CC BY
28
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Шмаков А.Н., Бударова К.В.
ЗНАЧЕНИЕ КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОСТГИПОКСИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет МЗ РФ»
Shmakov A.N., Budarova K.V
SIGNIFICANCE OF THE QUALITY INFUSION THERAPY IN NEONATES WITH POSTHYPOXIC STATE
Novosibirsk State Medical University of Russia
Резюме
На основании ретроспективного сравнения гликемии, концентраций мочевины, калия и натрия в плазме, темпа диуреза и динамики массы тела в зависимости от качественного состава плановой инфузионной регидратации новорожденных продемонстрировано неблагоприятное влияние инфузии изотонического раствора хлорида натрия и бессолевого раствора глюкозы на концентрацию натрия и осмолярность плазмы. Установлен характер корреляционной связи между гликемией и натриеми-ей. Показана связь гипо- или гиперосмолярности плазмы новорожденных с формированием внутри-желудочковых кровоизлияний и инфарктов головного мозга. Сделан вывод о неприменимости изотонического раствора натрия хлорида и бессолевых растворов глюкозы в качестве базисных средств ин-фузионной терапии новорожденных.
Ключевые слова: новорожденные, инфузия, осмолярность, перивентрикулярная лейкомаляция, внутрижелудочковое кровоизлияние
Abstract
On the basis of retrospective comparison gly-cemic urea, potassium, in plasma, urine output rate and dynamics of body weight, depending on the quality of the planned infusion rehydration infants demonstrated adverse effects as an infusion of isotonic sodium chloride solution, salt-free solution and the concentration of glucose solution and osmolarity plasma. The character of correlation between blood and natriemiey. The relationship of hypo-or hyperosmolality plasma newborns with the formation of intraventricular hemorrhage and cerebral infarcts. The conclusion of the nonisotonic sodium chloride solution, and the salt-free glucose solutions as a means of basic neonatal resuscitation.
Key words: osmolarity; periventricular leuko-malacia, intraventricular hemorrhage
Введение
В интенсивной терапии новорожденных недостаточно стандартизированы многие мероприятия и методики, отработанные и унифицированные в общей практике интенсивной терапии. При проведении плановой инфузионной регидратации не являются общепринятыми состав и необходимые объемы инфузии. Но если объем можно регулировать по принципу обратной связи, контролируя массу тела и темп диуреза, то относительно состава существует много недостаточно объективно обоснованных мнений. Так, несмотря на известный факт избыточной экскреции натрия в периоде но-
ворожденности, в качестве базисных нередко используются бессолевые растворы глюкозы и воспроизводятся рекомендации по использованию в качестве базисного 0,9%-ного раствора натрия хлорида, несмотря на вызываемый им гиперхло-ремический ацидоз [1, 4]. Создается впечатление, что базисные инфузионные растворы рутинно рассматриваются как индифферентные среды, состав которых вряд ли способен влиять на течение основного синдрома. Мы полагаем, что базисные инфу-зионные растворы следует воспринимать как фармакологически активные препараты, существенно влияющие на гомеостаз, а значит, и на результаты
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
интенсивной терапии. Рассматривая данное положение как положительную гипотезу, требующую проверки, мы предприняли данное исследование.
Цель работы - обосновать выбор оптимального базисного раствора для плановой инфузионной регидратации новорожденных.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ историй болезни новорожденных, пролеченных за 5 лет в трех клиниках Новосибирска. Репрезентативность выборки обеспечивали следующей последовательностью отбора: выбраны дети, перенесшие острую интранатальную гипоксию, с оценкой по шкале Апгар 2-4 балла на первой минуте внеутробной жизни. Из общего массива исключены пациенты с массой менее 1000 г, хирургической патологией, сепсисом, подтвержденным прокальцитониновым тестом, а также пациенты, нуждавшиеся в экстренной регидратации и вазопрессорной поддержке. Таким образом, была сформирована однородная выборка из 83 человек. Последняя стадия отбора заключалась в исключении из разработки пациентов, значения регистрируемых показателей у которых выходили за пределы стресс-нормативного коридора (табл. 1) до начала инфузии.
Результаты исследования и их обсуждение
Окончательно в исследование вошли 52 новорожденных. В первые сутки жизни тактика интенсивной терапии была стандартной: функциональный покой для центральной нервной системы (минимизация внешних раздражителей и манипуляций, положение Фаулера +30°, дополнительная седация мидазоламом при гиперестезии), ИВЛ в режиме SIMV, равномерная инфузионная регидратация (60 мл/ кг /сут), трофическое питание в назогастральный зонд не более 8 мл / кг / сут. В зависимости от базисного раствора, использованного для инфузионной регидратации, были выделены 4 группы: 1-я («=15) - 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, 2-я («=13) - 10 %-ный раствор глюкозы с дотацией калия, кальция и магния; 3-я («=10) -раствор Рингера; 4-я («=14) - стерофундин изотонический. Этапы исследования: I - через 2 ч инфузии; II - через 24 ч инфузии. Кроме регистрации показателей, указанных в табл. 1, вычисляли осмо-лярность плазмы по формуле:
Осм = 2 (K + Na) + гликемия + мочевина - 8,
Таблица 1. Значения регистрируемых показателей, рассматриваемые как стресс-норма, к началу исследования
Показатели Коридор стресс-нормативных значений
Гликемия 2,3-8 ммоль / л
Мочевина 3,5-8 ммоль / л
Калий в плазме 4,0-6,0 ммоль / л
Натрий в плазме 135-150 ммоль/л
Осмолярность плазмы 285-305 мосм/л
фиксировали темп диуреза к исходу первых суток и дефицит массы тела за первые сутки жизни.
