CC BY
231
УДК 616.284:616.289-073.756.8
В.В. ПАК
Кафедра офтальмологии и оториноларингологии КРСУ
ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ СТРУКТУР СРЕДНЕГО УХА
С помощью мультиспиральной компьютерной томографии был обследовано 26 пациентов с различными патологическими состояниями височной кости. Их возраст колебался от 30 дней до 78 лет. Детальный анализ данных серий КТ-обследований, выполненныхваксиальной и коронарной плоскостях с использованием унифицированной методики, позволил выявить КТ-семиотику различных по генезу заболеваний наружного, среднего и внутреннего уха. Особое внимание было уделено среднему отиту и оценке состояния евстахиевой трубы. Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография, диагностика, патология височной кости.
Введение. Как известно, из традиционно используемых рентгенологических методов исследования височной кости широко используются проекции по Шуллеру, Майеру и Стенверсу. Необходимо заметить, что ни один из них не позволяет получить всестороннюю информацию, необходимую клиницисту на современном этапе развитияоториноларингологии [4,6]. В связи с этим, в настоящее время повсеместно используются диагностические возможности компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии [2,3,4,5]. Материалы и методы. Материалом настоящей статьи послужили подтвержденные хирургически и/или патоморфологически клинические наблюдения за 30 больными с различными заболеваниями височной кости. Исследование выполнялось на мультиспиральном компьютерном томографе ЫеиБоА: Ые^! 16 в аксиальной плоскости, толщиной среза 2 мм с последующим переформатированием до 0,3 мм и дальнейшим получением мультиплоскостных реконструкций в коронарной (фронтальной)плоскости. При наличии костного дефекта височной кости осуществляли построение ЗРреконструкций для более наглядной демонстрации объема поражения. Обсуждение и результаты исследований. При наличии того или иного патологического процесса височной кости мы оценивали его локализацию, структуру и плотность, границы, форму, состояние вовлеченных и прилежащих костных, хрящевых и мягкотканных структур. Это становилось возможным только при знании описанной во многих руководствах с той или иной степенью подробности нормальной КТ-анатомии височной кости [1,4,5,6]. Ниже представляем принятую у нас последовательность краткой оценки серий компьютерных томограмм.
Так, исследование в аксиальной плоскости позволяло оценить состояние наружного, среднего и внутреннего уха, а именно ушной раковины, передней и задней стенок наружного слухового прохода, эпи-, мезо- и гипотимпанума,
передней, задней и медиальной стенок среднего уха, включая канал слуховой трубы и прилежащей внутренней сонной артерии, нишу овального окна, состояние круглого окна. Также становилось возможным проследить состояние входа и собственно антрума, элементов слуховых косточек (рукоятки, шейки и головки молоточка, тела, короткого и частично длинного отростка наковальни, а также молоточко-наковального сочленения). Из структур внутреннего уха в аксиальной проекции отчетливо дифференцировалась улитка, преддверие, передний и задний полукружный каналы,
просвет внутреннего слухового прохода и костное ложе водопровода преддверия, а также положение борозды сигмовидного синуса и костного ложа луковицы яремной вены.
Построение мультиплоскостных реконструкций в коронарной проекции позволило нам оценить состояние верхней и нижней стенок наружного слухового прохода и барабанной полости, полости антрума и его крыши, скутума, длинной ножки наковальни, ножек и головки стремечка, а также определить сохранность цепи слуховых косточек, переднего гипотимпанума и барабанного отверстия слуховой трубы. Из патологических состояний среднего уха в нашей работе встретился острый средний отит в 3 наблюдениях, мастоидит - в 1 наблюдении, хронический средний отит - в 22 наблюдениях. Из них эпимезотимпанит был выявлен в 11, эпитимпанит - в 7, мезотимпанит - в 4 наблюдениях. Холестеатома среднего уха была диагностирована в 4 наблюдениях и являлась вторичной, то есть приобретенной. Первичная (врожденная) холестеатома не встретилась в нашей практической работе.
На КТ признаками острого среднего отита является снижение пневматизации в одной или всех полостях среднего уха (барабанной полости, клеток сосцевидного отростка и слуховой трубы) в результате появления в них жидкостного содержимого, в ряде случаев на фоне утолщения слизистой оболочки.
