CC BY
36
2012
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 2
ОНКОЛОГИЯ
УДК 616
А. И. Горелов, З. Н. Нариманян, Д. С. Горелов
ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНОГО МАРКЕРА К1-67 В ПРОГНОЗЕ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ
ФБ ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет
Смертность от почечно-клеточного рака (ПКР) наиболее высокая среди всех злокачественных опухолей мочеполовой системы [1]. В России ежегодно от ПКР умирает более 8000 человек, что составляет 2,87% в структуре смертности от злокачественных опухолей [2]. К сожалению, на момент обращения к врачу примерно у одной трети пациентов имеются отдаленные метастазы. Лечение данной группы больных представляет сложную задачу ввиду рефрактерности ПКР к лучевой и химиотерапии [3]. С появлением таргетных препаратов активно стали разрабатываться вопросы стратификации пациентов по группам риска и последующим подбором индивидуальной терапии. Одним из критериев для решения подобных задач является прогноз заболевания пациента, который определяется различными факторами — клинико-лабораторными, анатомическими, гистологическими, молекулярно-генетическими. Предложено большое количество молекулярных маркеров, определение и включение которых в прогностические модели позволяет повысить их индекс конкордантности от 60% до 85% [4].
Ю-67 является ядерным протеином. Определение его экспрессии в качестве прогностического фактора доказано для ряда злокачественных образований, включая и ПКР [5-8]. Ю-67 представляет собой крупную белковую молекулу, около 360 кДа, которая активно экспрессируется в пролиферирующих эукариотических клетках (фаза клеточного цикла — G1, Б, G2, М). До конца не определены точные функции этого белка несмотря на то, что он был открыт в 1983 г. Тем не менее Ю-67 широко используется как надежный индикатор оценки пролиферативной активности клеток. Иммуногисто-химические исследования по оценке экспрессии Ю-67 с использованием, как правило, М1В-1 моноклональных антител применяются при изучении различных опухолей человека [9]. В ряде исследований по данным однофакторного и многофакторного анализов была доказана независимая корреляционная связь экспрессии Ю-67 и риском раковой прогрессии у пациентов с ПКР [5, 6, 8, 10-13]. В доступной литературе немного данных, посвященных изучению прогностической значимости экспрессии Ю-67
© А. И. Горелов, З. Н. Нариманян, Д. С. Горелов, 2012
у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком (мПКР), которым проводилось хирургическое лечение.
Цель работы — оценить влияние уровня экспрессии Ю-67 на выживаемость больных с мПКР.
Материалы и методы. В исследование были включены 71 пациент (50 мужчин, 21 женщина, средний возраст составлял 55,4±8,7 лет ) с метастатическим почечно-кле-точным раком, которые проходили лечение с 2002 г. по 2009 г. в стационарах Санкт-Петербурга — ГМПБ № 2, ЛООД.
Таблица 1. Распределение больных по системе TNM
Показатель N (%)
Общее количество пациентов 71(100)
T-критерий
T1 8 (11,2)
T2 8 (11,2)
T3 46 (64,8)
T4 9(12,8)
N-критерий
N1 15 (21,1)
N2 27 (38)
N0 27 (38)
Nx 2 (2,9)
M-критерий
М1 71(100)
Grade (G)
G1 0
G2 15 (21,1)
G3 37 (52,1)
G4 19 (26,8)
Таблица 2. Локализация метастазов
Локализация метастазов N
Легкие 46
Кости 14
Печень 13
Надпочечник 11
Отдаленные л. у. 7
Местный рецидив 6
Плевра 5
Контралатеральная почка 2
Головной мозг 2
Поджелудочная железа 1
Диафрагма 1
Мягкие ткани 1
Таблица 3. Количественная и временная характеристики метастазов
Показатель N (%)
Общее количество пациентов 71(100)
Количество метастазов Солитарные Единичные (2-5) Множественные (>5) 16 (22,5) 26 (36,6) 29 (40,9)
Время появления метастаза Синхронные (<3 мес) Метахронные (>3 мес) 57 (80,3) 14 (19,7)
Распределение пациентов по системе TNM приведено в таблице 1. Наиболее часто выявлялись больные со стадией рТ3 (64,8%) и ^ (59,1%). У всех пациентов гистологически верифицирован светлоклеточный ПКР, преобладали больные с высокой степенью злокачественности опухоли — G3 ^4 (78,9%) [14, 15]. Локализация и ха-
рактер метастазирования отображены в таблицах 2 и 3. Отдаленные метастазы чаще обнаруживали в легких, костях, печени. Преобладал синхронный характер поражения (80,3%). Солитарные метастазы определялись реже — в 22,5% случаев, нежели единичные и множественные (36,6% и 40,9% соответственно).