В табл. 2 отражена динамика исследуемых показателей на двух этапах.
В 1-й группе через сутки инфузии 0,9 %-ным раствором натрия хлорида существенно снизились уровни гликемии и калия, повысился уровень мочевины. Концентрация натрия почти не изменилась, поскольку этот показатель уже на I этапе приближался к верхней границе нормы. Во 2-й группе ко II этапу гликемия существенно повысилась, а уровень натрия снизился. Характерно, что в этой группе все регистрируемые показатели, кроме гликемии, имели тенденцию к снижению, что выразилось в значимом снижении расчетной осмолярно-сти на II этапе. В 3-й группе значимой динамики показателей не отмечено, а в 4-й группе отмечено только повышение уровня гликемии. Выход средних значений показателей за пределы стресс-нормы на II этапе отмечен для натрия и осмолярности в 1-й группе (превышение стресс-нормы), калия в 1-й группе (ниже нормы) и для осмолярности во 2-й группе (ниже нижнего предела стресс-нормы). Таким образом, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида и 10 %-ный раствор глюкозы, использованные как базисные регидратирующие растворы, за сутки инфузии значимо изменили показатели гомеостаза плазмы крови новорожденных. Это отразилось и на физических показателях (см. табл. 3).
При сравнении темпа диуреза в группах по критерию Ньюмена-Кейлса оказалось, что диурез у пациентов 1-й группы был существенно выше, чем в остальных группах (?<0,05). Самый низкий темп диуреза, статистически значимо отличавшийся от других групп, отмечен во 2-й группе (р<0,05). К исходу первых суток у пациентов из этой груп-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 2. Значения регистрируемых показателей у пациентов в выделенных группах на этапах исследования (М±о)
Группы Показатели Этап I Этап II
Гликемия, ммоль / л 4,13±0,66 3,39±0,65*
Мочевина, ммоль / л 4,7±1,2 6,7±1,4*
I (n=15) K+, ммоль/л 4,27±0,44 3,73±0,32*
Na+, ммоль / л 149,7±3,8 150,5±4,7
Осмолярность, мосм / л 308,8±7,5 310,5±8,3
Гликемия, ммоль / л 4,6±1,1 5,4±1,0*
Мочевина, ммоль / л 5,4±1,6 4,9±1,0
II (n=13) K+, ммоль/л 4,34±0,57 4,18±0,31
Na+, ммоль / л 140,5±8,1 135±4,4*
Осмолярность, мосм / л 292±15 281,2±9,3*
Гликемия, ммоль / л 4,02±0,49 3,95±0,28
Мочевина, ммоль / л 5,2±1,3 5,82±0,83
III (n=10) K+, ммоль/л 4,54±0,35 4,54±0,49
Na+, ммоль / л 141,7±3,4 144,4±3,4
Осмолярность, мосм / л 293,7±6,7 299,7±6,6
Гликемия, ммоль / л 4,33±0,60 5,36±0,75*
Мочевина, ммоль / л 5,26±0,74 5,8±1,4
IV (n=14) K+, ммоль/л 4,52±0,61 4,79±0,33
Na+, ммоль / л 141,4±3,5 138,6±3,6
Осмолярность, мосм / л 293,3±6,7 289,8±5,3
Примечание: * - статистически значимое отличие от показателя на предыдущем этапе (р<0,01; критерий Уилкоксона).
Таблица 3. Темп диуреза и изменение массы тела через сутки инфузии у пациентов в выделенных группах (М±а)
Показатели Группа
1-я (n=15) 2-я (n=13) 3-я (n=10) 4-я (n=14)
Темп диуреза, мл/кг*ч 2,83±0,48 1,39±0,39 1,82±0,30 1,69±0,22
Изменение массы тела, % от массы при рождении -1,2±1,0 -0,3±1,2 -1,28±0,29 -1,18±0,21
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 4. Коэффициенты ранговой корреляции (г) в паре «гликемия: натриемия» в выделенных группах на этапах исследования
Группы I этап II этап
г Р г Р
1-я (п=15) -0,170 0,541 -0,794 0,000
2-я (п=13) -0,841 0,0003 -0,626 0,022
3-я (п=10) -0,249 0,487 -0,548 0,096
4-я (п=14) -0,512 0,0611 -0,653 0,0114
пы констатировали задержку воды, поскольку физиологическая потеря массы не превышала 0,5 % за сутки и была статистически значимо меньше, чем в остальных группах (р<0,05). Таким образом, использование в качестве базисного изотонического раствора натрия хлорида привело к полиурии, трактуемой нами как осмодиурез, а использование раствора глюкозы снизило натрийурез и скорость элиминации фетальной жидкости.