На КТ мастоидит выявляется как жидкостное содержимое в клетках сосцевидного отростка с наличием их костно-деструктивных изменений. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев мастоидит развивается на фоне предшествующего острого среднего отита. Хронический средний отит обычно появляется в результате предшествующих острых средних отитов с последующей перфорацией барабанной перепонки. Учитывая тот факт, что гноетечение у представленной категории пациентов происходит с детства, на момент исследования часто выявляются изменения сосцевидного отростка в виде склеротического типа строения. При этом если патологическое содержимое определяется в аттике, иными словами находится выше уровня латерального отростка молоточка, то речь идет об эпитимпаните, если между латеральным отростком молоточка и нижним краем барабанной перепонки, то о мезотимпаните. И в том и в другом случае содержимое, с аналогичными КТ-характеристиками выявляется в антруме, что отчетливо видно на аксиальных и коронарных срезах. В ряде наблюдений при
эпитимпаните можно выявить частичную или полную деструкцию слуховых косточек, а также узурацию стенок барабанной полости. При такой патологии мы, как и другие авторы [3,6] уделяли особое внимание оценке состояния костного устья слуховой трубы, так как ее дисфункция является ведущей в патогенезе хронического среднего отита. Принято выделять неизмененное устье, частичный и полный блок слуховой трубы. Неизмененное устье характеризуется на КТ наличием
воздухсодержащего просвета, шириной не более1,8 мм. Неполный блок на КТ определяется в виде пристеночного утолщенияслизистой оболочки, либо наличия патологического содержимого, сочетающегося с пузырьками газа. Полный блок характеризуется тотальным заполнением патологическим содержимым костного устья слуховой трубы. Описанные изменения представлены на рисунке.
А: неизмененное устье слуховой трубы
Б: частичный блок слуховой трубы
В: полный блок слуховой трубы
Рисунок 1 - варианты оценки состояния костного устья слуховой трубы при КТ-исследовании, выполненном в аксиальной
плоскости
Как известно, значительное количество хронических эпитимпанитов сопровождается наличием вторичной холестеатомы [4,6]. На КТ она представлена в виде объемного патологического образования в полости среднего уха с наличием эрозивных изменений скутума и/или стенок барабанной полости и/или слуховых косточек. Особенно часто в нашей работе была выявлена деструкция длинной ножки наковальни и головки стремечка. Достоверно провести дифференциальную диагностику между холестеатомой и эпитимпанитом на основании данных только КТ исследования сложно. В решении такого плана задачи необходимо выполнение МРТ с использованием диффузионно-взвешенных изображений (DWI).
В КТ-изображении отосклероз или более грамотно отоспонгиоз, представлен в виде участков пониженной плотности костной капсулы вокруг улитки с образованием феномена «гало» или четвертого кольца Valvassori, что патогномонично для ретрофенестрального отосклероза или в виде участков пониженной плотности области переднего края ниши преддверия (фенестральный отосклероз).
В 2 наблюдениях нам встретилась фиброзная дисплазия височной кости. В одном из них определялось изолированное поражение височной кости, в другом -сочетание с дисплазией костных структур челюстно-лицевой области. На КТ эта патология проявлялась разрастанием патологической костной ткани, КТ-
плотностью от +345 ед.Н. до +876 ед.Н., увеличением объема пораженной костной структуры, без нарушения целостности кортикальных пластинок. Такого рода изменения по виду часто напоминают «матовое стекло». Заключение и выводы
Проведенный анализ серий 26 компьютерных томограмм, выполненных в аксиальной и коронарной плоскостях позволил диагностировать широкий спектр патологических состояний височной кости, включающий в себя патологию наружного, среднего и внутреннего уха различного генеза.Представилось возможным выявить их КТ-признаки с последующим представлением их КТ-семиотики. В ряде случаев удалось провести достаточно надежную доклиническую дифференциальную диагностику между схожими по КТ-проявлениям патологическими состояниями однотипной локализации. Тем не менее, несмотря на значительные возможности КТ-обследования стоит отметить, что только всесторонняя комплексная диагностика, включающая в себя клинико-инструментальное, эндоскопическое, а в части наблюдений МРТ и патоморфологическое исследования позволит максимально приблизить решение диагностической задачи, отличающейся большей точностью.
Результаты КТ-обследования височной кости оказывают существенную помощь клиницисту в обоснованном выборе дальнейшей тактики ведения больного.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Богомильский М. Р., Полунин М.М. Некоторые анатомо-топографические особенности костного отдела слуховой трубы у детей раннего возраста // Вестник оторинолар, 2009. - №3. - С. 23-24.
2 Зеликович Е. И. КТ височной кости в диагностике адгезивного среднего отита // Вестник оторинолар, 2005. - №2. - С. 3136.
