CC BY
21
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
УДК 616.61/.62-007.272-053.2-07:616.151
С.Н. Николаев, Л.Б. Меновщикова, О.А. Синицина, Ю.В. Петрухина
ЗНАЧЕНИЕ КОРРЕКЦИИ РЯДА ПАРАМЕТРОВ АГРЕГАТНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ОБСТРУКТИВНЫМИ
УРОПАТИЯМИ
В условиях нарушенной уродинамики и бактериальной диссеминации у детей с об-структивными уропатиями (гидронефроз, мегауретер, пузырно-мочеточниковый реф-люкс и т.д.) часто (до 15-20 %) развиваются и персистируют субклинические изменения ряда параметров гемостаза, что в послеоперационном периоде проявляется тромбоге-моррагическими осложнениями различной степени [2,4, 9,10]. Данное состояние требует своевременной диагностики и коррекции нарушений агрегатного состояния крови (АСК) в до- и послеоперационном периоде [6,11].
Следует помнить, что у детей с об-структивными уропатиями всегда отмечается повышенная урокиназная активность мочи. Урокиназа секретируется в юкстаг-ломерулярном аппарате и уротелии почек и 75 % ее выделяется с мочой. Недостаток секреции урокиназы в сосудистое русло блокирует плазминовую активность плазмы и вызывает угнетение фибринолиза, что проявляется нарастанием гиперкоагуляции [1,3,5].
Проблема приобретает решающее значение в случаях разнообразных хирургических вмешательств, когда важно сохранить адекватный кровоток во вновь сформированном уретеральнопиело- или уретераль-ноцистоанастомозе. В ряде случаев в по-
добных ситуациях дисбаланс АСК может даже при незначительном кровотечении вкупе с быстрой элиминацией факторов свертывания приводить к коагулопатии «потребления» и развитию синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Термином «ДВС-синдром» обозначается каскад молекулярных изменений, в результате которых развивается общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах.
Данное состояние приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений (чаще гипокоа-гуляционного характера, связанного с активацией антикоагуляционного потенциала).
Быстрое истощение прокоагулянтов и ингибиторов свертывания, в том числе и антитромбина-Ш, сопровождается нарастающей тромбоцитопенией, что связано не только с потреблением их во время тром-бообразования, но и в результате прямого токсического действия эндотоксина на ме-гакариоцитарный аппарат [1,6,7].
Следует иметь представление в предоперационном периоде о функциональном состоянии печени, отвечающей за синтез некоторых факторов свертывания - протромбина, VII, IX, X факторов. Последние практически функционально неактивны при дефиците витамина «К» или при наличии его антагонистов. Кроме этого, в условиях нарушенного синтеза эндогенного гепарина не функционирует основной физиологический антикоагулянт - антитромбин-III. К тому же он постоянно расходуется на инактивацию ферментативных факторов свертывания.
Однако диагностика подобных состояний не всегда бывает своевременной, доступной, высока частота отрицательных результатов. В этой связи исследование изменений ряда компонентов гемокоагуляцион-ного потенциала и специфических маркеров активации системы гемостаза непосредственно у постели больного является актуальным.
Материалы и методы
Нами проведен анализ результатов исследования агрегатного состояния крови (АСК) по данным 172 коагулограмм в динамике у 91 больного ребенка с пороками развития верхних мочевых путей и хроническим обструктивным пиелонефритом, находившихся на лечении в отделении урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова за период с 2002 по 2005 г. Всем больным были проведены корригирующие пластические операции на фрагментах мочевой системы. В группу исследуемых вошли дети с пороками развития верхних мочевых путей: гидронефрозом, мегауретером, пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). Мальчиков и девочек - 55 и 36 соответственно. Возраст обследуемых - от 5 месяцев до 15 лет.
Все больные обследованы и оперированы согласно протоколу, разработанному в клинике. Характеристика детей по нозологии и методам лечения представлена в табл.1.
Таблица 1
Характеристика больных по нозологии и методам лечения.
