Erbey J.R. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabet. Care. 2001; 24: 1614—9.
5. Стаценко М.Е., Фабрицкая С.В., Туркина С.В., Спорова О.Е., Ев-терева Е.Д. Особенности поражения органов-мишеней, состояния углеводного и липидного обменов, качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа. Журнал Сердечная недостаточность. 2010; 11 (4): 206—12.
6. Иванов И.Г. Роль дисфункции эндотелия в развитии поражения почек у больных с хронической сердечной недостаточностью: Дисс. ... канд. мед. наук. СПб.; 2010.
7. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Данилогорская Ю.А., Щен-дрыгина А.А. Структурные и функциональные изменения микроциркуляторного русла на уровне капилляров у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертен-зия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), которые можно наблюдать в ходе компьютерной видеокапилляроскопии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; (2): 49—56.
8. Воробьев С.В., Мишина Е.В. Сосудодвигательная функция эндотелия при сахарном диабете и артериальной гипертензии. Бюллетень СО РАМН. 2005; [3 (117)]: 126—30.
9. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Голубев А.В. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. Consilium Medicum. 2005; (5): 364—8.
10. Стаценко М.Е., Деревянченко М.В. Коррекция дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом 2-го типа на фоне комбинированной антигипертензивной терапии. Тер. арх. 2014; (8): 90—3.
11. Бранько В.В., Богданова Э.А., Камшилина Л.С., Маколкин В.И., Сидоров В.В. Метод лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии: Пособие для врачей. М.; 1999.
12. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей / Под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова. М.: Медицина, Шико; 2005.
13. Улятовский В.А. Нарушения микроциркуляции и возможности их фармакологической коррекции у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и операции коронарной реваскуляризации: Дисс. ... канд. мед. наук. / Воен.-мед. академия им. С.М. Кирова. СПб.; 2011.
14. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., Naylor B.A., Treacher D.F., Turner R.C. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985; 28: 412—9.
15. Ройтберг Г.Е., Дорош Ж.В., Шархун О.О., Ушакова Т.И., Тру-бино Е.А. Возможности применения нового метаболического индекса при оценке инсулинорезистентности в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014; 10 (3): 264—74.
16. Смирнова Е.Н., Лоран Е.А., Шулькина С.Г. Исследование функции эндотелия с помощью холодовой пробы у пациентов с метаболическим синдромом. Современные проблемы науки и образования. 2014; (6): Available at: http://www.science-education. ru/120-16248. (Accessed 15.15.2014).
17. Muniyappa R, Iantorno M, Quon M.J. An integrated view of insulin resistance and endothelial dysfunction. Endocrinol. Metab. Clin. N. Am 2008; 37: 685—711.
18. Cersosimo E., DeFronzo R.A. Insulin resistance and endothelial dysfunction: the road map to cardiovascular diseases. Diabetes. Metab. Res. Rev. 2006; 22: 423—36.
19. Матвеев Д.В. Функциональное состояние эндотелия и микроциркуляция у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии: Дис. ... канд. мед. наук. / ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет. М.; 2004.
20. Филатов Д.Н. Расстройства микроциркуляции и физическая работоспособность у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, а также возможности их коррекции терапией ингибиторами ан-гиотензин превращающего фермента и терапией метформи-ном: Дисс. . канд. мед. наук / ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет МЗ и СР РФ. М.; 2010.
Original investigations
REFERENCES
1. Global Status Report on Noncommunicable Diseases. Geneva: World Health Organization; 2014.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 6th Ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2013.
3. National guidelines PRAs. RKO and RNMOT for diagnosis and treatment of chronic heart failure (fourth revision). Zhurnal Serdechnaya nedostatochnost'. 2013; 14 [7 (81)]: 379—472. (in Russian)
4. Nichols G.A., Hillier T.A., Erbey J.R. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabet. Care. 2001; 24: 1614—9.