3 Зеликович Е. И. КТ височной кости в диагностике хронического экссудативного среднего отита // Вестник оторинолар, 2005. - №1. - С. 24-26.
4 Ильин С. Н. Компьютерная томография височных костей: Руководство для врачей. СПб.: «Ира-Принт», 2007.- 87 с.
5 Труфанов Г.Е., Дергунова Н. И., Михеев А. Е. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений височной кости: Конспект лучевого диагноста. - «ЭЛБИ-СПб», 2011. - 287 с.
6 Harnsberger R.H., WiggensR. H., HudginsP. A., MichelM. A., Swartz J. Diagnostic Imaging. Head and Neck. Part I/2.Temporal Bone. // Canada.:Amirsys, 2006, P.-I-2-2 -I-2-212.
V. PAK
VALUE OF MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF TEMPORAL BONE PATHOLOGY OF MIDDLE EAR STRUCTURES
Resume: With multispiral computer tomography 26 patients aged from 30 days to 78 years with different pathological processes of a temporal bone were examined. Detailed analysis of a series CT examinations in axial and coronal views with a special modified methodological approach allowed verifying CT-semiotics of a different diseases of external, middle and internal ear. The special interest was stressed to otitis media and evaluation a condition of the bone opening of the auditory tube. Keywords: multispiral computer tomography, diagnosis, temporal bone pathology.
УДК 616.2-Б1Б.28-008.
С.Х. САИДОВ, Ш.Э. АМОНОВ, Д.Э. ХУСАНХОДЖАЕВА, О.Р. НАБИЕВ
ТашПМИ кафедра оториноларингологии, ЛОР отделение ЦКБ №2
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА
Изучение экссудата барабанной полости различными методами является актуальным в плане исследования патогенеза экссудативного среднего отита. При этом, качественный забор жидкости играет немаловажную роль. Разработанный нами инструмент облегчает забор экссудата и исключает травмы барабанной перепонки и структур среднего уха, что важно при реабилитации слуха.
Ключевые слова: экссудативный средний отит, импедансометрия, отоэндоскопия, инструмент для удаления и забора жидкости.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2010), в 2005 году насчитывалось порядка 278 млн человек с нарушениями слуха (учитывалось понижение слуха, превышающее 40 дб на лучше слышащее ухо), что составляет 4,2% от всей популяции земного шара. В последние годы отмечено также увеличение с 6 до 8% частоты поражений слуховой системы, особенно среди населения промышленных развивающихся стран. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 г. ожидается увеличение численности населения с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30%. Нарушения слуха встречаются чаще, чем другие виды врожденной патологии, такие как фенилкетонурия и гипотиреоидизм [2].
«Половину всех случаев глухоты и нарушений слуха можно предотвратить благодаря профилактике, раннему диагностированию и лечению»- пункт из бюллетеня ВОЗ 2010 года. Необходима ранняя диагностика тугоухости у детей, своевременное выявление и устранение причин снижения слуха и принятие активных мер по реабилитации слуха [1].
Исследования содержимого барабанной полости, до настоящего времени, являются актуальными, так как они могут прояснить патогенез ЭСО, что, в свою очередь, поможет усовершенствовать существующие схемы лечения.
В настоящее время, при ЭСО, жидкость из барабанной
полости эвакуируется следующим образом: производится тимпанопункция барабанной перепонки в задненижнем квадранте, содержимое удаляется с помощью канюли и отсоса, забор экссудата для анализа производится с помощью канюли и шприца. Недостатки: во-первых, для того чтобы удалить содержимое из барабанной полости требуются игла для тимпанопункции и отдельно канюля для эвакуации; во-вторых, при использовании шприца для забора жидкости необходима помощь ассистента, что создает трудности при работе под микроскопом. Все вышеизложенное, в свою очередь, увеличивает риск травмы барабанной перепонки и структур среднего уха.
Исходя из вышеизложенного, вытекает необходимость разработки принципиально нового инструмента, при помощи которого было бы возможным совмещение эвакуации жидкости из барабанной полости с забором последней для дальнейшего анализа. Задачей предложенной разработки является обеспечение возможности одновременного удаления жидкости при экссудативном среднем отите и её забора для дальнейшего исследования, что в свою очередь повышает результативность диагностики и лечения экссудативного среднего отита.
Для решения поставленной задачи разработан и запатентован (1АР 2013 0407) инструмент для эвакуации и забора содержимого барабанной полости (рисунок 1.).