Нозология Количество больных Операции
Гидронефроз 42 Пластика пиелоуретерального сегмента - 37; нефрэктомия - 5
Мегауретер 23 Уретероцистонеоимплантация - 22; Нефрэктомия - 1
ПМР 26 Уретероцистонеоимплантация - 9; трансуретральная имплантация тефлона - 17
Всего 91
Специальные исследования были направлены на изучение системы гемостаза. Исследовали такие показатели состояния гемостаза, как активированное время ре-
кальцификации (АВР) и хагеман-зависимого фибринолиза (ХЗФ), фибриноген (Ф), продукты деградации фибриногена (ПДФ), фибриноген - Б (Ф-Б), раство-
римые комплексы мономер-фибрина (РКМФ), активированное частичное тром-биновое время (АЧТВ), время эуглобули-нового лизиса (ВЭЛ), протромбиновый индекс (ПИ), тромбиновое время с толуи-диновым синим и протамин-сульфатом (ТВ), тромботест (ТТ), уровень эндогенного гепарина (Г) и тромбоцитов, свертываемость и длительность кровотечения по Ли-Уайту, тромбоциты, гематокрит в до-операционном периоде, на 3-и и 12-е сутки после операции с предоперационной подготовкой и без нее. Данные показатели исследованы также в контрольной группе из 18 детей, оперированных в плановом порядке: паховые и пахово-мошоночные грыжи, варикоцеле, крипторхизм и водянка оболочек яичка.
Гемокоагуляционное звено системы гемостаза оценивали по коагулограмме с использованием реагентов фирмы НПО «Ренам». Исследования выполнены на аппарате «С1о1;-1»:
1) время активирования рекальцифи-кации, норма 50-70 с;
2) активированное частичное тромбо-пластиновое время с использованием фос-фолипидного реагента, норма 35-45 с;
3) протромбиновая активность по методу Квика, 80-100 %;
4) тромбиновое время (тромбин-тест), норма 15+1 с;
5) фибриноген по методу Клаусса, 24 г/л;
6) растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) определяли фенантро-линовым методом, 0-4 х 10 г/л;
7) активность антитромбина 111 исследовали по методу Абильдгаард, норма 85-115 %;
8) фибринолитическую активность крови отражает Х11а -зависимый фибри-нолиз, норма 6-10 мин.
Тромбоцитарное звено гемостаза (75 исследований) оценивалось по состоянию внутрисосудистой активации тромбоцитов
при помощи морфофункционального метода с определением формы кровяных пластинок в циркулирующей крови с одновременной количественной оценкой тром-боцитарных агрегатов по А.С. Шитиковой. Микроскопическое исследование осуществлялось с использованием фазово-контрастного микроскопа с увеличением не менее 1200. Для сведения к минимуму активации тромбоцитов при их получении, т.е. для немедленной фиксации клеток, кровь не должна стекать на стенки пробирки, попадая сразу в фиксирующий раствор с большим разведением (2 мл венозной крови+8 мл 0,125 % раствора глута-ральдегида на 0,1 М фосфатном буфере, рН 7,4). Эту пробирку заполняли до всех других проб. Полученную кровь сразу центрифугировали 6 мин при 1000 об/мин. Супернатант разводили раствором глута-ральдегида в 4 раза (0,1 мл+0,3 мл раствора), перемешивали и заполняли камеру Горяева. С помощью клавишного счетчика под фазово-контрастным микроскопом определяли процентное распределение форм тромбоцитов (дискоциты, дискоэхи-ноциты, сфероциты). В этом же препарате подсчитывали число агрегатов разного размера (содержащих по 2, 3, 4, 5 и т.д. кровяных пластинок), приходящихся на 500 свободных тромбоцитов. Результат оценивали по распределению агрегатов разного размера, приходящихся на 100 свободных тромбоцитов. Для облегчения анализа агрегатограммы полученные результаты суммировались в виде двух величин: число агрегатов малого размера (2-3 тромбоцита) и среднего и большого размера (4 тромбоцита и более).