Всем пациентам проводилась циторедуктивная нефрэктомия, из них 29 — мета-стазэктомия различной локализации (метастазэктомия/резекция легких — 9, удаление надпочечника с метастазом — 7, удаление местного рецидива — 5, резекция контра-латеральной почки — 1, резекция ребер — 1, плеврэктомия — 2, лимфаденэктомия (паравертебральные / внутригрудные л. у.) — 2, резекция поджелудочной железы — 1, удаление метастаза головного мозга — 1).
Иммуногистохимическое исследование проводилось на парафинированных блоках опухолей почки, полученных после проведения циторедуктивной нефрэктомии. Демаскировка антигенов выполнялась с помощью цитратного буфера (Dako Cytoma-tion, USA). Выявление экспрессии Ki-67 осуществлялось с помощью кроличьих моно-клональных антител к Ki-67 (MKI67 SP6, Epitomics, Inc., США) в разведении 1:200. Экспрессия маркера оценивалась как доля позитивно окрашенных ядер клеток в препарате. Уровень экспрессии колебался от 0% до 100%. Экспрессия более 10% принималась как высокая, а ниже 10% — низкая [16].
Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0 и SPSS v.17.
Результаты и обсуждение. При сравнении групп пациентов с разным уровнем экспрессии Ki-67 по клинико-лабораторным показателям установлено, что группы однородны, достоверных отличий по сравниваемым критериям не было (р = 0,058). Распределение больных в зависимости от уровня экспрессии Ki-67 и характера проведенного оперативного лечения приведены в таблице 4.
Таблица 4. Уровень экспрессии Ki-67 и объем оперативного лечения
Вид лечения Ki-67 </= 10% Ki-67 >10%
НЭ 23 19
НЭ+МЭ 19 10
Всего 42 29
Экспрессия маркера Ю-67 отмечена во всех случаях. Определена взаимосвязь уровня экспрессии маркера Ю-67 с количеством метастазов. Экспрессия >10% достоверно ассоциировалась с множественным метастазированием (%2 = 7,27; р = 0,007), в то время как при наличии солитарных и единичных метастазов наблюдалась низкая экспрессия маркера Ю-67 (<10%: %2 = 3,923; р = 0,048). При этом высокий уровень экспрессии Ю-67 увеличивает риск наличия множественных метастазов в 3,9 раза (ОШ=3,938; ДИ 1,421-10,919; X2 = 5,982; р = 0,014 ).
Не получено достоверных связей между временной характеристикой метастазирования (синхронность/метахронность) и высоким уровнем Ю-67 (р = 0,937).
В группе больных с низкой экспрессией Ю-67 (<10%) медиана выживаемости после только нефрэктомии составила 32 месяца, а у больных, которым после нефрэкто-мии производилась метастазэктомия — 42 месяца.
У пациентов с высоким уровнем экспрессии Ю-67 (>10%) медиана выживаемости после только нефрэктомии составила 6,5 месяца, а у больных, которым после нефрэк-томии выполнялась метастазэктомия — 3,5 месяца.