5. Statsenko M.E., Fabritskaya S.V., Turkina S.V., Sporova O.E., Evtereva E.D. Features of target organ damage, the condition of carbohydrate and lipid metabolism, the quality of life in patients with chronic heart failure and diabetes mellitus type 2. Zhurnal Serdechnaya nedostatochnost'. 2010; 11 (4): 206—12. (in Russian)
6. Ivanov I.G. The Role of Endothelial Dysfunction in the Development of Kidney Damage in Patients with Chronic Heart Failure: Diss. // Sankt- Peterburgskiy gosudarstvennyy universitet, St. Petersburg; 2010. (in Russian)
7. BelenkovYu.N., Privalova E.V., DanilogorskayaYu.A., Shchendrygina A.A. Structural and functional changes in the microvasculature at the level of capillaries in patients with cardiovascular diseases (hypertension, ischemic heart disease, chronic heart failure), which can be seen in the computer videokapillyaroskopii. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2012; (2): 49—56. (in Russian)
8. Vorob'ev S.A., Mishina E.V. Vasomotor endothelium function in diabetes mellitus and hypertension. Byulleten' SO RAMN. 2005; [3 (117)]: 126—30. (in Russian)
9. Tereshchenko S.N., Dzhaiani N.A., Golubev A. Coronary heart disease and diabetes mellitus. Consilium Medicum. 2005; (5): 364— 8. (in Russian)
10. Statsenko M.E., Derevyanchenko M.V. Correction of endothelial dysfunction in hypertensive patients with diabetes mellitus type 2 by combination of antihypertensive therapy. Ter. arkh. 2014; (8): 90—3. (in Russian)
11. Bran'ko V.V., Bogdanova E.A., Kamshilina L.S., Makolkin V.I., Sidorov V.V. The Method of Laser Doppler Flowmetry in Cardiology. Posobie dlya vrachey. Moscow; 1999. (in Russian)
12. Laser Doppler Flowmetry Microcirculation: Guidelines for Doctors / Eds. A.I. Krupatkin, V.V. Sidorov. Moscow: Meditsina, Shiko; 2005. (in Russian)
13. Ulyatovskiy V.A. Microcirculatory Disorders and Possibilities of their Pharmacological Correction in Patients with Coronary Heart Disease, Myocardial Infarction and Coronary Revascularization Surgery: Author. Diss. // Voen.-med. akademiya im. S.M. Kirova. St. Petersburg; 2011. (in Russian)
14. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., Naylor B.A., Treacher D.F., Turner R.C. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985; 28: 412—9.
15. Roytberg G.E., Dorosh Zh.V., Sharkhun O.O., Ushakova T.I., Trubino E.A. Features of the new index in the evaluation of the metabolic insulin resistance in clinical practice. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2014; 10 (3): 264—74. (in Russian)
16. Smirnova E.N., Loran E.A., Shul'kina S.G. Study endothelial function using the cold test in patients with metabolic syndrome. Sovremennyeproblemy nauki i obrazovaniya. 2014; (6): Available at: http://www.science-education.ru/120-16248. (Accessed 15.15.2014) (in Russian).
17. Muniyappa R, Iantorno M, Quon M.J. An integrated view of insulin resistance and endothelial dysfunction. Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2008; 37: 685—711.
18. Cersosimo E., DeFronzo R.A. Insulin resistance and endothelial dysfunction: the road map to cardiovascular diseases. Diabetes. Metab. Res. Rev. 2006; 22: 423—36.
19. Matveev D.V. Endothelial Function and Microcirculation in Patients with Chronic Heart Failure During Therapy: Diss. // GOU VPO Rossiyskiy gosudarstvennyy meditsinskiy universitet. Moscow; 2004. (in Russian)
20. Filatov D.N. Microcirculation Disorders and Physical Performance in Patients with Chronic Heart Failure with Concomitant Type 2 Diabetes, as Well as the Possibility of their Correction Therapy, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Metformin: Diss. GOU VPO Rossiyskiy Gosudarstvennyy meditsinskiy universitet MZ i SR RF. Moscow; 2010. (in Russian)
Поступила 11.11.15 Принята в печать 26.01.16