Оценка степени агрегации осуществлялась также и по относительному числу всех тромбоцитов, вовлеченных в агрега-ционную реакцию. Определяется процентное отношение числа агрегированных тромбоцитов к общему числу клеток в препарате (т.е. к сумме свободно лежащих
клеток и вовлеченных в агрегацию) по формуле
^+Зу+х100%, 500+ 2х+3у+4z...
где х, у, z и т.д. - число агрегатов соответствующего размера, приходящееся на 500 свободных тромбоцитов. Признаками усиления внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) считалось увеличение содержания активированных форм (диско-эхиноциты, сфероциты) и количества агрегатов.
Д-димер - (специфический продукт расщепления нерастворимого фибрина -является маркером активации фибринолиза, который предшествует усилению коагуля-ционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина) определяли при помощи экспресс-теста для полуколичественного определения его уровня методом латексной агглютинации. В норме уровень Д-димера не превышает 500 нг/мл. В качестве материала использовалась цитрат-ная плазма и латексные шарики, покрытые моноклональными антителами против Д-
димера. Время исследования - 3 мин. При превышении концентрации Д-димера выше нормы определяется видимая глазом агглютинация.
Результаты и обсуждение
При оценке тромбоцитарного гемостаза у больных с обструктивными уропа-тиями и транзиторным характером почечных нарушений установлено наличие тромбоцитоза (/<0,01), сочетающегося со снижением функциональной активности тромбоцитов (ИАТ коллаген, АДФ и адреналин, /<0,01), по сравнению с контрольной группой. Кроме этого увеличивалась доля не только тромбоцитов с измененной формой, но и возрастал процент внутрисосудистых агрегатов. Наблюдалась повышенная наклонность кровяных пластинок к спонтанному изменению формы в стабилизированной крови. Характеристика внутрисосудистой активации тромбоцитов представлена в табл. 2.
Таблица 2
Наиболее выраженные изменения показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов
при обструктивных уропатиях у детей
Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов Контроль Гидронефроз, р<0,001, п=39 Мегауре- тер, р<0,001, п=22 ПМР, р<0,001, п=14
Сумма активных тромбоцитов 12,8±0,50 19,2±4,2 32,6±6,1 29,3±5,3
Процент тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты 6,76±0,37 9,4±1,8 11,5±2,4 10,2±2,1
Число малых агрегатов (по 2-3 тромбоцита) (на 100 свободных тромбоцитов) 3,16±0,20 4,4±0,26 4,73±0,29 4,61±0,28
Число средних и больших агрегатов (по 4 тромбоцита и больше) (на 100 свободных тромбоцитов) 0,13±0,06 0,56±0,19 0,72±0,29 0,62±0,22
Примечание : р - по сравнению с контрольной группой; п - число наблюдений
Состояние коагуляционного гемостаза у рующих свойств крови (гиперфибриногене-детей с разнообразными обструктивными мия, /><0,001; увеличение ПДФ, РКМФ, уропатиями отличалось усилением коагули- /<0,001), наличием гипофибринолиза крови
(лизис эуглобулиновых фракций, p<0,01) на фоне сохранной активности противосверты-вающей системы крови. У больных с органическим характером почечных поражений отмечалась гипокоагуляционная направленность изменений по данным I (АВР, АЧТВ, р<0,01), II (ПК, р<0,05) и конечной фазы свертывания крови (XIII фактор, p<0,01), а также депрессия противосвертывающих систем крови (антитромбин III, /><0,01; ЛЭФ, р<0,001).
Обобщая полученные данные, отметим, что гемостазиограммы у детей с об-структивными уропатиями характеризу-
ются наличием гиперкоагуляции, тромби-немии, угнетением тромбоцитарных функций, фибринолитических свойств крови и мочи на фоне сохранности анти-тромботических механизмов (атитромбин III). Развитие гиперкоагуляционного синдрома характеризуется умеренным тром-боцитозом, депрессией хагеман-зависимого фибринолиза крови и активацией свертывающей системы крови.
Цифровая характеристика динамики исследуемых показателей представлена в табл. 3.