Оценивая достоверность отличий кумулятивной выживаемости при низком уровне экспрессии Ю-67 и в зависимости от объема оперативного лечения выявлено достоверное увеличение выживаемости пациентов, которым проводилась нефрэктомия с метастазэктомией в сравнении с пациентами, которым выполнена только нефрэкто-мия (р = 0,001) (рис. 1). При высоком уровне Ю-67 выживаемость сравниваемых групп достоверно не отличалась (р = 0,082) (рис. 2).
Рис. 1. Выживаемость пациентов в зависимости от объема оперативного лечения при низкой экспрессии Ki-67 (метод Kaplan—Meier log-rank test p = 0,001)
Рис. 2. Выживаемость пациентов в зависимости от объема оперативного лечения при высокой экспрессии Ki-67 (метод Kaplan—Meier log-rank test p = 0,082)
При высокой экспрессии Ki-67 выживаемость пациентов достоверно уменьшается (Х2 = 12,54; р = 0,001). По данным параметрического корреляционного анализа установлена отрицательная взаимосвязь уровня экспрессии Ki-67 и выживаемости пациентов после выполнения нефрэктомии (r = -0,4391; р = 0,0001) и нефрэктомии в сочетании с метастазэктомией (r = -0,3157; р = 0,007).
Множественный регрессионный анализ выявил две переменные, влияющие на выживаемость пациентов, которым проводилась нефрэктомия, а именно: уровень Ki-67 и СОЭ (R2 = 0,299; р = 0,003). На основании результатов регрессионного одно-факторного анализа установлено влияние именно экспрессии Ki-67 на выживаемость больных, перенесших нефрэктомию с метастазэктомией (R2 = 0,099; р = 0,01).
Почечно-клеточный рак — гетерогенное заболевание, течение которого непредсказуемо при распространенном процессе, а подчас и при локализованном. Наиболее важными прогностическими параметрами являются патогистологические характеристики — T, N, M и Grade [17].
Ведется поиск и проводятся исследования по определению значимости молекулярных маркеров в прогнозе пациентов. Мы остановили внимание на маркере Ki-67, который показал эффективность в прогнозе у пациентов с локализованным опухолевым процессом. Так, в исследованиях Aaltomaa S. и соавт. [18] экспрессия Ki-67 коррелировала с выживаемостью (р = 0,0016) и периодом без прогрессирования (р = 0,0067). По данным однофакторного анализа в работах Visapää H и соавт. установлено, что высокая экспрессия Ki-67 является плохим прогностическим фактором и снижает ра-ково-специфическую выживаемость (р = 0,0006) [19]. По данным Kankuri M. и соавт. [20], уровень Ki-67 был достоверно выше у пациентов с метастатическим ПКР, нежели при локализованном. В этом же исследовании установлено, что медиана выживаемости у пациентов с мПКР при низкой экспрессии Ki-67 составила 63 месяца, при высокой — 24 месяца. При этом различия между этими двумя группами были достоверны (р = 0,031) [20].
В нашем исследовании выявлены достоверные отличия выживаемости пациентов с мПКР, которым проводилось оперативное лечение разного объема (нефрэктомия/ нефрэктомия+метастазэктомия) при низком уровне экспрессии Ki-67. При высокой экспрессии Ki-67 достоверных отличий не получено.
По данным проведенного исследования установлено, что распространенность метастатического процесса взаимосвязана с экспрессией Ki-67. При множественных метастазах экспрессия Ki-67 достоверно выше по сравнению с больными с солитарными и единичными метастазами.
Проведение метастазэктомии пациентам, у которых после выполнения нефрэкто-мии установлена высокая экспрессия Ki-67, не приводит к достоверному увеличению выживаемости, а следовательно, нецелесообразна.
Литература
1. Lam J. S., Belldegrun A. S., Figlin R. A. Tissue array-based predictions of pathobiology, prognosis, and response to treatment for renal cell carcinoma therapy // Clin Cancer Res. 2004. Vol. 10:6304S-6309S.
2. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. М., 2008.
3. Mekhail T. M., Abou-Jawde R. M., Boumerhi G. et al. Validation and extension of the Memorial
Sloan-Kettering prognostic factors model for survival in patients with previously untreated metastatic renal cell carcinoma // J Clin Oncol. 2005. Vol. 23. P. 832-841.