Доказано, что гипонатриемия снижает всасывание глюкозы в кишке против градиента концентрации [2]. Имеются данные о снижении концентрации натрия в плазме на 1,6 ммоль / л при повышении концентрации глюкозы на 5,6 ммоль / л [3]. Логично было предположить наличие корреляционной связи между этими показателями. При ранговом корреляционном анализе по Спирмену (табл. 4) оказалось, что между гликемией и натриемией существует достоверная обратная связь. В наших наблюдениях избыток иона натрия в базисном регидратирующем растворе на I этапе нивелировал эту связь, но к исходу 24 ч инфузии коэффициенты корреляции выровнялись во всех группах.
Следовало решить, влияло ли изменение ос-молярности плазмы на формирование ближайших неблагоприятных результатов, к которым мы отнесли перивентрикулярную лейкомаляцию и (или) внутрижелудочковые кровоизлияния Ш-ГУ степени (по классификации Ь. Рарйе). При непосредственном определении осмолярности осмолярный интервал (разность между расчетным и истинным показателем) всегда отражает преобладание непосредственно полученных значений, поэтому расчетные показатели осмолярности мы рассматривали как минимально возможные у данных пациентов. На II этапе исследования осмолярность,
превышающая 305 мосм / л, констатирована у 11 пациентов из 1-й группы и у 2 из 3-й группы (различие статистически значимое; %2=4,868; р=0,027). В других группах осмолярность не превышала установленную границу стресс-нормы. Во 2-й группе у 7 пациентов из 13 к исходу суток показатель осмолярности был ниже 285 мосм / л. В других группах гипоосмолярность не выявлена. В зависимости от осмолярности плазмы на II этапе вся популяция распределена в три группы: А - осмолярность выше 305 мосм / л («=13); В - осмолярность от 285 до 305 мосм / л («=32); С - осмолярность ниже 285 мосм / л («=7). Неблагоприятные результаты констатированы: в группе А у 6 пациентов, в группе В - у 4, в группе С - у 4. Для исключения ложноположительных результатов выполнили проверку распределения детей с массой менее 1500 г по группам. В группе А их было 7 (54 %), в группе В - 14 (44 %), в группе С - 3 (43 %). По точному критерию Фишера существенных различий нет. Ультразвуковое сканирование головного мозга выполнено у всех детей на 3-и сутки внеутробной жизни.
При сравнении результатов отмечены достоверные различия встречаемости неблагоприятных результатов по сравнению с группой В: у детей группы А (%2=4,267; р=0,039) и С (*2=4,549; р=0,033). Вычисление отношений шансов (ОЯ) дало следующие результаты: для детей с гиперосмолярностью (выше 305 мосм /л) ОЯ=3,3, для детей с гипоос-молярностью (ниже 285 мосм /л) ОЯ=4,7. Иначе говоря, оба состояния повышали шанс внутриже-лудочкового кровоизлияния или инфаркта белого вещества в 3-4 раза. Гипотеза была подтверждена: тип базисного раствора для инфузии действительно влияет на гомеостаз и течение заболевания.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Выводы
1. 0,9 %-ный раствор натрия хлорида и бессолевые растворы глюкозы не должны применяться в качестве базисных при плановой инфузионной терапии новорожденных, поскольку их использование изменяет водно-электролитное равновесие.
2. Оптимальными базисными растворами для инфузии у новорожденных являются полиион-ные изотонические солевые растворы с ионами резервной щелочности.
3. Изменения осмолярности плазмы вследствие массивной инфузии 0,9%-ного раствора натрия хлорида или бессолевого раствора глюкозы ассоцииру-
ется с повышенным риском инфарктов в белое вещество мозга и внутрижелудочковых кровоизлияний.
4. Обратная корреляционная связь гликемии и натриемии, полученная в нашем наблюдении, требует подтверждения в расширенных исследованиях. Если этот феномен подтвердится, можно будет утверждать, что гипонатриемия снижает толерантность к глюкозе.
5. Мы считаем корректной экстраполяцию полученных данных на все виды патологии новорожденных, при которых существует потребность в объемах инфузионной терапии, сравнимых с физиологической потребностью.
Список литературы
1. Александрович Ю. С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. - СПб., 2013. - 432 с.
2. Амиров Н. Ш. Всасывание из тонкой кишки и ее кровоснабжение // Физиология всасывания/Под ред.
А. М. Уголева. - Л.: Наука, 1977. С. 588-618.
3. Вельтищев Ю.Е. Водно-солевой обмен ребенка. - М.: Медицина, 1967. - 325 с.
4. Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г Неонатология: Практические рекомендации/Пер. с нем. - М.: Медицинская литература, 2011. - 592 с.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: ШМАКОВ Алексей Николаевич Доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ вПо «Новосибирский государственный медицинский университет». Контактный телефон: 8 (383) 346-59-91. E-mail: [email protected].
БУДАРОВА Кристина Владимировна Врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реаниматологии МБУЗ «Новосибирская детская городская клиническая больница № 1», заочный аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет». Контактный телефон: 8 (383) 346-59-91.