Таблица 3
Динамика показателей коагулограммы у детей с обструктивными уропатиями (М+м) без коррекции (1) и с коррекцией (2) агрегатного состояния крови (р<0,001, и-172)
Показатели До операции После операции Контроль
гемостаза
1 2 на 3-и сутки на 12-е сутки д/о п/о
1 2 1 2
АВР 74,1 52,6 41,4 49,7 44,3 56,5 52,3 61,8
±6,1 ±5,6 ±5,2 ±5,4 ±5,5 ±5,8 ±5,3 ±6,1
ХЗФ 135 34 184 88 162 41,3,3 7 14
±14,3 ±0,5 ±19,8 ±3,6 ±15 ±1,2 ±0,1 ±0,2
Фибриноген 14,5 ±0,8 12,8 ±0,75 21,3 ±1,2 14,1 ±0,8 12,1 ±0,9 6,3 ±0,5 7,4 ±0,6 10,2 ±0,7
РКМФ 0,47 0,39 0,56 0,48 0,51 0,36 0,32 0,34
±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,024 ±0,02 ±0,02 ±0,028
АЧТВ 52 41,4 21,6 33,5 31,6 36,8 37,3 46,4
±4,5 ±4,3 ±3,2 ±2,9 ±4,1 ±4,2 ±4,3 ±5,1
ВЭЛ 235 208 430 246 310 186 162 182
21,7 ±19,4 ±44,1 ±22,4 ±41,3 ±17,3 ±14,1 ±16,9
ПИ 93 98 110 96 101 82 92 86
±1,3 ±1,6 ±2,1 ±1,5 ±1,9 ±1,2 ±1,8 ±1,6
ТВ 21 27 12 19 21 29 28 31
±1,3 ±1,6 ±0,7 ±0,9 ±1,3 ±2,1 ±2,1 ±2,3
Примечание: р - по сравнению с контроль
Представленные данные позволяют хирургу и анестезиологу составить достаточно ясную концепцию комплексной предоперационной подготовки, направленной на устранение дисбаланса АСК. Как правило, достаточно введения адекватных доз гепарина, дицинона, предни-золона и викасола с продолжением введе-
группой
ния указанных препаратов в послеоперационном периоде. Нами в ходе предоперационной подготовки с целью купирования процессов гиперкоагуляции с успехом применялся пероральный препарат плавикс (клопидогрела гидросульфат). Клопидогрел селективно ингибирует связывание АДФ с рецепторами на тромбо-
ците и активацию тромбин-фибриногенового комплекса под действием АДФ, ингибируя таким образом агрегацию тромбоцитов. С первого дня применения отмечалось торможение явлений гиперкоагуляции. На наш взгляд, препарат с успехом может заменять гепарин, вводимый парэнтерально.
По показаниям дополнительно вводили ингибиторы протеаз (трасилол, контри-кал и др), реокорректоры (реополиглюкин, реомакродекс и др.), ангиопротекторы (трентал, курантил, агапурин), донаторы антитромбина-111 (свежезамороженная плазма). По показаниям проводилась заместительная терапия (переливание тром-бомассы), борьба с анемией. Характерные изменения показателей коагулограммы, нормализующиеся на фоне лечения у детей с обструктивными уропатиями, представлены на рис. 1 и 2.
Для эффективной диагностики подо-стрых форм ДВС-синдрома у детей с об-структивными уропатиями в виде латентной гиперкоагуляции применяются простые и быстро выполнимые исследования. Из вышеперечисленных тестов для оценки тромбинемии и плазминемии приемлемо исследование растворимых комплексов фибрин-мономеров и других продуктов деградации фибриногена, факторов, подтверждающих угнетение фибринолиза и Б-димера методом латексной агглютинации.