4. Galfano A., Novara G., Iafrate M. et al. Mathematical models for prognostic prediction in patients with renal cell carcinoma // Urol Int. 2008. Vol. 80. P. 113-23.
5. Dudderidge T. J., Stoeber K., Loddo M. et al. Mcm2, Geminin, and KI67 define proliferative state and are prognostic markers in renal cell carcinoma // Clin Cancer Res. 2005. Vol. 11. P. 2510-2517.
6. Kallio J. P., Hirvikoski P., Helin H. et al. Renal cell carcinoma MIB-1, Bax and Bcl-2 expression and prognosis // J Urol. 2004. Vol. 172 (6 Pt 1). P. 2158-2161.
7. Lam J. S., Shvarts O., Said J. W. et al. Clinicopathologic and molecular correlations of necrosis in the primary tumor of patients with renal cell carcinoma // Cancer. 2005. Vol. 103. P. 2517-2525.
8. Bui M. H., Visapaa H., Seligson D. et al. Prognostic value of carbonic anhydrase IX and KI67 as predictors of survival for renal clear cell carcinoma // J Urol. 2004. Vol. 171 (6 Pt 1). P. 2461-2466.
9. Gerdes J., Becker M. H., Key G., Cattoretti G. Immunohistological detection of tumor growth fraction (Ki-67 antigen) in formalin-fixed and routinely processed tissues // J Pathol. 1992. Vol. 168. P. 85-86.
10. Cheville J. C., Zincke H., Lohse C. M. et al. pT1 clear cell renal cell carcinoma: a study of the association between MIB-1 proliferative activity and pathologic features and cancer specific survival // Cancer. 2002. Vol. 94. P. 2180-2184.
11. Lehmann J., Retz M., NurnbergN. et al. The superior prognostic value of humoral factors compared with molecular proliferation markers in renal cell carcinoma // Cancer. 2004. Vol. 101. P. 15521562.
12. Kramer B. A., Gao X., Davis M. et al. Prognostic significance of ploidy, MIB-1 proliferation marker, and p53 in renal cell carcinoma // J Am Coll Surg. 2005. Vol. 201. P. 565-570.
13. Yildiz E., Gokce G., Kilicarslan H. et al. Prognostic value of the expression of Ki-67, CD44 and vascular endothelial growth factor, and microvessel invasion, in renal cell carcinoma // BJU Int. 2004. Vol. 93. P. 1087-1093.
14. Kovacs G., Akhtar M., Beckwith B. J. et al. The Heidelberg classification of renal cell tumors // J Pathol. 1997. Vol. 183. P. 131-133.
15. Sobin L., Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumors, 6th ed. John Wiley & Sons, 2002.
16. Olumi A. F., Weidner N., Presti J. C. P53 immunoreactivity correlates with Ki-67 and bcl-2 expression in renal cell carcinoma // Urol Oncol. 2001. Vol. 6. P. 63-67.
17. Tsui K. H., Shvarts O., Smith R. B. et al. Prognostic indicators for renal cell carcinoma. A multivariate analysis of 643 patients using revised 1997 TNM staging criteria // J Urol. 2000. Vol. 163. P. 10901095.
18. Aaltomaa S., Lipponen P., Ala-Opas M. et al. Prognostic value of ki-67 expression in renal cell carcinomas // Eur Urol. 1997. Vol. 31 (3). P. 350-5.
19. Visapää H., Bui M., Huang Y. et al. Correlation of ki-67 and gelsolin expression to clinical outcome in renal cell carcinoma // Urology. 2003. Vol. 61 (4). P. 845-850.
20. Kankuri M., Söderström K., Pelliniemi T. T. et al.The association of immunoreactive p53 and Ki-67 with T-stage, grade, occurrence of metastases and survival in renal cell carcinoma // Anticancer Research. 2006. Vol. 26. P. 3825-3834.
Статья поступила в редакцию 20 марта 2012 г.