Рис. 1. Характеристика показателей гемостаза у детей с обструктивными уропатиями без предварительной коррекции АСК
Рис. 2. Характеристика показателей гемостаза у детей с обструктивными уропатиями на фоне проводимой коррекции АСК
Диагностика хронического ДВС-синдрома без клинического подхода крайне затруднена, поскольку у таких больных редко отмечаются типичные геморрагические проявления вследствие коагулопатии потребления. Кровотечение в мочевые пути развивается чаще всего после оперативной коррекции порока и вызывает большие затруднения в послеоперационном периоде (блок интубаторов, тампонада мочевого пузыря и т.д.). Своевременное введение гепарина, гепаринизированной плазмы позволяет восстановить уровень эндогенного гепарина, фибринолитические свойства крови и купировать побочные
явления. Наши исследования подтвердили, что наиболее надежным и универсальным методом является Б-димер, повышенный уровень которого встретился у 83 больных (91,2 %). Данные результаты коррелировали с общей клиникой гиперкоагуляцион-ного синдрома и по данным коагулограм-мы, что отражает суть происходящих процессов.
Таким образом, адекватная предоперационная интерпретация гемостазио-грамм позволяет выявить у детей с пороками развития мочевых путей субклинический вариант исходной гиперкоагуляции и провести соответствующую коррекцию
для предотвращения внутрисосудистого свертывания и быстрого деблокирования микроциркуляции в органах как во время, так и после оперативного пособия.
Библиографический список
1. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза. / З.С. Баркаган.- М.: Ньюдиамед-АО, 1999. - 224 с.
2. Власов Ю.А. От молекулы гемоглобина - к системе микроциркуляции. / Ю.А. Власов, С.М. Смирнов. - Новосибирск: ВО «Наука», 1993.- С.224.
3. Николаев С.Н. Особенности нарушений гемостаза и их коррекция у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом: Метод. рекомендации. / С.Н. Николаев, И.В. Бурко, Л.Л. Петров, Л.Н. Гунар. - М., 1997.- С.16.
4. Патофизиология крови: Пер с англ./ Под ред. Ф. Дж. Шиффман. - М. - СПб.: Издательство БИНОМ - «Невский Диалект» 2000. - 448 с.
5. Система микроциркуляции и гемо-коагуляции в экстремальных условиях: Тез. докл. II Всесоюзн. конф.- Фрунзе,1990. -С.447.
6. Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения. / Б.М. Федоров - М.: Медицина, 1991. -С.319.
7. Activation of Hageman factor and kinin forming, instrinsic clotting, and fibrinolytic system / C.G. Cochrane, S.D. Revak, K.D. Wuepper et al. // In: Adv. Biosci. 12 Schering Symp. Immunopath. Cavtat, 1973. Vieweg. - 1974. - P. 237-248.
8. Baglia F.A. A binding site for thrombin in the apple 1 domain of factor XI / F.A. Baglia, P.N. Walsh // J. Biol. Chem. - 1996. -Vol. 271. - № 7. - P. 3652-3658.
9. Bazan J.F. Structural design and molecular evolution of a cytokine receptor super-family / J.F. Bazan. // Proc. Natl. Acad. USA. - 1990. - Vol. 87. - № 69. - P. 63446938.
10. Gailani D. Activation of factor IX by factor XIa. / D. Gailani // Trends. Cardiovasc. Med. - 2000. - Vol. 10. -№ 5. - P. 198-204.
11. Isolation of cDNA clones coding for human tissue factor primary structure of the protein and c DNA / E.K. Spicer, R. Horton, L. Bloem et al. // Proc. Natl. Acad. USA. -1987. - Vol. 84. - № 15. - P. 5148-5152.
S.N. Nikolayev, L.B. Menovschikova, O.A. Sinitsina, Yu.V. Petrukhina
SIGNIFICANCE OF CORRECTION OF SOME BLOOD AGGREGATE STATE PARAMETERS IN TREATMENT OF CHILDREN WITH OBSTRUCTIVE UROPHATHIES
Operative correction carried out in children with developmental defects of upper urinary tracts should be performed taking into consideration all possible deviations in children's somatic status. Diagnosis and timely correction of primary hypercoagulation determining the outcome of surgical operative intervention is of great importance.
Keywords: correction of primary hyper-coagulation, operative intervention, somatic status, children.
Российский государственный медицинский университет, г. Москва
Материал поступил в редакцию 12.06.2006
